대한외과학회지：제 69 권 제 5 호
□ 증 례 □
Vol. 69, No. 5, November, 2005
434 서 론
Burkitt 림프종은 B 림프구에서 기원하는 악성 림프종이 며, 1958년 Denis Burkitt에 의해 처음으로 보고되었다.(1) Burkitt 림프종은 소아에서 호발하고 주로 상악골과 하악골 을 침범하는 아프리카형, 복부, 특히 맹장에 흔한 비아프리 카형(미국형 또는 산발형), 그리고 인간면역 결핍 바이러스
에 감염된 환자에서 발생되는 면역저하 관련형의 3가지 임 상형이 있다.(2-4)
Burkitt 림프종의 모든 형은 주로 소아에서 발생하며, 국 내에서는 발생보고가 드물었다.(5-7)
최근 본원에서 성인의 말단회장에 발생한 Burkitt 림프종 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
환자는 46세 된 남자로 내원 15일 전부터 시작된 간헐적 이고 주기적인 우하복부와 배꼽주위의 통증을 주소로 입원 하였다. 구역, 구토, 설사, 변비 등의 증상은 동반되지 않았 다. 과거력에서 발열, 야간발한 및 체중감소는 없었으며, 7 년 전 충수절제술, 5년 전 담낭절제술을 시행한 적이 있었 다. 가족력에서 특이소견은 없었다. 내원 당시 환자의 혈압 은 130/70 mmHg, 맥박수 78회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.5oC였으며, 두경부 및 흉부검사는 정상이었다. 복부검진 에서 장음은 중등도로 증가되었고, 팽만되어 있었다. 우하 복부에 압통을 동반한 6×6 cm 크기의 종괴를 촉지할 수 있었다. 그 외 간종대, 비종대, 림프절종대의 소견은 없었 다. 직장수지검사에서 특이소견은 없었다. 말초혈액 검사에 서 백혈구 4,500/mm3, 혈색소 13.7 g/dl, 혈소판 152,000/mm3 이었고, 생화학 검사에서 AST 16 IU/L, ALT 7 IU/L, 총 단백 6.8 g/dl, 알부민 3.6 g/dl, 총 빌리루빈 0.5 mg/dl, LDH 753 IU/L이었으며, BUN 12 mg/dl, creatinine 1.2 mg/dl이었다. 소 변검사는 정상이었다. Anti-HIV Ab는 음성이었고, Epstein- Barr 바이러스에 대한 혈청학적 검사는 시행하지 못했다.
흉부 방사선 검사는 정상이었으나, 복부 방사선 단순촬영 에서는 소장 폐쇄소견을 보였다. 결장내시경술에서 돌막창 자판막 상방 15 cm 위치의 말단회장에 점막부종 및 다발성 미란과 출혈이 있었고 직장은 정상적인 소견을 보였으며, 위십이지장경 검사에서 식도와 위, 십이지장은 정상소견이 었다. 복부전산화단층촬영에서 말단회장의 장벽과 주위의 림프절 비후를 볼 수 있었다(Fig. 1). 환자는 림프종 진단하 에 돌막창자절제술을 시행하였다. 적출된 장기의 육안소견 에서 말단회장의 장벽 비후와 12×7×2.5 cm 크기의 종괴 를 관찰할 수 있었다(Fig. 2). 돌막창자판막과 창자간막의 지방조직에 침윤이 있었고, 주변의 다발성 림프절 비대를
성인에서 발생한 말단회장의 Burkitt 림프종
국립경찰병원 외과, 1병리과
박성배․양현준․고영택․최석호․김기홍․변창규․서동엽․박동선․이효진1
Terminal Ileal Burkitt's Lymphoma in an Adult
Sung Bae Park, M.D., Hyun Jun Yang, M.D., Young Taeg Koh, M.D., Seok Ho Choi, M.D., Ki Hong Kim, M.D., Chang Gyoo Byun, M.D., Dong Youb Suh, M.D., Dong Sun Park, M.D. and Hyo Jin Lee, M.D.1
A Burkitt's lymphoma is a rare disease belonging to the aggressive non-Hodgkin's lymphomas, which usually occurs in children or adolescents. Burkitt's lymphoma was first reported in the medical literature as a jaw sarcoma of East African children, and those of the gastrointestinal tract occurring in adults have rarely been reported in Korea.
Herein, we report an unusual case of a primary intestinal Burkitt's lymphoma, presenting with a palpable abdominal mass and abdominal pain, in a 46-year-old man. An ileocecectomy was performed, and the diagnosis confirmed by histological examination. (J Korean Surg Soc 2005;
69:434-437)
Key words: Burkitt's lymphoma, Terminal ileum, Adult 중심 단어: Burkitt 림프종, 말단회장, 성인
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책임저자：고영택, 서울시 송파구 가락본동 58번지 ꂕ 138-708, 국립경찰병원 외과 Tel: 02-3400-1232, Fax: 02-431-2395 E-mail: [email protected]
접수일：2005년 5월 9일, 게재승인일：2005년 6월 21일
박성배 외：성인에서 발생한 말단회장의 Burkitt 림프종 435 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
볼 수 있었으나 주변 장기나 골수로의 전이는 없었다. 조직 병리학적 소견상 전형적인 “starry sky” 양상을 보였다(Fig.
3). 면역조직화학적 염색에서 CD20, CD10은 양성이었고, CD3, bcl 2는 음성이었으며, ki-67은 90% 이상의 세포에서 발현되었다. 환자는 악성 림프종, Burkitt type, stage IV로 진 단되었고 수술 후 내과로 전과되어 복합 화학 항암 치료를 시행하였다.
고 찰
Burkitt 림프종은 non-Hodgkin병 중 B 림프구에서 발생하 는 미분화된 악성 림프선 종양으로 1958년 영국 외과의사 Dennis Burkitt(1)에 의해 아프리카에서 어린이 턱에 발생된 증례가 처음 보고된 이래 아프리카 이외의 지역에서도 보 고되기 시작했다. 국내에서 성인의 소화기계에 발생한 경 우는 드물어 52세 남자의 말단회장에서 발생한 1예와 69세
남자에서 장중첩증을 동반한 돌막창자부위에서 발생한 1 예, 24세 여자의 위에서 발생한 1예 등이 보고된 바 있 다.(5-7)
Burkitt 림프종은 아프리카형, 비아프리카형(미국형 또는 산발형), 그리고 인간면역 결핍 바이러스에 감염된 환자에 서 발생되는 면역저하 관련형의 3가지 임상형이 있다. 따라 서 Burkitt 림프종의 소견을 보이는 환자에서는 HIV 검사도 시행되어야 하며, 반대로 후천성 면역결핍 상태의 환자에 서 진행성 림프절 비대나 종양 발생 시 악성 림프종의 발생 을 고려하여야 한다.(8) 아프리카형은 주로 하악골, 상악골 에 발생하며, 비아프리카형은 주로 장간막 림프절이나 돌 막창자부위를 침범하며 본 증례는 복부의 말단회장에 발생 한 경우였고 창자간막 지방조직과 주위 림프절로의 전이도 있었다.
빈도는 Magrath 등(9)에 의하면 아프리카에서는 소아 종 양의 50% 이상이 Burkitt 림프종으로, 100만 명 당 약 100명 의 발생빈도를 보이며 미국에서는 100만 명 당 약 1∼2명의 발생빈도를 보인다.(10) 신 등(11)에 의하면 국내의 non- Hodgkin병의 약 3%가 Burkitt 림프종이다. 평균 발병연령은 아프리카형이 7∼8세, 비아프리카형은 10∼11세이며, 남자 에서 발병률이 높다. 본 증례에서는 45세 남자 환자로 호발 연령이 아닌 성인에서 발생한 드문 경우였다.
아프리카형은 주로 상악골 및 하악골을 침범하며 복강 내는 30% 이하이고 말초 림프절이나 간비대, 비장비대 등 의 증상이 거의 없는 반면, 산발형은 복강내 병변이 주증상 이며, 64∼80%에 달하고 말초 림프절과 안면 침범은 20%
이하이다.(12) 골수 침범은 산발형의 50%, 아프리카형의 16%에서 볼 수 있으며 본 증례에서는 골수전이는 없었다.
장에 원발성으로 발생한 Burkitt 림프종의 21예를 보고한 대 만의 경우를 보면, 가장 흔한 발생부위는 회장(n=11/21)이 Fig. 1. An abdominal CT finding. Marked wall thickening of the
terminal ileum and small lymph nodes adjacent to the thickened bowel wall are shown.
Fig. 2. Gross finding of the resected specimen. Resected specimen shows a 12×7×2.5 cm sized solid mass with hemorrhage.
Fig. 3. Microscopic finding of the resected specimen. A section shows “starry sky” appearance which results from non- neoplastic macrophages interspersed throughout small non- cleaved cells (H&E stain, ×400).
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대장에서 발생 시 증상은 복통이 가장 많고 복부 종괴, 장폐 쇄, 혹은 장중첩, 출혈, 설사, 변비, 발열, 소화불량 등이 동 반될 수 있다.(4) Burkitt 림프종은 이승기간이 24∼36시간 으로 빨라 병력이 짧고, 전신 질환이며 혈행성으로 급속히 퍼져 나가기 때문에 질환이 의심되는 경우는 즉시 조직검 사를 시행하고 병기 결정을 해야 하며, 전신적 치료가 필요 하다. 본 증례에서도 복통과 압통을 동반하는 복부 종괴의 소견을 보였으며, 임상증상의 병력 기간이 짧아 15일이었 다. 결장내시경술에서는 종괴형, 궤양형, 침윤형, 혼합형인 궤양종괴형, 궤양침윤형의 5형이 있고 국내 보고에서는 대 부분 궤양이나 결절 병변을 보였다.(4) 본 증례에서의 결장 내시경술에서는 돌막창자판막 상방 15 cm에서 점막부종, 미란, 출혈을 보이는 궤양 종괴형이었다.
Epstein-Barr 바이러스는 비아프리카형의 15∼20%에서 발생의 보조인자로서 생각되고 있으며 아프리카형의 경우 50∼90%로 Epstein-Barr 바이러스와 관련성이 높다.(2,14) 본 증례에서는 Epstein-Barr 바이러스에 대한 혈청검사를 시 행하지 못해 연관성 여부를 알 수 없었다. 진단은 조직검사, 면역조직화학검사, 유전자검사 등을 포함한다. 조직학적 소 견을 보면 크기가 균일한 미분화된 림프구로 유사분열이 왕성하며 핵은 크고 핵소체는 한 개 또는 두 개이고 세포질 은 청명하며, 호염성 소포를 가지고 있다. 식균능력이 강한 큰 조직구가 임파구 사이에 산재된 “starry sky” 양상이 특징 이다.(15) 면역조직화학검사에서 B세포 표지자인 CD19, CD20, Cd22, CD43, Cd79a, HLA-DR, 그리고, Ki67 항원 발 현율이 높다. 그 외 CD5, CD21, CD23, CD34, Tdt, CD99와 같은 표지자는 음성이다.(10,16,17) 확진은 조직검사로 이루 어진다. 본 질환은 거의 항상 염색체 이상을 동반한다.
Dalla-Favera 등(18)에 의하면 c-myc 유전자와 관련된 전위, 즉 t (8; 14)가 80%에서 발견된다. 그 외 t (2; 8)이나 t (8;
22)가 20%에서 동반된다.(17,19) 본 증례에서 염색체검사는 시행하지 못했다. Burkitt 림프종은 급속히 자라는 종양으로 환자들은 거의 항상 LDH가 증가되어 있다. LDH는 질병의 광범위한 정도를 반영하기도 하며, 수치가 떨어지지 않는 것으로 나쁜 예후를 예측할 수 있다.(20) 본 증례에서도 LDH가 753 IU/L로 증가되어 있었다.
림프종은 화학요법에 대한 반응이 높고 고용량의 metho- trexate와 cyclophosphamide의 병용시 장기생존율이 50∼
75%이며, 백혈병으로의 전환이나 중추신경계 침범 시 장기 생존율은 0∼30%이다.(16) 완전 소실 후 1/3은 6개월 이내 에, 1/3은 6개월 이후에 재발한다. 재발은 중추신경, 말초 임파선에 발생하는 경우가 많아 재발방지가 중요하다.
Stage 1, 2는 75∼90%, stage 3, 4는 35∼40%의 2년 생존율을 보인다. 소아나 젊은 성인에서는 화학요법으로 완치율이 높으며, 비아프리카형의 25%는 복부종양이 우하복부에 국 한되므로 외과적 절제가 가능하고 타 장기에 전이가 없어
좋은 예후를 보인다.(8,21) 약물요법은 아프리카형에서 반 응이 좋고 백혈병으로의 이환이나 재발, 골수로의 전이는 비아프리카형에서 높다.(8) 약물은 non-Hodgkin병에서 사용 하는 일반적인 항암치료가 사용되며, 최근에는 고용량 항 암요법과 자가골수이식이 시도되고 있다.(22)
Burkitt 림프종은 아형에 상관없이 소아에서 호발하며 국 내에 드문 질환이다. 저자들은 성인 남자에서 HIV 음성이 면서 말단회장에 발생한 Burkitt 림프종 1예를 경험하였기 에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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