Editorial 순환기：순환기：제순환기：순환기：제제제 2 7 권권권 제권 제제 1 호제 호호 1997호
급성심근 경색증에서의 관동맥내 스텐트
아주대학교 의과대학 순환기내과학교실
탁 승 제
Editorial Intracoronary Stenting in Acute Myocardial Infarction
Seung-Jea Tahk, M.D.
Department of Cardiology, School of Medicine, Ajou Uuiversity, Suwon, Korea
홍 등1)의 논문 “급성심근경색환자에서 관동맥내 스텐 트시술”은 급성심근경색증 환자에서 경색 7～10일후에 생존심근이나 잔여허혈의 증거가 있고 관동맥의 내경이 3.0mm보다 크고 내경협착이 70%이상인 경우에 de- layed, elective로 시행한 경색관련동맥 스텐트시술과 풍선성형술의 결과를 비교한 연구이다. 고압력확장술 (high pressure balloon implantation technique, 확장 압력13.8±0.4atm)과 coumadin 및 aspirin, ticlopidine 병합요법을 사용하였다. 시술이 성공적이었던 환자들만 을 비교하여서 각각의 시술성공율은 알 수 없었고, 스 텐트시술군에서 풍선성형술군에 비해 시술후 최소내경 (minimal luminal diameter)이 3.7±0.5mm 대 2.9±
0.3 mm로 의의있게 컸고, 입원기간동안 스텐트혈전 증(stent thrombosis)이나 중요한 합병증은 없었다.
특히 모든 환자에서 6개월 추적관동맥조영을 시행한 결과 재협착율과 재재관류율(repeat revasculariz- ation rate)이 13% 대 52%로 스텐트시술군에서 현저 히 낮았으며, 추적기간 동안 사망한 예도 없었다. 이 연 구는 급성심근경색증에서 경색관련동맥 스텐트시술의 좋은 급성 및 장기추적관찰 성적을 보고하여 스텐트시 술이 풍선성형술의 제한점들을 극복할 수 있는 가능성 을 제시하였다. 급성심근경색에서 경색관련동맥 중재적 재관류는 아직 많은 논쟁의 여지가 남아 있으나, 이제 혈전용해요법의 보조치료(adjuntive therapy)가 아닌 독자적인 치료법으로서 문제점, 시술방법 및 적용영역 을 검토해야 할 때라고 생각한다.
일차 관상동맥성형술(primary angioplasty)서 스텐트시술의 역할
급성심근경색증에서 경색관련동맥의 조기 재관류가 괴사하는 심근을 구제하여 좌심실기능을 보존하고 사망 율을 감소시키는 데는 이제 의심의 여지가 없다 2,3,4,5). 최대의 심근구제와 재관류 효과를 얻으려면 조기 재 관류와 TIMI 3 flow가 필수적인다6,7). 혈전용해요법 에서는 fibrinspecific 제재를 사용해도 54%정도에서 TIMI 3 flow를 보이나8), 경색관련동맥 일차 관상동맥 성형술은 성공율이 95%이상이고, 90%이상에서 TI-MI 3 flow를 얻을 수 있었고9.10.11), PAMI(primary angio- plasty in myocardial infarction) trial12)에서는 일차 관상동맥성형술 시술여부가 급성심근경색후 사망율, 재 발성 경색 및 심근허혈의 감소를 결정하는 인자라고 하 였다. 1996년 ACC/AHA 급성심근경색증 환자 치료방 침 task force committee13)에서는 숙련된 의사가 있 는 high volume center, 출혈성 위험때문에 혈전용해 요법이 금기일때, 심인성쇽에서 혈전용해요법을 대신 하여 일차 관상동맥성형술을 시행할 수 있다고 하였다.
그러나 일차 관상동맥성형술에는 몇가지 중요한 제 한점이 있는데, 1) 시술과 관련된 합병증으로 재관류 시술에 실패하거나 시술후 급성폐쇄(2～10%)가 발생 할때 사망율이 매우 높고14,15), 2) 추적관찰시 재협착율 이 매우 높고16,17,18,19)
, 많은 경우(43%) 완전폐쇄의 형
태로 오며,16) 3) 시술가능한 병원이 제한되어 있고 비 용이 과다한 점이다20).
경색관련동맥 스텐트시술에 대한 최근의 연구결과들 은 이러한 단점들을 보완시켜줄 수 있는 가능성을 제시 하고 있다. 그동안 스텐트 그 자체가 thrombotic mi- lieu를 제공한다는 막연한 이유만으로 경색관련동맥 일 차 스텐트시술(primary stenting)은 금기로 생각되어 왔다. 그러나, 관동맥내 스텐트시술은 풍선성형술의 구제시술(bailout procedure)로서의 역할을 충분히 해 냈으며23), 스텐트시술은 현재 가능한 관상동맥성형 술 방법중 시술결과를 가장 극대화 할 수 있는 방법으 로, 시술후 초기 recoil을 방지하고 잔여협착을 20%이내 로 줄일 수 있으며21), 죽상반등 주변구조에 대한 sca- ffolding 효과로 관동맥내 geometry를 매끄럽게 하고 관상동맥혈류를 정상화 시켜서22), 혈전이 있는 경우에 도 오히려 생리적 혈전용해를 유도할 수 있다.
경색관련동맥 스텐트시술은 제한된 환자에서 일차 관상동맥성형술의 구제시술이나 결과가 만족스럽지 못할 때 조심스럽게 시작되었으나, 우려와는 달리 높 은 성공율(81～100%)을 보여서 일차 관상동맥성형 술이 실패한 경우에 응급관상동맥우회로술을 대치할 수 있었고 일차시술로의 충분한 가능성을 보여주었 다24,25,26,27,28,29,30,31,32)
. 최근들어, 고압력확장술과 aspirin, ticlopidine 병합요법의 도입은 스텐트시술의 제한점이 었던 스텐트혈전증과 항응고요법관련 출혈성합병증을 대부분 해결하였다33,34,35,36)
. 경색관련동맥 스텐트시술 에서도 고압력확장술과 aspirin, ticlopidine 병합요법을 사용하지 않은 경우 스텐트혈전증과 재폐쇄율이 13～
30%까지 보고되었으나27,31) 고압력확장술과 aspirin, ticlopidine 병합요법을 사용한 경우 0～3%로 매우 낮았다18,19,28,29,30)
. 1966년 국내 순환기 추계학술대회 에서도 고압력확장술과 aspirin, ticlopidine 병합요법 을 사용한 경색관련동맥 스텐트시술의 좋은 결과들이 발표되었는데37,38,39,40,41)
, 고압력확장술과 aspirin, ticlo- pidine 병합요법을 사용한 국내의 김 등37)과 손 등38) 의 보고에서는 급성심근경색후 6～24시간 이내와 14
～28일후에 시술한 두군을 비교한 결과 두 연구 모두 에서 양군간에 차이가 없었고 스텐트혈전증은 한 예도 없어서, Thomas등32)이 고식적인 방법을 사용하여 급 성심근경색후 7일 이내에 스텐트시술을 시행하면 합병 증이 높다고 보고한것과는 차이가 있었다. Saito등18)과
Antoniucci등18)은 일차 관상동맥성형술과 일차 스텐 트시술을 비교하였는데 스텐트시술군이 시술성공율, 시술후 최소내경과 잔여협착에서 매우 우수하였고 스 텐트혈전증은 Saito등의 연구에서만 한예(1.4%) 있 었다. 재협착면에서도 놀라운 발전이 있었는데, 두 연 구 모두에서 1～6개월 추적관찰시 스텐트시술군에서 재재관류율과 재발성허혈이 낮았고, 매우 고무적인 결 과로 홍 등1)의 보고에서와 같이 Saito등18)은 3개월 관 상동맥조영 추적관찰 재협착율이 풍선성형술군은 41.4%, 스텐트시술군은 16.7%로 보고하였다.
요약하면, 경색관련동맥 일차 스텐트시술은 일차 풍 선성형술의 단점인 시술과 관련된 합병증, 재협착과 재 재관류율을 감소시키며,1,18,42,43)
추적관찰시 재재관류 시술에 필요한 비용도 줄일 수 있다고 생각된다.
Open artery hypothesis는 아직 hypothesis인가?
급성심근경색후 좌심실용적은 대부분의 경우에 점진 적으로 증가하는데 이는 나쁜 예후를 시사하는 인자이 며, 좌심실구혈율이 낮은 경우에 더욱 그러하다44,45). 물 론 심근경색의 크기가 좌심실의 용적증가에 중요한 역 할을 하지만, 경색관련동맥의 완전폐쇄와도 많은 관련 이 있는 것으로 알려져 왔으며46,47,48), 경색관련동맥의 폐쇄는 좌심실기능과는 상관없이 독립적으로 예후에 나쁜 영향을 준다6,7,8).
Hochman등49)이 지연재관류(delayed reperfus- on)가 좌심실확장을 방지할 수 있다고 제시한 후, 지 연재관류와 경색관련동맥 개존이 주는 영향에 관한 많은 연구가 있었다44,45,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60)
. 경색 관련동맥이 개존되어 있는 경우 얻을 수 있는 잇점으 로는, 1) 좌심실기능 유지 및 좌심실 remodelling의 방지효과；섬유조직 조기형성에 따른 경색조직의 강 화, 잔존 생존심근의 구제, 경색관련동맥의 혈류 충만 에 의한 구조적 지지효과50,51,52,61)
, 2) 좌심실의 전기 적 안정성(electrical stability) 유지62), 3) 다른 혈관 에 대한 측부순환제공58,63)등이다. 최근의 연구보고에 서는, 급성심근경색후 심근구제효과가 없다고 생각되 는 때에 시행한 지연(delayed) 경색관련동맥 관상동 맥성형술후에도 경색관련동맥이 계속 개존되어 있으면 점진적 좌심실확장이 없고 좌심실수축기용적이 감소하
여 좌심실기능이 호전되며45,57), 경색관련동맥이 어떠 한 이유로든 개존되어 있는 경우 폐쇄된 경우보다 1년 사망율이 매우 낮은 것으로 보고되고 있다52,53). 이제
“open artery hypothesis”52)는 더이상 hypoheis가 아니라 생각된다.
이상 열거한 연구자료들은 폐쇄된 경색관련동맥을 열어주는데 대한 충분한 근거가 된다. 그러면 지연 경 색관련동맥 관상동맥성형술을 시행할 경우 과연 어떤 잇점이 있는가? 이점에 대해서는 아직 논란이 많으며, 경색관련동맥 관상동맥성형술후 높은 재협착율이 이 점을 증명하는데 큰 방해요소로 작용하여왔다64). 현재 까지 지연 경색관련동맥 관상동맥성형술에 대한 전향 적 무작위 임상연구는 매우 제한적이고 긍정적인 결과는 아직 보고된 바 없으며, 스텐트시술에 대한 연구는 아직 없다. 두개의 작은 규모의 전향적 무작위 연구 Thro- mbolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) 6 trial59)과 Total Occlusion Post-Myoca- rdial Infarction Intervention Study(TOMIIS)60)에서 경색관련동맥이 폐쇄된 환자에서 각각 경색후 12～48시 간과 평균 22일후에 관상동맥성형술을 시행한군과 시 행하지 않은 군으로 나누어 4～6개월후에 비교하였다.
관상동맥성형술의 성공율은 72～81%로 낮았고 두군 사이에 추적관찰시 좌심실기능과 용적에 차이가 없었 는데, 그 이유는 장기추적관찰시 관상동맥성형술을 시 행하지 않은 군에서 발생한 자발적재관류(spntaneous recannalization)와 관상동맥성형술을 시행한 군에서 재협착으로 인한 낮은 관상동맥개존율(43～60%) 때 문으로 생각된다. 그러나, 두 연구 모두에서 경색관련 동맥의 개존유뮤에 따라 비교한 경우 경색관련동맥이 개존되어 있는 경우에 좌심실기능이 의의있게 좋았다.
결 론
급성심근경색의 재관류요법에서 경색관련동맥 풍선 성형술은 재관류요법의 궁극적인 목표인 관상동맥 혈 류의 확실한 조기회복과 심근구제에 매우 유용한 방법 이다. 또한, 재관류시기와 관련 없이 경색관련동맥 관상 동맥성형술에 의한 관동맥의 개존은 좌심실의 remo- delling을 방지하여 좌심실기능을 유지하고 예후를 개 선시킨다. 그동안 풍선성형술과 관련된 합병증, 높은 재
폐쇄율과 재협착율때문에 이 시술의 장점이 상쇄되어 왔으나, 고압력확장술과 aspirin, ticlopidine 병합요법 을 이용하여 관동맥내 스텐트를 시술함으로서 스텐트 혈전증과 출혈성합병증 없이 이러한 문제를 해결할 수 있게 되었다. 이제 남은 과제는 큰 규모의 전향적 무작위 임상연구에서 경색관련동맥의 중재적 재관류 시술이 고식적인 혈전용해요법보다 급성 및 장기 추 적관찰 성적과 cost-benefit effect가 좋음을 증명하 는 일이며, 동시에 풍선성형술, 스텐트시술, 그외의 glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor65,66)를 포함한 보조적 치료의 역할과 적응증도 정해져야 하겠다. 이제는 증 명해야 할 또 다른 가설을 찾아야 할 때이다.
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