Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

Abstract : This study aimed to assess the cost effectiveness of pharmacists intervention(improved dosing schedules: simplifying the regimen to daily dosing)to patients with type 2 dibetes. From April to May 2010, 41 outpatients taking sulfonylurea as oral hypoglycemic agent in endocrine department of Seoul St. Mary Hospital were divided into two groups ; Group A kept taking sulfonylurea medication before meal while group B changed the time of administration to immediately after meal. After follow-up until November 2010, changes in compliance on medication measured by Morisky's scale(6:low, 6~7:medium, 8:high), HbA1

(%) and the cost were compared respectively. No significant differences in compliance, HbA1c and the cost were found between two groups. However, when the group B was divided into moderate compliance group(Morisky’ s scale≥6) and poor compliance group(Morisky’ s scale≤5), the compliance was significantly enhanced(1.3±1.3 vs. -0.5±0.8 p=0.0001) in the poor compliance group while there was no significant differ- ence in HbA1c. Although the effects of the improved medication compliance on glycemic control and the cost were not clearly investigated in this study, the findings of this study indicated that medication compliance was improved by simplifying the regimen especially

제2형 당뇨병 환자에서 복약 순응도 향상을 위한 약사의 치료적 중재활동의 비용-효과 분석

가톨릭대학교 서울성모병원 약제부, 가톨릭대학교 의과대학 약리학교실

The cost-effectiveness evaluation for the pharmacist’ s therapeutic intervention in type-2 diabetes patients

Seong sim Ahn, En hee Kim, Soon-joo Kim, and Hyen-oh La

Department of Pharmacy, Seoul St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea Department of Pharmacology, College of Medicine, The Catholic University of Korea

505 Banpo-dong Seocho-gu, Seoul 137-701 Korea

병원약학 연구논문

2007년도 국민건강영양조사 제4기 결과보고서에 따르면 국내 당뇨병 유병율(만 30세 이상, 표준화)은 2001년도 8.6%에서 2008년도 9.7%로 증가하고 있 으며 관리현황에서 조절율의 경우는 2007년도에 비 해 2008년도에 38.3%에서 27.1%로 11.2% 감소하 는 경향을 보였다

.

2009년도 건강보험통계 연보에 따르면 2005년 대비 당뇨병으로 인한 진료인원이 18.2%로 증가하 였고, 진료비 비교자료에서는 단일상병기준으로 인 슐린-비의존성 당뇨병이 본태성 고혈압(2조 879억 원)에 이어 2위(1조 188억원)를 차지했으며 당뇨병 으로 인한 약품비 등 요양급여 비용은 매년 증가하 고 있다

. 당뇨병은 적정관리를 통해 합병증 발생 위험을 낮출 수 있으며 생애를 두고 관리하는 질환 으로 관련 비용을 줄이는 것이 무엇보다 중요하다.

국내에서도 2011년도부터 당뇨병 적정성 평가를 통 해 당뇨환자관리의 질향상 및 의료비 부담 경감 등 을 위하여 평가를 추진하고 있다

. 당뇨병 적정성 평가 항목 중에는 처방일수율이 포함되어 당뇨병의 치료에 복약순응도가 밀접한 연관성을 가지고 있음 을 보여주고 있다.

Krapek K. 등의 연구에서는 복약순응도가 좋은 그룹에서 당화혈색소가 그렇지 않은 군에 비해 10%

까지 낮아졌음을 확인하였고

, Rozenfeld Y. 등의 연구에서는 경구혈당강하제의 복약순응도가 10% 증 가함에 따라 당화혈색소가 0.1% 감소한다는 연구결 과를 보였다

.

또한, Balkrishnan R 등의 연구에 의하면 65세 이상의 당뇨환자에서 복약순응도의 개선이 환자의 연간 의료관련 비용을 8.6-28.9%까지 감소시킨다 고 하였다

. 이외에도 여러 연구에서 당뇨환자의 약 물 복약순응도 개선과 치료 효과 또는 경제∙사회적 이익과의 연관성에 대한 긍정적 결과가 연구된 논문 이 발표된바 있다

.

당뇨환자의 치료효과에 영향을 미치는 복약순응도 에 관한 여러 연구에서 보면 경구 혈당강하제의 복약 순응도는 36-93%로 넓게 나타나고 있다

. 일반적 인 복약순응도에 영향을 미치는 요인으로는 질병 및 치료요인으로 부작용 정도, 치료효과, 질병위중도가 있으며, 처방요인으로 처방기간, 복용횟수, 처방의약 품수, 처방변경 정도가 있고, 의약정보 제공여부, 의 료이용 행태 및 인구사회적 요인 등 다양한 측면의 요인이 있을 수 있다

. 이들 중 처방요인의 경우 복 용횟수가 적을수록, 복용방법이 간단할수록 순응도 가 높다고 알려져 있다

.

국내 시판되고 있는 sulfonylurea계 경구혈당강하 in the patients with poor compliance from the initial state. Further research with expanded study period is needed to determine the effects of improved compliance on treatment out- come and the cost.

[Key words] diabetes, medication adherence, pharmacists intervention, cost effectiveness

제의 기본 복용법은 제약회사가 제공하는 설명서에 따르면 성분에 따라 식전 30분 또는 식사 전, 식사 후로 다양하고 약품을 사용하는 병원에 따라서도 다 양한 복용법으로 투약하고 있다. 이러한 약물 복용법 의 다양성은 환자들이 당뇨약 및 이와 병용하는 약물 의 복용하는 횟수를 증가시키는 요인이 될 수 있으며 이에 따른 순응도 저하도 우려된다. 본 연구는 J.

Batch 등과 국내 이은경 등의 연구에서 gliclazide 의 복용시간을 식전 30분, 식사 직 후, 식후 30분으 로 변경하였을 때 혈당의 변화에 유의한 차이를 보이 지 않았던 연구 결과를

근거로 기존의 sulfony- lurea계 경구혈당강하제의 복용 방법을 개선하여 환 자의 복약순응도에 미치는 영향을 분석하고, 순응도 변화에 따른 혈당 조절 효과 및 그에 따른 경제적 효 과를 제시해 보고자 한다.

연구방법 1. 연구대상

1) 대상약물

연구기간 내 본원에서 사용하고 있는 sulfony- lurea계 경구용 혈당강하제 중 glimepiride 단일성 분 2/3/4mg 제제와 gliclazide 단일성분 30/80mg 제제를 대상으로 하였고 복합제는 제외하였다. 본원 에서 이들 약제의 기본 복용시간은 식전 10분으로 지정되어 있다.

2) 연구대상

2010년 4-5월 중 내분비내과 외래를 방문하여 대 상약물을 처방받은 환자 중에서 최근 3개월 이내 당 화혈색소수치(이하 HbA1c)가 있는 성인 환자를 대 상으로 하였고, 외래약국 상담실을 방문하는 순서에 따라 무작위 배정에 의하여 두 군으로 나누었다. 대 조군(이하‘그룹 A’ )은 기존 방식대로 sulfonylurea 계 경구용 혈당강하제의 식전 10분 복용을 지속하도 록 하였으며 실험군(이하‘그룹 B’ )은 약사가 조정한 복용법에 따라 복용하도록 한 후 결과를 비교하였다.

제외 대상은 합병증으로 nephropathy를 가진 환

자, 투석 환자, 암환자, 이식환자, 연구기간 내 sul- fonylurea계 경구용 혈당강하제 처방이 취소된 환 자, 복약 순응도를 스스로 확인할 수 없는 환자, 의사 소통이 안 되는 환자로 하였다. 무작위 배정시 sul- fonylurea계 경구용 혈당강하제를 단독으로 사용하 는 경우가 실험군에 배정될 경우는 약사의 복용시간 변경이 의미가 없어 제외대상으로 하였다. 본 연구는 원내 임상시험심사위원회의 승인 후 동의서를 받은 환자들만을 대상으로 하여 진행하였다(과제번호 KC10RISI0200 2010.4.15).

2. 연구방법

환자의 기초데이터(처방내용, 혈당검사치, HbA1c 및 진료기록)는 전자의무기록을 통해 수집하였으며, 면접조사지를 통해 초기의 환자 기본정보 및 약물복 용법관련 만족도, 치료약물 인지도(용법, 약품명 등), 복약순응도를 조사하였고 확인 가능한 관련 지불비 용을 근거로 경제적인 면을 평가하였다.

1) 복약순응도 평가

복약순응도는 초기 면접조사와 최종 방문시 측정하 였으며 측정도구로는 모리스키 스케일을 이용하였다.

모리스키 스케일은 복약순응도 측정도구 중 자가 보 고형식의 평가이다. 초기 4 항목에서 6, 8 항목까지 의 변형된 형태가 개발되어 복약순응도를 평가하는 여러 연구에서 사용되었다

. 모리스키 스 케일은 문항별로 yes/no 답변에 따라 1 또는 0의 점 수를 부여하게 되고 최고 점수는 항목의 수와 일치하 며 점수가 높을수록 순응도가 높다고 평가한다. 본 연 구에서는 고혈압 등의 만성질환에 사용되는 8 항목 모리스키 스케일을 이용하였고 기존의 논문들과 동일 한 평가기준을 적용하여 6-7점을 순응도 보통으로, 8점을 순응도 높음으로 평가하였다(Table 1)

.

2) 경제성평가

경제성 평가항목으로는 진료에 따른 비용으로 확인

가능한 직접비용을 지불비용으로 산정하여 평가하였

다. 각 그룹의 초기 방문 당시의 약가와 연구기간내 지

불한 약가를 일일당 평균약가로 환산하여 비교하였다.

지불비용에서 당뇨환자의 연간 검사 항목 중 합병 증 관련 고가의 검사가 1회 정도만 이루어지는 관계 로 두 군간의 검사 금액이 균등하게 분포되지 않아 평균 약가만을 본 연구에서 비교하였다. 약가는 보험 약가를 기준으로 하여 본인부담율을 반영하여 산정 하였다.

3) 복용법 변경 적용

실험군에서 대상약물을 제외한 복용약물의 복용시 간이 식후 30분 또는 식후 즉시일 경우는 대상약물 을 포함하여 모두 식후 즉시에 복용하도록 하였고, 그 이외의 용법을 가진 약물들은 기존에 정해진 용법 을 지키도록 하였다. Sulfonylurea계 경구용 혈당 강하제 복용시간을 식후 즉시로 변경하는 것은 본원 내분비내과 처방의의 동의하에 적용하였고 J.

Batch 등과 이은경 등의 연구

를 근거로 하였다.

3. 통계분석

SAS 9.1을 사용하여 평균비교는 t-test, 빈도비교 는 Chi-square, AVOVA 검정을 사용하였으며, p- value가 0.05미만 일 때 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.

연구결과

대상환자는 모집기간 중 내분비내과를 통해 sufony- lurea계 단일성분 경구혈당강하제를 처방받은 환자로 최근 3개월내 HbA1c검사치를 확인할 수 있었던 환자 122명 중 초회 인터뷰시 면접조사지 작성을 거절하거 나 동의서 작성을 거부한 환자 70명, 종료시점에서 인 터뷰를 거부한 환자 11명을 제외한 41명이 최종 대상으 로 통계분석을 진행하였다.

1

2

3

4 5 6 7

8

행동력 부분 5점(Motivation)

Yes(0) No(1)

Yes(0) No(1)

Yes(0) No(1) Yes(0) No(1)

Yes(0) No(1) 이해력 부분

3점(Knowledge)

Yes(0) No(1)

Yes(0) No(1) Yes(0) No(1) 질 문

때때로 약 처방 받는 것을 잊은 적이 있나요?

사람들은 때로 잊어서가 아닌 이유로 약복용을 하지 않는 경우가 있습니다.

지난 2주간 동안 약을 먹지 않은 적이 있으십니까?

약을 먹으면 상태가 더 나빠지는 것 같아 의사와 상의 없이 약을 중단한 적이 있으십니까?

여행을 가거나 집에서 나갈 때 약을 챙기지 않았던 적이 있습니까?

어제 약을 복용하였습니까?

약물의 효과가 미흡하다고 생각될 때 약물 복용을 중단한 적이 있습니까?

혈당조절 계획을 지키는 것에 대해 귀찮게 느낀 적이 있으십니까?

얼마나 자주 약 복용을 기억하는 데 어려움을 겪으십니까?

전혀 없다=1

이따금 그렇다=0, 때때로 그렇다=0 보통 그렇다=0, 항상 그렇다=0

Table 1. The 8-item Morisky Medication Adherence Scale(MMAS)

점수=8: 순응도 높음, 8> 점수≥6: 순응도 보통, 점수<6: 순응도 낮음

그룹 A의 경우 특별히 약사의 중재활동이 없던 그 룹으로 환자군 모집단계에서 23명으로 시작하였으 나 초기에 동의서 작성을 거부한 7명과 종료시점 재 방문시 면접조사를 거부한 4명을 제외한 12명을 분 석하였다.

1. 대상환자의 기본 특성

그룹간 기초정보 조사 결과 나이, 성별, 학력, 유병기 간에서 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2). 기초 검사치로 확인한 HbA1c는 그룹 B가 높았다. 면접조 사를 통해 baseline 당뇨관리 수준을 평가하기 위해 식이관리면, 운동시행여부, 자가혈당 측정빈도를 조사 한 항목에서도 두군 간의 차이는 없었다(Table 3). 약 물관련 조사항목으로 sulfonylurea계 약물 복용시 간 인지도, 복용시간 임의변경여부, 복용시간 만족도 를 조사하였다.

Sulfonylurea계 약물의 복용시간에 대한 인지여부 를 확인한 결과 그룹 A,B 에서 본원의 sulfonylurea 계 약물 복용법인‘식전 10분’ 을 인지하고 있는 경우 가 41.7%, 89.7%(p<0.005)로 그룹 B의 환자들이 더 높게 나타났다(Fig 1). 복용시간을 임의 변경한 경험

을 확인한 결과 그룹 A, B 각각 33.3%, 55.2%로 그 룹 B의 환자들이 임의로 복용법을 변경해서 복용한 비율이 더 높았다(Fig 2). 복용시간‘식전 10분’ 에 대한 만족도 점수는 5점을 만점으로 하였을 때 그룹 A, B 각각 2.8±1.0, 2.2±1.0 로 유사하였다. 일당 평균 약가를 비교한 결과도 두 그룹간 유의한 차이는 없었다(Table 3).

8-항목 Morisky Medication Adherence Scale(MMAS)을 이용하여 두 그룹의 복약순응도를 비교한 결과 총합의 평균이 A, B에서 5.8±1.1, 5.5±

성별 남 여 나이(yr) 학력

중졸 이하 고졸 이상 유병기간

(yr) 초기 HbA1c(%)

Group A (n=12)

5(41.7%) 7(58.3%) 64.7±6.5

7(63.6%) 4(36.4%) 13.6±6.1 6.7±0.9

Group B (n=29)

15(51.7%) 14(48.3%) 61.8±8.8

7(29.2%) 17(70.8%) 14.9±9.3 7.4±0.9

p value

p=0.56

p=0.3

p=0.07

p=0.66 p=0.04 Table 2. 대상환자 기초정보

* Group A 의 경우 초기 연구대상자로 23명이 포함되었으나 4명이 최종 면접조사를 거부하였고 7명은 동의서 작성을 거부하여 면접 후 탈락됨

�무응답인 경우 Group A 1명, Group B 5명

§무응답인 경우 Group A 1명, Group B 3명

Fig. 1 복용시간 인지여부(p＜0.01)

1.4로 두 군 모두 순응도가 6점 미만의 낮은 점수를 보였다(<5:low, 6~7:medium, 8:high, Table 3).

2. 그룹간 복약순응도 및 약물 복용법 관련 변화 비교

Morisky Medication Adherence Scale(MMAS)로 평가한 복약순응도의 점수는 두 그룹 모두에서 변화 의 정도가 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 4).

그룹간 약물 복용법과 관련한 만족도는 용법을 변 경하여 일일 약물 복용횟수가 감소한 그룹 B에서 만 족도 점수가 유의하게 높아졌다(2.8±0.8 vs 3.7±

0.6, p=0.001, Table 4).

연구 종료시점에서 sulfonylurea계 경구혈당강하

제의 복용시간 임의변경 여부를 확인한 결과 그룹 A 는 초기와 차이가 없었으나 그룹 B에서는 복용시간 임의 변경한 환자가 초기 55.2%에서 6.9%로 감소하 였음을 확인하였다(p<0.001, Fig 2).

Fig. 2 복용시간 임의변경 여부(p＜0.001) 당뇨관리 수준평가 n(%)

식이관리 진행중 특이관리 없음 운동시행

진행중 특이관리 없음 자가혈당 측정정도

전혀 하지 않음 정기적 측정 비정기적 측정 모리스키스케일 총합(8점)

Knowledge 문항 합(3점) Motivation 문항 합(5점) Sulfonylurea 계 약물 복용시간 만족도(5점만점) 일일 평균 약가(원)

Group A (n=12)

10(83.3) 2(16.7)

12(100) 0

4(33.3) 8(66.7)

0

5.8±1.1 2.1±0.5 3.7±0.8

2.8±1.0 1040±370

Group B (n=29)

24(82.8) 5(17.2)

25(86.2) 4(13.8%)

6(20.7) 13(44.8) 10(34.5)

5.5±1.4 2.2±0.5 3.3±1.2

2.2±1.0 1990±5820

p value

p=1

p=0.3

p=0.05

p=0.56

p=1 p=0.39 Table 3. 대상환자 면접조사지 항목 분석비교

* Group B에서는 sitagliptin, sildenafil 등을 복용하는 환자들이 포함되어 그룹간 평균약가의 차이가 발생함.

3. HbA1c 및 비용변화

그룹간 HbA1c의 변화 정도를 분석한 결과는 유의 한 차이를 보이지 않았다(Table 4). 또한 경제성 부 분의 평가를 위하여 응급진료 및 추가 진료, 추가검 사비에 대한 비용을 확인하였고 그 결과로 그룹 A에 서는 혈당상승 및 합병증과 관련한 추가 진료가 있었 던 환자가 3명에서 3회의 추가진료가 있었으며 그룹 B에서는 저혈당, 약물부작용, 혈당상승의 이유로 3 명에서 4회의 추가진료가 있었다. 두 그룹에서의 각 각 발생한 추가지불비용을 비교하고자 하였으나 대 상환자수가 부족하여 비교결과를 얻지는 못했다.

4. 복용법 변화가 복약순응도에 미치는 영향

두 그룹에서 초기 복약순응도가 모리스키 스케일 점수 5이하로 낮았던 환자 군들을 대상으로 복용법 변화에 따른 복약순응도 변화를 비교 분석하였다. 그 룹 A에서 5이하의 점수를 나타낸 환자수는 총 12명 중 4명으로 그룹간 비교에 어려움이 있어 그룹 B를 대상으로 변화를 확인하였다.

그룹 B에서 초기 모리스키 스케일 총합 점수가 5이 하로 측정된 환자들은 15명으로 종료시점에서 모리스 키스케일 중 ‘Motivation’ 문항 점수가 유의하게 상승 한 것을 확인할 수 있었다(p=0.0004, Table 5).

모리스키 스케일 총합(8점)

Knowledge 문항 합(3점) Motivation 문항 합(5점) HbA1c 변화(%) 일평균 약가(원) 만족도 변화(5점 척도)

초기

5.8±1.0 2.1±0.5 3.7±0.8 6.8±0.9 1040±370

2.8±1.0

종료

5.9±0.8 2.1±0.3 4.0±0.7 7.0±1.2 1090±390

2.8±0.8

초기

5.5±1.4 2.2±0.5 3.3±1.2 7.4±0.9 1990±5820

2.2±1.0

종료

5.9±1.0 2.0±0.5 3.9±0.9 7.5±1.1 2019±5840

3.7±0.6

p value

p=0.4 p=0.4 p=0.5 p=0.9 p=0.6 p=0.001 Table 4. 그룹간 변화비교

* paired t-test

Group A (n=12) Group B (n=29)

모리스키 총합 ＜6 n=15

모리스키 스케일 총합(8점)

Knowledge 문항 합(3점) Motivation문항 합(5점)

초기

4.4±1.1 2.0±0.4 2.4±0.9

종료

5.7±1.2 2.0±0.5 3.7±1.0

초기

6.6±0.6 2.4±0.5 4.2±0.7

종료

6.1±0.9 2.1±0.5 4.1±0.9

p value

p=0.0001 p=0.12 p=0.0004 Table 5. 그룹 B내 sulfonylurea계 경구혈당강하제의 복용법 변경에 따른 순응도변화

* paired t-test

모리스키 총합 ≥6

n=14

고찰 및 결론

본 연구결과로 sulfonylurea계 약물의 기존 복용 법인 ‘식전 10분’ 에서 ‘식후 즉시’ 로 복용법을 조정 하여 복용하도록 하는 것이 복약순응도를 개선시킨 다는 점은 확인할 수 있었다. 이 결과는 복용법 변경 이 순응도에 영향을 주는 요인이며 용법의 간소화가 순응도를 개선시킬 수 있다는 다른 연구들과 동일한 결과이다

. 국내 가정의학과 전문의들이 연구한 노 인환자 복약순응도에 미치는 요인에 대한 연구에서 도 복용방법이 간단한 경우 순응도를 높일 수 있는 것으로 보고 되었다

. 그러나 복약순응도 개선에 따 른 혈당조절개선과 그에 따른 치료와 관련한 직접비 용을 감소시킨다는 유의한 결과는 얻지 못했다. 이 결과는 복약순응도 개선을 통해 당화혈색소를 개선 시킨다는 이전의 연구 결과와는 다르게 나타났다

. 이는 환자들의 연구기간 중 평균 방문 횟수가 2-3 회였음을 감안했을 때 중재활동에 따른 환자들의 혈 당 조절상태를 충분히 반영하기에는 연구기간 6개 월이 부족했던 것으로 판단되며 대상환자의 수가 Balkrishnan R. 등의 연구에서는 775명

, Krapek K. 등의 연구에서는 301명이었던

반면 본 연구는 41명을 대상으로 하여 환자수의 부족이 결과 의 차이를 줄 수 있는 요인으로 판단된다. 또한 초기 환자군의 HbA1c 평균 수치가 그룹 B에서 유의하 게 높았던 점도 영향이 되었을 것으로 보인다. 추가 로 환자가 지불한 비용산출에 있어 연구기간이 짧 아 약가 비교만 시행할 수 있었다는 점과 직접비용 중 환자의 추가진료비 부분과 간접비용으로 환자의 교통비, 약사의 추가 상담비용 등을 고려하지 못했 다는 점 등을 들 수 있다.

본 연구에서 사용한 모리스키 스케일에 의한 복약 순응도 평가는 복약순응도를 평가하는 여러 도구

중 자가보고형 복약순응도 평가 방법의 하나로 다른 순응도 측정도구에 비해 순응도가 낮은 환자를 확인 하는데 유용하다.

또한 순응도 장애요인을‘knowledge’ , ‘motiva- tion’ 으로 구분하여 평가하는 것이 가능하여 중재활 동을 수행해야 할 부분을 찾는데 의미있는 도구이다.

본 연구에서도 모리스키 스케일에 따라 순응도가 낮

았던(6점 미만) 환자들에게서 복용법 변경이라는 약 사의 중재활동이‘Motivation’ , 즉 실제로 인지하 고 있는 것을 실행할 수 있는 행동력 부분에 긍정적 인 영향을 주는 것을 확인할 수 있었으며 Krousel.

등이 연구와도 유사한 결과이다

.

본 연구를 통해 순응도 개선이 혈당조절의 개선과 환자의 지불비용 개선에 긍정적 영향을 준다는 결과 를 얻지는 못했다. 그러나 국내에서 최근 진행된 2009년도 건강보험심사평가원의 연구보고에 따르 면 복약순응도를 연간 처방받은 투약일수로 산정하 여 평가하고 2004년부터 3년간의 추적조사를 시행 한 결과가 투약순응도가 좋을수록 총 진료비가 감소 했으며 입원위험이 적었음을 발표한 바 있다

. 따라 서 향후 혈당조절의 목표치에 도달하지 않은 환자군 으로 연구대상자를 변경하고 연구기간을 확장함으 로써 약사의 중재활동에 의한 복약순응도 개선이 혈 당조절과 비용변화에 미치는 영향을 확인할 수 있을 것으로 사료된다.

참고문헌

1) 국민건강영양조사 제4기 2차년도(2008)결과보고서, 2008 국민건강통계, http://www.bokjiro.go.kr/data 2) 2009 건강보험통계연보, 건강보험심사평가원 www.hira.or.kr, 국민건강보험공단, www.nhic.or.kr 3) 당뇨병 적정성 평가 세부추진계획안내, 건강보

험심사평가원: www.hira.or.kr

4) Krapek K, King K, Warren S.S., George K.G., Caputo D.A., Mihelich K., Holst E.M., Nichol M.B., Shi S.G., Livengood K.B., Walden S. Lubowski T.J.: Medication adherence and associated hemoglobin A1c in type 2 diabetes, Ann Pharmacother, 38(9), 1357-1362(2004)

5) Rozenfeld Y., Hunt J.S., Plauschinat C.,

Wong K.S.: Oral antidiabetic medication

adherence and glycemic control in man-

aged care., Am J Manag Care. 14(2),71-

75(2008)

6) Balkrishnan R., Rajagopalan R., Camacho F.T., Huston S.A., Murray F.T., Anderson R.T.: Predictors of medication adherence and associated health care costs in an older population with type 2 diabetes mellitus: a longitudinal cohort study., Clin Ther., 25(11),2958-2971(2003)

7) 김경선, 김민정, 박소현, 박영주, 허정순, 이은 경, 김선영, 이수형, 김상수, 강양호, 손석만, 김 인주, 김용기: 제2형 당뇨병 환자의 치료에서 복 약순응도가 혈당조절에 미치는 영향, 한국병원 약사회지, 26(2), 148-153(2009)

8) Hong J.S., Kang H.C. Relationship between oral antihyperglycemic medica- tion adherence and hospitalization, mor- tality, and healthcare costs in adult ambulatory care patients with type 2 dia- betes in South Korea, Med Care, 49(4), 378-384(2011)

9) Lawrence D.B., Ragucci K.R., Long L.B., Parris B.S., Helfer L.A.: Relationship of oral antihyperglycemic (sulfonylurea or metformin) medication adherence and hemoglobin A1c goal attainment for HMO patients enrolled in a diabetes disease management program,J Manag Care Pharm, 12(6), 466-471(2006)

10) Rhee M.K., Slocum W., Ziemer D.C., Culler S.D., Cook C.B., El-Kebbi I.M., Gallina D.L., Barnes C., Phillips L.S.:

Patient adherence improves glycemic control, Diabetes Educ, 31(2),240- 250(2005)

11) Joyce A. C.: A systematic review of adherence with medications for diabetes, Diabetes Care, 27(5), 1218-1224(2004) 12) 이의경, 최영옥: 노인 당뇨환자의 복약 및 다제

병용실태 분석, 보건교육∙건강증진학회지, 17(1),81-92(2000)

13) 김경철, 김주태, 김지선, 심재용, 이혜리, 조항

석: 노인환자의 복약순응도와 이에 영향을 미 치는 요인, 가정의학회지, 20(10), 1216- 1223(1999)

14) Krousel W.M., Thoma S., Muntner P, Morisky D.: Medication adherence, a key facter in a achieving blood pressure control and good clinical outcomes in hypertensive patients, Curr Opin Cardiol,19(4), 357-362(2004)

15) Iskedjian M., Einarson T.R., MacKeigan L.D., Shear N., Addis A., Mittmann N., Ilersich A.L.: Relationship between daily dose frequency and adherence to antihy- pertensive pharmacotherapy: evidence from a meta-analysis, Clin Ther, 24(2),302-316(2002)

16) 이의경, 박정영: 의료기관 외래 이용자의 복약 순응도 관련 요인 분석,한국의료QA학회지, 9(2),164-175(2002)

17) Odegard P.S., Gray S.L.:Barriers to medication adherence in poorly con- trolled diabetes mellitus,Diabetes Educ, 34(4),692-7(2008)

18) Batch J., Ma A., Bird D., Noble R., Charles B., Ravenscroft P., Cameron D.:

The effects of ingestion time of gli- clazide in relationship to meals on plas- ma glucose, insulin and C-peptide lev- els, Eur J Clin Pharmacol, 38(5), 465- 467(1990)

19) 이은경, 박의순, 김수영, 황인홍: 경구용 혈당 강하제인 gliclazide의 식전30분과 식후30분 복용에 따른 혈당치의 비교, 한국병원약사회 지, 14(4), 301-304(1997)

20) Al-Qazaz HKh, Hassali M.A., Shafie

A.A., Sulaiman S.A., Sundram S.,

Morisky D.E.: The eight-item

Morisky Medication Adherence Scale

MMAS: translation and validation of

the Malaysian version, Diabetes Res

Clin Pract, 90(2),216-221(2010) 21) Park K.A., Kim J.G., Kim B.W., Kam S.,

Kim K.Y., Ha S.W., Hyun S.T.: Factors that Affect Medication Adherence in Elderly Patients with Diabetes Mellitus, Korean Diabetes J, 34(1),55-65(2010) 22) Krousel Wood M., Islam T., Webber

L.S., Re R.N., Morisky D.E., Muntner P.: New medication adherence scale versus pharmacy fill rates in seniors with hypertension, Am J Manag Care, 15(1),59-66(2009)

23) 홍재석: 당뇨병환자의 약제처방 현황과 투약순 응도 분석, 건강보험심사 평가원 심사평가정책 연구소(2010)

24) Morisky D.E., Ang A., Krousel-Wood M., Ward H.J.: Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting, J Clin Hypertens (Greenwich), 10(5), 348-354(2008).

25) Treharne G.J., Lyons A.C., Kitas G.D.:

Adherence to medication, N Engl J Med, 353(18),487-497(2005)

26) Mann D.M., Ponieman D., Leventhal H.,

Halm E.A.: Predictors of adherence to

diabetes medications: the role of disease

and medication beliefs, J Behav Med,

32(3), 278-284(2009)