Address reprint requests to Byung Jik Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Inje University, Seoul Paik Hospital
# 85 Chu-dong-2-ga, Chung-ku, Seoul, 100-032, Korea
Tel : 82-2-2270-0026, Fax : 82-2-2270-0248, E-mail : [email protected] 본 논문의 요지는 1 9 9 8 년 제 4 2차 추계 정형외과학회에서 구연되었음.
본 논문은 1 9 9 8 년도 재단법인 인제연구장학재단의 연구비 보조에 의한 것임.
척추수술 실패 증후군의 원인 및 그 치료 성적에 관한 연구
김병직・조진태・신동환・김진호
인제대학교 서울백병원 정형외과학교실 – Abstract –
Failed Back Surgery Syndrome
- Etiology and the Results of the Treatment -
Byung Jik Kim, M.D., Jin Tai Cho, M.D., Dong Hwan Shin, M.D., Jin Ho Kim, M.D.
Department of Orthopaedic, Seoul Paik Hospital, Inje University
Study Design: We retrospectively analyzed 26 cases of failed back surgery syndrome.
Objective: To reveal the cause of failure, to analyze the results of treatment and to report how to prevent failure.
Summary of Literature Review: The trend term failed back surgery syndrome(FBSS) is used to describe a heterogenous group of patients whose unifying factor is a persisting complaint of back and leg pain. FBSS is a serious problem to both patient and surgeon, and incidence is about 10-15 percent.
Materials and Method: Twenty-six patients, who diagnosed as FBSS were followed up for 28 months on an average from 1994 to 1997. We analyzed cause of failure, treatment modalities and results of treatment. Clinical result was evaluated by Kirkaldy-Willis criteria.
R e s u l t s : The causes of FBSS were recurred disc(9 cases), spinal stenosis(7 cases), epidural fibrosis(4 cases), segmental instability(2 cases) infection(2 cases), hematoma and worker’s compensation(1 case each). The clinical results were good in case of recurved disc and having symptom free interval more than 6 months. According to kirkaldy-willis criteria, excellent and good results were in 18 cases of 26 cases and most of excellent results were obtained from recurred disc and combined spinal stenosis.
C o n c l u s i o n : Removal of mechanical cause and decompression were the most commonly used treatment modalities and posterolateral or anterior fusion was performed when instability was suspected.
Key Words: Failed back surgery syndrome, Etiology, Reoperation, Spinal stenosis, Recurred disc
Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 6, No. 1, pp 135~140, 1999
서 론
척추수술 실패 증후군이란 증상의 호전을 얻기위 한 목적으로 시행한 일회 이상의 척추수술 후에 지 속되는 동통을 호소하는 질환군을 지칭하는데, 요추
간판 탈출증에 대한 수술적 치료의 실패는 저자마다 약간의 차이는 있으나 일반적으로 1 0 ~ 1 5 %의 빈도를 보인다2 , 5 , 1 3 ).
이러한 실패한 척추수술의 원인은 재발한 추간판 탈출증, 척추관 협착증, 반흔유착, 요추불안정성, 감염 및 정신적 요인 등이 있다. 이러한 실패원인을 규명 하고 이에따른 치료결과를 분석하여 척추수술에서의
실패를 방지하는 시도는 많이 이루어져 왔다. 그러나 그 실패원인을 규명하고 이에대한 치료의 결과는 만 족스럽지 못하였다.
연구재료 및 방법
1 9 9 4년부터 1 9 9 7년까지 인제대학교 서울백병원 정 형외과에서 하요추부 질환으로 척추수술후 지속적 혹은 재발성 동통으로 치료받은 3 7례의 환자중 1년이 상 추시가 가능하였던 2 6례의 환자를 대상으로 하였 으며 추시 기간은 최소 1년에서 최장 4년으로 평균 추시 기간은 2년 4개월 이었다. 최초 진단과 이전에 시행받았던 수술의 종류, 치료 방법, 처음 수술후 증 상 발현까지의 기간과 재발 증상의 내용, 수술 실패 의 원인등에 대하여 분석하였고 병력, 이학적 소견 이외에 단순 방사선 검사, 전산화 단층 촬영, 척추조 영술, 자기공명영상, 다면적인성 검사(MMPI) 등이 진단에 이용되었으며 이에 의한 진단 및 수술소견을 종합하여 이전수술의 실패원인을 파악하였다.
결 과
총 2 6례중 남자는 1 7례, 여자는 9례로서 남녀비는 1 . 9대 1이었고 연령분포는 4 0대에서 8명으로 가장 많 았으며(31%) 다음으로는 5 0대가 7명이었다. 척추수 술 실패증후군의 원인으로는 수술 분절 혹은 인접 분절의 재발성 추간판 탈출이 9례로 가장 많았으며, 측부와 협착등 척추관 협착증이 동반된 경우가 7례, 경막외 유착이 4례, 요추 불안정성과 감염이 각각 2 례, 혈종이 1례 그리고 교통사고에 의한 보상심리로 생각 되어지는 1례가 있었다(Table 1).
2 6례의 병변부위는 제 4 - 5요추간이 1 6례로 가장 많 은 빈도를 차지했으며(62%) 제 5요추-제 1천추간이 6례, 제 4 - 5요추 및 제 5요추-제 1천추간이 3례, 제 3 - 4요추 및 제 4 - 5요추간이 1례이었다. 치료방법으로는
6례에서는 보존적 치료로 증상의 호전이 있었고 이 중 5례에서는 진단적 추간판 조영술( D i s c o g r a m )을 시행하고 추간판내에 스테로이드 주사후 물리요법등 으로 증상의 호전이 있었다. 수술적 치료로는 감압술 만 시행한 경우가 1 2례였고, 감압술, 금속내고정술 및 후외방유합술을 시행한 경우가 6례였고, 2례에서는 전방 유합술을 시행하였다(Table 2).
치료결과는 Kirkaldy-Willis 판정에 의하였으며( T a b l e 3) 우수 4례, 양호 1 4례, 보통 7례, 불량 1례의 결과를 보였고 우수와 양호의 결과를 보인 1 8례중 재발한 추 간판 탈출증이 8례로 가장 많은 부분을 차지하였으며, 척추관 협착증이 동반된 경우가 6례, 요추불안정성이 있는 경우가 2례, 감염과 혈종의 경우 각각 1례에서 우수 또는 양호의 결과를 보였다(Table 4).
처음 수술후 증상의 발현까지의 기간이 6개월 이상 일 때 양호이상의 결과를 보이는 경우가 1 5례중 1 2례 로 가장 많았고 1 2례중에서 7례가 재발된 추간판탈출 증, 3례가 척추관 협착증으로 진단되었다.
고 찰
척추수술은 크게 감압술과 유합술로 대별할 수 있고 척추수술 실패 증후군에서의 치료는 정형외과 영역에서 많은 문제점을 가지는 것 중의 하나로7 ) 저자마다 각각 다른 빈도로 발생율을 보고하고 있으나(5~50%), 일반 적으로 평균 1 5 %에서 발생한다고 한다1 5 ). 이러한 실패 의 원인으로 W a d d e l l등은 부적합한 수술, 술기부족, 정신 적 요인, 술후 합병증 및 재발한 추간판 탈출증을 말하
였고1 4 ) 일반적으로“three Ws”라하여 잘못된 환자의 선
Table 1. Cause of failure of surgery
No. of patient
Recurred disc 9
Spinal stenosis 7
Epidural fibrosis 4
Segmental instability 2
Infection 2
Hematoma 1
Worker’s compensation 1
Table 2. Treatment modalities
No. of patient
Conservative Treatment 6
Decompression 12
Decomp.+ post. lat. fusion 6
Ant. fusion 2
Total 26
Table 3. Kirkaldy-Willis criteria
Criteria Content
Excellent Return to work with no complication Good Return to work with some restriction Fair Reduced working capability
Poor Can’t return to work
택(the wrong patient), 잘못된 진단(the wrong diagnosis), 잘못된 수술(the wrong surgery)로 크게 원인을 대별할 수 있다8 ). 이를 수술전, 수술중, 수술후 원인으로 살펴보
면 수술전 실패의 원인은 부적당한 환자를 선택하는 경 우와 부적절한 진단등의 경우가 있고 수술중 실패의 원 인은 수술전, 수술중 병소의 확인에 실패하였을 경우, Table 4. Results of treatment
Cause of failure No. of Patient Excellent Good Fair Poor
Recurred disc 09 1 07 1
Spinal stenosis 07 1 05 1
Epidural fibrosis 04 4
Segmental instability 02 1 01
Infection 02 1 01
Hematoma 01 1
Worker’s compensation 01 1
Total 26 4 14 7 1
Fig. 1-A. Preoperative saggital MRI showed herniated nucleus purposus on L4-L5, L5-S1 level.
Fig. 1-B, C. After first operation(L4-5, L5-S1, discectomy). She had no symptom free. Post operative CT scan revealed remnant disc on L4-5 level and LT. lat. stenosis on L5-S1 level
A
B
C
불완전한 수술을 하는 경우 등이며 수술후 실패의 원인 은 재발성 추간판 탈출증, 척추관협착증, 유착성 지주막 염, 감염등이다3 ). Finnegan등4 )은 원인을 증상에 따라 3 가지군으로 분류하였는데 첫 번째는 수술후 증상의 호 전이 없거나 더 악화되는 경우로 이는 부적절한 진단이
나 불완전한 수술이 원인이 되고, 두 번째는 수술후 초 기 증상호전이 있으나 점진적으로 신경근 증상이 나타 나는 경우로 이는 반흔형성과 함께 신경근 손상이 원인 이고 세 번째는 수술후 완전한 증상호전 뒤 수개월 혹 은 수년 뒤 신경근 증상이 재발되는 경우로 이는 재발 Fig. 1-D, E. Complete posterior decompression was underwent on L4-5, L5-S1 level and segments
were stabilized by posterolateral fusion with pedicle screw fixation and PLIF.
Fig. 2-A. This 44 year-old man suffered from Lt. side radiating pain. Initial MRI showed disc bulging on L4-5 and extruding disc on L5-S1 level. So, discectomy was underwent on L5-S1 level.
Fig. 2-B, C. After 2 years of symptom free interval, he suffered from Lt. side radiating pain. Postoperative MRI showed recurrent disc material on L5-S1 level
A B
C
D E
된 추간판 탈출증 혹은 측부와 협착의 발생에 기인한다 고 보고하였다. 척추수술 실패증후군의 치료는 우선은 보존적 치료를 시행하여야 하며 보존적 치료로 증상의 호전이 없을 때 수술을 고려해야 하는데 이때 환자의 병력, 이학적 소견, 자기공명영상, 전산화단층촬영, 심리 검사 등을 통해 환자의 세밀한 재평가가 필수적이다. 새 로운 추간판 탈출증시 비후성 반흔조직과의 감별을 요 하는데 이는 자기공명영상에서 재발한 추간판 탈출은 T1 강조영상에서 반흔유착에 비해 약간의 고신호 강도 를 나타내고 T2 강조영상에선 저신호 강도되는 양상을 보여 8 3 %의 정확도가 있다고 하며1 5 ) 특히 G a d o l i n u m - DTPA 증강 자기공명영상은 재발한 추간판 탈출증과 술후 반흔 유착의 감별에 있어서 대단히 중요한 진단수 단으로 술후 반흔 유착은 시간차 영상(delayed scan)의 T1 강조영상에서 재발한 추간판보다 고신호 강도를 보
인다1 0 ). 저자들의 경우 감별진단을 위해 이학적 소견,
병력, 굴신 측면 단순 방사선 촬영을 이용하였고 잔존한 탈출추간판, 감염과 술후 반흔이 예상되는 경우 Gadolinum-DTPA 증강 자기공명영상을, 척추관 협착증 이 의심될 경우 전산화 단층 촬영을 사용하였다. 치료로 는 Finnegan 등이 보고한 바와같이9, 11) 다른 병변없이 수핵탈출 혹은 수핵의 유리된 조각만 있을 경우에는 단 순 수핵 제거술을 시행하였고 중심성 기계적 압박이 있 는 경우는 감압술, 협착이 측부와나 추간공안으로 발생 한 경우는 추간공 확장술을 시행하여 압박을 충분히 감 압하였고 요추체 불안정성이 의심될 경우에는 유합술을 병행하였다.
F r i t s c h등에 의하면 1 8 2명의 척추 수술 실패 증후군 의 수술후 장기추시결과 재발된 추간판 탈출증 단독 의 경우에서도 결과는 좋지 않았고 경막외 유착이 있는 경우에서도 결과는 좋지 않았다고 보고하고 있 다6 ). 몇몇 저자들은 첫 번째 수술후 증상발현까지의 기간이 길어지면 재수술에서 결과는 좋다고 하였으
며1, 4, 14) 특히 주증상이 요통보다 하지방사통일 때
더 그러하다9, 12).
W a d d e l l에 의하면 술후 증상호전이 적어도 6개월에 서 1 2개월이상 나타나는 경우, 요통보다 하지방사통 이 뚜렷한 경우, 재발한 추간판 탈출증에서 좋은 결 과를 보였고 감염, 위관절형성, 반흔유착이 동반된 경우, 정신과적 문제가 있는 경우 좋지 못한 결과를 보였다고 보고하고 있다1 4 ).
저자들의 경우는 재발된 추간판 탈출증에서 9례중 8례, 척추관 협착증이 있는 7례중 6례에서 양호이상 의 결과를 얻었으며 경막외 유착과 정신과적으로 보 상심리가 있는 환자에서는 좋지 않은 결과를 보였다.
W i e s e l등은 처음 수술로 증상호전후 무증상 기간이
6개월 이상일 때는 재발된 추간판 탈줄증을, 무증상 기간이 6개월에서 1년사이일 때는 반흔조직에 의한 유착일 가능성이 크다고 말하고 있는데1 5 ) 저자들의 경우에 처음 수술후 증상 발현까지의 기간이 6개월이 상일 때 1 5례중 1 2례에서 양호 이상의 결과를 얻었고 이들중 7례가 재발된 추간판 탈출증으로 진단되었다.
결 론
1 9 9 4년부터 1 9 9 7년까지 인제대학교 서울백병원 정형 외과에서 하요추부질환으로 척추수술후 발생한 척추 수술 실패 증후군 환자중 1년이상 추시가 가능했던 2 6명의 환자를 대상으로 다음과 같은 결과을 얻었다.
1. 원인은 수술분절 혹은 인접분절에 발생한 재발 성 추간판 탈출증이 9례로 가장 많았으며, 측부 와 협착등 척추관협착증이 7례였고 경막외 유착, 요추불안정성, 감염, 혈종, 심리적 문제도 원인이 되었다.
2. 치료결과는 2 6례중 1 8례에서 양호이상의 결과를 보였고 그중 재발한 추간판 탈출증이 8례로 가 장 많았으며 척추관협착증이 동반된 경우, 요추 불안정성이 있는 경우, 혈종이 원인 일 때 좋은 결과를 보였고 경막외 유착과 보상심리가 있는 경우에서는 좋지 않은 결과를 보였으며, 1차 수 술후 재발까지의 기간이 6개월이상 일 때 좋은 결과를 보였다.
요약하면 척추수술후 증세의 호전이 없는 환자에서 의 치료는 정확한 환자의 선택, 정확한 진단 및 적절 한 수술수기에 따라 좌우되며 증상에 부합되는 신경 압박 원인을 찾아내서 제거해야 되고, 척추관 협착 특 히 측부와 협착의 동반여부를 반드시 확인하여 충분 한 감압술을 시행하여야 하며, 불안정성이 의심될 경 우 골유합술을 시행하는 것이 바람직하다고 생각된다.
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연구계획: 난치성 질환인 척추수술 실패증후군 2 6예를 대상으로 그 원인과 감별진단 치료성적을 후향적으로 연구 관찰하였다.
연구목적: 치료결과와 원인의 상관관계를 조사하고 원인에 따른 치료결과를 비교하기 위함.
대상 및 방법: 척추수술후 증상이 재발한 2 6예를 대상으로 원인의 진단 및 치료 후 경과를 원인과 연관하여 관찰 하였다.
결과 : 26예 중 재발한 추간판 탈출증이 9례로 가장 많았으며 7예에서 척추관 협착증이 원인이었으며 그외 경막의 유착, 불안정성, 감염, 혈종 등이 원인이었다.
치료 결과는 재발한 추간판 탈출증이 있는 경우와 술후 6개월 이상의 무증상이 있는 경우 임상적 결과가 양호하였 다. 최종 추시결과 2 6예 중 1 8예에서 우수 이상의 결과를 보였다.
결론: 척추수술 실패증후군에서 그 원인을 확인하는 것이 중요하며 치료는 그 원인을 제거하면 비교적 만족할 만
한 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다.
색인단어 : 척추수술 실패증후군, 실패원인, 재수술, 척추관협착증, 재발된 추간판탈출증 국 문 초 록
※ 통신저자 : 김 병 직
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