환자가 보고하는 결과 측정 현황 조사

발 간 등 록 번 호 G000F8I-2022-176

환자가 보고하는 결과 측정 현황 조사

연구진

연구책임자 안보령 부연구위원 공동연구자 정다원 주임연구원 박소정 주임연구원

주제어 환자가 보고하는 결과, 환자가 보고하는 결과 측정, 환자중심성, 의료의 질, PROMs

머리말

2000년대 들어 WHO와 IOM, OECD에서는 의료 질의 핵심 요소를 환자중심 성으로 규정하였다. 이는 의료 질 평가에서 환자 관점이 필수적인 부분으로 간주 됨을 의미한다. 또한 국제적으로 보건의료체계의 주요 성과요소인 환자중심성을 측정하기 위해 환자가 보고하는 결과 측정, 즉 PROMs에 주목하는 상황에서 OECD에서는 환자중심성을 평가하는 방법으로 환자가 보고하는 경험을 측정하 여 회원국 간 비교하고 있다. 우리나라에서도 국가 차원에서 PROMs의 정책적 가치와 활용 관련 논의가 요구되고 있다.

그러나 우리나라를 포함한 다른 나라에서는 유사한 개념과 용어를 다양하게 사용하고 있어 용어와 개념의 정립이 필요한 상황이다. 또한 건강보험심사평가원 의 요양급여적정성평가의 주요 목표는 환자 중심 보건의료 강화이고 환자 중심의 지표 개발을 통해 건강성과를 집중적으로 측정할 예정이다. 이에 PROMs 측정을 위한 준비 작업으로 국내외 PROMs 측정 현황 파악을 위한 기초연구를 통해 적정성평가 도입 방향을 제시하고자 한다.

이 연구에서는 선행연구와 관련된 근거 검토를 통해 환자가 보고하는 결과 측정의 개념과 정의를 고찰하였다. 또한 선험국 제도의 운영사례와 우리나라의 의료, 보건 정책에서 사용하고 있는 현황을 파악하여 현 수준을 검토하였다. 심평 원에서 평가 중인 요양급여적정성평가에서 적절한 도입 방안을 모색하고자 전문 가에게 자문해 연구 결과를 도출하였다.

끝으로 본 보고서의 내용은 연구자의 개인적인 의견으로, 건강보험심사평가원 의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다.

2023년 1월 건강보험심사평가원 원장 김 선 민 건강보험심사평가원 심사평가연구소장 이 진 용

요약 ··· ⅰ

제1장 서론 1

1. 연구 배경 및 필요성 ··· 1

2. 연구 목적 ··· 2

3. 연구 내용 및 방법 ··· 2

4. 연구수행체계 ··· 5

제2장 이론적 고찰 9 1. 건강결과의 개념 및 정의 ··· 9

2. 국제 기능‧장애‧건강 분류(ICF) ··· 10

3. 환자 중심 의료 ··· 13

제3장 국내의 환자가 보고하는 결과 측정 활용 현황 19 1. 의료기관 인증평가 ··· 19

2. 입원 환자경험 평가 ··· 20

3. 요양급여 적정성 평가 ··· 23

4. 전문병원 지정‧운영 평가 ··· 25

5. 재활의료기관 지정‧운영 평가 ··· 28

6. 건강보험 요양급여 수가 ··· 30

7. 의료기관 자체 활용 현황 ··· 34

8. 시사점 ··· 40

제4장 제외국의 환자가 보고하는 결과 측정 활용 현황 43

1. OECD PaRIS 이니셔티브 ··· 43

2. 의료결과 측정을 위한 국제컨소시엄(ICHOM) ··· 57

3. 미국 ··· 87

4. 캐나다 ··· 102

5. 영국 ··· 111

6. 호주 ··· 121

제5장 결론 및 제언 133 1. 환자가 보고하는 결과 측정 도입 방향 ··· 133

2. 결론 및 제언 ··· 143

◾ 참고문헌···145

◾ 부록···153

◾ ABSTRACT···177

<표 1> 기능, 장애 및 건강(FDH), 삶의 질(QoL)과 건강 관련 삶의 질(HRQoL) 개념 비교 ··· 9

<표 2> ICF 코드화 예시 ··· 11

<표 3> ICF 분류척도 ··· 12

<표 4> 환자가 보고하는 결과 관련 용어 및 개념 ··· 16

<표 5> 통증 조사항목 ··· 19

<표 6> 서울 소재 의료기관의 통증 평가도구 ··· 20

<표 7> 환자경험평가 연도별 추진 현황 ··· 20

<표 8> 제3차 환자경험 평가영역 및 문항 내용 ··· 21

<표 9> 환자경험평가 차수별 국민참여 및 전화조사 접촉률 ··· 22

<표 10> 적정성 평가 대상 항목(2022년 기준) ··· 23

<표 11> 제4기 2차 연도 전문병원 ··· 25

<표 12> 전문병원 지정 현황 ··· 26

<표 13> 뇌혈관 전문병원 평가지표 ··· 27

<표 14> 척추 전문병원 평가지표 ··· 27

<표 15> 척추 전문병원 평가지표 ··· 28

<표 16> 재활의료기관 대상 질환 ··· 28

<표 17> 기능평가 정보(10항목) ··· 29

<표 18> 통합재활기능평가료 ··· 30

<표 19> 치매 관련 PROMs 도구가 포함된 수가 (예시) ··· 30

<표 20> 증상 및 행동 관련 PROMs 도구가 포함된 수가 (예시) ··· 31

<표 21> 의료기관별 진료과별 PROMs 사용 현황 ··· 34

<표 22> 질환 특이적 측정도구(Disease specific-PROMs) ··· 35

<표 23> 고‧슬관절치환술에서 PROMs 적용 현황 ··· 36

<표 24> 유방암에서 PROMs 적용 현황 ··· 37

<표 25> 진료와 연구에서의 PROMs 사용 현황 ··· 38

<표 26> OECD의 PaRIS 이니셔티브의 영역 ··· 44

<표 27> 고․슬관절치환술에 사용되는 일반적 및 특이적 PROMs ··· 46

<표 28> 2020~2021년 2차 데이터 수집 참여 국가 및 프로그램 현황 ··· 47

<표 29> PROMs 데이터 사용의 다양성 ··· 49

<표 30> PaRIS 유방암 PROM 데이터 수집을 위해 사이트에서 보고한 정보 요약 ··· 52

<표 31> 정신건강 관리에 주로 사용되는 PROMs 및 PREMs의 예 ··· 54

<표 32> ICHOM의 결과(outcome)의 표준세트 현황 ··· 57

<표 33> 표준세트에 포함된 결과 영역 및 정의 ··· 59

표목차

<표 34> 표준세트에 포함되는 환자 보정 변수 영역 및 정의 ··· 63

<표 35> ICHOM Breast Cancer Standard Set 요약 ··· 68

<표 36> ICHOM Breast Cancer Standard Set의 Case-Mix 요인 및 치료방법 요약 ·· 69

<표 37> ICHOM Stroke Standard Set 요약 ··· 73

<표 38> 표준세트에 적용되거나 새롭게 개발된 문항 ··· 81

<표 39> CMS에서 사용중인 측정 항목 현황 ··· 89

<표 40> NQF가 승인한 PRO-PMs 현황 ··· 90

<표 41> 단계별 자료수집 정보 ··· 94

<표 42> 미국 CMS의 PROMs 적용 현황 ··· 94

<표 43> PROMs Program 주요내용 ··· 103

<표 44> 캐나다 국가 및 관할 지역의 PROM 활동 현황 ··· 104

<표 45> 자료수집 정보 ··· 109

<표 46> 영국 NHS의 PROMs 적용 현황 ··· 112

<표 47> 고관절 치환술 질문지 작성 대상 ··· 113

<표 48> 슬관절 치환술 질문지 작성 대상 ··· 114

<표 49> PROMs 응답율 2017~2018(Finalised data) ··· 116

<표 51> 호주 AMHOCN의 측정도구 ··· 123

<표 52> SAS 점수에 따른 환자의 상태 ··· 126

<표 53> 평가 대상/항목 비교표 ··· 136

<표 54> 국내 임상 현장에서 PRO 측정이 우선시 되어야 하는 환자군과 질환(또는 증상)137 <표 55> COSMIN 체크리스트 ··· 139

<표 56> BREAST-Q - RECONSTRUCTION MODULE (POSTOPERATIVE) ··· 165

<표 57> BREAST-Q – BCT MODULE (POSTOPERATIVE) ··· 166

<표 58> BASIS-32 질문 문항 ··· 171

<표 59> MHI-38 질문 문항 ··· 173

[그림 1] 연구수행체계 ··· 5

[그림 2] ICF 구성요소 사이의 상호작용 ··· 11

[그림 3] PRO, Qol, HRQoL ··· 14

[그림 4] PRO의 프레임워크 ··· 15

[그림 5] 평가자료 수집방법 및 절차 ··· 22

[그림 6] OECD PaRIS 이니셔티브 개요 ··· 44

[그림 7] 2020-2021 데이터 수집에 대한 데이터 사양 요약 ··· 52

[그림 8] 자료원 및 방법론 개괄 ··· 53

[그림 9] 국가별 정신건강과 관련된 PROMs 및 PREMs 사용 현황 ··· 55

[그림 10] 자료 수집 시기 ··· 65

[그림 11] 유방암 환자에게서 수집되어야 할 기저(baseline) 요인과 특정 결과의 timelines 예시 ··· 71

[그림 12] 뇌졸중 환자에게서 수집되어야 할 기저(baseline) 요인과 특정 결과의 timelines 예시 ··· 74

[그림 13] 우울증 및 불안의 표준세트의 Follow-up timeline ··· 85

[그림 14] 자료수집 방법 ··· 95

[그림 15] Domain Framework (성인) ··· 98

[그림 16] Domain Framework (소아) ··· 98

[그림 17] 평가센터 홈페이지 ··· 99

[그림 18] 캐나다 CIHI의 PROMs Program ··· 102

[그림 19] 국가 단위 PROMs 프로그램 ··· 105

[그림 20] 지역단위 PROMs 프로그램 ··· 106

[그림 21] 지역단위 PROMs 프로그램(계속) ··· 107

[그림 22] 그림 EQ-5D 가중치 값 ··· 115

[그림 23] 조정된 건강 이득 ··· 117

[그림 24] 환자 보정 조정된 건강 이득 결과(2020-2021년 기준) ··· 118

[그림 25] 영국 NHS의 PROMs 도구별 전·후 점수 ··· 119

[그림 26] 고관절 치환술의 PROMs 도구별 환자의 건강 이득 향상률 ··· 119

[그림 27] 슬관절 치환술의 PROMs 도구별 환자의 건강 이득 향상률 ··· 120

[그림 28] 영국 NHS의 의료 공급자별 PROMs 측정 결과 ··· 120

[그림 29] 호주 AMHOCN 홈페이지 ··· 124

[그림 30] 호주 빅토리아주의 BASIS-32 측정 결과(2019년 7월~2020년 6월) ··· 125

[그림 31] SAS의 환자 구성 보정 결과 ··· 126

[그림 32] PRO-PM 개발을 위한 로드맵 ··· 133

[그림 33] PROMs 측정이 필요한 영역 및 항목 ··· 134

그림목차

[그림 34] 보건의료 필요(needs)에 따른 의료기관 평가제도 유형 ··· 135

[그림 35] 결과 측정 도구의 측정 특징 ··· 138

[그림 36] PROM 실행 및 데이터 수집 시 고려사항 ··· 142

[그림 37] K10+ 질문 문항(1) ··· 169

[그림 38] K10+ 질문 문항(2) ··· 170

[그림 39] Symptom Assessment Scale 질문지 ··· 175

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요약

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요약

요약

제1장 서론

1. 연구 배경 및 필요성

○ 2000년대 들어 World Health Organization(이하 WHO)와 더불어 Institute of Medicine(이하 IOM)과 Organisation for Economic and Cooperate and Development(이하 OECD)가 환자중심성을 의료의 질의 핵심 요소로 규정함에 따라 많은 국가에서 환자 관점이 의료의 질 평가 및 보건의료체계성과 평가의 필수적인 부분으로 간주되기 시작함(도영경 등, 2015)

○ OECD에서는 환자중심성을 평가하기 위해 환자가 보고하는 경험(Patient–

Reported Experience Measures, 이하 PREMs)을 측정하여 OECD 회원국 간 비교하고 있음

○ 국제적으로 보건의료체계의 주요 성과요소인 환자중심성과 이의 측정을 위해 PROMs에 주목하고 있는 상황에서 우리나라도 국가수준에서 PROMs의 정책적 가 치와 활용에 대한 논의가 요구됨

○ 이에 건강보험심사평가원에서도 환자 중심 보건의료 강화를 평가의 주요 목표로 설정하고, 적정성 평가에서 도입이 미진했던 환자 중심 지표 Pool 개발을 통해 건강 성과를 집중적으로 측정할 예정임. 또한 2022년 중기경영 목표로 환자안전 및 환자 경험 평가 강화 영역에 환자가 보고하는 결과지표(PROMs) 개발 및 적용이 제시됨

2. 연구 목적

○ 이 연구의 목적은 PROMs 측정을 위한 준비 작업으로 국내외 PROMs 측정 현황 파악을 위한 기초연구를 통해 적정성평가 도입 방향을 제시하는 것임

ii ^{건강보험심사평가원}

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3. 연구 내용 및 방법

가. 환자가 보고하는 결과 측정(PROMs) 개념 정립

○ 의료의 질 향상 의제를 진전시키기 위해 지속적인 노력을 기울인 미국의 National Quality Forum(이하 NQF)에서는 환자보고 결과(Patient-Reported Outcome, 이하 PRO), 환자 보고 결과 측정(Patient-Reported Outcome Measure, 이하 PROM), 환자보고 성과 측정(Patient-Reported Outcome Performance Measure, 이하 PRO-PM)을 구분하고 있음

○ 유사한 개념과 용어가 다양하게 이용되고 있어 국내외 선행연구 고찰을 통해 정의 및 개념을 정립하고자 함

나. 국내외 환자보고 결과 측정(PROMs) 유형과 활용 현황 고찰

○ OECD에 따르면 많은 국가들에서 이미 일반 PROMs 뿐 아니라, 정규 수술, 암, 완화의료, 통증, 정신건강, 예방의료 등 특정질병 또는 특정증상의 다양한 영역에서 PROMs를 다루고 있음. 특히 영국, 미국, 캐나다, 호주는 국가수준에서 PROMs 적용 이 활발한 국가들로 PROMs 적용 현황과 성과를 살펴보고 시사점을 도출하고자 함

다. 국내 의료 질 평가에서 PROMs 적용 방안 검토

○ 측정 영역 및 우선순위

- 측정 영역과 대상 모집단에 대한 명시적 정의와 해당 그룹에서 환자가 보고한 측정값을 수집하는 목적은 분석 계획 수립의 핵심 단계임

○ 측정 도구(표준화된 도구, 다빈도 활용 도구, 일반적/특정질환)

- COSMIN¹⁾은 도구의 선택을 표준화하기 위한 방법론을 체계적으로 제공하고 있음. 측정도구별 적용현황과 장단점을 검토하여 시사점을 도출

1) Consensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments

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요약

4. 연구수행체계

[요약 그림 1] 연구수행체계

iv ^{건강보험심사평가원}

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제2장 이론적 고찰

1. 건강결과의 개념 및 정의

○ 건강결과는 건강 관련 사건이나 질병 또는 의료 개입의 결과로 발생하는 건강 상태의 변화로 광범위하게 정의됨(Sayah 등, 2021)

- International Classification of Functioning, Disability and Health(이하 ICF) 프레임워크에 따르면, 기능, 장애 및 건강(FDH: Functioning, Disability and Health)의 개념은 생체심리사회적 구성요소와 신체구조와 기능간의 상호작용, 사회적, 개인적 참여 및 활동에 적용될 수 있음

- WHO에서는 삶의 질(QoL: Quality of Life)에 대해 “문화적, 삶 속에서 자신의 위치에 대한 개인의 인식(perception)”라고 정의하였음

2. 국제 기능‧장애‧건강 분류(ICF)

○ ICF는 건강의 다양한 측면에서 적용하기 위해 세계보건기구에 의해 개발된 국제 분류군 중 하나임. ICF 분류의 전반적인 목적은 건강과 건강 관련 상태를 표현하기 위해 통일되고 표준화된 언어와 체계를 제공하는 것임

○ ICF는 인간의 기능수행과 장애에 대한 분류로서, 건강과 건강 관련 영역을 체계적으로 정리하였음. 따라서 분류의 단위는 건강영역과 건강 관련 영역에 포함된 항목들임

○ ICF는 기능수행에 대한 다양한 관점을 통합하기 위해 ‘생체심리사회적 (biopsychosocial)’ 접근을 사용함. 다음 그림에서와 같이 특정 영역에서 개인의 기능수행은 건강상태와 배경요인(환경요인과 개인요인) 사이에서 상호작용을 하거나 복잡한 관계에 있음

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요약

3. 환자 중심 의료

가. 환자중심성

○ 환자중심성은 1960년대 이후 서구국가에서 시작된 환자권리 운동(patients’ rights movement)의 한 요소로서 그 중요성이 강조되기 시작했음

- 2001년 미국의학연구소(IOM)가 의료의 질 향상을 위한 6가지 목표 중 하나로 환자 중심성(patient-centeredness)을 제시하면서 의료정책분야에서 새롭게 주목을 받게 되었음

○ 기존의 생의학적 모델은 신체와 정신을 별도로 취급하는 심신이원론을 전제로 생물학적 요인을 중시하며, 사회적, 심리적 요인들은 배제하였으나, George Engel(1977)은 의학에서의 생의학적모델에 대한 문제점을 지적하며 생체심리사회적 모델 (biopsychosocial model)을 주장하였음

- 생물심리사회적 모델은 생물학적 요인에서부터 사회에 이르기까지 여러 요인들이 상호작용하여 건강과 질병에 작용한다고 전제하며 전인적 의료를 강조함. 즉, 생의학적 모델(biomedical model)로 설명되던 의료 체계의 한계가 드러나면서 환자중심성의 개념이 강조되기 시작한 것임

○ 전 세계의 많은 보건의료시스템에서 환자 중심 치료를 강화하고 의료 시스템 성과 평가에 환자의 관점을 포함시키기 위해 성과를 측정할 때 환자 보고 결과(PRO)를 포함하는 경우가 증가하고 있음(Sayah et al., 2021)

○ 특히 환자의 주요 결과를 외부에서 관찰하기 어렵거나 불가능한 경우 PRO는 필수적 임. 생리학적 측정이 제한적이거나 사용할 수 없는 질환이나 부작용 상태(통증 증후 군, 피로, 과민성 대장 증후군과 성기능 장애, 정서적 기능, 메스꺼움 및 불안)에 대한 치료 영향을 평가함에 있어 유일하고 합리적인 전략을 제공함(Johnston et al., 2022)

vi ^{건강보험심사평가원}

환자가 보고하는 결과 측정 현황 조사

나. PRO, PROM, PRO-PM

○ PRO란 임상의나 제3자의 영향이나 해석 없이 환자 스스로 자신의 건강 상태에 관해 직접 표현한 내용을 토대로 측정한 결과임. PRO는 증상(symptom)을 비롯한 건강 관련 삶의 질(Health-Related Quality of Life, HRQoL), 건강 상태(Health status), 치료 순응도(adherence to treatment), 치료에 대한 만족도 (satisfaction with treatment) 등을 일차원(single dimension) 혹은 다차원(multi-dimension) 방식으로 측정하는 것을 포괄적으로 포함하는 개념임(조주희 등, 2018)

○ PROM은 PRO를 어떻게 측정한 것인지에 대한 것으로, 자료수집에 사용된 도구/기법을 의미함. PROM은 시간이 지남에 따라 데이터를 수집하는 데 사용할 수 있으므로 환자와 인구에 대해 발생하는 변화를 측정할 수 있으며, NQF에 따르면 이러한 PROM의 종단적 사용은 성과 측정(PRO-PM)의 기초를 형성할 수 있음

○ PRO-PM은 PRO를 어떻게 산출한 것인지에 대한 것으로, 환자로부터 수집된 정보를 신뢰성 있고 타당하게 성과를 측정하기 위해 집계하는 방법을 의미함. PRO-PM은 시간이 지남에 따라 환자의 건강이 어떻게 변하는지 측정하는 도구로 PROM을 사용 해야 함. PROM을 사용하고 표준화된 주기(예: 매 3개월 또는 절차 전 및 후 6개월)로 구현하여 환자가 치료에 어떻게 반응하는지 측정할 수 있음

개념(Concept) 정의(Definition) 예시(Example)

환자 보고 결과 (Patient-Reported Outcome,

PRO)

측정 대상. 환자로부터 직접 보고된 환자의 건강 또는 건강행동 상태

(예: 결과데이터)

증상: 우울증

환자 보고 결과 측정 (Patient-Reported Outcome

Measure, PROM)

환자 보고 결과(PRO)를 측정하는 방법. 데이터 수집에 사용된

도구/기법

환자 건강 설문지 9(

PHQ-9)©,

우울증 평가를 위한 표준화된 도구 환자 보고 결과 성과 측정

(Patient-Reported Outcome Performance Measure,

PRO-PM)

환자보고결괴(PRO) 산출방법.

환자로부터 수집된 정보를 신뢰성 있고 타당하게 성과를 측정하도록

집계하는 방법

중증 우울/우울증으로 진단받고 초기 PHQ-9 점수가 9점 초과이면서 6개월 후 FW PHQ-9점수가 5점 미만인 환자의 비율(NQF #0711)

* 자료: NQF. Building a Roadmap From Patient-Reported Outcome Measures to Patient-Reported Outcome Performance Measures: TECHNICAL GUIDANCE – FINAL DRAFT. 2021

<요약표 1> 환자가 보고하는 결과 관련 용어 및 개념

www.hira.or.kr vii

요약

제3장 국내의 환자가 보고하는 결과 측정 활용 현황

1. 입원 환자경험 평가

○ 건강보험심사평가원은 2017년에 입원 환자에 대한 환자경험 평가를 도입하여 2018년(1차), 2020년(2차), 2022년 3차 평가 결과를 공개함.

○ 평가영역은 입원경험 6개 영역 및 개인특성에 대한 24개 설문문항임.

○ 조사 방법은 평가 대상자의 전화번호 수집을 위해 청구자료 기반으로 대상자를 선정 하며, 입원서비스를 경험한 국민에게 구조화된 설문지를 이용하여 전문조사 업체 위탁을 통한 전화조사를 실시함.

2. 전문병원 지정‧운영 평가

○ 대상

지정분야 의과 한방

질환(12개) 관절, 뇌혈관, 대장항문, 수지접합, 심장, 알코올, 유방,

척추, 화상, 주산기 한방중풍, 한방척추

진료과목(7개) 산부인과, 소아청소년과, 신경과, 안과, 외과, 이비인후과 한방부인과

* 자료: 건강보험심사평가원 2022년 전문병원 지정운영 안내. 2022.

<요약표 2> 제4기 2차년도 전문병원

○ 의료 질 평가지표로 환자의 통증, 기능상태 등을 평가하도록 하고 있음.

- 뇌혈관 전문병원 평가지표

Ÿ

Ÿ

viii ^{건강보험심사평가원}

환자가 보고하는 결과 측정 현황 조사

- 관절 전문병원 평가지표

Ÿ

Ÿ

3. 재활의료기관 지정‧운영 평가

○ 대상

구분 대상 질환

중추신경계

가 (뇌손상)뇌졸중,외상성 및 비외상성뇌손상 나 (척수손상) 외상성 및 비외상성 척수손상

근골격계

다-1 (단일부위) 고관절, 골반, 대퇴의 골절 및 치환술

다-2 (다발부위) 고관절, 골반, 대퇴를 포함하는 2부위 이상 골절 및 치환술로 이 경우 상지는 제외한다

라 하지부위 절단

기타 마 비사용증후군(급성질환이나 수술로 인해 기능상태가 현저하게 저하된 경우)

* 자료: 제2기 재활의료기관 지정·운영 설명회 자료. 보건복지부, 건강보험심사평가원. 2022.8.

<요약표 3> 재활의료기관 대상 질환

○ 재활환자 평가

- 총 40항목으로 일반정보, 의학적정보, 기능평가정보, 재활간호서비스정보, 재활치료 정보, 재활요구도 정보로 구성되어 있음

- 질환군별 제출해야 하는 기능평가 항목이 각각 다르게 구성됨

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요약

연번 항목

질환군

뇌손상 척수손상 뇌·척수

중복손상

근골격계·

절단

비사용 증후군*

1 인지기능(K-MMSE) ○ ○

2 일상생활동작수행능력(K-MBI) ○ ○ ○

3 근력(MMT) ○ ○ ○ ○ ○

4 경직(MAS) ○ ○ ○

5 관절가동범위(ROM) ○ ○ ○

6 버그균형척도(BBS) ○ ○ ○

7 척수독립성지수(SCIM) ○ ○

8 척수 손상부위 및 등급(ASIA cale) ○ ○

9 기능적 보행지수(FAC) ○ ○ ○ ○

10 평가일(기능평가를 완료한 마지막일자) ○ ○ ○ ○ ○

* 비사용 증후군에서 K-MBI나 BBS 둘 중 한 개는 반드시 제출해야 함. 단, 입원 기간 동안 일관된 기능평가 항목을 제출해야 함 자료: 제2기 재활의료기관 지정·운영 설명회 자료. 보건복지부, 건강보험심사평가원. 2022.8.

<요약표 4> 기능평가 정보(10항목)

4. 의료기관 자체 활용 현황

○ 김경훈 등(2018)연구에서 임상영역에서 활용되는 PROMs 측정 현황을 파악하고자 상급종합병원 중에서 임상 현장에서 PROMs 측정이 활용될 가능성이 높은 필요한 진료과 혹은 질환(수술)인 고·슬관절치환술, 비뇨기계, 안과, 유방암, 정신질환에 대 해 조사를 시행함

- 조사 결과, 11개 상급종합병원에서 조사지를 제출하였으나, 1개 병원은 PROMs를 측정하지 않은 것으로 응답하였음. 응답한 기관의 5개 진료과 모두에서 PROMs를 적용하며, 비뇨의학과와 정신건강의학과에서는 다양한 질환을 대상으로 PROMs를 측정하고 있었음

○ 조주희 등(2018)²⁾ 연구에서 문헌고찰 및 EMR 조사 등을 통해 임상 현장과 연구에서 가장 많이 사용되는 표준화된 도구를 총 17개 제시하고 사용 현황을 파악 조사 한 결과, 전문가 대부분은 진료보다 연구에서 PRO를 활용하고 있었음

2) 조주희 등. 만성질환자의 정밀의학 구현을 위한 환자자가보고성과 도구 개발 및 임상 활용성 평가. 2018.

x ^{건강보험심사평가원}

환자가 보고하는 결과 측정 현황 조사

제4장 제외국의 환자가 보고하는 결과 측정 활용 현황

1. OECD PaRIS 이니셔티브

○ OECD 보건위원회에서는 2017년 환자 중심 보건의료 강화를 위하여 PaRIS(Patient Reported Indicator Survey, 이하 PaRIS) 이니셔티브를 시작하였음

○ PaRIS 이니셔티브는 최상의 가치를 보유한 보건의료 시스템을 밝혀내고 환자 중심 보건의료를 달성하는 것을 목적으로, 보건의료서비스 이용 후 건강수준이나 경험에 대한 환자보고지표(Patient Reported Indicator, PRI)를 개발하고, 각국의 환자보 고지표 측정 결과를 수집하여 국가 간 비교·분석을 시행하고 공개하고 있음

○ 환자 보고 지표(PRI)는 환자경험 측정(Patient-reported Experience Measures, PREMs)과 환자결과 측정(Patient-Reported Outcome Measures, PROMs)으로 구분됨

○ PaRIS 이니셔티브 중 PROMs와 관련하여 두 가지 영역에 대한 작업으로 구성되어 있음. 첫 번째는 고관절 및 슬관절 치환술, 유방암, 정신건강 등 질환 또는 수술 특이적 영역에 대한 PROMs 도구들을 표준화 하는 영역이고, 두 번째 영역은 만성질 환자를 대상으로 PROMs를 신규개발하기 위한 영역임

구분 작업 ① (PROMs 표준화) 작업 ② (PROMs 신규 개발)

내용

이미 회원국에서 측정하고 있는 PROMs를

검증·표준화하여 활용도를 확대

정책적 활용가치가 높은 질환 혹은 영역을 선정하여 PROMs 개발

대상 유방암, 고관절·슬관절 치환술, 정신질환 일차의료에서 의료서비스를 제공하는

만성질환

<요약표 5> OECD의 PaRIS 이니셔티브의 영역

www.hira.or.kr xi

요약

가. 고관절‧슬관절 치환술 PROMs

○ 고관절 및 슬관절 PROMs Working Group은 2020년 2차 데이터 수집을 시행하였음.

데이터는 2020년 11월과 2021년 4월 사이에 일반적 및 특이적 PROMs 도구를 사용하여 데이터를 수집하였으며, 참여 국가 및 프로그램은 표준화된 데이터 수집 템플릿에 데이터 수집에 대한 세부 정보를 보도하도록 요청받음

○ 2개 국가(프로그램)³⁾는 특이적 도구는 사용하지 않고 일반(generic)도구만 사용하 였으며, 7개 국가(프로그램)⁴⁾는 OHS/OKS를 사용하고, 3개 국가(프로그램)⁵⁾는 HOOS-PS/KOOS-PS를 사용하며, 네덜란드는 OHS/OKS와 HOOS-PS/KOOS-PS 를 모두 사용하여 환자보고 결과를 측정하였음

구분 일반적 도구 특이적 도구

EQ-5D EQ-VAS SF-12 OHS OKS HOOS-PS KOOS-PS

호주 × × × ×

캐나다

Alberta ×

Manitoba × × × ×

Ontario × × × ×

잉글랜드 × × × ×

핀란드 Coxa × ×

아일랜드 × × × ×

이탈리아

Galeazzi × × ×

Rizzoli × × × ×

Tuscany × ×

네덜란드 × × × × × ×

스웨덴 × × ×

스위스 Geneva ×

* 주: OHS: Oxford Hip Score, OKS: Oxford Knee Score, HOOS-PS: Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score - Physical Function Short form, KOOS-PS: Knee Disability and Osteoarthritis Outcome Score - Physical Function Short form, EQ-VAS: EQ-5D Visual Analogue Scale, SF-12: 12-items Short Form

* 자료: OECD. International Assessment of the Use and Results of Patient-Reported Outcome Measures for Hip and Knee Replacement Surgery.2022

<요약표 6> 2020-2021년 2차 데이터 수집 참여 국가 및 프로그램 현황

3) 캐나다(Alberta), 스위스(제네바)

4) 호주, 캐나다(Manitoba), 캐나다(Ontario), 잉글랜드, 핀란드(Coxa), 아일랜드, 이탈리아(Tuscany), 스웨덴 5) 이탈리아(Galeazzi), 이탈리아(Rizzoli)

xii ^{건강보험심사평가원}

환자가 보고하는 결과 측정 현황 조사

나. 유방암 PROMs

○ OECD는 2018년에 PaRIS Breast Cancer PROMs Working Group을 설립함.

이 워킹 그룹의 주요 목표는 세 가지로 첫째, 유방암 PROM 데이터 수집에 대한 국제 표준 개발, 둘째 국가적 이행 지원, 셋째 경험의 교환을 위한 포럼 개최임

○ 유방암 워킹 그룹은 2018년에서 2019년 사이에 파일럿 데이터를 수집했음. 8개국의 11개의 참여 국가/프로그램은 환자가 보고한 유방 수술 결과를 측정하는 데 사용되는 국제적으로 검증된 도구인 BREAST-Q 도구를 사용하여 PROM 데이터를 제출함 (Pusic AL, 2009). 작업 그룹은 참여 국가/프로그램에서 사용할 수 있기 때문에 BREAST-Q 도구의 유방 만족도 모듈을 사용하는 데 동의하였음

구분 Sample BCT Implant Autologous Age Smoking

ECOG performance

status

Australia-Flinders 8 ✓ ✓ ✓ ✓

Australia-UWA 5 ✓

France-ICO

Nantes-Anger 50 ✓ ✓ ✓ ✓

Germany-Charité 48 ✓ ✓ ✓ ✓

Italy-Tuscany 52 ✓ ✓ ✓ ✓

Netherlands-EMC 106 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Portugal 6 ✓ ✓ ✓ ✓

Spain-12 Octubre 15 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Spain-Cruces 39 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Spain-Donostia 29 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Sweden-Stockholm 147 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Switzerland-Basel 46 ✓ ✓ ✓ ✓

UK-Manchester 93 ✓ ✓ ✓ ✓

US-BWH 15 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

US-Sloan Kettering 1720 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

<요약표 7> PaRIS 유방암 PROM 데이터 수집을 위해 사이트에서 보고한 정보 요약

www.hira.or.kr xiii

요약

다. 정신질환 PROMs

○ 정신건강 관리에서 환자가 보고한 측정결과의 사용은 아직 초기 단계이지만 지식과 전문성이 점차 증가하고 있음

○ 아래 그림은 2018년 PaRIS 정신건강 워킹그룹에 참여하는 전문가들을 대상으로 한 스냅샷 조사 결과임. 상당한 수의 국가(9개)가 정신건강 관리와 관련된 질 관리에 PREM을 사용하고 있다고 보고했으며 6개 국가는 PROM을 사용하고 있었음

[요약 그림 2] Country uses of PROMs and PREMs data in relation to mental healthcare

○ 기존 측정도구 중에는 임상의와 연구자가 환자로부터 직접 정보를 수집하는 데 흔히 사용되는 일반(generic) 도구, 질환 비특이적(non-condition specific) 정신건강 도구, 질환 특이적(condition specific) 도구들이 많이 있음. PROM 중 일부 도구는 불안, 고통 및 스트레스 수준 평가와 같은 정신건강 관련 증상을 식별하는 진단 도구로도 사용됨

xiv ^{건강보험심사평가원}

환자가 보고하는 결과 측정 현황 조사

2. 건강결과 측정을 위한 국제컨소시엄(ICHOM)

○ International Consortium for Health Outcomes Measurement(이하 ICHOM)은 2012년에 모든 주요 의학적 상태에 대한 결과(outcome)의 표준세트를 정의하는 것을 목표로 설립되었으며, 그동안 측정되지 못했던 환자의 경험과 삶의 질이 포함된 주요 질환에 대한 건강결과 평가지표를 개발하고 있음

○ 표준세트는 환자에게 가장 중요한 최소한의 결과(minimum standard outcome)를 규정하며, 특정 상태(또는 질병)를 가진 모든 환자에서 측정되고 보고되어야 할 결과를 의미함. 표준세트는 해당 분야의 전문가 및 환자 대표 간의 표준화된 합의 방법론을 사용하여 개발되었으며, 2022년 10월 기준 13개 영역에서 45개의 표준세트가 발표 되었고, 2개가 개발 중임

○ ICHOM의 표준세트는 환자 구성(case mix), 치료, 결과로 구성됨. 환자 구성에는 인구사회학적 특성, 기저 건강상태, 이전 치료 등이 포함되고, 치료에는 시술, 개입, 중재 등이 포함되며, 결과는 각 질환별 특성에 맞게 구성됨

가. 고·슬관절염

○ 고·슬관절염의 주요하고 제한된 증상을 반영한 핵심 결과 영역은 고관절 및 슬관절의 기능, 통증, 건강 관련 삶의 질 및 직업 상태로 구성됨

○ 고관절 및 슬관절의 기능을 평가하는 PROMs 도구는 다양함.

- 워킹그룹은 신중한 고민 끝에 KOOP-PS와 HOOS-PS를 고관절 및 슬관절의 측정에 표준세트로 사용하는 것을 권고함

○ 고·슬관절염 환자의 건강 관련 삶의 질을 측정하는 다양한 도구들이 있음 - 그러나 주로 Short Form health survey(이하 SF-36)와 EuroQol health outcome

measures(이하 EQ-5D)가 사용되고 있음

○ 표준 ICHOM 질문지(standard ICHOM question)는 직업 상태(work status)를 측정하기 위한 도구로 권고됨

www.hira.or.kr xv

요약

나. 유방암

○ 유방암 표준 결과(outcome) 세트는 생존 및 암 관리, 건강 수준, 치료의 비효용성 (disutility)의 3가지 카테고리로 분류되며 27개 항목으로 구성됨

○ 건강 수준 카테고리는 5가지 PROMs로 측정하며, 대상 환자별로 측정 항목과 적절한 PROM을 제시하고 있음

- 모든 환자에게는 전반적인 웰빙, 신체 기능 등 12개 항목을 EORTC QLQ-C30을 통해서 측정하고, 성 기능과 신체 이미지 항목에 대해 EORTC QLQ-BR23을 사용하여 측정할 것을 권고함

- 수술/방사선 요법을 받은 환자에게는 만족도에 대해 BREAST-Q-유방 만족도 도메 인을 사용하여 측정하고, 팔 증상과 유방 증상에 대해서 EORTC QLQ-BR23을 사용하여 측정할 것을 권고함

- 전신보조치료(systematic therapy)를 받은 환자에게는 혈관운동 증상에 대해 EORTC QLQ-BR23을 사용하여 측정하고, 말초혈관 신경병증은 EORTC QLQ-LM21-one 도구를 사용하여 측정하며, 질 증상과 관절통은 FACT-6 도구의 ES를 사용하여 측정할 것을 권고하였음

다. 뇌졸중

○ 뇌졸중 표준 결과(outcome) 세트는 생존 및 질병 관리, 급성 합병증, 환자가 보고한 건강 수준의 3가지 카테고리로 분류됨

○ 뇌졸중 환자는 일반적 PROM이나 임상의가 보고한 결과에 의해서 확인되지 않는 증상이 있을 수 있어 단일영역이 아닌 피로, 우울증, 불안의 하위영역까지 수집이 필요함. 이는 인지 및 정신기능, 운동기능, 비운동기능, 사회적 기능, 일반적인 건강 상태 및 건강 관련 삶의 질 수준에 대한 영역이 포함됨

○ 워킹그룹은 뇌졸중 PROM으로 다양한 영역을 다룰 수 있는 검증된 도구를 선택하고자 Neuro-QoL과 같은 유명한 도구를 포함하여 다양한 도구를 검토하였음. 검토 결과 어느 국가나 센터에서 이용할 수 있는 표준화된 PROM 도구인 PROMIS SF v1.1

xvi ^{건강보험심사평가원}

환자가 보고하는 결과 측정 현황 조사

Global Health⁶⁾를 추천함

○ PROMIS-10은 미국 국립보건원(National Institutes of Health, 이하 NIH)의 평 가센터를 통해 아날로그 또는 디지털 플랫폼(웹, 오프라인) 방식으로 이용 가능함.

사용료는 없고 다양한 외국어 버전을 제공함. PROMIS-10의 점수는 다른 도구 점수와 비교할 수 있도록 변환 가능함

- 주로 SF-36, modified Rankin Scale(mRS), Barthel Index, EQ-5D가 있음

라. 우울증

○ ICHOM 프레임워크에 따라 워킹그룹은 결과 영역에 대해 (1) 증상 부담(symptom burden), (2) 기능, (3) 질병 진행 및 치료 지속 가능성, (4) 치료의 잠재적 부작용의 네 가지 일반적인 치료 결과에 동의함

○ 증상부담의 측정은 Patient Health Questionnarie의 우울증 하위 척도인 PHQ-9을 우울 장애 환자의 우울 증상을 측정하기 위한 도구로 선택하였으며, 불안 하위 척도인 Generalized Anxiety Disorder 7-Item scale(이하 GAD-7)을 불안 스펙트럼 장애가 있는 환자의 불안 증상을 측정하기 위해 선택하였음

○ 기능의 경우 베이스라인 및 연간 추적조사에서의 신체적, 사회적, 직업적 기능을 측정하기 위해 World Health Organization Disability Schedule 2.0(이하 WHODAS 2.0)을 선정했음

○ 우울증과 불안은 자연적으로 완화되고 재발하므로, 시간의 흐름에 따른 회복 시간과 회복의 지속 가능성을 포착하고자 하였음. 시간의 흐름에 따른 회복 시간을 포착하기 위해 Reliable Change Index(이하 RCI)를 사용하는 것을 권장하였음. 회복의 지속 가능성을 평가하기 위해 증상 부담 및 기능에 대한 연간 평가 외에도, 지난 1년 동안의 우울 에피소드에 대한 환자 자가 보고에 관한 단일 항목을 개발하였음

6) Patient Reported Outcomes Measurement Information Systen 10-Question Short Form

www.hira.or.kr xvii

요약

3. 미국

○ 미국은 의료의 환자경험 및 만족도, 국민의 건강, 1인당 의료비용을 줄이기 위한 정책 중 하나로 PROMs를 필수적으로 이용하고 있음

○ Medical Outcomes Study(이하 MOS)는 1989년 RAND Corporation에 의해서 실시한 대규모 PROM 이니셔티브의 첫 번째 사례임. 2년 동안 만성질환 환자를 대상으로 PROMs의 자료수집과 모니터링을 위한 측정도구의 개발 및 분석결과를 비교하기 위해 설계하였고, SF-36과 116개 항목의 MOS Measures of Quality of Life Core Survey를 개발함

○ Center for Medicare & Medicaid Service(이하 CMS)는 국가차원에서 의료 서비스 질 수준을 향상시키기 위해 CMS 의료 질 향상 전략 목표(CMS Quality Strategy Goal)를 수립함. 전략 목표는 더 좋은 의료, 더 건강한 국민과 지역사회, 현명한 지출로 설정하였고, 6개의 우선순위(환자 안전 확보, 환자 중심 의료 강화, 효과적인 진료 연계‧의사소통 증진, 효과적인 만성질환의 치료와 예방 증진, 지역사회와 협업 하여 건강한 삶 증진, Care Affordable)가 제시되었음. 위의 목표를 달성하기 위해 2017년부터 MMF(Meaningful Measure Framework)를 수립하였고, 6개 우선순 위에 따라 각 지표들의 영역을 구분하여 총 19개의 지표를 수집함. 이 중 환자 중심 의료 강화 영역에 환자의 기능적 상태 수집이 포함되어있고, 현재 고관절 전치환술, 슬관절 전치환술이 포함되어있음

○ 미국 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)에 서는 국민의 건강을 관찰하는 데 PROM을 사용하는 BRFSS(Behavioral Risk Factor Surveillance System)를 운영하고 있음. 건강 관련 삶의 질을 평가하기 위해 4개 항목으로 구성된 ‘healthy days’척도를 사용한 국가 횡단면 조사임

○ 미국 NIH에서는 기금을 지원하여 공식적인 정보 및 유통센터인 ‘Health Measures’

홈페이지⁷⁾를 개발 및 운영하고, PROMIS(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System), PRO-CTCAE(Patient-Reported Outcomes version of the Common Terminology Criteria for Adverse Events), Neuro-QoL, NIH Toolbox, ASCQ-Me 라는 5가지 표준 PRO 측정 시스템이 구축되어 있음

7) https://www.healthmeasures.net/

xviii ^{건강보험심사평가원}

환자가 보고하는 결과 측정 현황 조사

○ PROMIS는 다양한 영역의 질병에서 사용가능하고 성인과 소아로 구분하여 신체적 영역, 정신적 영역, 사회적 영역으로 약 300가지 이상의 측정도구가 포함되어 자료를 수집․ 관리함

○ Veterans Health Administration은 미국 최대 규모의 통합의료전달시스템으로 의료서비스 평가, 모니터링 및 연구를 위해 PROM을 개발 및 활용하는데 중요한 역할을 함. Veterans RAND 36과 12개 항목의 짧은 형태(VR-36, VR-12)인 RAND SF-36을 개발하여 사용함. 2006년 이래로 VR-12는 Medicare and Medicaid Services HOS(Health Outcomes Survey)에서 사용함. 이 설문조사는 연간 약 20만 명의 Medicare Advantage program에 참여한 국민을 대상으로 한 대규모 이니셔티브임

4. 캐나다

○ 캐나다의 PROM은 관할구역마다 다양하게 사용하고 있음. 캐나다 전역에서 일관되게 사용하는 단일 표준 PROMs 도구가 있으나 지역과 필요에 따라 여러 가지 PROMs 도구를 사용하는 유연성을 갖는 것이 특징임. 캐나다의 PROM 사용은 매우 초기 단계 수준으로 다양한 지역 프로그램 등의 연구와 환자 등록을 위해 사용되고 있음

○ 캐나다 보건정보 연구소(Canadian Institute for Health Information, 이하 CIHI)는 2015년 포럼을 주최하고, 표준화된 데이터 수집과 보고체계 개발을 위해 PROM 프로그램을 시작함. 캐나다 전역의 PROM에 대한 수집 및 보고에 대한 공통 접근 방식을 개발하기 위해 광범위한 이해 관계자들과 지속적으로 협력하고 있음

○ CIHI의 PROM 프로그램은 2013년부터 최근까지 다양한 활동을 실시함. 자국과 다른 나라의 PROMs 환경에 대해 검토 및 보고서를 발간하였고, 국가차원의 자문위 원회를 구성․운영함. 2017부터 최근까지는 고관절 및 무릎 치환술에 대한 국제 표준 데이터 수집을 최종 결정함. 현재 고관절 및 무릎 치환술에 한해서 환자보고지표조사의 이니셔티브 워킹그룹의 의장을 맡아 활동하고 있음

www.hira.or.kr xix

요약

5. 영국

○ 영국 보건부(Department of Health, DH)는 2009년 4월, 환자 스스로가 인지하는 치료의 효과성에 대한 정보를 수집하는 도구로서 PROMs를 도입하였음

○ PROMs 프로그램은 잉글랜드만을 대상으로 시행하며, 스코틀랜드와 웨일스 지역은 응답 가능한 의료 공급자 및 Clinical Commissioning Group(CCG) 수가 적으므로 PROMs 프로그램을 실시하지 않음

○ 의료 공급자는 급성 질환 서비스 계약(Standard NHS Contract for Acute Services)을 통해 2009년 4월 1일부로 NHS의 재정 지원을 받는 4가지 정규 수술 (고관절치환술, 슬관절치환술, 대퇴부탈장, 정맥류수술)에 대해 PROMs 자료를 수집 하고 보고하기 시작하였음

○ 그러나 2017년 10월 1일자로 정맥류와 대퇴부 탈장 수술은 NHS England Consultation 자문을 통해 PROMs 자료 수집을 중단하였음(OECD, 2019⁸⁾) - 수집을 중단한 이유는 정맥류의 경우 치료 빈도가 낮고 일반적으로 환자의 쇠약이

주요 원인이 아니기 때문이고, 대퇴부 탈장은 증상 완화보다는 응급 수술을 줄이기 위해 시행하기 때문임

○ 따라서 현재는 고관절 치환술 및 슬관절 치환술에 대해서만 PROMs를 실시하고 있음. 2017년 10월 이후부터는 PROMs 수집을 원할 경우 임상의와 상의 후 결정해 야 함

6. 호주

○ 호주는 국가 차원에서 PROMs를 수집하지 않지만 임상의, 연구기관, 대학 등과 협력 하여 시범 연구를 수행 중임. 호주 울런공대학교(University of Wollongong)는 1993년 AHSRI(Australian Health Services Research Institute)를 설립하여 재

8) OECD. Improving healthcare quality in Europe - Characteristics, effectiveness and implementation of different strategies. 2019.

xx ^{건강보험심사평가원}

환자가 보고하는 결과 측정 현황 조사

활치료, 통증관리, 완화의료 등 분야별로 센터를 설립하여 PROMs 도구 개발 및 적용을 위한 연구를 수행중임(AHSRI 홈페이지⁹⁾)

- AMHOCN(Australian Mental Outcome and Classification Network)은 정신 보건 서비스의 질 향상을 목표로 PROMs 등을 측정하여 정신건강 정보를 제공함 - PCOC(Palliative Care Outcomes Collaboration)는 표준화된 임상 평가도구를

사용하여 정기적인 완화의료 평가, 환자 결과 측정, 완화의료 개선을 위한 공개, 지표 벤치마킹 등을 수행하는 국가 프로그램으로, 병원의 자발적인 참여로 진행됨 - ACORN(Arthroplasty Clinical Outcome Registry National)에서는 고관절치환 술과 슬관절치환술을 받은 환자에 대하여 측정하며, 결과를 홈페이지에 공개하여 대중, 외과의, 병원에 의사결정 정보를 공개함

9) https://uow.edu.au/ahsri (접속일자: 2022.8.22.)

www.hira.or.kr xxi

요약

제5장 결론 및 제언

1. 환자가 보고하는 결과 측정 도입 방향

○ 국내 의료 질 평가체계에서 PROMs 도입을 위해서는 크게 네 단계를 거쳐야 함 - 첫 번째 단계는 먼저 측정의 목적을 정의하는 것임.

- 두 번째 단계는 PROMs의 탐색 및 평가를 통해 적절한 PROM을 선정하여야 함 - 세 번째 단계는 PRO를 바탕으로 성과를 평가하는 체계의 개발 및 테스트임 - 마지막 단계는 PRO에 기반한 성과 평가 체계를 확정 및 실행하는 것임

[요약 그림 3] PRO-PM 개발을 위한 로드맵

xxii ^{건강보험심사평가원}

환자가 보고하는 결과 측정 현황 조사

2. 결론 및 제언

○ OECD는 의료의 질이 높다는 것은 효과적이고, 안전하며, 환자의 요구에 부응하면서 환자중심적인(responsive/patient-centered) 의료서비스가 제공되는 것이라고 제시함

○ 보건의료에서 환자가 추구하는 가치는 건강결과이며, 이러한 결과와 비용은 수술이나 입원과 같은 일시적 의료서비스 제공결과가 아닌 환자 건강상태에 대한 전반적이고 장기적인 건강결과와 비용을 의미함

○ 그동안 의료 서비스 제공의 결과로서 일반적으로 재원일수나 비용, 합병증, 사망과 같은 명료한 사건을 측정해 온 것과 달리, PROMs는 의료서비스가 환자의 삶의 질에 미치는 영향을 측정함(박춘선, 2019)

○ 환자 중심 의료가 우리나라 의료 체계 내에서 핵심가치로 인정받기 위해서는 의료의 질 평가에 있어 지속적인 환자의 참여와 환자 중심의 결과 측정이 확대될 필요가 있음. 이는 건강 관련 삶의 질, 사회적·정서적·신체적 기능상태 등을 환자관점에서 측정하는 것을 말함

○ 외국의 병원평가제도는 백내장 수술환자의 시력, 관절치환술 환자의 관절 기능상태 변화 정도를 평가하여 공개하기도 하며, 수술뿐만 아니라 암, 완화의료, 통증, 정신건강 등 다양한 영역에서 PROMs를 다루고 있음

○ ICHOM에서는 만성질환을 포함한 long-term outcome에 대한 평가지표를 개발 하고 있음. ICHOM 평가지표의 특성은 환자의 전체적인 진료 사이클을 포괄하면서 환자가 보고하는 결과를 포함하는 것임

- 우리나라에서 질병부담이 높으면서 중요한 질환을 선정하여 우선적으로 도입을 검토 할 필요가 있음

○ 또한 국민과 공급자의 참여를 적극 유도하여 조사 도구의 지속적인 개선과 새로운 조사 영역을 개발해 나가는 것이 필요함. 또한 환자보고 결과 사용을 위한 지침을 마련하고 교육과 더불어 인식도 제고를 위한 대국민 홍보가 특히 필요할 것임

환자가 보고하는 결과 측정 현황 조사

제1장

서론

↲

www.hira.or.kr 1

제1장 서론

제1장 서론

1. 연구 배경 및 필요성

○ 2000년대 들어 WHO와 더불어 IOM과 OECD가 환자중심성을 의료 질의 핵심 요소로 규정함에 따라 많은 국가에서 환자 관점이 의료의 질과 보건의료체계성, 평가의 필수적인 부분으로 간주되기 시작함(도영경 등, 2015)

○ 의료의 질은 보건의료체계의 성과를 평가하기 위한 핵심 요소 중 하나로, 환자의 건강과 직접적으로 관련되어 있음. 즉, 의료의 질을 향상하는 목적은 환자의 건강 상태를 높이기 위함임

- 사망률이나 합병증 발생률 같은 건강결과는 임상적 관점에서 검사나 진료를 통해 확인 가능한 객관적인 결과임. 반면, 환자의 신체적 기능이나 통증, 사회적 기능 등은 환자의 관점에서 측정 가능한 건강결과임. 즉, 환자가 보고하는 건강결과는 의료 제공자가 아닌 환자의 관점에서 측정된 결과를 의미함

○ OECD에서는 환자중심성을 평가하기 위해 환자가 보고하는 경험(Patient–

Reported Experience Measures)을 측정하여 OECD 회원국 간 비교하고 있으며, 최근 국제적 협의체인 International Consortium for Health Outcomes Measurement(ICHOM)와 협력하여 환자가 보고하는 결과 측정(PROMs) 시범사업을 시작하였음(최지숙 등, 2019)

○ 국제적으로 보건의료체계의 주요 성과요소인 환자중심성과 이의 측정을 위해 PROMs에 주목하고 있는 상황이며 우리나라도 국가 차원에서 PROMs의 정책적 가치와 활용에 대한 논의가 요구됨

○ 이에 건강보험심사평가원에서도 환자 중심 보건의료 강화를 평가의 주요 목표로 설정하고, 적정성 평가에서 도입이 미진했던 환자 중심 지표 Pool 개발을 통해 건강 성과를 집중적으로 측정할 예정임(적정성평가 혁신 추진 계획, 2021.7.). 또한 2022년 중기 경영 목표로 환자안전과 환자경험 평가 강화 영역에 환자가 보고하는 결과 측정(PROMs) 지표의 개발과 적용이 제시됨

2 ^{건강보험심사평가원}

환자가 보고하는 결과 측정 현황 조사

2. 연구 목적

○ 이 연구의 목적은 PROMs를 위한 준비 작업으로 국내외 PROMs 현황 파악을 위한 기초연구를 통해 국내 의료 질 평가에서 PROMs 도입 방향을 제시하는 것임

3. 연구 내용 및 방법

가. 환자가 보고하는 결과 측정(PROMs) 개념 정립

○ 의료의 질 향상 의제를 진전시키기 위해 지속적인 노력을 기울인 미국의 NQF(national quality form)에서는 환자 보고 결과(PRO: patient-reported outcome), 환자 보고 결과 측정(PROM: patient-reported outcome measure), 환자 보고 성과 측정(PRO-PM: patient-reported outcome performance measure)을 구분 하고 있음

○ PRO는 임상의나 다른 사람이 환자의 반응을 해석하지 않고, 환자의 건강 상태, 건강 행동, 건강관리 경험에 따라 환자로부터 직접 보고되는 결과로 정의됨¹⁰⁾ - 국립보건원(NIH) PROMIS¹¹⁾ 프로그램에서는 PRO를 “자신의 상태를 다룰 때 할 수

있는 것에 대한 환자의 직접적인 피드백”으로 정의함

- PRO의 종류는 크게 증상, 기능, 건강 관련 삶의 질, 건강 행태 등으로 나뉨. 증상은 통증이나 메스꺼움, 피로, 불면, 우울 등이 포함되며, 기능은 신체적 기능과 정신적 기능, 인지적 기능 등을 의미함. 건강 관련 삶의 질은 증상, 기능, 삶의 만족 등을 포괄하며, 건강 행태에는 흡연, 음주, 식이, 신체활동 등이 포함됨

○ PROM은 PRO를 어떻게 측정한 것인지에 관한 것으로, 자료를 수집하기 위해 사용 된 도구‧기법을 의미함. PROM은 시간이 지남에 따라 데이터를 수집하는 데 사용할 수 있으므로 환자와 인구에 대해 발생하는 변화를 측정할 수 있으며, NQF에 따르면 이러한 PROM의 종단적 사용은 성과 측정(PRO-PM)의 기초를 형성할 수 있음

10) NQF. Building a Roadmap From Patient-Reported Outcome Measures to Patient-Reported Outcome Performance Measures: TECHNICAL GUIDANCE – FINAL DRAFT. 2021

11) 환자가 보고하는 결과 측정 정보시스템(patient-reported outcomes measurement information system)

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제1장 서론

○ PRO-PM은 PRO를 어떻게 산출한 것인지에 관한 것으로, 환자로부터 수집된 정보를 신뢰성 있고 타당한 성과를 측정하기 위해 집계하는 방법을 의미함. PRO-PM은 시간이 지남에 따라 환자의 건강이 어떻게 변하는지 측정하는 도구로 PROM을 사용 해야 함. PROM을 사용하고 표준화된 주기(예: 매 3개월 또는 절차 전후 6개월)로 구현하여 환자가 치료에 어떻게 반응하는지 측정할 수 있음

○ 위와 같이 유사한 개념과 용어가 다양하게 이용되고 있어 국내외 선행연구 고찰을 통해 정의와 개념을 정립하고자 함

나. 국내외 환자보고 결과 측정(PROMs) 유형과 활용 현황 고찰

○ PROMs의 유형은 크게 일반(generic), 특정 질병(disease-specific), 특정 증상 (condition-specific) 환자 보고 결과 측정으로 구분됨¹²⁾

- 일반 환자 보고 결과 측정(generic PROMs)은 전반적인 건강의 한 측면 또는 다양한 측면을 측정하는 것임. 국내외에서 사용되는 다면적 환자 중심 건강결과 측정 도구는 SF-36(Short Form-36), SF-12, Nottingham Health Profile, Sickness Impact Profile, WHOQOL-BRef(World Health Organization Quality of Life Short version), EQ-5D(EuroQol), HAQ(Health Assessment Questionnaire), PROMIS generic instruments(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) 등 매우 다양함

○ 특정질병 환자보고 결과 측정(disease-specific PROMs)은 임상적·생리적 지표(예:

혈압, 혈장 콜레스테롤) 및 결과와 관련된 성과지표(예: 치료를 받기까지의 시간, 합병증, 부작용)와 같은 다른 질병관련 성과지표와 함께 사용됨

○ OECD에 따르면 많은 국가에서 이미 일반 PROMs뿐 아니라, 정규 수술, 암, 완화의료, 통증, 정신건강, 예방의료 등 특정질병 또는 특정증상의 다양한 영역에서 PROMs를 다루고 있음. 특히 영국, 미국, 캐나다, 호주는 국가 차원에서 PROMs 적용이 활발한 국가로 PROMs 적용 현황과 성과를 살펴보고 시사점을 도출하고자 함

12) 최지숙 등. 의료의 질 향상을 위한 환자 중심 건강결과 측정의 국제 동향과 국내 시사점-OECD PaRIS를 중심으로. Korean Society for Quality in Health Care. 2019; 25(1): 11-28.

4 ^{건강보험심사평가원}

환자가 보고하는 결과 측정 현황 조사

다. 국내 의료 질 평가에서 PROMs 적용 방안 검토

○ 측정 영역과 우선순위

- 측정 영역과 대상 모집단에 대한 명시적 정의와 해당 그룹에서 환자가 보고한 측정값을 수집하는 목적은 분석 계획 수립의 핵심 단계임

- 요양급여 적정성 평가에서는 2022년 기준 현재 37개 영역, 54개 항목을 평가하고 있음. 현 평가 항목 중 제외국에서 PROMs 평가 중인 항목(고관절치환술, 슬관절치 환술, 유방암, 정신건강 등)을 대상으로 우선 검토함

○ 측정 도구(표준화된 도구, 다빈도 활용 도구, 일반적‧특정 질환)

- 측정도구 선정 시 일반적으로 신뢰성(Reliability), 타당성(Validity), 반응성 (Responsiveness) 등 세 가지 기준은 측정도구의 가장 중요한 속성으로 간주되며 정기적인 재평가가 필요함

- PROMs를 받는 의료서비스의 기능 변화를 측정하거나 다양한 치료를 받은 환자 사이에서의 차이점을 측정하는 데 사용되므로, 민감도가 중요함

- COSMIN¹³⁾은 도구의 선택을 표준화하기 위한 방법론을 체계적으로 제공하고 있음 - 측정도구별 적용 현황과 장단점을 검토하여 시사점을 도출함

○ 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’)에서 PROMs 측정과 자료 수집에 필요한 여건, 한계와 제한점 검토

- PROMs 자료 활용을 위해서는 자료수집 방법의 표준화가 필요함. FDA, EMA 에서는 도구 사용 가이드라인을 제공하고 있음

13) Consensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments

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제2장 국내의 환자가 보고하는 결과 측정 활용 현황

4. 연구 수행 체계

○ 연구수행체계는 다음 그림과 같음.

[그림 1] 연구수행체계

환자가 보고하는 결과 측정 현황 조사

제2장

이론적 고찰

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제2장 이론적 고찰

제2장 이론적 고찰

1. 건강결과의 개념과 정의

○ 건강결과는 건강 관련 사건이나 질병 또는 의료 개입의 결과로 발생하는 건강 상태의 변화로 광범위하게 정의됨(Sayah et al., 2021)

- International Classification of Functioning, Disability and Health(ICF) 프레 임워크에 따르면, 기능‧장애‧건강(FDH: Functioning, Disability and Health)의 개념은 생체심리사회적 구성요소, 신체구조와 기능 간의 상호작용, 사회적, 개인적 참여와 활동에 적용될 수 있음

- WHO에서는 삶의 질(QoL: Quality of Life)을 “문화적, 삶 속에서 자신의 위치에 대한 개인의 인식(perception)”이라고 정의하였음

개념 정의 항목 예시 [측정도구명]

기능, 장애 및 건강 (FDH)

생체심리사회적(Biopsychosocial) 구성요소와 신체 구조와 기능 간의 상호작용, 환경과 개인적 요인의 맥락에서 활동과 참여

배변(toileting) 관리에 어려움이 있습니까?

[American Shoulder and Elbow Society Score]

삶의 질 (QoL)

자신이 살고 있는 문화, 목표, 기대, 관심, 가치적 삶 속에서 자신의 위치에 대한 개인의 인식

당신은 다른 사람에게 얼마나 많은 부담을 주고 있다고 느끼고 있습니까?

[Western Ontario Osteoarthritis Score]

건강 관련 삶의 질 (HRQoL)

기능과 웰빙의 신체적, 심리적, 사회적 및 신체적 (somatic) 영역 전반에 걸친 질병과 치료의 영향에 관한 주관적 평가

현재 어깨의 기능에 얼마나 만족하십니까?

[PENN shoulder score]

* 자료: Lu et al. A narrative review and content analysis of functional and quality of life measures used to evaluate the outcome after TSA: an ICF linking application. BMC Musculoskeletal Disorders. 2020; 21:228

<표 1> 기능, 장애 및 건강(FDH), 삶의 질(QoL)과 건강 관련 삶의 질(HRQoL) 개념 비교