위암의 국소 병기 진단과 내시경초음파 검사

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대한소화기학회지 2008;52:124-127 □ EDITORIAL □

연락처: 김은영, 705-718, 대구시 남구 대명 4동 3056-6 대구가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 Tel: (053) 650-4092, Fax: (053) 628-4005 E-mail: kimey@cu.ac.kr

Correspondence to: Eun Young Kim, M.D.

Department of Internal Medicine, Catholic University of Daegu School of Medcine, 3056-6, Daemyeong 4-dong, Nam-gu, Daegu 705-718, Korea

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위암의 국소 병기 진단과 내시경초음파 검사

대구가톨릭대학교 의과대학 내과학교실

김 은 영

Endoscopic Ultrasonography in Locoregional Staging of Gastric Cancer

Eun Young Kim, M.D.

Department of Internal Medicine, Catholic University of Daegu School of Medicine, Daegu, Korea

위암은 암의 국소 침윤 정도, 림프절 전이, 원격전이에 따 라 그 치료 방법과 예후가 결정되기 때문에 상세하고 정확 한 병기의 진단이 필수적인 질환이다. 일반적으로 내시경 검사를 통하여 위암을 발견하고 조직검사로 확진하면 컴퓨 터단층촬영(computed tomographay, CT)이 병기 진단을 위하 여 선택되는 검사이지만 그 정확도가 높지는 못하다. 그래 서 최근에는 내시경초음파검사(endoscopic ultrasonography, EUS), 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI), 양전 자방출단층촬영술(positron emission tomography, PET) 등이 그 보완적인 방법으로 추가로 사용되고 있다.¹

EUS에서 5-12 MHz의 초음파 탐촉자로 위벽을 관찰할 경 우 위벽은 5층의 구조물로 보이는데 제1층의 고에코층은 위 내강과 점막면의 경계에코(border echo)이고, 제2층의 저에 코층은 점막근판(muscularis mucosa, mm)을 포함하는 층으 로, 제1층과 제2층이 합쳐서 점막층(mucosa, m)에 해당한다.

고에코층인 제3층은 점막하층(submucosa, sm)을 나타내고, 저에코층인 제4층은 고유근층(muscularis propria, pm)에 해 당된다. 마지막 고에코층인 제5층은 장막하층(subserosa, ss) 및 장막층(serosa, s)을 나타낸다. 고주파의 세침 초음파 탐 촉자(15-30 MHz)로 관찰할 경우 소화관 벽은 7층 또는 9층 구조로 보인다. 7층으로 관찰될 때에는 고유근층(pm)이 윤 상근(circular muscle) 및 종주근(longitudinal muscle)과 그 사 이의 결합조직에 의한 고에코층인 경계에코에 의해 나누어 져 3층 구조를 보이는 것이다. 때로는 제2층의 저에코층이

점막상피층의 저에코층, 고유층(lamina propria)에 거의 일치 하는 고에코층과 점막근판(mm)의 저에코층으로 나누어져 전체가 9층으로 관찰된다. 내시경초음파 검사에서 위암의 T 병기는 점막층으로부터 아래층으로 침윤해 들어가는 저에 코의 불규칙한 종괴 소견이 위벽의 정상적인 층구조를 파괴 하는 침윤 깊이에 따라 진단한다.² 림프절 종대의 관찰은 검 사과정에 장관 가스의 방해를 받지 않기 때문에 EUS가 복 부초음파(abdominal ultrasound, US) 검사에 비하여 우월하다.

초음파 탐촉자를 잘 알려진 해부학적인 부위를 따라 해당 혈관계의 인접부위를 스캔하면 주위 림프절들을 쉽게 발견 할 수 있다. 림프절은 적어도 1 cm 이상 크기, 둥근 모양, 균 일한 저에코, 경계가 뚜렷한 양상을 보이면 EUS에서 악성 림프절로 진단한다.² 근래에는 내시경초음파 유도하 미세침 흡인세포검사(endoscopic ultrasound guided fine-needle aspiration cytology, EUS-FNA)가 실시되면서 악성 림프절 진단율 이 더 향상되었다.³

위암의 병기 진단에서 EUS의 정확도는 T 병기 63-92%, N 병기 30-88% 정도로 보고되고 있으며 국내 연구에서도 60.6-84%의 T 병기 정확도를 보였다.^4-8 이는 CT의 T 병기 정확도 11-83%, N 병기 정확도 21-75%와 각각 비교하면 더 높은 수준이며^9-11 CT로는 병변 자체의 관찰에 있어서 소화 관 벽이 두꺼워져 있는 소견만 볼 수 있을 뿐 미세한 병변 의 관찰이 불가능하여 T 병기의 진단이 정확하지 못하다는 것을 의미한다. CT는 진행된 T 병기의 진단에는 정확도가

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높은 반면 낮은 T 병기의 진단 정확도는 많이 떨어지지만 원격전이의 진단은 EUS보다 더 우수하다. 각 병기별로 볼 때 EUS의 정확도는 T1, T2, T3, T4 각각에서 65-95%, 50-70%, 70-80%, 50-90% 정도로 다양한 보고들이 있다. 그 리고 T1 위암에 있어서 T1m과 T1sm의 EUS 진단 정확도는 63-95% 정도이다. 최근에는 검진 등을 통하여 조기위암의 발견율이 높아지고 삶의 질 향상을 위하여 최소 침습치료의 선택이 늘어나고 있다. 최근 많이 실시되고 있는 최소 침습 치료인 내시경점막절제술이나 내시경점막하절제술, 복강경 위 절제술 혹은 복강경 보조 위 절제술을 위해서는 T1m과 T1sm의 구별, T1과 T2 병변의 구별이 중요하다. 이로 말미 암아 최근에 EUS의 조기위암 심달도 진단과 관련하여 많은 연구 결과들이 나오고 있으며 위암의 병기 진단에 EUS가 반드시 필요한가 라는 과거로부터 있어 온 의문에 대하여 이제 EUS는 필수적인 검사라는 대답이 힘을 얻고 있다.^12-14 또 다른 측면에서 EUS의 중요성은 CT에서 보이지 않는 원 격전이의 진단에 있다. 즉 간 좌엽의 작은 전이나 복강전이 에 의한 소량의 복수가 CT를 포함한 다른 검사에서 진단되 지 않았으나 EUS로 확인되어 불필요한 수술을 줄일 수 있 다는 점이다.^15,16 상부 위장관이나 폐암 환자의 3%에서 CT, MRI, US에서 보이지 않던 간 전이가 EUS로 확인되었다는 보고도 있다.

위암 병기 진단에서 EUS의 정확도는 여러 가지 요인에 의하여 영향을 받을 수 있다. 근본적으로 EUS에서 장막하 층과 장막층의 구별이 쉽지 않고 또 위벽이 장막에 의하여 덮이지 않은 부위도 존재하기 때문에 T 병기의 진단에 있어 서 EUS의 정확도는 장막하층의 침윤(T2)과 장막층의 침윤 (T3)의 감별에서 가장 낮게 나타난다.¹⁷ 이번 대한소화기학 회지에서 박 등은 “T2 위암 진단에 있어서 초음파 내시경의 정확도에 영향을 주는 인자분석”에 대한 연구 결과를 발표 하였다. 이번 연구에서 EUS 시술자와 관련한 정보가 주어 지지 않은 점과 후향 연구라는 제한점이 있기는 하지만 진 행 위암의 심달도 진단에 대한 연구가 부족한 가운데 관심 있게 볼 결과들을 보여 주었다. 일반적으로 종양의 미세 침 윤, 종양 주변의 염증 변화, 궤양에 동반한 섬유화, 양성 궤 양 변화, 점막하층의 양성 낭성 변화(benign cystic glands), 점막근층의 기형, 불충분한 검사(inadequate scanning) 등이 EUS의 부정확한 T 병기 진단의 원인으로 알려져 있다.⁴ 흔 히 EUS는 과대평가 경향이 있으며 종양 주변의 염증성 변 화나 궤양이나 점막하 섬유화를 동반한 경우 특히 과대평가 되기 쉽고¹⁷ 미세 침윤이 있으면 과소평가되기 쉽다. 이번 연구에서 자세한 결과를 제시하지는 않았으나 결합조직증 식증이 있는 경우에 보다 더 정확하게 진단할 수 있었다는 결과 기술과 암세포의 미세 침윤은 병변의 해석에 영향을 주지 않는 것으로 분석되었다고 요약한 내용은 뜻밖의 사실

이며 좀 더 자세한 검토와 확인이 필요하다. 병변의 크기와 관련하여 크기가 3 cm 이상으로 큰 경우 정확도가 떨어지 는 것으로 보고하였는데 이는 타 기관에서의 연구와 일치하 는 소견이다.¹⁸ 재미있는 사실은 기존의 연구들을 종합해 보 면 조기위암의 경우 병변이 클수록 EUS 진단율이 낮고 진 행위암의 경우 크기가 클수록 높은 진단율을 보이는 경향이 있다는 것이다. 또 분화도가 높은 조기위암은 EUS 진단 정 확도가 높으며 함몰형의 경우에는 정확도가 낮다는 연구 결 과도 있다. 이번 연구에서 T1 병기의 병변이 점막하 섬유증 이나 궤양을 동반하면 T2 병기로 과대평가될 수 있다는 점 을 다시 확인하였고 sm3 병변의 과대평가 경향은 당연한 것으로 받아들일 수 있다. T2 병기가 T3 병기로 과대평가된 경우는 예견할 수 있는 바대로 장막하층의 침범을 보인 경 우가 많았는데 결과에서 분석된 바는 없지만 고찰에서 기술 한 내용으로 미루어볼 때 대부분의 위치가 소만부였을 것으 로 짐작한다. 또한 T3 병기가 T2 병기로 과소평가된 9예 중 5예가 소만부에 위치한 것으로 결과에 나와 있어 장막층이 존재하지 않는 위소만부에서 EUS로 정확한 T 병기를 진단 하기는 특히 어려움을 말해주고 있다. 기존의 연구에서는 병변의 위치와 진단 정확도와는 관계가 없다는 보고도 있었 으며 소만부, 위저부 후벽, 전정부 전벽에서는 T2 병변의 과 대진단이 보고되기도 하였다.¹⁷

EUS 관찰에서 보이는 소견 중 어떠한 EUS 소견이 암의 침윤을 의미하는가 하는 면에서는 본 연구에서 언급한 대로 Yasuda의 분류법이나 Nakazawa에 의한 분류를 흔히 사용하 여 왔다. T1 암인 경우 점막하 침범을 시사하는 EUS 소견으 로 불규칙한 협착(irregular narrowing)과 1 mm 이상 크기의 싹이 나는 모양(budding sign)을 기준으로 판단할 때 진단 정 확도가 더 높아진다는 보고가 있다.¹⁹ T2 암은 고유근층(pm) 이나 장막하층(ss)을 통과하는 저에코성 종양으로, 제 3층의 고에코층(sm)은 완전히 단절되며 고유근층과 연속성을 가 지지만, 위벽의 가장 외층인 장막층을 나타내는 제5층의 고 에코층은 잘 보존되어 보인다. 장막하층에 현미경학적인 암 침윤(microinvasion)이 있는 경우 EUS로는 과소평가되기 쉽 고, 장막층으로 침윤없이 고유근층에 깊이 침윤된 경우에는 과대평가 될 수 있다. 제5층의 단절상이 보이는 T3 암은 장 막층이 보이지 않으면 진단 내리기 어렵지만 복수가 있는 경우 EUS에서 장막층을 넘어서는 암의 침윤이 뚜렷하게 관 찰된다. 그러므로 복수가 동반되는 경우 장막층을 관찰하기 쉬우므로 EUS 진단능이 향상되는데 이번 연구에서 복수의 동반 여부에 대한 언급은 없었다. 또한 고식적인 방사형내 시경초음파보다 고주파 세침 초음파 탐촉자를 사용하면 조 기위암의 침윤정도를 더 정확하게 알 수 있는데²⁰ 이번 연구 는 모든 병기에서 고식적인 방사형초음파내시경만을 사용 하였고 87.8%의 높은 T1 병기 진단 정확도를 보고하여 눈

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126 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 52, No. 2, 2008

길을 끈다.

이번 연구가 흥미로운 점의 하나는 동일한 센터에서 2006 년에 대한소화기내시경학회지에 보고한 연구 결과²¹와 이번 에 제시한 연구 결과를 연장선상에 놓고 볼 때 발견할 수 있는 사실들에 있다. 당시 저자 등은 2003년 6월부터 2004 년 12월까지 수술 전 EUS로 병기를 진단한 171예에서 T 병 기는 65.5%, N 병기는 67.3%의 정확도를 보고하였다. 그 중 T1, T2, T3, T4는 각각 121, 29, 18, 3예였으며 정확도는 74.4%, 51.7%, 38.9%, 0%였다. 이번 연구는 2003년 10월부터 2005년 5월까지 내시경치료를 포함한 절제를 받은 환자를 대상으로 하였으며 총 367명에서 EUS의 T 병기 진단 정확 도는 78.2%였다. 그 중 T1, T2, T3, T4는 각각 263, 74, 25, 5 예였으며 정확도는 87.8%, 51.4%, 64%, 40%였다. 눈에 띄는 점은 특히 T3, T4 병기에서 EUS 진단 정확도가 이번 연구 에서 과거보다 많이 향상되었다는 것이다. 이들 병변들은 내시경치료 대상으로 이번 분석에 포함된 증례들이 아님을 생각할 때, 연구대상 기간 중 후반에 포함된 증례들이 전반 에 포함된 증례들에 비해 높은 정확도를 보였음을 추정할 수 있다. 지난 연구에서는 3명의 시술자가 EUS 검사를 시행 하였음을 밝혔으나 이번 연구에서는 언급이 없어 확인할 수 는 없지만, 이 결과가 술자의 경험이 진단능에 영향을 미칠 수 있음을 시사하는 소견이라고 생각한다. 알려진 대로 EUS는 술자 의존적인 검사로 술자의 경험이 진단 정확도에 영향을 크게 미칠 수 있기 때문이다. 반면 T2 병기의 진단 정확도는 이전 연구에서와 유사한 점으로 볼 때 장막하층 혹은 장막층에 대한 심달도 평가는 술자의 경험과 무관하게 여전히 해결되어야 할 문제이며 보다 나은 결과를 얻기 위 한 관찰법이나 분류법이 필요할 것이라고 생각한다.

결론으로, 위암의 국소 병기 진단에서 EUS로 장막층과 장막하층의 구분이 어렵고 해부학적으로 소만부와 전정부 의 전벽측의 경우 장막층으로 완전히 싸여있지 않는 부분이 있으므로 T2 암과 T3 암을 구분하는 것은 아주 어렵다. 그 러나 T1m과 T1sm의 구별이나 T1과 T2의 구별에서 EUS는 종양의 여러 단면적인 영상을 통해 병변의 심달도를 가장 정확하게 평가할 수 있는 방법이라 하겠다. 또한 EUS 병기 진단을 통하여 다른 검사 방법에서 확인되지 않던 T4 병기 를 찾아내어 불필요한 수술을 피할 수 있는 장점이 있다. 하 지만 함몰형 조기위암, 특히 궤양에 섬유화나 염증을 동반 한 조기위암에서는 병기가 과대평가되는 경향이 있고 암의 미소침윤이 있을 경우 과소평가되기도 한다는 사실을 주지 하여야 한다. 향후 다각적인 연구를 통하여 정확한 심달도 를 예측할 수 있는 EUS 진단 기준을 마련하고 3차원 EUS 영상 등 진단능을 향상시킬 수 있는 검사법 또한 개발하여 정확한 병기를 진단함으로써 환자의 병기에 따라 가장 적절 한 치료 방법을 선택할 수 있도록 노력해야 한다.

참고문헌

1. Kwon RS, Sahani DV, Brugge WR. Gastrointestinal cancer imaging: deeper than the eye can see. Gastroenterology 2005;

128:1538-1553.

2. Reddy RP, Levy MJ, Wiersema MJ. Endoscopic ultrasound for luminal malignancies. Gastrointest Endosc Clin N Am 2005;15:399-429.

3. Bhutani MS, Hawes RH, Hoffman BJ. A comparison of the accuracy of echo features during endoscopic ultrasound (EUS) and EUS-guided fine-needle aspiration for diagnosis of malig- nant lymph node invasion. Gastrointest Endosc 1997;45:

474-479.

4. Lee SH, Jang YS, Jeon SH, et al. The usefulness of endoscopic ultrasonography for discriminating gastric mucosal cancer from submucosal invasion. Korean J Gastrointest Endosc 2007;34:244-250.

5. Lee JH, Choi SR, Moon SH, Jang JS, Han SY, Lee SW.

Factors affecting the diagnostic accuracy of endoscopic ultrasonography for the depth of invasion in early gastric cancer.

Korean J Gastrointest Endosc 2004;29:6-12.

6. Kim KH, Kim MC, Choi SR, Jung GJ, Kim HH. The diagnostic accuracy of preoperative T-staging of gastric cancer us- ing EUS and CT. J Korean Gastric Cancer Assoc 2003;3:

182-185.

7. Park HB, Yeo HS, Kang MW, et al. Evaluation of endoscopic ultrasonography in gastric carcinoma. Korean J Gastro- intest Endosc 1997;17:8-14.

8. Chun SB, Chung JB, Chun SB, Song SY, et al. Factors affecting the diagnostic accuracy in determining the depth of invasion of gastric cancer by endoscopic ultrasonography (EUS). Korean J Gastrointest Endosc 1994;26:806-815.

9. Polkowski M, Palucki J, Wronska E, Szawlowski A, Nasie- rowska-Guttmejer A, Butruk E. Endosonography versus heli- cal computed tomography for locoregional staging of gastric cancer. Endoscopy 2004;36:617-623.

10. Botet JF, Lightdale CJ, Zauber AG, et al. Preoperative staging of gastric cancer: comparison of endoscopic US and dy- namic CT. Radiology 1991;181:426-432.

11. Bhandari S, Shim CS, Kim JH, et al. Usefulness of three-di- mensional, multidetector row CT (virtual gastroscopy and multiplanar reconstruction) in the evaluation of gastric cancer:

a comparison with conventional endoscopy, EUS, and histopathology. Gastrointest Endosc 2004;59:619-626.

12. Wang JY, Hsieh JS, Huang YS, Huang CJ, Hou MF, Huang TJ. Endoscopic ultrasonography for preoperative locoregional staging and assessment of resectability in gastric cancer. Clin

(4)

Kim EY. Endoscopic Ultrasonography in Locoregional Staging of Gastric Cancer 127

Imaging 1998;22:355-359.

13. Hizawa K, Iwai K, Esaki M, Matsumoto T, Suekane H, Iida M. Is endoscopic ultrasonography indispensable in assessing the appropriateness of endoscopic resection for gastric cancer?

Endoscopy 2002;34:973-978.

14. Akahoshi K, Chijiiwa Y, Hamada S, et al. Endoscopic ultrasonography: a promising method for assessing the prospects of endoscopic mucosal resection in early gastric cancer.

Endoscopy 1997;29:614-619.

15. Nguyen PT, Chang KJ. EUS in the detection of ascites and EUS-guided paracentesis. Gastrointest Endosc 2001;54:336- 339.

16. Prasad P, Schmulewitz N, Patel A, et al. Detection of occult liver metastases during EUS for staging of malignancies.

Gastrointest Endosc 2004;59:49-53.

17. Tsendsuren T, Jun SM, Mian XH. Usefulness of endoscopic ultrasonography in preoperative TNM staging of gastric can-

cer. World J Gastroenterol 2006;12:43-47.

18. Kim JH, Song KS, Youn YH, et al. Clinicopathologic factors influence accurate endosonographic assessment for early gastric cancer. Gastrointest Endosc 2007;66:901-908.

19. Matsumoto Y, Yanai H, Tokiyama H, Nishiaki M, Higaki S, Okita K. Endoscopic ultrasonography for diagnosis of submucosal invasion in early gastric cancer. J Gastroenterol 2000;35:326-331.

20. Yoshida S, Tanaka S, Kunihiro K, et al. Diagnostic ability of high-frequency ultrasound probe sonography in staging early gastric cancer, especially for submucosal invasion. Abdom Imaging 2005;30:518-523.

21. Kim BH, Lee DH, Kang HY, et al. The diagnostic accuracy of endoscopic ultrasonography for the preoperative staging of gastric cancer: the risk of overstaging and understaging.

Korean J Gastrointest Endosc 2006;33:263-270.