대장 평활근종의 내시경 치료의 시도

Korean J Gastroenterol Vol. 68 No. 4, 173-174 https://doi.org/10.4166/kjg.2016.68.4.173 pISSN 1598-9992 eISSN 2233-6869

EDITORIAL

Korean J Gastroenterol, Vol. 68 No. 4, October 2016 www.kjg.or.kr

대장 평활근종의 내시경 치료의 시도

김현진

경상대학교 의학전문대학원 내과학교실

The Endoscopic Resection as a Treatment for Colorectal Leiomyoma

Hyun Jin Kim

Department of Internal Medicine, Gyeongsang National University School of Medicine, Jinju, Korea

Article: Clinical Outcomes of Endoscopic Removal in Patients with Colorectal Polypoid Leiomyomas (Korean J Gastroenterol 2016;68:179- 185)

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교신저자: 김현진, 52727, 진주시 진주대로 816번길 15, 경상대학교 의학전문대학원 내과학교실

Correspondence to: Hyun Jin Kim, Department of Internal Medicine, Gyeongsang National University School of Medicine, 15 Jinju-daero 816beon-gil, Jinju 52727, Korea. Tel: +82-55-750-8820, Fax: +82-55-758-9122, E-mail: imdrkim@naver.com

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대장에 발생하는 상피하 병변(subepithelial lesion)은 이 전에 대부분 점막하 종양(submucosal tumor)이라는 용어로 사용되었으나 실제로 점막하층에서 기원하지 않는 경우도 흔 하여, 좀 더 포괄적인 의미로 상피하 병변이나 상피하 종양 (subepithelial tumor)이 혼용되고 있다. 상피하 병변은 대장 점막 상부로 융기되고 정상적인 점막으로 덮여 있는 돌출 병 변을 의미하며, 대개의 경우 대장내시경 검사 또는 영상의학 적 검사에서 우연히 발견된다.¹

대장의 상피하 병변에는 외부 압박상과 같은 비종양성 병 변, 지방종, 림프관종, 평활근종 등과 같은 양성 병변과, 유암 종, 위장관 간질 종양, 림프종, 전이성 종양 등과 같은 악성 또는 잠재적 악성종양 등의 다양한 병변이 존재한다. 대장에 발생하는 상피하 병변 중 비종양성 병변을 제외한 상피하 종 양을 대상으로 각각의 종양의 발생 빈도를 조사한 연구에서 지방종(35%)이 가장 흔하였고, 평활근종 또는 위장관 간질 종 양(24%), 림프관종 또는 혈관종(17%), 신경내분비종양(6%), 평활 육종근(6%), 장내 포상 기종(6%), 림프암종(6%) 등의 순 으로 나타났다.^1,2

육안으로 상피하 병변을 발견하면 병변의 크기, 위치, 모양 과 색조, 경도와 이동성 등을 바탕으로 진단을 추정하고, 추가

적인 진단이 필요하다고 판단되는 경우 내시경 초음파 검사가 우선적으로 추천된다.³ 내시경 초음파 검사는 상피하 병변의 종양 기원 장벽층을 구분하고, 정확한 크기와 종양 내부의 균 질성, 에코의 정도를 가지고 종양을 추정 진단할 수 있지만 조직검사와의 일치도는 43-79% 정도로 알려져 있다.^4,5 게다 가 검사 환경에 따라서 초음파 검사가 용이하지 않은 경우에 는 병리학적 확진에 어려움이 따른다. 반복 생검으로 조직을 얻을 수 있으나, 혈관 병변의 경우 치명적 합병증이 발생할 수 있다. 초음파 내시경 유도하 세침 흡입 세포진 검사 또는 조직검사는 정확도가 60-90% 정도로 비교적 정확한 진단율 을 보이지만,⁶ 크기가 작은 병변에는 적용이 어렵고 위치에 따라 적용이 불가능한 곳이 많다는 단점이 있다.⁷ 내시경 점막 하 절제술은 조직의 진단 및 치료를 동시에 시행할 수 있다는 장점이 있음에도 천공, 출혈 등의 합병증이 빈번하므로 이에 대한 주의가 요구된다.⁸

대장의 상피하 병변에 대한 연구는 그 빈도가 높지 않고 대장내시경 검사 등을 시행한 경우에 진단이 가능하여 많은 연구가 이루어지지 않고 있는데, 특히 평활근종에 대한 연구 는 더욱 그렇다. 대부분의 평활근종이 상부위장관에 발생하여 비교적 흔한 질병으로 인식되고 있으나, 위장관에 발생하는

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평활근종의 약 3% 정도만 대장과 직장에 발생하므로 하부위 장관에서는 비교적 드문 질환에 속한다.⁹ 성상과 병리학적 특 성은 상부위장관에 발생한 경우와 유사하며 크기가 큰 경우에 는 복통 또는 불편감, 변비, 출혈 등의 증상이 생길 수 있으나 크기가 2 cm 이하인 경우의 대부분이 무증상으로 우연히 발 견된다.¹⁰ 해부학적으로 대장의 평활근은 점막근판과 근유층 에 각각 존재하므로 평활근종도 두 층 모두에서 발생할 수 있으며, 실제로 점막근판에 생긴 경우를 표면 평활근종으로 부르는 경우도 흔하다.

이번 연구¹¹는 폴립 모양의 표면 평활근종에 대한 연구로, 이 경우에 내시경 시술이 충분한 치료가 될 수 있을 가능성을 제시하고 있다. 내시경 시술로 제거 후 평활근종으로 진단된 22건의 증례를 통해 대부분의 경우 내시경 시술만으로 효과적 으로 제거된 것을 보여주고 있고, 유병률이 전체 대장 폴립의 0.8%로 조사되어 이전까지의 연구보다 더 흔하다는 것을 보여 주고 있으나, 유병률을 조사하기 위한 연구가 아니므로 이에 대해서는 좀 더 체계적인 연구가 필요하다. 대장 평활근종의 내시경 절제 시에 예상할 수 있는 가장 흔한 합병증은 천공과 출혈이다. 특히 천공은 매우 치명적인 합병증으로 깊은 층에 서 기원한 평활근종의 경우에 발생하게 된다. 그러므로 내시 경 시술 이전에 이에 대한 충분한 고려가 있어야 한다. 유경성 인 경우 어느 정도 예측이 가능하지만 무경성인 경우 감별 진단은 매우 중요하다. 우선적으로 주의해야 할 것은 뒤집힌 게실(inverted colonic diverticulum)이다.¹² 대장 점막하 병 변과 매우 유사하며 폴립과도 감별하여야 하지만 대장 폴립이 나 얕은 층의 평활근종으로 잘못 추정하고 시술을 하게 되면 합병증이 유발된다. 뒤집힌 게실은 폴립 양상의 점막 주위에 둘러싸는 둥근 주름이 있고 폴립의 가운데가 배꼽 모양으로 들어가 있는 경우, 주위에 다수의 게실이 동반되는 경우가 흔 하게 관찰되며, 무엇보다도 충분한 공기를 넣거나 물을 넣었 을 때에 원래 상태로 회복이 된다는 것이 중요하므로 감별을 위한 적극적인 노력이 불필요한 시술과 합병증을 줄일 수 있 다. 또한 다른 모든 종류의 상피하 종양을 감별하여야 한다.

직장 신경내분비 종양의 경우 일반적인 용종절제술만으로는 불완전 절제가 되어 재발과 전이의 가능성을 가지고 있기 때 문이다.¹³

대장 평활근종은 크기가 커지는 경우 악성종양의 가능성을 가지고 있는 종양이다. 따라서 종양이 악성으로 전환되기 전 에 발견하고, 수술보다는 내시경 시술을 통하며, 합병증 없이 일괄 절제하여 시술 후 합병증을 줄이고, 시술 후 재발이나 전이를 예방하는 것이 치료 목표이다. 대장 평활근종의 내시 경 치료가 보편적인 치료방법으로 인정받지 못하고 있는 현실 에서 그 치료는 현실적으로 어려운 실정이다. 우리나라처럼

대장내시경이 점차 빈번하게 시행되는 경우에는 대장 상피하 종양의 발견 가능성이 더 높은 것이 사실이다. 향후 더 많은 환자를 대상으로 하는 전향적 연구를 통하여 대장 평활근종의 진단과 내시경 치료방법에 대한 연구가 진행되면, 대장 평활 근종에 대한 치료 전략을 발전시키는 데 크게 기여할 것으로 기대한다.

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