176
복강경 담낭 절제술 후 간관 내에서 발견된 수술 클립: 총담관으로의 이동 경로인가 ?
인하대학교 의과대학 외과학교실, 1내과학교실
안승익․이건영․김세중․조응호․최선근․허윤석․조영업․홍기천․신석환․김경래․우제홍․정 석1
Surgical Clips Found at the Hepatic Duct after Laparoscopic Cholecystectomy: a Possible Case of Clip Migration
Seung-Ik Ahn, M.D., Keon-Young Lee, M.D., Sei Joong Kim, M.D., Eung-Ho Cho, M.D., Sun Keun Choi, M.D., Yoon Seok Hur, M.D., Young Up Cho, M.D., Kee-Chun Hong, M.D., Seok-Hwan Shin, M.D., Kyung Rae Kim, M.D., Ze-Hong Woo, M.D. and Seok Jeong, M.D.1
Surgical clip migration and subsequent stone formation in the common bile duct is a rare, but well-established complication after laparoscopic cholecystectomy. There are some sugges- tions about the mechanisms of the migration process, but the details are still unclear. We report here on a case in which common bile duct stones were formed around surgical clips, and other clips were found to have penetrated into the common hepatic duct, which we believe were in the process of migration after laparoscopic cholecystectomy. The patient required a laparotomy to retrieve the bile duct stones due to the distal bile duct stricture, and another laparotomy was necessary to remove the penetrating clips, which were deeply embedded in the bile duct wall. Although a variety of endoscopic and percutaneous interventional procedures are available in this era of modern medical technology, it is sometimes impractical to apply these procedures in such cases as ours, and exploratory laparotomy is sometimes required to correctly treat the patient. This case shows that the metallic surgical clips can penetrate into the intact bile duct wall through serial maceration, and we believe that careful application of clips may be the only way to prevent their migration after laparoscopic cholecystectomy. (J Korean Surg Soc 2005;69:176-180)
Key Words: Laparoscopic cholecystectomy, Clip migration 중심 단어: 복강경 담낭절제술, 클립 이동
Departments of Surgery and 1Internal Medicine, Inha Univer- sity College of Medicine, Incheon, Korea
책임저자：이건영, 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206
｝400-711, 인하대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 032-890-2738, Fax: 032-890-3097 E-mail: [email protected]
접수일：2005년 1월 18일, 게재승인일：2005년 5월 20일 본 논문은 제20차 한국간담췌외과학회 춘계학술대회 구연발표되 었음.
서 론
개복 하 담낭절제술에 비해 많은 이점에도 불구하고 복 강경 담낭절제술은 여러 가지 수술 합병증의 위험을 동반 할 수 있다. 그 중에 수술용 금속 클립이 총담관으로 이동하 여 결석을 형성하는 것은 드물지만 잘 알려진 합병증이 다.(1-3) Ban 등(4)이 1972년에 개복 하 담낭절제술 후에 수 술 재료가 핵으로 작용하여 담도 결석이 발생한 증례들을 발표한 이래, 복강경 담낭절제술 후에도 비슷한 합병증들 을 발표한 여러 논문들이 있지만 클립의 이동 경로에 대한 정확한 기전은 아직 확실치 않다. 본 논문은 클립이 총담관 내로 이동하여 결석을 형성한 동시에 다른 클립이 총간관 의 벽을 뚫고 있는 것이 발견된 증례를 보고하는 바 이 증 례가 클립의 이동경로 중의 한 가지를 밝히는 증거가 될 수 있다고 생각한다.
증 례
56세 여성 환자가 우상복부 통증 및 황달을 주소로 내원 하였다. 환자는 1년 전 복통을 동반한 담낭 결석 진단 하에 다른 병원에서 복강경 담낭절제술을 시행 받았고, 이후 별 다른 증상이 없다가 내원 5일 전부터 우상복부 통증 및 황 달이 발생하였다. 내원 시 시행한 복부 단순촬영에서 세 군 의 금속 클립들이 발견되었다(Fig. 1, 2A). 경피경간 담도조 영술(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)을 시행 하여 원위 총담관의 협착 및 담도 결석을 발견하였는데 클 립으로 의심되는 것이 이 결석의 핵을 이루고 있었다. 다른 두 군의 클립들은 중간 및 근위 총간관 위치에서 각각 발견 되었다. 총담관 내부의 결석들은 총담관의 협착부보다 근 위부에 위치하여 내시경적 역행성 담도 조영술로는 제거하
Fig. 2. (A) First percutaneous tubo- gram showed two stones with metallic clip cores (arrow). The other two groups of clips were at the level of mid (thick arrow) and proximal (arrowhead) common hepatic duct, res- pectively. (B) Two retrieved stones with clips.
Fig. 1. Initial abdominal radiograph showing three groups of me- tallic surgical clips (arrows).
Fig. 3. Choledochoscopy showed two metallic surgical clips pene- trating the proximal common hepatic duct wall with open ends located intraluminally.
기가 어려울 것으로 판단하여 개복수술을 실시하였고 총담 관 절개술 및 Roux-en-Y 담관-공장 문합술을 시행하였다.
수술 중에 2개의 결석을 제거하였는데 각각의 결석 내에서 클립이 한 개씩 발견되었다(Fig. 2B). 근위의 총간관에 위치 한 클립들은 간관 외부에 위치하고 있는 것으로 생각되어 더 이상의 접근은 시도하지 않았다. 환자는 별다른 합병증 없이 퇴원하였다. 퇴원 1개월 후 환자는 황달과 복통을 호 소하여 다시 입원하였다. 입원 후 시행한 내시경적 역행성 담도 조영술 결과 원위 총담관에 잔류된 결석 파편이 발견 되었고 이는 총담관 협착부의 원위부에 있어서 내시경적 역행성 담도 조영술로 제거하였는데, 이 당시 제거된 결석 에는 금속 핵은 존재하지 않았다. 다시 1개월 후 환자는 황 달이 재발하여 본원에 세 번째 입원을 하였다. 재발하는 담
도염의 원인을 규명하기 위하여 간 실질을 통한 경로를 확 보하여 담도경을 시행하였다. 두 개의 클립이 근위 총간관 을 뚫고 있는 것이 발견되었는데 이 클립들을 담도경으로 제거하는 시도를 하였으나 실패하였다(Fig. 3). 개복수술이 다시 시행되었다. 수술 소견상 염증으로 인해 간 외 담도의 비후가 관찰되었고 클립은 총간관의 벽을 뚫고 단단하게 고정되어 있어 총간관을 절개한 후 클립을 제거할 수 있었 다(Fig. 4A, B). 수술 후 시행한 담도 조영술 결과 근위 총간 관의 클립들이 성공적으로 제거된 것을 알 수 있었다(Fig.
5). 이후 환자는 증상이 호전되어 퇴원하였다.
고 찰
복강경 담낭 절제술 후 클립과 연관된 몇 가지의 합병증 이 보고되고 있는데, 클립에 의한 십이지장 천공,(5,6) 복강 내로 클립이 떨어져 이로 인한 농양 발생,(7,8) 담도 폐쇄,(9) 클립이 빠지면서 발생하는 담즙누출(10) 그리고 총담관 내
Fig. 4. (A) Choledochotomy revea- led the deeply embedded clips (arrow) at the level of proximal common hepatic duct (CHD). J; Jejunal Roux-en-Y limb of previ- ous choledochojejunostomy.
(B) Removed clips.
Fig. 5. Postoperative tubogram demonstrated that the clips at proximal common hepatic duct had been removed (arrow). Also note that the clips at mid common hepatic duct are still visible (thick arrow).
로 이동한 클립이 핵으로 작용한 담석 형성(1,3,11,14) 등이 있다. 클립의 담도 내로의 이동으로 인한 담석 형성의 증례 는 많이 보고되고 있고, 또한 일부에서 클립 이동에 대한 가능한 기전을 제시하고 있지만(1,3,11,13) 정확한 기전은 아직 확실치 않다. 클립 이동의 기전이 확실히 밝혀지지 않 은 이유는 우선 발생 자체가 드물고, 클립의 정확한 이동 과정 자체를 관찰할 수 없으며 그리고 아마도 여러 가지 요인이 함께 작용하기 때문인 것으로 생각된다. 국내에서 도 복강경 담낭 절제술 후 클립이 총담관으로 이동하여 결 석을 형성한 증례들이 보고된 바 있다.(15,16)
수술 과정에서 들어갔던, 경구로 섭취했던 간에 담도 내 에 이물질이 있게 되면 핵으로 작용하여 담석을 형성할 수 있다고 알려져 있다.(4) 이렇게 작용하는 물질은 불활성의 금속으로부터 수술용 봉합사까지 다양하다. 결석을 형성하 는 데 관련된 인자는 이 물질의 재질도, 성상도 아닌 이 물
질에 의한 담즙의 원활한 흐름에 대한 방해가 가장 주요한 원인으로 보고되고 있다.(2) 개복 담낭절제술 시행 후 수술 용 클립이 담도 내로 이동하여 결석을 형성한 최초의 보고 (17) 이후 복강경 담낭절제술 후에도 동일한 현상이 발생한 증례들이 보고되었다.
많은 저자들은 클립의 담도 내 이동의 원인으로 담즙의 누출 또는 담낭염의 파급, 그리고 담낭관의 허혈 등으로 인 한 담낭관 부위의 국소 염증과 총담관의 손상 및 담관 벽의 결손을 제시하고 있다.(1,3,8,11,12) 본 증례에서는 이전의 수술에 대한 정보가 부족하여 담도 결석을 형성한 클립이 담낭관을 결찰하기 위한 것인지 혹은 지혈을 위해 쓰인 것 인지는 정확히 알 수 없었다. 하지만 첫 번째 수술 후 별다 른 합병증이 없었다고 환자가 기억하고 있고, 총담관 하부 에 염증반응에 의한 것으로 의심되는 협착 소견이 있었다 는 사실에 비추어 볼 때 총담관 내에서 발견된 클립은 담낭 관 절단부위를 통해 들어간 것이라고 추측된다.
수술용 클립이 담도(13,14) 혹은 십이지장(5,6) 벽을 통해 서 이동 중인 과정에 발견된 보고들도 있다. 이런 증례들을 통해서 금속 클립이 계속적인 짓무름(maceration)으로 담도 혹은 십이지장 벽을 뚫을 수 있다고 가정할 수 있다. 본 증 례에서 총간관 근위부의 벽에서 발견된 클립이 이런 이론 의 또 하나의 예가 될 수 있다. 또한 이 증례에서 이동 중인 클립의 방향을 확인할 수 있었는데, 클립의 개방된 첨단부 위가 담관의 안쪽을 향하고 있었다. 클립의 이런 위치는 두 가지 의미를 지니는데 첫째는 클립의 이동 과정을 시사하 는 것으로, 클립을 거치하는 과정에서 수술 중 발생한 출혈 등으로 수술자가 클립을 급하게 서두르다가 클립의 열린 쪽이 담도 벽을 마치 꼬집는 형태로 물게 되어 회복기에 담도 벽을 쉽게 짓무르게 하지 않았나 하는 것이고, 둘째는 클립의 제거에 있어 클립의 닫힌 부위가 담도의 치밀하게 섬유화된 상처 조직에 묻히는 꼴이 되어 담도 안쪽으로는 담도경을 통해서도, 개복 수술 중에도 뽑아 낼 수 없었고 담도 벽을 일부 절개한 후에야 제거할 수가 있었다는 것이
다.
본 증례의 진행과정을 추측하자면 몇 가지의 시나리오가 가능한 데, 복강경 담낭절제술의 일반적인 수술 과정을 고 려할 때 세 군의 클립의 위치를 참고로 보면 다음과 같은 가설이 가장 가능성이 높다고 생각된다. 즉, 총담관 내에서 발견된 클립들은 담낭관을 결찰하기 위해 거치된 것으로 이 클립들이 어떤 경로를 통하여 총담관 내로 들어가서 담 석을 형성하였다. 이 과정에서 총담관에 염증반응이 동반 되어 총담관의 협착을 유발했다. 총간관의 중간부위에서 발견된 클립들은 담낭 동맥을 결찰하기 위해 쓰인 것으로 다른 클립들이 제거된 후에도 여전히 제 위치에서 관찰되 었다(Fig. 5). 총간관 근위부에서 발견된 클립은 Calot씨 삼 각부의 지혈을 목적으로 쓰였으나 출혈하는 혈관만을 선택 적으로 결찰하지 못하고 부정확하게 거치되어 담도의 벽을 꼬집는 결과가 되었다. 조직이 회복과정을 거치면서 클립 의 일부가 담도 벽을 뚫고 들어갔으며 클립 전체가 섬유성 반흔 조직에 매몰되었다.
이동한 클립이 핵으로 작용하여 담석증이 재발한 증례들 에서 보고자들은 치료 방법으로 개복술 뿐만 아니라 내시 경적 역행성 담도 조영술을 권하고 있다. 이때 필요 시 괄약 근 절개술을 시행할 수도 있다. 내시경적 역행성 담도 조영 술은 진단과 동시에 치료를 시도할 수 있는 유용한 방법이 지만, 본 증례와 같이 원위 담도 협착이 동반되었을 경우에 는 본 저자들은 내시경적인 결석 제거를 권하지 않는데 그 이유는 우선 클립을 포함하고 있는 결석은 협착 부위를 지 나 제거되지 않을 가능성이 높고, 결석 바구니가 결석과 함 께 담도 내부에 끼어 담도에서 빠져 나오지 못해 응급 개복 술이 필요하게 되는 경우도 있기 때문이다.(12) 또한, 담도 의 협착이 계속 진행되어 협착이 심해지고 결국 간의 이차 적인 담도성 간경화로까지 발전할 가능성을 배제할 수 없 으므로 담도-공장 문합술 등의 담도 배액술을 동시에 고려 해야 한다.(17) 만일 수술용 클립이 담도 벽에 묻혀 있을 가 능성이 있으면 담도경으로는 제거하기가 어려우므로 일차 적으로 개복술을 고려해야 한다고 생각된다. 본 증례에서 는 간 실질을 통한 담도경의 접근경로가 형성되기까지 2주 동안 환자가 입원하여 기다려야 했으나 결국 담도경적 제 거의 실패로 개복술을 받게 되어 입원 기간만 연장되는 결 과가 되었다.
클립의 이동을 예방하기 위하여 여러 가지 방법들이 제 시되었다. 일부의 저자들은 흡수성 클립을 이용할 것을 권 유하였고,(1,13,20,21) 다른 저자들은 염증이 심할 경우에 담 낭관을 결찰할 때에는 금속성 클립을 이용하지 말고 흡수 성 봉합사를 이용하여 결찰하도록 권장하고 있다.(1) 그러 나, 흡수성 클립도 담도 내로 이동하여 결석을 형성한 보고 들이 있으므로(22) 흡수성 클립도 많이 사용하기 시작하면 그에 따라서 흡수성 클립의 담도 내 이동에 의한 결석 형성 도 많이 발생할 것으로 예상할 수 있다. 대부분의 연구자들
은 클립을 주의 깊고 정확하게 위치시키는 것이 클립의 우 연한 이동을 예방하는 가장 중요한 방법이라고 권장하고 있지만, 어떻게 클립을 위치시키는 것이 정확하고 주의 깊 은 것인가에 대한 언급은 없다. 저자들은 최소한 수술 중 발생한 출혈을 멈추기 위해서 해부학적인 구조의 확인 없 이 클립을 급하게 거치하는 것만은 피해야 담도 혹은 우측 간동맥 등의 중요한 구조물의 손상을 예방할 수 있다고 생 각한다.
본 증례와 이전의 다른 보고들을 통하여 클립의 담도 내 이동 과정에 대한 정확한 결론을 내리기는 어렵다. 그러나 클립의 이동에 다음과 같은 두 가지의 기전이 관여할 수 있다는 것은 개연성이 높아 보인다. 담도 벽의 점진적인 짓 무름에 의한 정상 담도 벽의 관통과 담낭관의 염증 및 괴사 작용에 의해 발생한 담도 벽의 결손부위를 통한 클립의 이 동이 그것이다. 최근 내시경 및 중재적 방사선학적 술기의 발달로 담도 내로 이동한 클립을 안전하게 제거할 수 있는 가능성이 증가하였지만 복강경 담낭절제술을 시행할 때 클 립을 정확히 위치시킬 확신이 없다면 개복 수술로의 전환 을 주저하지 말아야 한다고 생각된다.
REFERENCES
1) Raoul JL, Bretagne JF, Siproudhis L, Heresbach D, Campion JP, Gosselin M. Cystic duct clip migration into the common bile duct: a complication of laparoscopic cholecystectomy treated by endoscopic biliary sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1992;38:608-11.
2) Cetta F, Baldi C, Lombardo F, Monti L, Stefani P, Nuzzo G.
Migration of metallic clips used during laparoscopic cholecys- tectomy and formation of gallstones around them: surgical implications from a prospective study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1997;7:37-46.
3) Matsumoto H, Ikeda E, Mitsunaga S, Naitoh M, Furutani S, Nawa S. Choledochal stenosis and lithiasis caused by penetra- tion and migration of surgical metal clips. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:603-5.
4) Ban JL, Hirose FM, Benfield JR. Foreign bodies of the biliary tract: report of two patients and a review of the literature. Ann Surg 1972;176:102-7.
5) Nehoda H, Hochleitner BW, Riedmann B, Spechtenhauser B, Aigner F. Titanium clips causing duodenal ulcer penetration with life-threatening hemorrhage. Endoscopy 1999;31:S14-5.
6) Wasserberg N, Gal E, Fuko Z, Niv Y, Lelcuk S, Rubin M.
Surgical clip found in duodenal ulcer after laparoscopic chole- cystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;13:
387-8.
7) McClure MJ, Mercer EE. Post laparoscopic cholecystectomy abscess: calculus or clip. Clin Radiol 2000;55:887-90.
8) Hussain S. Sepsis from dropped clips at laparoscopic cholecys-
tectomy. Eur J Radiol 2001;40:244-7.
9) Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA, Hilleren DJ, Johnson RD, Baker ME, et al. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 1992;215:196-202.
10) Hanazaki K, Igarashi J, Sodeyama H, Matsuda Y. Bile leakage resulting from clip displacement of the cystic duct stump: a potential pitfall of laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1999;13:168-71.
11) Shibata S, Okumichi T, Kimura A, Nishimura Y, Iketa S, Yahata H, et al. A case of choledocholithiasis with an endoclip nidus, 6 months after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1996;10:1097-8.
12) Tsumura H, Ichikawa T, Kagawa T, Nishihara M, Yoshikawa K, Yamamoto G. Failure of endoscopic removal of common bile duct stones due to endo-clip migration following laparos- copic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;
9:274-7.
13) Dell'Abate P, Del Rio P, Soliani P, Colla G, Sianeshi M.
Choledocholithiasis caused by migration of a surgical clip after video laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003;13:203-4.
14) Hai S, Tanaka H, Kubo S, Takemura S, Kanazawa A, Tanaka S, et al. Choledocholithiasis caused by migration of a surgical clip into the biliary tract following laparoscopic cholecystec-
tomy. Surg Endosc 2003;17:2028-31. Epub 2003 Oct 23.
15) Lee KW, Lee JW, Jeong S, Jung BJ, Lee DH, Kim PS, et al. A case of common bile duct stone formed around a surgical clip after laparoscopic cholecystectomy. Korean J Gastroenterol 2003;42:347-50.
16) Oh HJ, Jung HJ, Chai JI, Choi WY, Kim KM, Kim JH, et al. A case of common bile duct stone developed due to a surgical clip as a nidus: an experience of successful manage- ment by endoscopy. Korean J Gastroenterol 2003;42:351-3.
17) Walker WE, Avant GR, Reynolds VH. Cholangitis with a silver lining. Arch Surg 1979;114:214-5.
18) Sigler L, Sahler CO. Silk: The nidus of a common bile duct calculus. Surgery 1969;65:276-9.
19) Johnson SR, Koehler A, Pennington LK, Hanto DW. Long- term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. Surgery 2000;128:668-77.
20) Mansvelt B, Harb J, Farkas B, Mourou M, Huguet C. “Clip- stone” filiation within the biliary tract. HPB Surg 1993;6:185-8.
21) Leung KL, Kwong KH, Lau WY, Chung SC, Li AK. Absorb- able clips for cystic duct ligation in laparoscopic cholecystec- tomy. Surg Endosc 1996;10:49-51.
22) Onghena T, Vereecken L, Van den Dwey K, Van Loon C.
Common bile duct foreign body: an unusual case. Surg Lapa- rosc Endosc 1992;2:8-10.
