A Comparison of Clinical Results between Compression Hip Screw and Proximal Femoral Nail as the Treatment of AO/OTA 31-A2.2 Intertrochanteric Femoral Fractures

서 론

대퇴골 전자간 골절은 주로 노령에서 발생하며 평균수명의 증가 로 고령인구가 증가함에 따라 그 발생빈도가 증가하고 있다. 노

령인구는 여러 가지 기저질환을 동반하고 있으며 술 후의 장기 간 침상안정은 국소적 또는 전신적 합병증을 발생시키게 되며 이 러한 합병증을 예방하기 위해서는 견고한 내고정 및 조기보행이 필수적이다. 불안정 대퇴 전자간 골절에서 압박 고 나사 금속판 은 골절 근위부의 활강을 유도하여 안정적인 고정력을 제공할 수 있어 최근까지 널리 사용되어 왔다.¹⁾ 하지만 체중 부하 시에 내반 부하의 증가로 골두천공이나 금속판의 휨 또는 파열 등의 부작용 이 발생할 수 있다.²⁾ 한편 대퇴 근위 금속정은 지렛대 간격을 단 축시키고 비교적 작은 굴곡응력으로³⁾ 압박 고 나사 금속판에 비

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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 51 Number 6 2016 Received June 3, 2016 Revised July 14, 2016 Accepted July 24, 2016

Correspondence to: Ho Min Lee, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Dongguk University Gyeongju Hospital, 87 Dongdae-ro, Gyeongju 38067, Korea

TEL: +82-54-770-8221 FAX: +82-54-770-8378 E-mail: [email protected]

AO/OTA 31-A2.2형 대퇴골 전자부 골절에서 압박 고 나사 금속판과 대퇴 근위 금속정의 임상적 치료 결과 비교

정필현 • 강 석 • 김종필 • 김영성 • 이호민 • 백인화 • 엄경수

동국대학교 의과대학 정형외과학교실

A Comparison of Clinical Results between Compression Hip Screw and Proximal Femoral Nail as the Treatment of AO/OTA 31-A2.2

Intertrochanteric Femoral Fractures

Phil Hyun Chung, M.D., Suk Kang, M.D., Jong Pil Kim, M.D., Young Sung Kim, M.D., Ho Min Lee, M.D. , In Hwa Back, M.D., and Kyeong Soo Eom, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Dongguk University College of Medicine, Gyeongju, Korea

Purpose:

This study compared the clinical results between compression hip screw (CHS) and proximal femoral nail (PFN) after the treatment of AO/OTA A2.2 intertrochanteric (ITC) fractures.

Materials and Methods: We retrospectively reviewed 125 cases of AO/OTA A2.2 ITC fracture, treated with either CHS (group I, 34

cases) or PFN (group II, 91 cases) between March 1994 and December 2014. We evaluated the mean operation time, estimated blood loss and transfusion, hospitalization stay, sliding length of lag screw, tip-apex distance, change of neck shaft angle, mean union time, weight bearing time, mechanical failure, and ambulatory ability by the Parker and Palmer mobility scores.

Results: Operative time, estimated blood loss, transfusion, hospitalization stay, tip-apex distance, change of neck-shaft angle, and Parker

and Palmer mobility scores were not significantly different between the two groups (p＞0.05). However, the mean sliding length of lag screw was 8.15 mm and 3.94 mm for group I and II, respectively, the mean union time was 16.85 weeks and 15.57 weeks, respectively, and the mean full weight bearing time was 4.54 weeks and 2.31 weeks, respectively. The mean sliding length of lag screw, union time, and full weight bearing time all had statistical significance (p＜0.05). There were a total of 3 cases of postoperative complications in group I and 4 cases in group II.

Conclusion: We conclude that PFN is more reliable than CHS as a treatment method for AO/OTA A2.2 intertrochanteric fracture.

Key words: femur, intertrochanteric fractures, compression hip screw, proximal femur nail

해 조기 보행을 시도할 수 있어 최근 사용빈도가 증가하고 있다.

저자들은 1994년 3월부터 2009년 12월까지 AO/OTA 31-A2.2형 대퇴골 전자부 골절로 치료받은 95명에 대하여 압박 고 나사 금 속판으로 치료받은 환자군과 대퇴 근위 금속정으로 치료받은 환 자군을 비교하여 방사선적 및 임상적 결과에서 통계적으로 유의 한 차이가 없는 것을 보고하였다.⁴⁾ 하지만 최근 대퇴 근위 금속정 의 장점이 부각되며 사용빈도가 증가하고 있고 임상적 및 방사선 적으로 대퇴 근위 금속정이 압박 고 나사 금속판보다 우수할 것 으로 생각되어, 이전 보고⁴⁾를 포함한 125명을 대상으로 대퇴 근위 금속정의 치료 결과를 압박 고 나사 금속판과 비교하여 문헌고찰 과 함께 보고하고자 한다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

1994년 3월부터 2014년 12월까지 대퇴골 전자간 골절로 내원하 여 수술을 시행한 353예 환자 중 60세 이상으로 최소 12개월 이상 추시가 가능하였던 후내측 피질골 결손을 동반한 AO/OTA 31- A2.2형 대퇴골 전자부 골절 환자 139예를 대상으로 하였다. 이 중 에서 골반골절, 척추골절, 병적골절, 또는 전자하 골절이 동반된 경우, 압박 고 나사와 함께 전자부 안정화 금속판을 사용한 경우 를 제외하였으며, 환자의 보행 능력 평가에 영향을 미칠 수 있는 American Society of Anesthesiology (ASA) 등급 V 이상의 환자를 제외한 125예를 대상으로 연구를 시행하였다. 압박 고 나사 금속 판을 사용한 34예(I군)와 대퇴 근위 금속정으로 치료한 91예(II군) 로 나누어 후향적 분석을 시행하였다. 골밀도 측정은 125명 중 69 명(55.2%)에서 시행하였으며, 요추부와 건측의 근위 대퇴골에 대 한 이중 에너지 방사선 골밀도 측정(dual energy X-ray absorpti- ometry) 방법으로 T-score를 확인하였다. 본 연구는 환자의 정보 의 이용과 연구동의를 위해 동국대학교경주병원의 임상 윤리 심 의를 거쳐 승인 받은 후 환자의 의료정보와 임상자료를 연구에 이용하였다.

2. 수술방법

모든 수술은 골절 수술대에서 한 술자에 의해 시행되었으며 내고 정물은 집도의가 임의로 결정하였고 두 내고정물을 선택하는 적 응증은 없었다. 압박 고 나사 금속판(CHS^TM; Biomet, Warsaw, IN, USA)은 135^o 금속판을 사용하였으며 영상 증폭기를 사용하여 전 후면 방사선 영상에서 내측 피질골의 중첩을, 측면 방사선상에서 전방 피질골의 중첩을 얻도록 하였다. 비관혈적 정복을 원칙으로 하였으나 정복이 불충분한 경우에는 최소 절개로 관혈적 정복을 하였다. 지연나사의 골두 내 위치는 전후방 및 측면 방사선 영상 에서 골두의 중앙에 위치하도록 하였으며, 그렇지 못한 경우에는 골두의 하방에 위치하도록 하였다. 지연나사의 끝과 골두 관절면

까지의 거리(tip-apex distance, TAD)는 전후방과 측면 방사선 영 상에서 지연나사의 끝과 대퇴 골두 끝까지의 거리를 mm 단위로 각각 측정하여 합하는 방법을 사용하였으며 25 mm를 넘지 않도 록 하였다. 금속판을 조립하고 2개 혹은 3개의 피질골 나사로 고 정한 후 견인을 풀고 압박 나사를 이용하여 골절부의 접촉면 증 가와 초기 안정성을 최대한 얻도록 하였다. 대퇴 근위 금속정은 68예에서 IMHS (Smith & Nephew^, Memphis, TN, USA), 11예에 서 ITST (Zimmer^, Warsaw, IN, USA), 4예에서 Natural Nail (Zim- mer^), 8예에서 3세대 감마정(Trochanteric gamma 3 locking nail;

Stryker^, Duisburg, Germany)을 사용하였으며 정복 방법은 I군과 동일한 방법으로 시행하였다. 약 4 cm의 피부 절개를 하고 영상 증폭기로 전후방 및 측면 방사선 영상을 보면서 유도핀을 대전자 부를 통하여 골수강 내에 삽입한 후 대퇴골 근위부를 확공하고 대퇴 근위 금속정을 삽입하였다. 이후 금속정의 위치를 조절하여 지연나사가 골두의 중앙에 위치하도록 하였으며, 그렇지 못한 경 우에는 골두의 하방에 위치하도록 하였다(Fig. 1). 수술 후에는 모 든 환자에게 일주일간 공기 압박 기구를 사용하도록 하였으며 술 후 2주까지 압박 스타킹을 착용하도록 하였다.

3. 방사선 및 임상적 평가

방사선적 평가로는 수술 직후 Fogagnolo 등⁵⁾의 분류에 따라 골절 정복의 정확도를 양호(good), 보통(acceptable), 불량(poor)으로 나 누어 평가하였으며 수술 직후와 최종 추시에 촬영한 단순 방사선 사진을 비교하여 지연나사의 활강 정도와 대퇴골 경간 각도의 변 화를 측정하였다. 지연나사의 활강 정도는 Doppelt⁶⁾가 제안한 방 법을 사용하여 방사선상의 오차를 보정하여 측정하였으며, 대퇴 골 경간 각도는 전후면 방사선 사진에서 대퇴골 간부의 중심 축 과 경부의 중심 축이 이루는 각을 측정하였다. 골유합은 임상적 으로 골절부 압통 및 가성 운동이 없고 전후면 방사선 사진 상에 서 피질골 가교(cortical callus bridge)가 세 개 이상 보이거나 골절 선이 보이지 않는 경우로 하였으며, 불유합은 수술 후 6개월 추시 관찰에서 전후면 및 측면 방사선 소견상 가골형성이 없는 경우로 정의하였다. 술 후 환자의 전신 상태에 따라 기립대 또는 평행봉 및 보행기를 사용하여 점진적으로 보행을 시작하였으며 대부분 수술 후 1주 후부터 부분 체중 부하를 시작하였다. 임상적 평가로 Parker와 Palmer의 보행능력평가⁷⁾를 사용하여 술 후 활동성에 대 한 분석을 하였으며, 추시 기간 내 기구 고정의 실패를 비교하였 다. 추시 기간 내 기구 고정의 실패는 골두 천공, 10^o 이상의 경간 각의 변화로 인한 내반 변형을 보이는 경우, 지연나사의 15 mm 이상의 활강이 있는 경우, 대퇴 간부 골절, 금속판이나 지연나사 의 파손 및 재수술이 필요했던 경우로 정의하였으며 의무기록지 를 분석하여 수술 시간, 예상 출혈량, 수혈량, 재원기간을 확인하 였다.

통계처리는 IBM SPSS Statistics ver. 21.0 (IBM Co., Armonk,

NY, USA)과 Student t-test, chi-square test, Fisher

’

s exact test, 그리 고 simple linear regression을 이용하였으며 p-value가 0.05 이하인 경우를 유의한 것으로 평가하였다.

결 과

1. 수술 전 평가

125예의 환자 중 I군(34예)과 II군(91예)에서 환자의 평균 연령 은 각각 73.3세(60-96세), 76.0세(60-97세)였으며(p=0.492), 남녀

의 성비는 각각 13:21, 33:58 (p=1.000)로 통계적으로 유의한 차 이를 보이지 않았다. 수상 방향 역시 I군과 II군에서 우측과 좌측 이 각각 22:12, 54:37로 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았 다(p=0.682). 평균 추시 기간은 I군에서 22.3개월(12-60개월), II 군에서 19.5개월(12-43개월)로 통계적으로 유의한 차이는 없었 다(p=0.211). ASA score 또한 두 군에서 차이를 보이지 않았으며 (p=0.888), 평균 T-score는 I군에서 -3.07점(-1.7--4.8점), II군에서 -3.36점(-1.7--5.4점)으로 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았 다(Table 1).

A B

C D

Figure 1. A 65-year-old man with inter- trochanteric fracture fixed with proximal femoral nail. (A) Initial radiograph shows unstable intertrochanteric fracture of the femur with detached lesser trochanter.

(B) Initial three-dimensional computed tomography shows AO/OTA 31-A2.2 fracture. (C) Immediate postoperative radio graph shows acceptable reduction and internal fixation with proximal femoral nail. (D) At postoperative 9 months, the radiograph with external rotation shows complete union of the fracture site with solid union of the lesser trochanter.

2. 수술 중 평가

수술 중 평가로 평균 수술시간은 I군에서 69분(50-110분)이었으 며 II군에서 65분(40-100분)으로 확인되었으며, 두 군에서 통계적 으로 유의한 차이가 없었다(p=0.154). 수술 중 평균 예상 출혈량은 I군에서 평균 362 ml (100-600 ml), II군에서 평균 368 ml (100-800 ml)였고, 평균 수혈량은 I군에서 평균 423 ml (250-800 ml), II군에 서 평균 437 ml (250-1,000 ml)로 확인되었으며, 평균 예상 출혈량 (p=0.829)이나 평균 수혈량(p=0.656)은 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 2). 수술 중 정형외과적 혹은 타과적 합병증은 관찰 되지 않았다.

3. 수술 후 평가

Fogagnolo 등⁵⁾의 분류에 따른 골절의 정복 정도는 I군이 양호 25 예(73.5%), 보통 8예(23.5%), 불량 1예(2.9%)였고, II군이 양호 64예 (70.3%), 보통 27예(29.7%)로 I군의 불량 1예를 제외한 모든 예에 서 보통 이상의 우수한 정복 상태를 보여주었으며 두 군 사이에 서는 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.308). TAD는 I군에서

평균 20.85 mm (9.7-24.5 mm), II군에서 20.51 mm (9.5-25.0 mm) 를 보였으며 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.687). 지연나 사의 활강은 I군에서 8.15 mm (0-30 mm), II군에서 3.94 mm (0- 13 mm)를 보여 II군에서 통계적으로 유의하게 적었다(p=0.007).

대퇴 경간각은 I군에서 술 전 평균 137.71^o에서 최종 추시에서 평 균 133.44^o로서 대퇴 경간각의 변화는 평균 4.27^o (0^o-10.0^o)였으며, II군에서 술 전 평균 132.63^o에서 최종 추시상 평균 129.01^o로 경간 각의 변화는 평균 3.61^o (0^o-5.5^o)로 통계적으로 유의한 차이를 보 이지 않았다(p=0.177). 체중 부하는 I군에서 평균 4.54주(3.14-6.00 주)에 전 체중 부하를 허용하였으며, II군에서 술 후 평균 2.31주 (1.57-4.14주)에 전 체중 부하를 허용하였다(p＜0.000). 골유합은 기구 고정에 실패한 7예를 제외하고 I군에서 평균 16.85주(12-24 주), II군에서 평균 15.57주(12-28주)에 얻을 수 있었고 II군에서 통 계적으로 유의하게 골유합이 빨랐다(p=0.041). 수술 후 기능적 회 복의 평가로 사용한 Parker와 Palmer의 보행능력평가는 술 후 1년 에 측정한 자료를 바탕으로 평가하였으며 I군에서 수상 전 평균 7.32점에서 수술 후 5.82점으로 감소하였으며, II군에서는 수상 전 Table 1. Demographic Characteristics

Characteristic CHS group (n=34) PFN group (n=91) p-value

Age (yr) 73.3 (60–96) 76.0 (60–97) 0.492*

Sex 1.000^†

Male 13 (38.2) 33 (36.3)

Female 21 (61.8) 58 (63.7)

Injured side 0.682^†

Right 22 (64.7) 54 (59.3)

Left 12 (35.3) 37 (40.7)

Follow-up duration (mo) 22.3 (12–60) 19.5 (12–43) 0.211*

ASA score 0.888^‡

I 6 (17.6) 12 (13.2)

II 14 (50.0) 43 (47.3)

III 8 (23.5) 26 (28.6)

IV 3 (8.8) 10 (11.0)

BMD (T-score) -3.07 (-1.7–-4.8) -3.36 (-1.7–-5.4) 0.260*

Values are presented as median (range) or number (%). *By Student t-test. ^†By chi-square test. ^‡By Fisher’s exact test. CHS, compression hip screw;

PFN, proximal femoral nail; ASA, American Society of Anesthesiology; BMD, bone mineral density.

Table 2. Intraoperative Results

Variable CHS group (n=34) PFN group (n=91) p-value

Operation time (min) 69 65 0.154*

Estimated blood loss (ml) 362 368 0.829*

Transfusion (ml) 423 437 0.656*

*By Student t-test. CHS, compression hip screw; PFN, proximal femoral nail.

평균 7.09점에서 5.24점으로 감소하였고 통계적으로 유의한 차이 는 없었다(p=0.102). 평균 입원 기간은 I군에서 35.52일(21-112일), II군에서 38.75일(16-127일)로 통계적으로 차이는 없었다(p=0.249) (Table 3).

기구 고정의 실패는 I군에서 3예(8.82%), II군에서 4예(4.40%)가 발생하였다(Table 3). 이전 보고⁴⁾에서 I군과 II군에서 각각 2예, 3 예가 있었으며, 추가 연구에서 I군과 II군에서 각각 1예씩 추가적 인 기구 고정 실패를 확인하였다. I군 중 1예에서는 지연나사가 25 mm 활강을 보이며 5^o의 내반 변형이 발생한 경우로 2년 추시 에서 골유합을 얻었다. 다른 1예는 지연나사의 30 mm 활강이 발 생한 예로 대퇴 근위 금속정으로 재수술을 시행하였고 술 후 골 유합을 얻을 수 있었다. 추가로 발생한 1예는 지연나사가 20 mm 활강되며 5^o의 내반 변형이 있었던 예로 보존적 치료를 시행하였 고 수상 후 4개월에 골유합을 확인하였으며, 2년 추시에서 금속 제거술을 시행하였다(Fig. 2). 3예 모두 대전자 외벽 골절이 있었 으며, 이 중 1예는 수술 당시 동반되었고, 2예는 술 후 추시 관찰 에서 외벽 골절이 확인되었다. II군 중 2예는 지연나사 삽입부에 서 기구가 파절되어 내반 변형이 발생한 경우로 1예에서는 술 후 8개월에 파절이 발생하여 압박 고 나사 금속판 및 전자부 안정화 금속판으로 고정한 후 자가장골 이식술을 시행하여 술 후 4개월 에 골유합을 얻었다. 다른 1예에서는 본 연구에서 추가로 발생한 경우로, 술 후 9개월에 지연나사 삽입구에서 골절이 발생하여 압 박 고 나사 금속판과 동종골 이식술을 시행하여 3개월 뒤 골유합 을 얻었다. 다른 1예는 지연나사의 골두 천공이 발생한 경우로 동 일한 종류의 금속정을 사용하여 지연나사의 위치만 변경하여 골

유합을 얻었다. 마지막 1예는 수술 후 심부감염이 발생한 예로서 금속 제거술 후 항생제 혼합 시멘트를 삽입하고 추후 절제 관절 성형술을 시행하였다. 4예 중 지연나사 삽입구에서 파절이 발생 한 1예에서 술 후 외벽 골절이 있었으며, 나머지 3예는 외벽 골절 이 없었다. 두 군에서 기계적 합병증의 발생은 통계적으로 유의 한 차이가 없었다(p=0.338).

고 찰

대퇴골 전자간 골절은 주로 노년층에서 발생하여 고관절부 주위 골절 중 가장 빈번히 발생하는 골절로 최근 평균연령의 연장과 함께 그 발생빈도가 증가하고 있다.^8,9) 많은 환자들이 심혈관계 질 환이나 호흡기계 질환, 당뇨 등의 내과적 질환을 동반하고 있으 며¹⁰⁾ 이로 인하여 전자간 골절 수술 후 1년 내 사망률은 국내외 논 문에서 약 9.5%-24.1%로 보고되었다.^11,12) 이에 따라 전자간 골절 환자에서 골절부의 견고한 고정 및 조기 보행을 시행하여 장기 간의 침상안정 및 활동성 저하로 인해 동반되는 폐렴, 혈전색전 성 합병증, 욕창 등의 합병증을 최소화하는 것이 치료 원칙으로 간주되고 있다.¹³⁾ 최근까지 대퇴골 전자간 골절에서 압박 고 나사 금속판이 보편적인 수술 방법으로 사용되어 왔다. 활강이 가능한 지연나사를 통해 해면골인 골절편의 감입을 유도해 능률축(mo- ment arm)을 감소시켜 안정적인 고정력을 제공하여 조기 골유합 을 가능하게 하였으며,¹⁴⁾ 안정 골절에서는 90% 이상의 골유합을 보여주었다.^15,16) 하지만 불안정 골절에서는 여러 합병증이 보고 되었고, 그 중 지연나사의 과도한 활강과 굴곡 응력의 증가로 인 Table 3. Postop Data

Variable CHS group (n=34) PFN group (n=91) p-value

Fogagnolo’s classification 0.308*

Good 25 (73.5) 64 (70.3)

Acceptable 8 (23.5) 27 (29.7)

Poor 1 (2.9) 0 (0)

Tip-apex distance (mm) 20.85 20.51 0.687^†

Sliding length of lag screw (mm) 8.15 3.94 0.007^†

Change of neck shaft angle (^o) 4.27 3.61 0.177^†

Full weight bearing (wk) 4.54 2.31 ＜0.000^†

Union time (wk) 16.85 15.57 0.041^†

Parker and Palmer mobility score (preop/postop) 1.50 (7.32/5.82) 1.85 (7.09/5.24) 0.102^†

Hospitalization stay (d) 35.52 38.75 0.249

Mechanical failure 3 (8.82) 4 (4.40) 0.338*

One year mortality 5 (12.8) 13 (12.5)

Values are presented as number (%) or mean only. *By Fisher’s exact test. ^†By Student t-test. CHS, compression hip screw; PFN, proximal femoral nail;

preop, preoperative; postop, postoperative.

한 지연나사의 골두 천공(cut-out)이 가장 빈번한 부작용으로 보 고되었다. 또한 금속판이 하중 작용선의 외측에 존재하여 비교적 긴 지렛대 간격(lever arm)으로 인한 응력 집중으로 야기되는 기 구 고정 실패가 발생하였다. 게다가 후내방 피질골의 분쇄가 심 한 불안정 골절에서는 만족할 만한 해부학적 정복이 힘들었으며 약 10%-23%의 고정실패가 보고되었다.^17-19) 이러한 단점을 보완 하기 위하여 생역학적인 관점에서 더 안정적인 대퇴 근위 금속정 이 소개되었고 최근 그 사용빈도가 증가하고 있다. 금속정은 골 수강 내에 위치하여 효율적인 하중 전달을 가능하게 하며, 압박 고 나사 금속판에 비해 비교적 절개창이 적어 출혈량이 적고 금 속정의 폐쇄적인 삽입을 통하여 수술 시간을 단축시킬 수 있다.

게다가 압박 고 나사 금속판에 비해 짧은 지렛대 간격으로 내고 정물에 가해지는 굴곡 응력이 적어 조기 체중 부하로 인한 기계 적인 실패 가능성을 줄어준다. 하지만 대퇴 골두 천공,^14,20-22) 대퇴 간부 골절,2,14,20,23) 대퇴부 통증^15,20,21) 등의 여러 합병증이 또한 보고 되고 있다.

Haynes 등²⁴⁾은 12쌍의 사체의 대퇴 골두를 사용하여 dynamic hip screw (Synthes, West Chester, PA, USA)와 gamma locking nail (Howmedica Inc., Indianapolis, IN, USA)에 정적 부하(static load- ing)를 가하여 대퇴 골두의 천공을 비교하는 연구를 시행하였 고, 골밀도와 상관없이 감마정에서 우수한 결과를 확인하였다.

Kawaguchi 등²⁵⁾은 감마정으로 수술한 환자의 약 10%에서 대퇴 골

A B

C D

Figure 2. A 62-year-old man with inter- trochanteric fracture fixed with com- pression hip screw. (A) Initial radiograph shows unstable AO/OTA 31-A2.2 fracture of the femur. (B) Immediate postoperative radiograph shows acceptable reduction and internal fixation with compression hip screw. (C) At postoperative 4 weeks, the radiography shows sliding of lag screw and medialization of the distal femur. (D) Radiography obtained 2 years after the initial surgery shows removal of compression hip screw and solid union of fracture site.

두 천공을 경험하였으며 이들 또한 골밀도와 상관 없이 지연나 사의 위치가 대퇴 골두 천공과 관련이 있다고 보고하였다. 본 연 구에서는 감마정 군에서 1예의 골두 천공이 발생하였으며 지연 나사의 골두 내 위치는 Cleveland index상 2구역이었던 증례로 재 수술을 통해 지연나사의 위치를 변경하여 골유합을 얻을 수 있 었다. 대퇴 간부 골절 또한 여러 연구2,14,20,23)에서 보고되었으며 금 속정을 사용한 환자의 약 2%-20%에서 발생한다고 알려져 있

다.^2,14,20) Lindsey 등²⁶⁾은 감마정 끝에 집중되는 압박 부하(compres-

sion load)로 인하여 간부 골절이 발생한다고 보고하였으나 본 연 구에서는 간부 골절은 발생하지 않았다.

일반적으로 금속정은 압박 고 나사 금속판에 비해 절개창 및 출혈량이 적고 수술 시간이 빠르다고 알려져 있다. Kang 등²²⁾은 불안정 골절에서 대퇴 근위 금속정(92분)이 압박 고 나사 금속판 (145분)보다 수술시간이 유의하게 짧다고 보고하였다. 저자들의 이전 보고⁴⁾에서 압박 고 나사 금속판(66분)과 대퇴 근위 금속정 (72분)의 수술시간 차이는 통계적으로 유의하지 않았으며 오히려 대퇴 근위 금속정의 수술시간이 길었다. 하지만 본 연구에서 대 퇴 근위 금속정군의 평균 수술시간은 65분, 압박 고 나사군은 69 분으로 통계적으로 유의하지는 않았으나 이전 보고⁴⁾에 비하여 수 술시간을 많이 단축할 수 있었으며, 이는 대퇴 근위 금속정의 장 점이 부각되며 2009년 12월 이후 금속정의 사용 빈도가 크게 증가 하면서 숙련도의 증가로 인한 결과로 생각된다. 여러 연구^15,20,27)에 서 대퇴 근위 금속정에서 출혈량이 유의하게 짧다고 보고되었으 나 본 연구에서 수혈량 및 예상 출혈량은 두 군에서 통계적으로 유의한 차이를 나타내지는 않았다.

본 연구에서 골절 정복상태 및 TAD는 두 군에서 통계적으로 유의한 차이가 없었으나 지연나사의 활강은 I군에서 유의하게 길 었다. 또한 I군에서 발생한 합병증 3예 모두 20 mm 이상 활강이 발생한 경우로, 이 중 1예에서는 원위 대퇴골의 내측 전위가 발생 하여 재수술이 필요하였다. 반면 II군에서는 13 mm 이상 지연나 사의 활강이 발생한 예는 없었으며 골절부의 지나친 감입이 발생 한 예 또한 확인되지 않았으며, 여러 연구2,15,16,23)에서도 본 연구와 동일한 결과를 보고하였다. Kyle 등¹⁶⁾은 지연나사의 활강에 관한 생역학적 연구를 시행하였고 지연나사의 활강이 일어나기 위해 서는 대퇴 근위 금속정이 압박 고 나사 금속판보다 더 큰 힘이 필 요하다고 하였다. Hardy 등¹⁵⁾은 일반적으로 대퇴 근위 금속정(9.1 mm)에서 압박 고 나사 금속판(19.0 mm)에 비하여 지연나사의 활 강이 더 적게 발생한다고 하였으며, 그 차이는 안정 골절보다 불 안정 골절에서 더 확연하다고 보고하였다. Jacobs 등²⁸⁾또한 압박 고 나사 금속판을 사용한 생역학적 연구를 시행하였으며 불안정 골절(평균 15.7 mm)에서 안정 골절(평균 5.3 mm)보다 지연나사의 활강이 더 많이 발생한다고 하였다. 이러한 지연나사의 과도한 활강은 대전자부의 외측 전위, 지연나사의 골두 천공, 하지 단축 등의 합병증을 발생시키며 특히 골다공증이 있는 고령 환자에서

고정 실패를 야기할 가능성이 높다. Steinberg 등²⁹⁾은 압박 고 나사 금속판을 이용한 내고정 시 15 mm 이상의 활강이 있는 경우 고 정 실패와 관련이 높은 것으로 보고하였다. 이것으로 보아 내측 피질골 결핍이 있는 불안정 골절에서 과도한 활강을 제한하기 위 해서는 압박 고 나사 금속판보다 생역학적으로 더 안정적인 대퇴 근위 금속정이 유용할 것으로 생각된다. 또한 기계적 합병증이 발생한 II군 중에서 1예(25.0%)에서만 대전자부 외벽 골절이 있었 으나, I군에서는 3예(100%) 모두에서 대전자부 외벽 골절이 있었 다. 최근의 연구³⁰⁾에서 지지대 역할을 하는 대전자부 외벽 골절이 있을 경우 지연나사와 함께 근위골편의 과도한 활강으로 고정 실 패가 발생할 수 있었으며, 본 연구에서도 동일한 결과를 확인할 수 있었다. 이전 보고⁴⁾에서 지연나사의 활강은 수치상으로 차이 는 있었으나 통계적으로 의미는 없었다. 하지만 이번 연구에서는 I군과 II군에서 각각 평균 8.15 mm와 3.94 mm로 p-value가 0.007 로 통계적으로 유의하였다. 이는 II군에서 활강을 방지하는 나사 로 인해 활강이 적었던 반면, I군에서는 활강을 방지하는 장치가 없기 때문으로 생각된다.

술 후 1년 뒤 추시 관찰에서 Parker와 Palmer의 보행기능의 감 소는 두 군에서 유의한 차이를 보이지 않았다. 그러나 전 체중 부 하를 허용한 시기는 II군(2.31주)이 I군(4.54주)보다 통계적으로 유 의하게 짧았으며, 이는 금속정이 환자에서 장기간의 침상 안정으 로 인한 여러 합병증의 발생을 예방하는 데 도움이 될 것이라 생 각된다. 재원기간은 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었 으며(35.52일 vs. 38.75일) 이는 환자들이 퇴원을 미루어 발생한 결 과로 생각된다. 하지만 단순회귀분석에서 조기 보행이 재원기간 에 미치는 영향은 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.282). 골유합 은 II군에서 평균 15.57주로 I군의 평균 16.85주보다 통계적으로 유의하게 빨랐으나(p=0.041) 이러한 결과는 방사선 추시 촬영 시 기에 따라 달라질 수 있는 것으로 임상적으로는 큰 의의를 가지 지 않을 것으로 생각된다.

저자들의 연구는 후향적 연구로 타 연구에 비하여 추시 기간이 짧으며 수술 기구를 시술자가 주관적으로 선택한 것으로 무작위 선택이 아닌 점에서 제한이 있다. 또한 두 군의 수술적 평가에서 통계적으로 차이는 없었으나 각 군에 무작위 배정되지 않은 점 이 있으며, II군에서 여러 종류의 금속정을 사용했다는 부분에서 제한점이 있다. 하지만 현재까지 불안정성 골절에서는 만족할 만 한 안정성을 제공하는 확실한 내고정물은 정립되어 있지 않으며 AO/OTA A2.2형 골절만을 대상으로 한 연구는 드물기에 본 연구 에 의의가 있을 것으로 생각된다.

결 론

저자들은 대퇴골 전자간 골절 AO/OTA A2.2형에 대한 압박 고 나 사 금속판과 대퇴 근위 금속정으로 치료한 결과를 비교하였으며

지연나사의 활강, 체중 부하에 있어 대퇴 근위 금속정이 우수한 결과를 보여주었다. 따라서 A2.2형 대퇴골 전자간 골절에서 대퇴 근위 금속정이 기존의 압박 고 나사 금속판보다 신뢰할 수 있는 수술 방법이라 생각된다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors have nothing to disclose.

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AO/OTA 31-A2.2형 대퇴골 전자부 골절에서 압박 고 나사 금속판과 대퇴 근위 금속정의 임상적 치료 결과 비교

정필현 • 강 석 • 김종필 • 김영성 • 이호민 • 백인화 • 엄경수

동국대학교 의과대학 정형외과학교실

목적: AO/OTA 31-A2.2형 대퇴골 전자간 골절에서 대퇴 근위 금속정의 치료 결과를 압박 고 나사 금속판과 비교하여 분석하고자 한다.

대상 및 방법: 1994년 3월부터 2014년 12월까지 AO/OTA A2.2형 전자간 골절로 압박 고 나사 금속판(I군, 34예) 혹은 대퇴 근위 금 속정(II군, 91예)으로 수술을 시행 받은 125예를 후향적으로 분석하였다. 두 군의 수술시간, 예상출혈량, 수혈량, 재원일수, 지연나사 의 활강, 지연나사의 끝과 골두 관절면까지의 거리, 대퇴 경간각의 변화, 골유합, 체중 부하, 기구고정 실패, Parker와 Palmer의 보행 능력평가를 비교하였다.

결과: 수술시간, 예상출혈량, 수혈량, 재원일수, 지연나사의 끝과 골두 관절면까지의 거리, 대퇴 경간각의 변화, 보행능력점수는 두 군에서 유의한 차이가 없었다(p＞0.05). 하지만 지연나사의 활강은 평균 8.15 mm와 3.94 mm, 골유합은 평균 16.85주와 15.57주, 전 체중 부하는 평균 4.54주와 2.31주로 I, II군 간에 통계적으로 의의가 있었다(p＜0.05). 기계적 합병증은 각각 3예와 4예에서 발생 하였다.

결론: AO/OTA A2.2형 대퇴골 전자부 골절의 치료에서 대퇴 근위 금속정이 압박 고 나사 금속판보다 신뢰할 수 있는 치료 방법이라 생각된다.

색인단어: 대퇴골, 전자간 골절, 압박 고 나사 금속판, 대퇴 근위 금속정

접수일 2016년 6월 3일 수정일 2016년 7월 14일 게재확정일 2016년 7월 24일 책임저자 이호민

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대한정형외과학회지：제 51권 제 6호 2016