서 론
여성이 결혼하여 임신과 출산을 경험하는 것은 여 성 신체의 본질적이고 자연스러운 변화이며, 새 생 명을 탄생하는 신비한 체험인 동시에 축복받은 경험
이다. 따라서 일반적으로 사람들은 여성이 출산하면 자동적으로 모성애가 일어나서 아이를 돌보고 양육 하는 엄마의 역할을 잘하리라고 생각한다. 그러나 이러한 사회 문화적 기대와 달리 여성에게 임신과 출산은 신체변화를 비롯하여 자아정체성, 부부 및
산후우울증에 대한 이해와 치료
- 인지행동치료적 접근 -
고려대학교 행동과학연구소
조 현 주
ABSTRACT
Understanding and Overcoming of Postpartum Depression:
Efficacy of CBT for Postpartum Depression
Korea University Behavioral Science Research Center
Hyun-Ju Cho
Postpartum Depression(PPD) constitutes a general health problem, occurring in 10-15% of delivered mothers. PPD causes women great suffering and has negative consequences for their marital relationship and for the development of their infants. The difficulties that arise in these relationships, often triggered by the depressive episode, mean that the adverse of PPD might be stress to their family. Therefore health professionals have become aware of the importance of intervention on PPD. This study was presented that there were the entity of PPD, related its theory and treatment, especially focused a cognitive-behavioral therapy for PPD. Also, I presented the efficacy of therapy in preventing PPD, and finally hope to ignite interest in a clinic setting as well as in general public for depression prevention.
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가족, 사회적 관계의 변화에 새롭게 적응을 해야하 기 때문에, 심리적인 스트레스로 작용할 수 있다. 산 모들은 엄마의 역할을 충실히 하고 싶은데, 아이를 돌보거나 집안 살림에 할 일이 많아 시간적으로나 신체적으로 한계를 느끼며, 이런 상황에 대해 어떻 게 대처할지 방법을 모르고, 게다가 배우자를 비롯 하여 주변에 도움을 주는 사람이 없다고 지각될 때, 특히 양육에 대한 스트레스가 산후 우울증(postpar- tum depression)을 취약하게 만든다고 한다(Terry, Mayocchi, & Hynes, 1996).
출산 후 산모들의 50-80%에서 호로몬의 변화로 인하여, 일시적인 우울감(postpartum blue)을 경험 하지만 곧 사라진다. 이에 비해 산모의 10-15%는 산 후 한달이 넘었는데도 증상이 지속되는 산후 우울증 을 경험한다(O'Hara & Swain, 1996)고 한다. 산후 우울증은 산모 자신의 고통뿐만 아니라 이로 인해 부부관계를 위축시키거나 악화시키고, 아이를 돌보 는데 어려움이 따르는 등 가족 전체의 스트레스 수 준을 높이고, 안녕감을 위협한다는데 문제의 심각성 이 있다. 특히 어머니의 우울증은 아동과 짜증, 적대 적, 비판적으로 상호작용을 하게 되어, 아동의 내현 화 및 외현화된 정신병리 및 부적응과 상관이 높다 고 많이 보고 되어 왔다(Conger, Patterson, & Ge, 1995; Cummungs & Davies, 1999).
일반적으로 우울증은 임신과 출산을 경험하는 20 대중반에서 45세 사이에 현저하게 발생하는데, 다른 정신장애에 비해 한번 우울증을 경험한 사람은 50-80%에서 재발을 경험하고, 치료를 받지 않으면 일생동안 적어도 5-6번의 재발을 경험하며 이들의 25%는 만성화를 경험하는 위험한 장애이다(DSM- IV). 산후 우울증을 경험한 산모들을 1년간 추적 조 사한 연구에 따르면, 치료받지 않은 여성의 30%는 1 년이 지나서도 여전히 심한 우울감과 불안, 혼돈스 러움을 느끼고 활기가 저하되어 있는 것으로 나타났 다(Milgrom & McCloud, 1996). 그러나 우울증을 적극적으로 치료하면 인지치료의 경우, 치료 효과가 1-2년간 장기간 지속되어 재발율을 상당히 낮출 수 있다고 한다(Clark, 1990).
산후 우울증은 여성 자신과 가족 전체의 안녕감을
위협할 수 있지만, 전문적이고 적극적인 개입을 통 해 치료 및 예방이 가능한 장애이다. 그러나 특히 우 리나라의 경우, 많은 일반인들이 산후 우울증으로 고통을 경험하고도 적극적으로 치료를 받으려 하지 않았고, 전문가들조차도 정신병적 상태가 동반하지 않는 산후 우울증에는 별반 관심을 기울이지 않은 실정이다. 산후 우울증은 가족의 스트레스를 관리하 는 차원에서도 이해될 수 있는 장애이므로, 본고에 서는 산후 우울증에 대한 이해와 이론 및 치료 그리 고 예방적 접근에 대해 소개하고자 한다.
산후 우울증에 대한 이해
1. 산후 우울증을 앓고 있는 20대 후반의 가 정주부의 이야기
“나는 어느 날은 기분이 상당히 좋았다가도 다음 날이면 나 스스로를 통제하지 못해 어쩔 줄 모르겠 어요. 나는 상당히 많은 시간들을 눈물로 보냈습니 다. 어떤 것에도 행복을 느낄 수 없었고, 엄마로서 배우자로서 부적절한 느낌이 들었어요. 나는 지금까 지 인생을 별탈없이 잘 지내왔기 때문에 그런 느낌 을 어느 누구에게도 말할 수가 없었습니다. 게다가 내가 아는 사람들은 최악의 상황에서도 너무나 잘 견디고 잘 대처해왔다고 여겨졌어요. 나는 매일 매 일 피곤함을 느꼈고 해야 할 일들이 많아서 뭔가를 시작하려고 했지만, 얼마 지나지 않아서 곧 시들해 지고 아무것도 할 수 없었습니다. 심지어는 아기에 게 내의만 입혀야 하는지 아니면 반팔을 입혀야 하 는지 혹은 반팔이 너무 더운 것은 아닌지와 같은 사 소한 일들조차도 결정을 내리지 못하였고, 오랫동안 내게 익숙했던 모든 일들조차 어떻게 처리해야 할지 알 수가 없었습니다. 내 마음은 너무 혼란스러워 누 구에게도 말하기가 두려우면서도 말을 할 수 있는 누군가가 그리워졌어요.”
위와 같은 산후 우울증의 사례는 정신장애의 진단 및 통계 편람(DSM-IV)에서는 주요 우울장애 진단 기준에 부합할 때만 내려진다. 그러나 대부분의 산
후 우울증을 경험하는 여성들은 임신 중에 기분이 울적하거나 엄마가 되는 것에 대해 혼란을 경험한 적이 있다고 한다. 또한 산모들에 따라 우울한 기분 이외에도 불안을 경험하거나 나아가 공황적 느낌, 강박사고 심지어는 정신병에 이르기까지 다양한 증 상을 경험한다. 즉 산후 우울증은 그 자체로 하나의 장애이지만, 전형적인 한 장애의 증상들이 독특하고 복합적으로 나타난다. 따라서 산후 우울증은 우울증 의 전형적인 증상들 이외에도 다음과 같은 증상들까 지 산후 우울증 스펙트럼 안에서 고려되어야 한다 (Rosenberg, Greening, & Windell, 2003). 산후 우 울증의 스텍트럼에는 임신중 우울증과 불안, 산후 우울감, 산후 우울증, 산후 강박장애, 산후 정신병이 포함된다.
1) 임신 중 우울증과 불안은 임신 중 어떤 시기에 도 일어날 수 있다. 증상은 기분의 흔들림 혹은 우울 감, 불안, 짜증, 안절부절, 눈물남, 수면의 문제, 지나 친 메스꺼움과 구토, 지나친 체중 증가 혹은 감소, 극도의 외상, 강박사고 및 행동이 포함된다. 2) 산후 우울감은 출산 후 호로몬의 변화로 인해 48시간 이 내로 지속적인 슬픔과 눈물남, 불안, 짜증, 안절부절, 피로, 수면 문제, 집중곤란 등의 증상을 경험하는 것 을 말하며, 보통 2주면 자연히 사라진다. 3) 산후 우 울증은 출산 후 한 달이 넘어서도 여전히 기분이 가 라앉아 매사에 의욕이 없으며 이유없이 눈물만 나오 며 울고 싶다는 생각이 든다거나 식욕도 없고 잠도 잘 안 오며 불안하고 초조해서 잠시도 편안하게 앉 아 있지 못하고 안절부절 증상이 심각하게 지속되는 것이다. 보통 산후 우울증은 출산 후 5주가 될 때 가 장 호발 하는데, 일부 연구에서는 산후 세 달 뒤 심 지어는 1년 뒤에도 나타난다고 한다(O'Hara, 1997).
4) 산후 강박장애는 종종 산후 48시간 내에 나타나 지만 심지어는 2년까지 발생할 수 있다. 새롭고 이 유를 알 수 없는 두려움 예를 들어 아이와 혼자 있게 될 때나 아이를 차에 태우고 운전할 때, 아이를 목욕 시킬 때, 주변에 칼이 있거나 다른 위험한 도구들이 있을 때 아이나 혹은 자신을 해칠 것 같은 두려움이 다. 아이에게 영아돌연사와 같은 뭔가 나쁜 일이 발 생할 것 같은 두려움이 시각적으로 나타나는 것을
통제할 수 없다. 아이의 안전을 위해 뭔가를 확인하 는 반복적인 행동이 있다. 아이에게 무슨 일이 일어 나 비난받을 것 같은 두려움, 짜증스러움, 좌불안석, 아이에게 집착함, 청결이나 오염에 대한 강박적 사 고와 행동, 문이 잠겼는지 아이가 안전한지를 알아 보기 위해 같은 것을 계속해서 체크함, 죽음에 대해 몰두하는 등의 증상들이 나타난다. (5) 산후 정신병 은 보통은 출산 직후 병원에서 깨면서 나타나지만 종종 산후 48시간 내에 일어난다. 산후 정신병은 이 제까지 언급한 위의 증상들이 모두 포함될 수 있으 며, 10명당 한명은 환시 및 환청, 망상 같은 정신병 적 상태가 동반되며 정서적 불안정성과 자살 혹은 타살에 대한 생각, 무력감 등 나타내므로 즉시 입원 치료를 권해야 한다.
2. 산후 우울증에 대한 평가
일반적으로 산후 우울증을 평가할 때, 주관적인 보고 검사인 EPDS(Edinburgh Postnatal Depres- sion Scale)로 하면 정확하게 진단할 확율은 높게는 86-95% (O'Hara, 1996), 낮게는 67.7% (Murray &
Carothers, 1990)로 나타난다고 한다. 따라서 연구 목적에 따라 다르겠지만, 산후 우울증을 정확하게 진단하기 위해서는 주관적 보고 검사 이외에도 객관 적인 검사가 병행되어야 한다. 일반적으로 산후 우 울증을 진단하기 위해서는 주관적 보고 검사와 객관 적 검사인 DSM-IV에 기초한 구조화된 면담(SCID-I) 을 병행하거나, 좀더 단순하게는 헤밀톤 평가 척도 (HRSD)와 벡 우울증 질문지(BDI)를 함께 사용하는 것이 바람직하다.
그러나 이와 같은 방법은 산후 우울증의 스펙트럼 에서 나타나는 증상들을 모두 진단할 수는 없기 때 문에 특정하게 산후 우울증을 진단할 평가 도구가 필요하다.
3. 산후 우울증의 위험 요인들
산후 우울증 관련 연구들은 위험 요인들에 대해 많이 보고해 왔다. 산후 우울증과 관련 있는 위험 요
인으로는 분만으로 인한 호르몬의 변화(Glover, 1992), 출산 및 양육 스트레스(Paykel, Emms, Fletcher &
Rassaby, 1980), 결혼 만족도(Zelkowitz & Milet, 1996), 배우자의 지지(Cutrona, 1984), 자존감(Tentony
& Hign,1980), 아이의 까다로운 기질(Mayberry &
Affonso, 1993), 그 외 어린 연령에 출산한 경우(Cox, 1988; O'Hara & Swain, 1996), 과거 출산에 대한 고 통이 심한 경우(Whiffen & Gotilb, 1989), 임신에 대 한 불안(Fleming, Flett, Ruble, & Shaw, 1988;
Kumar & Robson, 1984), 어린 시절 부모와의 갈등 을 경험한 경우(Raphael-Leff, 1991) 등이다. 그러나 산후 우울증에 대한 종단적 연구 결과들에 따르면, 임신 중 우울증이 가장 높은 위험 요인으로 나타났 다고 보고한다(Appleby, et al, 1994; O'Hara &
Swain, 1996; 조현주 등, 1994).
산후 우울증의 이론 및 치료
산후 우울증의 이론 및 치료들은 일반적으로 우울 증 연구에서 비롯하여 발전되었으므로, 본고는 현재 소개된 이론들과 효과성이 입증되어 활발하게 적용 되는 치료를 중심으로 살펴보았다.
1. 생물학적 모델(Biology Model)
산후 우울증의 생물학적 이론은 임신과 산후 기간 에 호르몬과 생물화학적 변화가 크게 일어난다고 제 안한다(Hopkins, et al, 1984). 출산으로 인해 극심 한 에스트로겐, 프로게스테론, 코티졸 혹은 프로락 틴 호르몬의 변화가 일어나는데 이러한 변화가 기분 혼란을 가져다 줄 수 있다(Glover, 1992; Harris et al, 1989). 그러나 이런 설명은 왜 산후 우울증이 보 통 출산 6주가 지나 일년 이내에 발전되는지는 불확 실하다. 따라서 최근에는 갑상선 장애와 갑상선 항 체간의 연계가 산후우울증 발생에 기여한다는 연구 결과가 주목받고 있다. 즉 우울증이 2-5주내 발생하 는 것에는 이 요인이 관련된다는 것이다(Harris, 1993). 또한 산후 기간에 노에피네피린 같은 신경전
달물질의 혼란이 일어난다는 보고(Bonnin, 1992)도 있지만, 불행히도 생물화학적 연구들은 출산 직후의 변화에만 국한되는 것으로 모든 형태의 산후 우울증 으로 일반화되어 설명하기 어렵다. 따라서 생물학적 요인에 대한 일반적인 가장 공통적인 모델은 다른 심리사회적인 요인이 우울증 유발에 공존한다는 것 이다(Harris, 1993; 1996).
치료: 항 우울제가 산후 우울증 치료에도 효과적 이긴 하지만, 최근 경험적인 연구들은 약물 단독치 료 보다는 약물치료와 심리치료를 병행할 때 산후 우울증 치료가 가장 효과적이었다고 보고하고 있다.
Appelby와 Warner, Whitton 및 Faragher(1997)도 Fluoxetine 약물과 인지행동치료를 병행했을 때 플 라세보 집단에 비해 뛰어난 효과가 있었다고 설명한 다. 그러나 출산 시기에 항우울제를 끊었다가 우울 증이 재발한 경우에는 심리치료가 효과적일 수 있 다. 또한 산후 우울증이 심리사회적 요인에 의해 악 화된 경우나, 항우울제가 모유 수유를 통해 아이에 게 미치는 영향이 적다고 보고하지만(Buist, 1996), 산모가 약물치료를 거부할 때에는 다른 심리치료가 접근되어야 한다.
2. 스트레스 취약성 모델(Stress-Vulnerability Model)
전통적인 스트레스 이론으로는 스트레스에 직면 하였을 때 스트레스를 일으키는 사건에 대한 평가와 스트레스에 대처하는 자신의 자원을 평가하게 되는 데 대처할 자원이 부족하다고 지각하거나 비효율적 인 대처를 할 때 스트레스 경험이 증폭된다고 설명 한다(Lazarus & Folkman, 1984). 산후 우울증의 스 트레스 취약성 모델은 아동의 기질, 사회적 요인, 신 체적 요인, 결혼 생활과 같은 외적 사건에 대한 지각 된 스트레스에 대해 산모 자신의 개인적 취약성 혹 은 대처할 지각된 자원이 부족할 때 일어난다고 본 다. 구체적으로 산후 스트레스는 배우자의 지지를 비롯한 사회적 지지가 부족할 때(Taylor, 1989; Cut- rona, 1984), 양육 및 부정적 생활사건(Paykel, Emms, Fletcher & Rassaby, 1980)과 관련된다. 스트레스 취
약성 모델의 검증 연구들은 자기 통제감이 낮은 사 람들이 부정적 생활 사건과 상호작용하여 산후 우울 증을 경험한다(O'Hara, Schlechte, Lewis, & Varner, 1991)고 보고하고 있고, 산후 스트레스를 평가할 때 부모로서의 유능감에 대한 신념을 포함하는 부모에 대한 인지양식이 매개하여 산후 우울증에 영향을 준 다는 보고도 있다(Cutrona & Troutman, 1986).
3. 생물심리사회적 모델(Biopsychosocial Model)
생물심리사회적 모델은 단순한 원자, 분자, 세포, 조직에서부터 복잡한 개인의 경험, 가족, 사회 공동 체와 문화에 이르기까지 자연체계와 일반체계를 통 합하는 이론이다(Engel, 1980). 기본적인 가정은 체 계 요소들 간의 상호의존적이어서 한 수준에서의 사 건은 잠정적으로 다른 수준의 체계에 영향을 준다고 본다. 산후 우울증에 대한 생물심리사회적 모델은 Milgrom과 Martin 및 Negri(1999)에 의해 제시되었 다. 산후 우울증은 어린 연령, 성격, 정신과적 병력 과 같은 개인적 취약성을 가진 사람이 출산 후 에스 트로겐 감소와 같은 생물학적 호로몬의 변화와 당시 스트레스 수준 그리고 스트레스에 대한 대처자원 및 사회적 지지가 조절변인으로 작용하여 촉발하고, 산 모에게 중요한 배우자나 친구의 반응이 산후 우울증 발병 후 악화나 유지에 기여한다는 설명한다. 여기 에 산모경험은 전적으로 긍정적이어야 한다는 잘못 된 문화적 신화 때문에 산후 우울증에 대해 죄책감, 낮은 자존감, 부적절감을 유발시켜 또 산후 우울증 을 촉발하는 요인이 될 수도 있고 발병 후 악화 및 유지요인으로도 작용할 수 있다고 본다.
4. 대인관계 모델
Coyne(1976)는 우울증이 발생하여 어떻게 지속되 어 악순환을 반복하는지에 대하여 대인 관계적 관점 으로 설명하고 있다. 즉 우울한 사람들은 자기 가치 감에 대해 강한 의혹을 가지기 때문에 타인에게 자 꾸 자신의 가치를 확인하고 안심을 찾으려고 노력하 는데, 이 과정에서 주위 사람들은 처음에는 우울한
사람들에게 애정과 관심을 보이게 되지만 점차적으 로 불편감을 느끼게 되어 우울한 사람들을 멀리하고 피하게 된다고 보았다. 결과적으로 우울한 사람들은 사회적 지지 기반을 상실하게 되고 또 사람들과의 상호작용이 줄어들면서 자기 패배적인 행동을 인식 하고 수정할 기회를 갖지 못하기 때문에 우울증이 만성화된다고 설명한다. 나아가 Klerman과 Weis- sman, Rounsaville 및 Chevron(1984)은 어린시절 중요한 애착 인물에 대한 상실의 두려움은 불안이나 우울감을 유발하는데 상실에 대한 빈번한 두려움이 우울증의 취약성을 만들고, 이러한 우울증의 취약성 을 가진 사람들이 성인기에 사회적 지지나 결혼 갈 등과 같은 친밀한 대인 관계적 스트레스가 있을 때 우울증이 유발된다고 우울증의 대인관계치료를 제 안하였다.
치료: 대인관계 치료 목표는 우울 증상의 감소와 우울증 발생과 관련된 사회, 대인 관계적 문제들을 개선하는데 있다. 이를 위해 대인 관계 치료는 세 단 계로 구성되는데 첫 단계에서는 우울 증상에 대해 논의하고 우울증과 대인관계와의 관계, 중요한 문제 영역이 무엇인지 찾고, 대인관계 치료의 목표와 내 용에 대해 설명한다. 두 번째 단계에서는 첫 단계에 서 확인인 문제 영역에 구체적으로 들어가 슬픔을 촉진하여 감정을 정화한 다음 역할 연기를 통하여 대인관계의 새로운 기술을 습득하게 된다. 마지막 단계에서는 내담자의 독립성을 인식시키고 감정을 명료화한다거나 의사소통을 분석하는 것과 같이 구 체적인 대인관계 기법들을 습득하게 하는데 있다.
O'Hara와 Stuart, Gorman 및 Kochanska(1998)은 산후 우울증이 DSM-IV의 주요 우울증 준거에 맞는 여성들을 무선 설계하여 12회기 대인관계치료를 실 시한 결과, 치료 집단의 우울증 회복율이 60%로 통 제 집단 20%에 비해 유의하게 높게 나타나 산후 우 울증에 대해 대인관계 치료가 효과적이었다고 보고 하였다.
5. 인지모델(Cogntive Model)
우울증의 인지이론은 Beck(1963, 1976)이 우울
환자와 비우울 환자의 꿈의 내용을 분석하고 또 우 울 환자 50명에게 심리치료적 면담을 통하여 그들 의 인지적 특징을 발견하면서 나왔다. 즉 우울 환자 들은 사고 내용에서 전반적이고 부정적인 인지적 오 류를 보이며 이로 인해 우울증이 유발된다는 것이 다. 다시 말해 우울한 사람들은 부정적인 자기 개념 을 가지고 있고 환경에 대해 부정적인 해석을 하며 미래에 대해 비관적인 기대를 가지는 인지적 삼제로 인하여, 긍정적인 정보를 차단하고 중성적이거나 부 정적인 정보를 더욱 부정적으로 지각함으로서 우울 증에 빠지게 된다는 것이다. 우울증의 인지이론은 사람들은 자기 자신이나 세상에 대해 안정된 스키마 를 가지며, 이를 토대로 정보를 처리하고 해석함으 로서 기분과 행동에 영향을 준다고 본다. Abramson 과 Seligman 및 Teasdale(1978)은 우울한 귀인양식 을 가진 사람은 부정적 외부 사건에 대해 언제나 안 정적으로 모든 상황에서 발생할 것이라고 여겨, 인 생 사건에 대해 통제할 수 없는 것으로 지각하여 우 울해 지는 경향이 있고, 이런 방식의 왜곡된 인지는 외부 정보들을 필터하여 결국 우울증을 경험한다고 설명한다.
최근 Olioff(1991)에 따르면, 산후 우울증은 다른 시기의 우울증과 달리 특히 세 종류의 여성에서 나 타나나고 설명한다. 전형적으로 우울증적 인지내용 이 있는 여성과 부모 시기와 관련된 특정 스키마에 왜곡이 있는 여성 그리고 우울증 재발을 경험하는 여성들인데, 이들은 부모로서의 지각된 자기 효능 감, 부모 능력에 대한 전반적인 자기평가, 아동 양육 에 대한 지각된 취약성 측면에서 부정적인 인지특징 을 보였다고 한다.
치료: 인지치료는 우울한 사람들은 역기능적으로 정보를 처리하여 우울한 정서와 행동이 유발되고 유 지된다고 보기 때문에, 부정적인 사고에 중점을 두 어 개인이 갖고 있는 부정적이고 자동적인 사고들을 확인하고 이를 수정함으로써 계속되는 악순환의 연 결 고리를 끊는 것을 치료의 목적으로 한다. 예컨대 우울증의 인지치료에서는 우울한 사람들에게 자신 의 사고방식이 얼마나 부정적이고 비합리적인지 또 이러한 생각이 자신의 적응에 얼마나 부정적인 영향
을 주는지 인식하게 해 준다. 이러한 인식을 바탕으 로 동일한 상황에서 보다 긍정적이고 자신의 생활에 보다 발전적이고 합리적인 생각으로 변화시켜 나갈 수 있도록 도와준다. 이러한 과정은 자신의 일상적 인 행동을 감찰하기, 한 발짝 물러나기, 자신의 부정 적인 생각에 대한 논박하기, 실제적인 체험을 통해 자신의 생각을 검증하기 등이 포함된다. 이러한 일 련의 과정에서 인지기법 뿐만 아니라 행동기법들이 동원되기 때문에, 점차적으로 인지행동치료라고 부 르게 되었다. 결국 인지행동치료는 환자와 치료자가 함께 치료적 협동관계를 기초로 함께 목표를 세우고 이에 대한 실천을 해 나가므로, 적극적이고 지시적 이며 교육적인 접근법이며 나아가 궁극적으로는 환 자 자신이 치료자가 되는 자가 치료를 최종 목표로 한다.
최근에는 산후 우울증 치료에서도 인지행동치료 가 효과적이라고 알려지고 있다. Cooper 와 Murray (1997)은 산후 우울증에 대해 인지행동치료가 통제 집단에 비해 효과적이라고 보고하였고, Highet (1998)은 인지행동치료가 우울 증상과 불안 증상까 지 감소시켰다고 보고한 바 있다. 산후 우울증의 집 단치료는 집단원들 간의 수용성이 가장 큰 사회적 지지 자원으로 작용하여 효과적이라는 지적이 있다 (Ugarriza, 2004). 따라서 본고는 산후 우울증에 대 한 인지행동적 집단치료 프로그램에 대해 간략하게 소개하고자 한다: 다음은 Milgrom과 Martin 및 Negri(1999)의 프로그램 내용에 기초하였음.
산후 우울증에 대한 인지행동치료적 접근 1. 1회기: 오리엔테이션
ㆍ집단 규칙과 치료 목표를 설정한다.
ㆍ산후 우울증과 치료 모델에 대해 소개
ㆍ집단토의: 임신과 출산, 지금 현재의 경험을 공유 하면서 집단의 응집력을 강화.
ㆍ2회기 내용 검토 및 숙제
2. 2회기: 긍정적 활동 높이기
ㆍ주간활동을 통해 매일 기분 검토
ㆍ우울증은 우리가 직면하는 문제들을 어떻게 생각 하고 다루어 왔느냐와 관련된다: 우울증의 인지매개 가설(감정-행동-생각의 연계)을 설명.
ㆍ우울증은 긍정적 활동 보다 부정적 활동이 많을 때 경험되므로, 우울증을 줄이기 위해 긍정적 활동 을 늘여가도록 한다: 구체적인 즐거운 활동 증가를 위한 계획짜기(자신, 배우자, 아이와 함께)
ㆍ3회기 리뷰 & 매일 기분 평가, 즐거운 활동증가 실천하기
3. 3회기: 이완훈련하기
ㆍ숙제 리뷰
ㆍ스트레스 및 긴장 수준이 올라간 상황/그 당시 신 체 단서를 파악하기
ㆍ쟙콥슨에 대한 점진적 근육이완 훈련 실시 ㆍ긴장 상황에서 편리하게 사용할 수 있는 이완기법 에 대해 논의
ㆍ4회기 리뷰 & 매일 기분 평가, 즐거운 활동 증가, 긴장 상황에서 이완훈련 적용하기
4. 4회기: 자신의 생각과 감정에 대해 효율적 으로 주장하기
ㆍ숙제 리뷰
ㆍ배우자를 비롯하여 사회적 관계는 우리의 기분에 많은 영향을 준다. 효과적인 사회적 기술은 다른 사 람과의 관계에서 긍정적인 정서경험을 하게 한다.
ㆍ집단원과의 역할 연기를 통해 자신의 생각과 감정 을 효율적으로 주장하기
ㆍ5회기 리뷰 & 매일 기분 평가, 즐거운 활동 지속 하기, 자기주장 모니터링, 자존감 향상을 위해 자기 에게 러브 레터 작성해 오기
5. 5회기: 인지적 개입
ㆍ숙제 리뷰
ㆍ5회기부터 8회기까지는 기분변화를 위해 인지적 개입에 초점을 둔다
ㆍ기분을 좌우하는 습관적이고 빠른 자동적 사고에 대해 알아본다.
ㆍ부부관계에서 아이의 양육에 대한 기대가 달라 갈 등이 시작될 수 있다. 따라서 부부 각자의 어린시절 양육패턴과 아이에 대한 양육패턴의 차이점을 인식 하고, 부모로서 가장 우울해 질 때의 상황과 생각을 파악하여, 자동적 사고에 대해 집단원들 간의 도전 을 유도한다.
예) 부모로서 가장 우울해 질 때의 상황과 사고 기 분을 자동적 사고 기록지에 적어보자.
상황: 복통을 앓는 아이가 내가 어떻게 해도 울음 을 멈추지 않는다
사고: 난 이런 것에 익숙하지 않아 엄마는 내가 가 망이 없다고 생각할 거야. 어떻게 해야할지 모르겠 어, 정말 끔찍한 일이야.
기분: 가망없음, 무력감, 우울감, 무가치감, 화남 이런 작업(상황-사고-기분)을 통해 생각이 기분에 어떻게 관련되는지 파악할 수 있다. 또한 집단원들 은 다음과 같은 질문을 통해 비현실적인 기대에 대 해 도전하는 기회를 갖는다. ‘이런 생각이 당신에게 도움이 되십니까?, 이것이 사실에 근거하는 겁니까 가? 이런 생각이 우리가 부모가 되는데 효율적인 도 움을 줍니까? 이런 생각이 무가치감이나 우울증과 관련이 되는 것은 아닙니까? 만일 그렇다면 이런 생 각은 정말 도움되지 않고 비현실적인 것입니다. 이 런 생각을 좀더 현실적으로 전환하도록 도전하려면 어떻게 해야 하나요?’ 등이다.
다음은 집단원들의 도전을 통해, 환자 자신의 자 동적 사고 혹은 도움되지 않는 생각에 대해 도전을 시도한 예이다.
상황: 복통으로 앓는 아이가 엄마의 어떤 노력에 도 불구하고 계속 울 때
생각: ‘ 나는 모든 노력을 다 기울였고 다른 유능 한 엄마가 노력했어도 내 아이는 여전히 아프다. 나
는 아이가 안정을 찾을 때까지 안식처가 되어줄 것 이다. 아마도 이러는 동안 난 커피 한잔을 만들어 마 실 수도 있을 것이다’ (마음을 안정시키고 현실적인 방법을 모색한다
기분: 통제감을 느끼고, 유능감을 느끼며, 희망찬 기분과 이완된 기분이다.
ㆍ엄마들이 자기 아이에 대한 느낌이 어떠한지 논 의를 통해 무조건적으로 아이에 대해 긍정적인 감정 의 애착이 생겨야 한다는 생각에 도전하고, 아이에 대한 애착은 우정처럼 상호작용을 통해 서서히 발전 됨을 이해한다.
ㆍ6회 리뷰 & 매일 기분 평가, 즐거운 활동 지속 하기, 자동적 사고 기록지 작성하기
6. 6회기: 자기대화 훈련하기
ㆍ숙제 리뷰
ㆍ생각은 우리의 적이 될 수도 있고 아군이 될 수도 있음을 다시 반복하여 설명한다.
ㆍ어려움에 직면했을 때 자동적 사고로 인한 결과 (상황-생각-기분-결과)를 살펴보고, 이런 문제에 대 해 한 발짝 물러나서 현실적이고 건설적인 생각으로 전환하였을 때 달라진 결과들에 대해 경험해 본다.
ㆍ자기대화를 통해 자동적 사고에 도전하는 방법을 설명하고, 소그룹으로 나누어 활동해 본다.
ㆍ7회 리뷰 & 매일 기분 평가, 즐거운 활동 지속하 기, 자동적 사고에 대해 자기대화기법 적용해 보기
7. 7회기: 도움되는 생각양식 발전하기
ㆍ숙제 리뷰
ㆍ1회기에서 설명하였던 산후 우울증에 대한 이해 그리고 인지행동치료의 관점을 다시 설명한다(반복 적 심리교육).
ㆍ여전히 인지작업을 지속하는데 이번 회기는 생각 의 전환 즉 긍정적 생각을 늘리고 부정적 생각을 줄 이는데 초점을 둔다: 집단활동.
ㆍ8회기 리뷰 & 매일 기분 평가, 즐거운 활동 지속 하기, 부정적 생각을 멈추고 생각을 전환해 보기
8. 8회기: 내적 비평(핵심 신념)에 도전하기
ㆍ숙제 리뷰
ㆍ자동적 사고는 어린 시절에 기원할 수 있음을 이 해하고, 끊임없이 내적인 비평을 하게 만든 핵심 신 념의 근원을 파악한다.
ㆍ핵심 신념 속에 있는 왜곡된 인지(당위적 사고, 파 국적 사고, 과일반화 등)을 알아보고, 이에 도전하 기: 집단활동
ㆍ9회기 리뷰 & 매일 기분 평가, 즐거운 활동 지속 하기, 내적 비평에 도전하기
9. 9회기: 잡동사니 문제들 풀어놓기
ㆍ숙제 리뷰
ㆍ치료프로그램 내용에 대한 요약 설명하기 ㆍ치료 프로그램을 통해 가장 도움되었던 전략, 미 래 계획에 대해 경험을 나누고, 지지 체계를 치료 후 에도 지속하기
산후 우울증에 대한 예방 개입 효과
산후 우울증의 종단적인 연구들은 임신 중 우울한 여성의 50%가 산후 우울증을 경험하는 것으로 나타 나, 임신 중 우울증이 산후 우울증을 가장 높게 예측 한다고 설명하고 있다(Appleby, et al, 1994; Verkerk, et al, 2002; 조현주 등, 2004). 따라서 산후 우울증 은 발병 후에 치료적인 개입을 하기 보다는 임신 중 에 전문적인 치료적인 개입을 통해 예방하는 것이 효과적일 수 있다고 지적한다.
Spinelli(1997)은 산후 우울증의 위험이 있는 우울 한 임신부 13명에게(DSM-III-R기준) 16주 동안 대 인관계 치료를 실시하였다. 그 결과 치료가 시작되 면서 16주에 이르기까지 점차적으로 임신부들의 우 울증이 감소하는 것으로 나타나 약물치료를 꺼려하 는 임신부들에게 효과적이었다고 보고하였다. 그러 나 이들 연구에서는 출산 이후까지 추적 조사를 하지 않은 제한점이 있다. 이후 Zlotnick와 Caron, John-
son, Sheri, Miller, Pearlstein, Howard 및 Margaret (2004)은 산후 우울증의 위험 요인이 있는 37명의 임신부에게 4회기 대인관계적 집단치료를 실시하였 다. 그 결과 산후 3개월 내 조사에서, 통제 집단은 18명 중 6명(33%)이 산후 우울증에 걸린 반면 치료 집단에서는 한 명도 발병하지 않는 것으로 나타나 짧은 치료적 개입으로도 산후 우울증을 예방할 수 있음을 나타냈다. 조현주(1993)는 산후 우울증의 위 험요인이 있는 임신부들 12명에게 일대일로 12회기 개인 인지행동치료를 실시하였다. 출산 한 달 뒤의 평가에서, 치료 집단은 대기 통제집단에 비해 우울, 자동적 사고는 감소하고 자존감, 의사소통, 결혼만 족도는 증가한 것으로 나타났다. 또한 치료 집단은 12명 중 1명(8.3%)만이 재발을 경험한 반면, 통제 집 단은 10명 중 3명(30%)이 재발을 경험한 것으로 나 타나, 임신 중 치료적 개입을 통해 산후 우울증의 예 방 가능성을 시사하였다.
제 언
그 동안 우울증 연구들은 우울증이 재발이 잦고 만성화로 갈 수 있는 심각한 질병이라고 제안하면서 도, 대부분 치료 연구들은 발병 후에 이루어지지 예 방을 위한 치료적 개입은 부족한 상태이다. 특히 우 울한 어머니 아래에서 자란 아이들이 성장 후 정서 및 행동장애를 유발하는 경우가 많다고 이미 알려져 있기 때문에, 산모들의 우울증을 예방하는 것은 산 모 자신의 정신건강 뿐만 아니라 자녀의 건강 나아 가 가족의 건강에 큰 도움을 줄 수 있다. 그럼에도 불구하고 현재까지는 임신부 자신들이나 배우자 혹 은 그 가족들이 우울증을 대수롭지 않게 여기고 있 고, 심리치료에 대해서도 일반인들의 인식이 매우 부족한 편이다. 따라서 임상 장면 뿐 만 아니라 일반 인들에게도 산후 우울증에 대한 이해와 치료에 대해 적극적으로 홍보할 필요가 있다. 더불어 정신건강 관련 전문 치료진들이 산후 우울증의 예방을 위해 적극적으로 노력을 기울이게 되길 희망한다.
참 고 문 헌
조현주(2003) 산후우울증의 위험요인 탐색과 예방 개입 의 효과. 고려대학교 박사학위논문.
조현주, 최규연, 이정재, 이임순, 박문일, 나중열, 이근영, 이종민, 권정혜(2004) 산후 우울증에 대한 예측 및 임신 중 우울증의 회복요인에 관한 연구. 대한주산 의학회지, 15, 245-254.
Appleby L, Gregoire A, Platz C, Prince M, & Kumar R(1994) Screening women for high risk of postnatal depression. Journal of Psychosomat- ization Research, 38, 538-545.
Beck AT (1963) Thinking and depression. I: Idio- syncratic content and cognitive distortions. Ar- chives of General Psychiatry, 9, 324-333.
Beck AT (1976) Cognitive therapy and the emo- tional disorders. New York: International Uni- versity Press.
Buist A(1996) Psychiatric disorders associated with childbirth: A guide to management. Sydney:
McGraw-Hill.
Clark DM(1990) Cognitive therapy for depression and anxiety: Is it better than drug treatment in the long term? In K. Hawton & P. Cowen (Eds.), Dilemmas and difficulties in the management of psychiatric patients (pp. 55-64). New York:
Oxford University Press.
Conger RD, Patterson GR, & Ge X(1995). It takes two to replicate: A mediational model for the impact of parents stress on adolescent adjust- ment. Child Development, 66, 80-97.
Cooper PJ, & Murray L(1997) The impact of psychological treatments of postpartum depres- sion on maternal mood and infant develop- ment. In L. Murray & P. J. Cooper (Eds.), Postpartum depression and child development (pp. 210-20). New York: Guilford Press.
Coyne JC (1976). Toward an interactional descrip- tion of depression. Psychiatry, 39, 28-40.
Cummings EM, & Davies PT (1999) Depressed parents and family functioning: Interpersonal effects and children's functioning and develop-
ment. In T. Joiner & J. C. Coyne (Eds.), The interactional nature of depression: Advances in interpersonal approaches (pp, 299-327).
Washingtom, DC: APA.
Cutrona CE (1984). Social support and stress in the transition to parenthood. Journal of Abnor- mal. Psychology, 93, 378-390.
Cutrona CE (1984). Social support and stress in the transition to parenthood. Journal of Abnor- mal. Psychology, 93, 378-390.
Fleming AS, Flett G, Ruble D, & Shaw D(1988) Postpartum adjustment in first-time mothers:
Relations between mood, maternal attitudes, and mother-infant interactions. Development Psychology, 24, 71-81.
Glover V (1992). Do biochemical factors play a part in postnatal depression? Progress in Neuro- Psychoparmacology and Biological Psychiatry, 16, 605-615.
Harris H (1993). Postpartum thyroid dysfunction and postnatal depression. Annals of Medicine, 25, 215-216.
Harris H (1996). Hormonal aspects of postnatal depression. International Review of Psychi- atry, 8, 27-36.
Hopkins J, Marcus M, & Campbell SB (1984) Post- partum depression: A critical review. Psycho- logical Bulletin, 95, 498-515.
Klerman GL, Weissman MM, Rounsaville BJ, &
Chevron ES (1984). Interpersonal psychother- apy of depression. New York: Basic Books.
Mayberry LJ, & Affonso DD (1993). Infant temper- ament and postpartum depression: A review.
Health Care for Women International, 12, 201-211.
Milgrom J, & McCloud PL (1996). Parenting stress and postnatal depression. Stress Medicine, 12, 177-186.
Milgrom J, Martin PR, & Negri LM (1999) Treating postnatal depression. Chichester: John Wiley
& Sons.
Murray L, & Carothers AD (1990). The validation
of the Edinburgh Postnatal Depression Scale on a community sample. British Journal of Psychiatry, 157, 288-290.
O'Hara MW (1995). Postpartum depression: Causes and consequences. New York: Springer.
O'Hara MW (1997). The nature of postpartum depressive disorders. New York: Guilford Press.
O'Hara MW, Schlechte JA, Lewis, DA, & Varner, MW (1991). Controlled Prospective Study of Postpartum Mood Disorders: Psychological envi- ronmental and hormonal variables. Journal of Abnormal Psychology, 100, 63-73.
O'Hara M, & Swain AM (1996). Rates and risks of postpartum depression: A meta-analysis. Inter- national Review Psychology, 8, 37-54.
O'Hara M, Stuart S, Gorman LL, & Kochanska E J. (1998). Interpersonal psychotherapy for post- partum depression. Paper presented at the Annual Meeting of the American Psychological Association, San Francisco.
Oliff M (1991). The application of cognitive ther- apy to postpartum depression. In T. M. Vallis, J. L. Howes, & P. C. Miller (Eds.), The chal- lenge of cognitive therapy: Application to nontr- aditional populations (pp. 111-133). Plenum Press: New York.
Paykel E, Emms EM, Fletcher J, & Rassaby ES (1980).
Life events and social support in puerperal depression. British Journal of Psychiatry, 136, 339-346.
Raphael-Leff J(1991). Psychological processes of childbearing. London: Chapman & Hall.
Rosenberg R, Greening D, & Windell J(2003).
Conquering postpartum depression. Perseus Publishing.
Taylor E (1989). Postnatal depression: what can a health visitor do? Journal of Advanced Nursing, 14, 877-886.
Tentony SC, & Hign KA (1980). Culturally induced postpartum depression: Theoretical position.
Journal of Gerontological Nursing, 4, 134-142.
Terry DJ, Mayocchi L, & Hynes GJ (1996). Depres-
sive symptomatology in new mothers: A stress and coping perspective. Journal of Abnormal Psychology, 105, 220-231.
Ugarriza DN (2004). Group therapy and its barri ers for women suffering from postpartum depres- sion. Archives of Psychiatric Nursing, 2, 39-48.
Verkerk GJM, Pop VJM, Van Son MJM, & Van Heck GL (2002). Prediction of depression in
the postpartum period: A longitudinal follow- up study in high-risk and low-risk women.
Journal of Affective Disorders, 1, 1-7.
Zelkowitz P, & Milet TH (1996). Postpartum psy- chiatric disorders: Their relationship to psycho- logical adjustment and marital satisfaction in the spouses. Journal of Abnormal Psychology, 105, 281-285.
