연구배경
약동학 자문은 치료 혈중농도가 좁은 약물의 부작 용을 최소화하고 최적의 치료효과를 얻게 하는 것이 목적이다. 최근 약동학 자문의 cost-effective 면에 서 여러 연구들이 이루어지고 있으며 그 결과가 매우 긍정적으로 나타나고 있다.
이러한 약동학 자문 업무를 원활히 수행하기 위해 서는 몇 가지 선결되어야 할 문제들이 있다. 가장 큰 문제는 약동학 자문 업무에 대한 경영진과 의료진의 낮은 인식도인데, 이는 낮은 약동학 자문 의뢰율이라 는 결과로 나타나게 된다. 또한 의료진의 약동학 자 문에 대한 전반적인 이해 부족은, 자문에 반드시 수 반되어야 하는 채혈 단계에서 적절한 채혈 시점에 채 혈하지 않아‘채혈 오류’를 일으킨다.
본 연구에서‘채혈 오류’란, 적절한 채혈 시점에 채 혈되지 않아 치료 혈중농도를 해석하는데 있어서 참 고하기 어려운 경우를 뜻한다. 궁극적으로 채혈 오류 는 혈중 약물농도에 대한 잘못된 해석으로 이어져 적 절한 치료를 방해한다. 만약 약사가 채혈시점에 대한
문제제기를 하여 재채혈이 이루어진다고 해도, 환자 는 재채혈로 인한 불편을 감수해야 하며 의료진들 역 시 추가 업무에 대한 부담을 안게 된다(Fig. 1).
본원 약제팀 약동학실에서는 채혈 오류가 지속적으 로 많이 발생하는 문제를 인식하고 채혈 오류 개선활 동을 기획하였으며, 이를 통해 약동학 자문에 대한 의료진의 인식도를 향상시키고자 하였다.
본원 약동학 자문 현황
본원의 약동학 자문 업무는 2006년 시작되어 현재 digoxin, vancomycin, valproic acid, pheny- toin, phenobarbital, carbamazepine, theo- phylline, cyclosporin, tacrolimus의 총 9가지 약 물을 대상으로 자문업무를 시행하고 있다.
2006년 여름부터 약동학 자문업무를 시작하였으 며, 초기에는 의뢰건수가 23건이었으나 매년 약동학 자문 건수가 늘어나 2010년에는 총 335건을 회신하 였다. 약동학 자문 의뢰 건수가 지속적으로 증가하고 있어 약동학에 대한 의사들의 인지도가 조금씩 향상
약동학 자문 의뢰 채혈 오류 분석 및 개선 방향
가톨릭대학교 의정부성모병원 약제팀
업무개선사례
되고 있음을 알 수 있으나, 반면에 전체 회신 건수 중 채혈 오류의 비율이 높아 채혈 시점에 대한 의료진의 이해도는 낮다는 것을 알 수 있었다.
전체 약동학 자문회신 건수 중 채혈 오류로 분리된 건은 평균 36%로 나타났으며, 2011년 5월의 경우 50%가 채혈 오류로 분류되어 개선 활동이 시급하다 는 것을 알 수 있었다.
연구 방법
채혈 오류를 줄이기 위해 먼저 채혈 오류의 경향을 분석해 보고자 하였다. 분석 기간은 2011년 1월부터 8월까지 총 8개월간이었으며, 원내 약동학 자문 회
신이 이루어진 환자들의 EMR(전자의무기록)을 통하 여 후향적으로 분석하였다. 자료 수집 내용은 채혈 오류 비율과 약물별 채혈 오류, 채혈 오류의 종류, 진 료과 및 병동에 따른 채혈 오류건수 등이었다.
연구 결과
분석결과 2011년 1월부터 8월까지 8개월간 총 216 건의 약동학 자문이 이루어졌으며, 이 중 78건 (36.11%)이 채혈 오류로 나타났다.
약물별 채혈 오류 분석 결과, digoxin이 32건으 로 가장 많았으며 vancomycin 18건, phenytoin 14건, valproic acid 11건, 기타(3건) 순으로 나타 났다(Fig. 4).
Fig. 3 전체 회신 건수 중 채혈 오류 건수 (2011.1월~8월) Fig. 4 약물별 분석 (total 78건) Fig. 1 채혈 오류로 인한 문제 Fig. 2 약동학 자문 의뢰 증가 추이
약물별로 채혈 오류 경향을 분석해 보면, digoxin의 경우 loading 직후에 채혈하거나 용량 변경 후 steady state에 도달하지 않은 상태에서 채혈한 경우 가 많았다. Vancomycin은 투약 전에 채혈하지 않은 경우가 대부분이었는데, 본 연구에서는 투약 직전 2 시간까지를 적정 채혈시간으로 정하였다. valproic acid와 phenytoin은 보통 하루 3번 식후에 투여하기 때문에 저녁부터 다음날 아침까지의 투여간격이 길 고, 이 때문에 정확한 trough는 아침 투약 직전이지 만 점심, 저녁 투약 전에 채혈하는 경우가 많았다.
채혈 오류를 진료과별로 분석한 결과, digoxin 사 용량이 많은 순환기내과(23%)와 vancomycin 사용 량이 많은 호흡기내과(19%), anticonvulsant 사용
량이 많은 신경외과(18%)가 많은 비중을 차지했다 (Fig. 5).
또한 병동별로 분석했을 때는 중환자실 비율 (19.23%)이 높았으며, 순환기내과 병동(17.95%)과 신경외과 병동(19.23%), 호흡기내과 병동(10.25%) 이 많은 부분을 차지했다.
전반적으로 약동학 자문이 활발하게 이루어지고 있 는 병동과 진료과가 그만큼 채혈 오류도 많았던 것으 로 판단되었다.
채혈 오류를 종류별로 살펴보면, steady state가 아닌 상태에서 채혈한 경우가 60%로 대다수를 차지 하였다. 투약직전 채혈이 아닌 경우가 33%였으며, 환자의 복약순응도가 정확하지 않은 상태에서 채혈 한 경우가 7%였다(Fig. 6).
Steady state에 도달하지 않은 상태에서 채혈한 경우 중 28%는 loading 후 바로 혈중농도를 측정한 경우로 나타나 digoxin loading 후의 적절한 채혈 시점에 대한 홍보가 필요하다고 판단되었다.
약동학 자문 시, 채혈 오류로 재채혈을 권유했을 때 실제 재채혈이 이루어진 경우는 전체의 38%(29건) 정도밖에 되지 않았다. 49%의 환자들은 재채혈 되지 않아, 적절한 약물 치료를 받지 못했을 가능성을 시 사했다(Fig. 7). 그러므로 처음부터 채혈 오류가 발
Fig. 7 재채혈 유무 Fig. 6 채혈 오류의 종류
Fig. 5 진료과별 분석
Fig. 8 채혈 안내문 형식
(상기 안내문은 본원의 실정에 맞추어 제작되었으므로 타병원에 적합하지 않을 수 있습니다.)
생하지 않도록 예방하는 것이 가장 효과적이라 판단 되었다.
개선 활동
약동학 자문업무 수행 시, 회신서를 통해 의료진에 게 채혈 오류에 관련된 언급을 지속적으로 하였으나 채혈 오류 건수는 쉽게 감소되지 않았다. 채혈 오류 가 개선되지 않는 원인에 대하여 논의한 결과, 다음 과 같은 의견이 제시되었다.
1) 주치의가 3개월마다 주기적으로 근무지를 이동 하는 본원의 시스템 때문에, 주치의가 바뀌면 같 은 채혈 오류를 반복하게 된다.
2) 특별히 채혈시점을 정하지 않을 경우, 간호사는 채혈 오더가 난 시점에 채혈하는 경우가 많다.
3) 채혈 오더를 내는 것은 의사지만, 실제 채혈을 수행하는 것은 대부분 간호사다.
4) 의사는 약동학 자문 회신서를 통해 채혈 시점에 대한 정보를 얻게 되지만, 간호사는 채혈 시점에 대한 정보를 접할 기회가 적다.
5) 잦은 이직으로 신규 간호사가 많다.
위와 같은 논의 결과를 토대로, 간호사를 대상으로 안내문을 제작하여 채혈 시점에 대한 정보를 제공하 고 교육하기로 하였다.
안내문은 도입부에 치료 혈중농도와 steady state 의 개념을 서술하였으며, 약물별로 자주 발생하는 채 혈 오류의 예를 그래프와 함께 순서대로 나열하고 적 절한 채혈 시점에 대해 표기하여 최대한 이해하기 쉽 게 제작하였다(Fig. 8).
제작한 안내문은 채혈 오류가 많이 발생하는 진료 과와 병동을 대상으로 직접 배포하였다. 대상 병동을 방문하여 책임 간호사에게 직접 안내문의 제작 경위 와 채혈 시점의 중요성에 대해 설명하고 각 약물 별 로 그래프를 보며 구두로 설명하였다. 하단에는 약동 학실 전화번호를 기입하였고‘투약 직전 채혈’이라
는 메시지를 전달하기 위해 안내문 제목에 빨간색 강 조문구를 넣었다. 또한 원내 웹 게시판에 안내문을 게시하고 수시로 안내문을 열람하고 출력할 수 있도 록 하였다.
채혈 오류가 많은 병동은 대개 약동학 자문이 많 은 병동이었기 때문에, 안내문 설명 시 대부분의 간 호사가 관심을 갖고 경청하였으며 적극적으로 질문 하였다.
환자의 혈관이 약하여 여러 번 채혈하기 어려운 경 우에 정규 채혈시간(오전 8시)과 약물 혈중농도 채혈 시간(오전 10시)이 차이가 있어 힘들다는 문의가 있 어, 2시간 일찍 채혈하는 것은 괜찮으므로 정규채혈 시간에 같이 채혈하도록 하였다.
고찰 및 결론
개선 활동 중 가장 우려되었던 부분은, 안내문 내용 에 대한 의료진들의 이견 제기 혹은 문제점 지적과 같은 마찰이 발생하게 되지 않을까 하는 점이었다.
때문에 객관성을 최대한 확보하기 위해 노력하였으 며, 이해하기 쉽도록 제작하기 위해 고심하였다. 또 한 부족한 부분이 있다면 의견을 수렴하여 고쳐나가 고 이를 통해 의료진과의 의사 소통의 기회로 활용하 고자 하였다.
연구 결과, 약동학 자문을 의뢰하지 않은 경우 채 혈 시점이 적절했는지에 대한 고민 없이 혈중농도를 그대로 진료에 참고할 가능성이 높다는 것을 알 수 있었다. 현재 본원의‘약동학 자문 의뢰율’(약동학 자문 의뢰 건수/약물 혈중 농도를 측정한 전체 건수) 은 33%에 그쳐, 약동학 자문에 대한 인지도가 아직 도 많이 낮았다. 또한 약동학 자문 의뢰가 많지 않은 병동의 경우, 채혈시간에 대한 이해도가 좋지 않은 것으로 나타나 향후 지속적인 개선활동의 필요성이 대두되었다.
이번 연구를 통해 약동학 자문의 중요성에 대해 다 시 한번 확인할 수 있는 좋은 기회가 되었으며 그 동 안 생각만하고 실천하지 못했던 일들을 개선활동을
통해 시도하였다는 점, 약동학 자문 업무에 대한 홍 보효과도 더불어 얻을 수 있었다는 점에 개선활동의 의미를 부여할 수 있겠다. 본원 약제팀 약동학실에서 는 관련 data를 지속적으로 수집하여 개선 활동의 효과를 분석할 예정이다.
