입양정보공개청구서

■ 입양특례법 시행규칙 [별지 제16호서식]

입양정보 공개청구서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다. (앞쪽)

접수번호 접수일 처리기간 15일

청구인

성명

(한글)

연락처

(전화번호)

(팩스번호) (영문)

(전자우편)

주민등록번호(여권번호ㆍ외국인등록번호) 주소(거주지)

청구 내용

친생부모의 인적사항(입양 당시) [ ] 이름 [ ] 생년월일 [ ] 주소 [ ] 연락처

[ ] 입양 배경 입양 당시 친생부모의 나이, 입양일 및 입양 사유 친생부모의 거주 지역명(시ㆍ군ㆍ구의 명칭) [ ] 청구인의 입양 전 이름, 주민등록번호, 주소, 출생일시 및 출생장소

[ ] 청구인이 입양 전 보호되었던 보장시설 또는 입양기관의 명칭, 주소 및 연락처 [ ] 기타:

공개

방법

수령

방법

「입양특례법」 제36조제1항, 같은 법 시행령 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제29조에 따라 위와 같이 입양정보의 공개를 청구합니다.

년 월 일

청구인 (서명 또는 인)

아 동 권 리 보 장 원 장 입 양 기 관 의 장

첨부서류

1. 입양된 사람임을 증명할 수 있는 서류의 사본 1부. 다만, 청구인이 입양정보의 공개를 청구할 때 중 앙입양원 또는 입양기관의 직원에게 신분증(주민등록증, 여권, 외국인등록증 등 청구인의 신분을 확인 할 수 있는 증명서를 말합니다)을 제시하여 입양된 사람임이 확인된 경우에는 제출하지 않습니다.

2. 「입양특례법」 제36조제3항에 따른 의료상 목적 등 특별한 사유가 있음을 증명하는 서류 1부

수수료

없음

유의사항

외국인의 경우에는 위 내용에 따른 영문 서식을 원본으로 하고, 이 청구서를 번역본으로 사용할 수 있습니다.