Original Articles Korean Circulation J 2002;;;;32((((3))))::::233-240
급성 심근경색환자에서 관동맥내 일차적 스텐트 시술 후 혈관 크기에 따른 임상경과 및 추적 관동맥 조영술 소견
고려대학교 의과대학 순환기내과학교실
안정천·박상원·한승환·신성희·이은미·송우혁·임도선 박창규·김영훈·서홍석·심완주·오동주·노영무
Vessel Size and Long-Term Clinical and Angiographic Outcome after Primary Stenting in Acute Myocardial Infarction
Jeong Cheon Ahn, MD, Sang Weon Park, MD, Seung Hwan Han, MD, Sung Hee Shin, MD, Eun Mi Lee, MD, Woo Hyuk Song, MD, Do Sun Lim, MD, Chang Gyu Park, MD,
Young Hoon Kim, MD, Hong Seog Seo, MD, Wan Joo Shim, MD, Dong Joo Oh, MD and Young Moo Ro, MD
Department of Internal Medicine, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives：The role of coronary stenting in the treatment of patients with small vessels (<3.0 mm) in AMI is not well defined. The purpose of this study was to investigate the influence of vessel size on the long-term clinical and angiographic outcome following primary stenting in AMI. Subjects and Methods：：：：The study comprised 130 AMI patients with successful primary stent implantation within 12 hours of chest pain onset. Patients were divided into two groups according to the vessel size of the infarct related artery, with the respective ranges of the groups being <3.0 and ≥3.0 mm. The primary end points were the major adverse cardiac events including death, recurrent myocardial infarction, or target vessel revasculariza- tion at follow-up. The incidence of angiographic restenosis (≥50% of diameter stenosis) was assessed as a secondary end point. Results：Event-free survival in the small vessel group (less than 3mm of reference ve- ssel diameter) was 62.5% at 23.7±13.0 months and 76% in the large vessel group (p<0.001) at 23.5±12.0 months. The follow-up angiographic restenosis rate was significantly higher in the small vessel group (61% vs.
32% in the small and large vessel groups, respectively, p＝0.026). Conclusion：Acute myocardial infarction patients with small vessels present a higher risk for an adverse outcome following primary stenting. ((((Korean Circulation J 2002;32((((3)))):233-240))))
KEY WORDS：Myocardial infarction；Coronary restenosis；Stents.
논문접수일：2001년 11월 23일 수정논문접수일：2002년 1월 11일 심사완료일：2002년 2월 15일
교신저자：오동주, 152-703 서울 구로구 구로동 80 고려대학교 의과대학 순환기내과학교실 전화：(02) 818-6633・전송：(02) 864-3062・E-mail：[email protected]
서 론
급성 심근경색증의 치료로 풍선을 이용한 관동맥 성 형술(PTCA)은 관동맥의 재협착률이 50%까지 보고되 며 관동맥 우회로술이나 관동맥 성형술의 재시술등이 약 20%의 환자에서 필요하다는 단점이 있다.1)2) 이의 대안 으로 근래에는 급성심근경색증 환자에서 관동맥내 일차 적 스텐트를 시술하여 풍선 성형술에 비하여 재협착 정 도를 줄일 수 있다는 보고가 있다.3) 이러한 결과는 주 로 병변 근위부의 참조혈관 직경이 주로 3.0 mm 이상 인 경우의 환자들만을 대상으로 얻어졌는데 그 이유는 협심증 환자를 대상으로 한 연구에서 3.0 mm 미만의 혈 관직경에서는 스텐트를 시술하여도 풍선성형술과 비교 하여 목표혈관의 재협착 정도가 개선된다는 뚜렷한 증거 가 없으며4) 상대적으로 작은 혈관에 있어서는 재협착율 이 더욱 증가할 것이라는 가정에 의한 것으로 보인다. 하 지만 최근에 협심증 환자에서 참조혈관의 직경이 3.0 mm 미만이라도 관동맥내 스텐트를 시술하는 경우 풍선 성 형술에 비하여 재협착률이 낮다는 보고가 있으며5) 또한 실제 임상에서는 급성심근경색환자에서 경색관련 관동 맥내 심한 동맥경화가 동반되어 3.0 mm 미만의 스텐 트를 삽입하여야 할 경우가 적지 않다.6) 따라서 본 연구 는 급성 심근경색환자중 일차적 관동맥 스텐트 삽입술 을 시행받은 환자들을 대상으로 하여 경색관련 관동맥의 직경이 3.0 mm 미만과 3.0 mm 이상인 환자군으로 나 누어 혈관크기에 따른 사망, 급성심근경색의 재발, 목표 혈관 재성형술(target vessel revascularization)과 같 은 중요심장사건의 발생빈도 및 추적 관동맥조영술상 재 협착 정도등의 차이점을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
대 상
1998년 1월부터 2001년 1월까지 전형적인 흉통이 12시간 이내로 지속되어 본원에 내원한 환자 중 12유 도 심전도상 1개 이상의 유도에서 ST절이 0.1 mV이상 상승되어 급성 심근경색으로 진단된 환자(n=148)를 대 상으로 하였으며 이중 heparin, aspirin, 혹은 ticlopi- dine을 복용하지 못하거나 과거에 심근경색이 있었던 환 자(n=2), 관동맥우회로술을 시행받았던 환자, 경색관련 관동맥에 과거에 풍선성형술이나 스텐트 삽입술을 시행
받은 환자(n=1), 혈전용해제를 투여받은 환자(n=5)등 은 연구대상에서 제외하였다. 연구기간동안 총 142명의 환자가 급성심근경색 진단 후 일차적 스텐트 삽입술을 위하여 관상동맥 조영술을 시행받았고 경색관련 관동맥 이 너무 작거나 혈관경련이 직접적으로 심근경색을 발 생시켰다고 판단된 경우, 만일 스텐트를 시술하였을 때 다른 중요 혈관의 폐쇄가능성이 있거나 병변의 석회화 가 심한 경우, 병변 근위부의 혈관의 굴곡이 심하여 스 텐트의 삽입이 불가능하다고 판단될 경우, 경색관련 관 상동맥내에 많은 양의 혈전이 존재하여 스텐트를 시술하 여도 혈류의 재개를 유지할 수 없다고 판단될 경우에는 스텐트를 시술치 않았다. 133명의 환자가 일차적 스텐 트 삽입술을 시행받았으며 총 130명(97.7%)의 환자에 서 성공적으로 스텐트가 시술되어 연구대상으로 선정되 었고 이중 glycoprotein IIb/IIIa 억제제인 Reoproⓡ를 사용한 경우는 3례였으며 IABP(intra-aortic ballon pump)는 사용되지 않았다.
방 법
급성심근경색 진단 즉시 분말형태의 aspirin 300 mg, ticlopidine 500 mg을 경구로 투여하고 심도자실로 이 송하여 우측 대퇴동맥을 천자한 후 heparin 5000～10, 000 U를 정맥내 주사 후 일차적 관상동맥 성형술을 시 행하였다. 풍선 확장술 후 경색관련 관동맥내 혈류가 재 개되면 스텐트 삽입이 가능하다고 판단된 모든 환자에 서 스텐트 삽입술을 시행하였다. 시술중 필요하다고 판 단될 경우 혈소판의 glycoprotein IIb/IIIa 억제제인 Re- opro를 12시간동안 정맥내 주사하였으며 스텐트 시술 후 ticlopidine 500 mg/day는 3주 이상, aspirin 100 mg/day은 지속적으로 경구복용케 하였다. 표준 헤파린 (standard heparin)은 시술전에만 투여하였고 유지용량 은 사용하지 않았으며 대신 저분자량 헤파린(low-mo- lecular-weight-heparin, Fraxiparin 7500 U/twice a day)을 7일 이상 피하주사 하였다.
본 연구의 일차적 관찰목표는 스텐트 시술 후 외래에서 가능한 관찰기간 동안 사망, 심근경색의 재발, 목표혈관 재 성형술등을 포함한 중요 심장사건이었으며 추적 관상동 맥 조영술에서의 재 협착정도를 부차적으로 관찰하였다.
통 계
임상적 데이터와 혈관조영술을 이용한 데이터는 컴퓨
터를 이용한 데이터베이스에 입력하여 윈도우용 SPSS 10.0.1 버전을 이용하여 통계분석을 시행하였다. 양 군 간 나이, 추적검사기간, 혈관조영술 소견등과 같은 연속 변수는 unpaired Student t-test를 이용하여 검증하였 다. 사망, 심근경색의 재발, 재협착발생빈도등의 차이는 Chi-square test로 검증하였고 이를 Kaplan-Meier curve로 재구성하였다.
결 과
대상환자의 특성 및 혈관 조영술 소견
대상환자는 경색관련 관동맥의 병변근위부의 참조혈관 직경(reference artery diameter)에 따라 3.0 mm 이 상인 군(대혈관 군, large vessel group)과 3.0 mm 미 만인 군(소혈관 군, small vessel group)으로 나누었으 며 양 군간 성별, 나이, 위험인자, Killip class는 양 군간 유의한 차이가 없었다(Table 1). 관동맥조영술 상의 양 군간 경색관련 관동맥의 분포나 50% 이상의 협착을 지 닌 혈관의 숫자 역시 양 군간 차이가 없었으며 양 군 모 두 좌전하행지(left anterior descending artery)가 가 장 많았다. QCA로 측정한 참조혈관의 직경은 대혈관 군 에서 3.4±0.5 mm, 소혈관 군에서 2.6±0.2 mm(p<0.
001)였으며 병변의 길이는 병변이 대부분 Thrombo- lysis In Myocardial Infarction(TIMI) grade 0여서 일 차적 풍선확장술을 시행한 후에야 비로서 병변을 관찰할 수 있었으므로 정확히 알 수는 없었다. 스텐트 시술시 스텐트 길이를 택하는 기준은 병변을 충분히 포용하는 길 이로 선택하는 것을 원칙으로 하였고 스텐트의 길이는
대혈관 군에서 19.2±7.2 mm, 소혈관 군에서 19.1±
5.4 mm로 양 군간 유의한 차이는 없었다. 스텐트 시술 시 시술된 스텐트의 숫자나 풍선 / 혈관비, 최종압력등 역시 유의한 차이가 없었다(Table 2).
전체 대상 환자에서 사용된 스텐트는 Nir 스텐트가 96%로 가장 많았으며 스텐트 직경은 3.0 mm가 42%, 3.5 mm가 20.3%였고 길이는 16 mm 스텐트가 35%
로 가장 많은 비율을 차지하였다. 소혈관 군에서 가장 많 이 사용된 스텐트는 2.75 mm가 2례였고 나머지 38례 (98%)에서는 직경 2.5 mm 스텐트가 사용되었다.
원내 및 추적 임상경과
총 130명의 환자 중 원내 사망은 6명(4.6%)으로 성 공적인 관상동맥내 스텐트시술에도 불구하고 내원 2일 째 급성 심부전으로 1명이 사망하였다. 그 외 뇌출혈 1 명, 심근파열 1명, 심실세동 및 폐출혈으로 인한 사망이 3명이었으며 이중 2명이 소혈관 군 이었다. 나머지 124 명이 무사히 퇴원하였으며 평균 임상양상의 추적 관찰 기간은 소혈관 군에서 17.1±14.3개월, 대혈관 군에서
Table 1. Baseline and clinical characteristics (of study patients)
Large vessel group (n＝90)
Small vessel group (n＝40)
p
Male 72 (80%) 24 (60%) NS Age 55.0±13.9 59.1±11.9 NS
HTN 35 13 NS
Hyperlipidemia 15 8 NS
DM 19 10 NS
Smoking 49 18 NS
Killip class
(1：2：3：4) 72：8：6：4 30：4：4：2 NS Large vessel group (≥3 mm), small vessel group (<3 mm).
HTN：hypertension, DM：diabetes mellitus, NS：not sig- nificant
Table 2. Angiographic and procedural characteristics Large vessel
group (n=90)
Small vessel group (n=40) p No of DV (1：2：3) 41：27：22 18：11：11 NS Vessel distribution NS
LAD 45 24 NS
LCX 12 8 NS
RCA 32 8 NS
Angiographic data
Reference diameter 3.4±0.5 2.6±0.2 0.001 Final MLD 3.3±1.3 2.3±0.3 0.015 Final DS (%) 8.4±6.6 11.8±9.5 NS Procedural data
Ballon to vessel ratio 1.2±0.1 1.2±0.5 NS Final maximum pressure 14.2±3.2 14.5±3.0 NS Stent/lesion 1.0±1.1 1.0±0.3 NS Stent length (mm) 19.2±7.2 19.1±5.4 NS Preprocedural TIMI
(0：1：2：3) 77：5：4：4 23：1：4：2 NS Postprocedural TIMI
(0：1：2：3) 0：3：5：82 0：1：3：36 NS No of DV：number of diseased vessels which show sig- nificant stenosis (50%), MLD：minimal luminal diameter, DS：diameter stenosis, TIMI 1,2：represent no-reflow phe- nomenon, LAD：left anterior descending artery, LCX：
left circumflex artery, RCA：right coronary artery, NS：not significant, TIMI：thrombolysis in myocardial infarction
는 20.7±12.6개월(p>0.05)이었다. 퇴원 후 소혈관 군 과 대혈관 군에서 각 1명이 심부전으로 사망하였으며 심근경색의 재발은 대혈관 군에서만 2명이 발생하였다.
스텐트내 혈전의 형성은 양 군에서 모두 한 예도 발생하 지 않았다. 원내 및 추적기간중 일차적 목표인 중요 심장 사건은 소혈관 군에서 15명(37.5%), 대혈관 군에서는 22명(24%)으로 소혈관 군에서 의미있게 중요심장사건 의 발생율이 높았다(Table 3). 사망과 심근경색의 재발, 목표혈관의 혈관 재성형술등의 중요심장사건의 발생빈 도는 Kaplan-Meier curve를 이용하여 Fig. 1에 표시 하였다.
추적혈관 조영술 소견
퇴원한 124명중 심부전으로 사망한 2명을 제외한 122
명중 67명[54%, 대혈관 군：51(56%), 소혈관 군：16 (40%)]에서 추적 관동맥 조영술이 시행되었다. 추적 관 동맥조영술의 시행은 스텐트 시술 후 6개월에 하는 것을 원칙으로 하였으며 환자에게 협심증의 재발이 의심되는 경우에는 조기에 관동맥 조영술을 시행하였다. 추적 관 동맥 조영술의 시행시기는 대혈관 군에서 7.6±3.5개월, 소혈관 군에서 7.7±3.0개월이었으며 양 군간 유의한 차 이는 없었다. 관동맥 조영술 상 50%이상의 재협착이 관찰된 빈도는 소혈관 군 10명(62%), 대혈관 군 16명 (31%)으로 소혈관 군에서 의미있게 재협착의 빈도가 높 았다(Fig. 2, p=0.026). 추적 혈관조영술상 최소혈관 내 경(minimal luminal diameter)은 소혈관 군에서 1.2±
0.7 mm, 대혈관 군에서 2.1±0.9 mm였으며 잔존협착 정도(% diameter stenosis)는 소혈관 군에서 60.4±
32.3%, 대혈관 군에서 33.0±21.5%로 대혈관 군에서 의미있게 재협착정도가 낮음을 알 수 있었다. 추적 관동 맥 조영술 후 목표혈관에 대한 관동맥 재성형술 및 관동 맥 우회로술은 환자의 증상이 목표혈관의 재협착과 관계 가 있다고 판단되거나 75%이상의 재협착이 있을 경우 에 시행되었으며 대혈관 군에서 10례(12%), 소혈관 군 에서 9례(24%)였다.
고 찰
급성 심근경색의 치료에 있어서 일차적 스텐트(pri- mary stenting)의 시술은 풍선성형술(primary ballon Table 3. Clinical follow-up data
Events Large vessel group (n=90)
Small vessel group (n=40) p
Death (IH) 4 2
Death (F.U) 1 1
Cumulative death 5 3
Reinfarction 2 0 TVR 10 (12%) 9 (24%) 0.039
PTCA 9 8
CABG 1 1
Death, reinfarction,
or TVR 22 (24%) 15 (37.5%) 0.004 Follow-up months 23.5±12.0 23.7±13.0 IH：in hospital, F.U：follow-up, TVR：target vessel reva- scularization, PTCA：percutaneous transluminal coron- ary angioplasty, CABG：coronary artery bypass grafting
Fig. 1. Kaplan-Meier survival curves for the combined end points of death, recurrent myocardial infarction, coronary bypass surgery or target lesion revasculariza- tion after stenting in each group after discharge.
Fig. 2. Angiographic follow up data of 67 patients. *：%
DS (percent diameter stenosis).
angioplasty)과 비교하여 급성 심근경색의 재발, 사망, 경색관련 관동맥의 재협착과 같은 중요심장사건(major adverse cardiac event)의 발생빈도를 줄이는 것으로 알려져 있다.3) 하지만 급성 심근경색환자에서 이러한 일 차적 스텐트의 시술이 일반화되기 위해서는 풍선 성형술 에 비하여 장단기적 효과를 기대할 수 있는 병변의 형태 나 경색 심근의 구조의 우월성, 혈관의 직경이 지나치게 작거나 큰 경우 풍선확장술이나 스텐트의 시술 중 어느 치료방법이 적당한가 등의 아직도 해결되어야 할 문제점 이 많다. 특히 지금까지 급성 심근경색증의 일차적 스텐 트 시술에 대한 연구는 대부분 참조혈관직경(refere- nce artery diameter)이 2.75 mm 혹은 3.0 mm 이상 인 경우를 대상환자로 선정하였는데7) 이는 관상동맥 협 착증 환자의 치료에서 스텐트 시술 시 관동맥 조영술상 주로 3.0 mm 이상의 직경을 가진 혈관에서만 풍선확장 술에 비하여 재협착을 줄일 수 있었다는 보고들에 바탕 을 두고 있다.8)9) 하지만 최근에 관동맥 조영술상 3.0 mm 이하의 직경을 지닌 관동맥 협착증에서도 스텐트를 시술하였을 경우 풍선 확장술에 비해 좋은 결과를 얻었 다는 보고가 있으며 이는 아마도 스텐트의 삽입기술이 나 스텐트 시술 후 약물요법의 발전으로 스텐트내 혈전 의 발생빈도나 출혈성 합병증등이 감소되어10)11) 비교적 작은 혈관이나 혹은 더욱 복잡한 형태를 지닌 혈관에서 도 안전한 스텐트의 시술이 가능해진 것이 한 원인인 것 으로 생각된다.
실제로 임상에서 급성심근경색환자의 경색관련 관동 맥 조영술을 시행하여 보면 3.0 mm 이하의 직경을 가 진 혈관이 적지 않으며 여러 보고에서 혈관 확장술의 적 응이 되는 혈관중 직경이 2.8 내지 3.0 mm 미만인 경우 가 30～50%를 차지한다.12-14) 이처럼 작은 혈관에서 풍 선확장술 후 충분한 최소혈관직경(minimal luminal di- ameter) 혹은 50% 이하의 잔류협착(residual stenosis) 을 얻지 못하거나 풍선 확장술 후 새롭게 발생하는 혈관 박리(dissection) 및 혈류가 재개되어도 관동맥내에서 관찰되는 잔존 혈전등의 원인 때문에 풍선확장술만으 로는 TIMI 3 혈류를 얻지 못하는 경우가 많아 스텐트 삽입이 필요한 경우가 많음에도 불구하고 아직 급성심 근 경색환자에서 경색관련 관동맥의 혈관직경이 3.0 mm 이하인 경우에 스텐트 시술 후 보다 큰 혈관에 시행된 일차적 스텐트 시술과 비교하여 중요심장사건 의 발생빈도나 재협착정도의 차이점을 관찰한 연구는
보고된 바 없다.
임상소견의 관찰
본 연구에서 일차적 스텐트 시술 후 원내 사망률은 4.6%였는데 이중 2명은 참조 혈관직경이 3.0 mm 이하 인 소혈관 군으로서 심실세동 및 뇌출혈이 각 1명이었 다. 양 군간 원내 사망률 및 누적 사망률은 유의한 차이 가 없었으며 스텐트내 급성 혈전의 형성 역시 양 군에서 한 예도 발생되지 않았다. 하지만 목표혈관 재성형술 및 심근경색의 재발과 같은 중요심장사건의 발생빈도는 소 혈관 군에서 평균 약 23개월의 추적 관찰 기간 동안 37.
5%로 직경 3.0 mm 이상인 대혈관 군의 24%에 비하여 현저히 높았으며 이러한 중요심장사건의 발생빈도 차이 는 사망이나 심근경색의 재발보다는 주로 목표혈관 재성 형술의 차이에서 기인하였다(Table 3). 대혈관 군에서 는 12%의 목표혈관 재성형술 빈도를 보였으며 이러한 결과는 외국에서 보고된 급성심근경색증에 있어서 일차 적 스텐트시술에 관한 연구인 PAMI trial3)의 목표혈관 재성형술의 빈도인 11.7%와 유사하였다. 반면에 본 연 구에서 관찰한 직경 3.0 mm 미만의 경색관련 관동맥을 가진 급성 심근경색환자에서의 목표혈관 재성형술의 빈 도는 현재까지 급성심근경색에서 고찰한 연구가 없어 타 연구와 정확히 비교할 수는 없다. 다만 본 연구 결과를 협심증환자에서 직경 3.0 mm 이하의 혈관에 스텐트 시 술한 후의 결과인 26.1%의 목표혈관 재성형술의 빈도5) 와 간접적으로 비교해 보면 본 연구에서 나타난 32.6%
의 목표혈관 재성형술의 빈도는 직경 3 mm 이하의 혈 관 직경을 가진 경우에 급성 심근경색에서 시행되는 일 차적 스텐트 삽입술은 경색관련 관동맥의 재협착으로 인 한 재성형술의 부담을 감수해야 함을 알 수 있었다. 전체 대상환자에서 목표혈관 재성형술의 시행에 기여하는 요 소를 찾기 위한 다변량 검사 로지스틱 회귀분석(mul- tiple logistic regression analysis) 결과 환자의 나이, 참조혈관 직경 및 스텐트 길이가 의미있는 요소로 판명 되었다.
추적 혈관조영술 소견
본 연구에서 관동맥내 잔존 협착정도가 50% 이상을 보이는 목표혈관 재협착률은 직경 3.0 mm 이상의 대혈 관 군에서는 31%, 소혈관 군에서는 62%로 과거에 급성 심근경색환자에서 풍선성형술후 발표된 37～47%2)15)16)
의 재협착 정도와 비교하여 볼 때 대혈관 군에서는 풍선 성형술에 비하여 비교적 낮은 재협착률 소견을 보이지만 소혈관군에서는 역시 급성 심근경색환자를 대상으로 하 는 다른 연구의 재협착률보다 현저히 높은 재협착의 발 생빈도를 보임을 알 수 있었다. 일반적으로 작은 혈관은 풍선 확장술 후에 발생하는 재협착의 발생에 적응하는 능 력이 감소되어 있다.17) 스텐트 및 풍선확장술 후 재협착 정도에 영향을 미치는 요소로는 스텐트의 숫자, 병변의 길이나 참조혈관의 직경,18) 당뇨,19) 스텐트후의 최소 혈 관직경(post stent minimal luminal diameter)등20)이 보고되고 있다. 한 연구에 따르면 3.0 mm 미만의 작은 혈관과 그 이상의 혈관에서 스텐트 시술 후 혈관내 초음 파로 관찰한 내막증식에 따른 내경의 감소(absolute lu- men loss)는 차이가 없으며 최종혈관 단면적의 차이가 재협착을 일으키는 요소라고 하였는데21) 본 연구에서 대 혈관 군과 소혈관 군 간에 혈관 조영술상 다른 요소는 의 미 있는 차이가 없었다. 하지만 참조혈관의 직경 및 스 텐트 후 최소 혈관직경이 현저한 차이를 나타내어 스텐 트가 풍선확장술에 비하여 비교적 균일한 혈관확장을 일 으키는 점을 고려할 때 혈관내 단면적(cross sectional area)의 차이 자체가 이러한 재협착률의 차이를 일으키 는 가장 중요한 요소로 작용하였을 가능성이 높다. 이 점 은 차후의 연구를 통하여 작은 혈관에서 재협착을 최소 화 할 수 있는 적절한 풍선 / 혈관비(ballon to artery ratio)나 혈관내 단면적에 대한 구명이 이루어져야 할 것 으로 생각된다. 또한 본 연구에서 스텐트 시술 후 스텐 트내 혈전의 형성은 양 군에서 모두 한 예도 발견되지 않았는데 이는 급성심근경색에서 비교적 작은 혈관에서 도 고압력 풍선확장술을 이용한 적절한 스텐트의 확장 및 항혈소판제제의 사용으로 스텐트내 혈전형성의 위험 성을 적절히 줄일 수 있음을 나타낸다 하겠다.
연구의 제한점
본 연구의 제한점으로는 대상환자 및 추적 관동맥 조 영술을 시행한 환자의 숫자가 적어 중요심장사건의 발생 빈도가 주로 재협착정도의 차이에 주로 기인함에도 불 구하고 임상적으로 중요심장 사건이나 경색관련 관상동 맥의 재협착을 예측할 수 있는 임상적 및 혈관 조영술 상의 특징을 명확히 하기가 곤란하였다는 점과 소혈관군 을 직경 3.0 mm 이하의 군으로 분류하였으나 실제로 참조혈관의 평균 직경이 2.6 mm에 지나지 않아 대부분
의 환자에서 2.5 mm 스텐트가 시술되어 환자선정에 있 어 편견이 개재되었을 가능성이 있어 이점은 더욱 많은 수의 환자를 대상으로 한 연구가 필요하다 할 것이다. 또 한 직경 3.0 mm 이하의 환자군에서 풍선 확장술과 스텐 트 시술시의 임상경과 및 비용 / 효과에 대한 적절한 연 구가 있어야 본 연구에서 관찰된바와 같이 급성심근경색 환자의 약 30%를 차지하는 작은 혈관 환자군의 적절한 치료방침을 세울 수 있을 것으로 사료된다.
요 약
배경 및 목적：
근래에 급성심근경색증 환자에서 관상동맥내 일차적 스텐트를 시술하여 풍선 성형술에 비하여 비교적 좋은 결과를 보이나 이러한 결과는 주로 병변 근위부의 참조 혈관 직경이 주로 3.0 mm 이상인 경우의 환자들만을 대상으로 시행되었다. 따라서 본 연구는 급성 심근경색 환자중 일차적 관동맥 스텐트 삽입술을 시행받은 환자들 을 대상으로 하여 참조혈관의 직경이 3.0 mm 미만과 3.0 mm 이상인 환자군으로 나누어 혈관크기에 따른 사 망, 급성심근경색의 재발, 목표혈관 재성형술(target ve- ssel revascularization)과 같은 중요심장사건의 발생빈 도 및 추적 관상동맥조영술을 시행하여 재협착정도등의 차이점을 알아보고자 하였다.
방 법：
1998년 1월부터 2001년 1월까지 전형적인 흉통이 12시간 이내로 지속되어 본원에 내원한 환자 중 12유도 심전도상 1개 이상의 유도에서 ST절이 0.1 mV이상 상 승되어 급성 심근경색으로 진단된 환자로서 일차적 스텐 트삽입술을 시행받은 환자를 대상으로 하였다(n＝130).
시술 중 필요하다고 판단될 경우 혈소판의 glycopro- tein IIb/IIIa 억제제인 Reoproⓡ를 12시간동안 정맥내 주사하였으며 스텐트 시술후 ticlopidine 250 mg/tw- ice a day는 3주 이상, aspirin 100 mg/day은 지속적 으로 경구복용케 하였다. 표준 heparin은 시술전에만 투 여하였고 유지용량은 사용하지 않았으며 대신 저분자량 heparin(Fraxiparin 7500 U/twice a day)을 7일 이 상 피하주사 하였다. 본 연구의 일차적 관찰목표는 스 텐트 시술 후 외래에서 가능한 장기간의 관찰기간 동안 사망, 심근경색의 재발, 목표혈관 재성형술등을 포함한 중요 심장사건이었으며 추적 관상동맥 조영술 상의 재
협착정도를 부차적으로 관찰하였다.
결 과：
총 130명의 환자 중 원내 사망은 6명(4.6%)으로 나 머지 124명이 무사히 퇴원하였으며 평균 추적 관찰 기 간은 소혈관 군에서 17.1±14.3개월, 대혈관 군에서는 20.7±12.6개월(p>0.05)이었다. 원내 및 추적기간중 일 차적 목표인 중요 심장사건은 소혈관군에서 15명(37.5%), 대혈관 군에서는 22명(24%)으로 소혈관 군에서 의미 있게 중요심장사건의 발생율이 높았다. 퇴원한 124명중 심부전으로 사망한 2명을 제외한 122명중 67명(54%, 대혈관 군：51(56%), 소혈관 군：16(40%))에서 추적 관상동맥 조영술이 시행되었다. 추적 관상동맥 조영술상 최소혈관 내경은 소혈관 군에서 1.2±0.7 mm, 대혈관 군 에서 2.1±0.9 mm이었으며 50% 이상의 잔존협착을 지 닌 환자군의 발생빈도는 소혈관 군에서 60.4±32.3%, 대혈관 군에서 33.0±21.5%로 대혈관 군에서 의미있게 재협착 비율이 낮았다.
결 론：
급성 심근경색환자에서 일차적 스텐트 시술의 경우 참 조혈관의 직경이 3.0 mm 미만일 경우 중요심장사건의 발생빈도가 3.0 mm 이상의 혈관에서 보다 높았으며 이 는 주로 경색관련 관상동맥의 재협착 빈도의 증가에 따 른 목표혈관 재성형술의 빈번한 시술에 기인하였다.
중심 단어：심근경색；재협착；스텐트.
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