노인 협심증과 심근경색증의 진단과 치료

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저11부 ; 노인 협심증과 심근경색증의 진단과 치료

노인 협심증과 심근경색증의 진단과 치료

박시흔/이화의대

서론

관동맥 질환 자체가 일종의 노인성 질환으로 간주할 수 있다. 보통 60대 환자의 빈도가 압도적이다.

75세 이상의 노인의 관동맥 질환의 치료의 특징을 따로 연구한 논문은 간혹 있어나 단편적이고 non- randomized trial인 경우가 대부분으로 잘 연구되어 있지 않은 분야이다. 일반적으로 노인의 경우 젊 은 사람의 관동맥 질환의 경우보다 다혈관 질환이 많고 관동맥 조영술상 석회화 침착이 많은 것으로 보 고 되고 있다. 75세 이상의 고령 환자의 경우도 중재적 치료법이 도움이 된다는 보고가 있으나 약물치 료에 비해 사망률에 있어 어느 정도 좋은 결과를 나타내는지는 확실하지 않다. 심근 경색증의 경우도 75세 이상의 환자의 경우는 혈전 용해제 사용이 금기로 되어 있으나 이것도 또한 고령 환자만을 대상으 로 한 새로운 연구가 필요하다. 지금까지 순환기 질환에서 연구된 연구들에 있어 75세 이상 고령 환가 포함된 경우가 많지 않아 고령 환자에 대해서만 말하기 힘든 사항이므로 본 강쐐서는 전반적인 협심 증 및 심근 경색증 환자의 약물 치료 요법에 관하여 기술하고자 한다.

가장 흔히 접하는 관동맥 질환은 협심증 및 심근 경색증을 들 수 있다. 협심증은 안정형 협심증과 불 안정형 협심증으로 분류할 수 있으며 안정형 협심증은 관상동맥의 협착으로 인해 노작시의 심근이 펼 요로 하는 관상동맥의 혈류량이 상대적으로 부족하여 심근의 허혈이 발생되며 주로 노작시 협심증이 발생된다. 한편 소위 급성 관동맥 증후군(aucte coronary syndrome)에 포함되는 불안정 협심증과 심근 경색증의 경우는 관상동맥 죽상반의 파열과 그로 인한 혈소판의 활성화와 관상동맥내 혈전 형성 에 의해 관상동맥 혈류가 초래되어 심근 허혈이 발생하며 안정시에도 흉통이 유발되는 것이 특정이 다. 최근에 관동맥 질환의 중재적 치료술이 눈부시게 발전되어 많이 활용되고 있으나 약물 치료는 여 전히 관동맥 질환 치료의 근간으로 중요한 임상 실험 결과가 계속적으로 보고되고 있으며 새로운 약 물도 계발 활용되고 있다, 또한 관동맥 중재술시 같이 사용되어지는 약물의 계발도 급속도로 이루어 지고있다.

혹b

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20^[⁾¹ 대한임상노인의학회 추계학술대회

1. 안정형 협심증의 치료

협심증에 대한 전통적인 치료 목적은 심근허혈의 증상을 완화시키고 불안정성 협심증, 심근경색증, 심 장사로의 진행될 수 있는 위험성을 감소시키는 데 있다.

1)

항혈전 치료저|

모든 안정형 협심증 환자들은 금기 사항이 없으면 enteric-coated aspirin을 하루 80∼325mg 복용 해야 한다. Aspirin은 출혈시간를 연장시키는 혈소판 기능이상을 유발한다. 이는

cyclo-oxygenase

억제와 잇따른 비가역적인 혈소판 응집 조절인자인 thromboxane A2억제에 의한 것이다. 325mg의 coated aspirin이 일반적인 하루 용량이지만, 위장관 출혈의 가능성이 높은 경우 이틀에 한번 투여하 거나 또는 하루 용량을 75∼100mg로 감량하여야 한다. Aspirin이 알러지나 위장관 장애로 사용될 수 없을 때는 ticlopidine을 시용할 수 있다. 이는 adenosine diphosphate,

collagen, arachidonic acid, thrombin, platelet aggregation

factor에 의해 혈소판 응집을 억제하며,

plasma fibrinogen

감소와 적혈구 변형을 증가시킴으로써 혈액 점도를 낮춘다고 알려져 았다. 맘clopidine은 250mg씩 하루에 두 번 투여하며, 중성 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 범혈구 감소증 등의 혈액학적인 부작용이 나타날 수 있으므로, CBC monitoring을 주의 갚게 해야한다. 최근 ticlodipine과 유사한 구조를 가진 clopidogrel은 ticlodipine와 연관된 혈액학적 부작용은 적으면서 aspirin보다 우수한 효과가 보고되 고있다.

2) 행혈치랩|

안정형 협심증의 증상을 호전시키는데 효과가 증명된 약물은 크게 3가지 분류된다.

먼저 질산염제제는 체내에서 대사되어 nitric oxide(N이가 된 후

guanylate

cyclase를 활성화하여 GTP를 c-GMP로 변화시켜 세포내의 calcium농도를 감소시킴으로 평활근 세포를 이완시키고, 혈소판 의 응집을 억제한다. 그래서 동맥과 정맥을 이완시켜 좌심실의 전부하 및 후부하를 감소시킴으로서 심 장의 산소 요구량을 감소시키고, 관상동맥을 확장시키며, 좌심실의 compliance를 증가시킨다. 그러나 사용 중 혈역동학적으로 항허혈효과에 대한 내성이 생길 수 있는데 이는 수 일 내로 빠르게 나타날 수 있으며 4가지 기전에 의한 것으로 추측된다. (a) Nitrate를 NO로의 대사되는데 펼요한

sulphydryl

group의 고갈 (b) Nitrate의 혈역학적인 효과로 인한 혈액량의 증가 (c)

Counter-regulatory

vasoconstrictor의 활성화 (d) Nitrate가 내피세포의

superoxide

anion의 생성을 증가시켜 NO의 대 사를 촉진하는 것 등의 기전이 제시되었으나 한가지 기전에 의해 내성현상을 설명하기는 어렵다.

설하용 또는 경구 분무용 nitroglycerin은 가장 효과적인 요법이며, 단기간 예방에도 이용된다. 경구 용 nitrate는 하루 2∼3회 투여로 지속적이고 효과적으로 증상을 감소시킨다. nitrate-free interγal을 최소 8시간 이상 두고 효과를 보이는 최소용량을 사용하여 지속적인 투여시 생길 수 있는 내성을 피해 야 한다. 수면시 nitrate복용은

nocturnal

angina가 있는 환자에서 유용하다. Nitrate의 주요한 부작

e

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용으로는 두통, 안면홍조, light-headedness 등이 있으며 기립시 갑작스런 수축기 혈압의 감소로 syncope가 유발될 수 있다. 투여초기의 두통에 대해 첫 3∼4일 또는 수주간은 진통제를 함께 복용함으 로 해서 부작용을 줄일 수 있지만 30%에서는 지속적인 투여가 불가능하게 된다.

두번째 약물이 베타차단제로, 운동 및 휴식시에 심박수를 감소시키며 수축기혈압과 후부하를 감소시 키고 심근수축력을 감소시켜서 심근의 산소요구량을 감소시키며 심근이완기 때 관상동맥혈류를 증가 시켜 질산염제제및 세 번째 약물인 칼슐길항제와같이 흉통을감소시키고 운동능력을향상시키며 심근 허혈의 빈도를 감소시킨다. 초기에는 선택성이 없는 1세대 베타차단제로 관상통맥수축, 말초혈관수축, 기관지수축, 저혈당에 대한 반응저하, 중성지방 및 고밀도지단백 콜레스테롤의 감소 등의 부작용이 있 었으나, 선택적 베타

1

수용체 차단제인 2세대 약제가 나와 부작용의 빈도가 감소하였으나 이는 상대적 인 선택성으로 고용량을 투여하면 베타2 수용체차단작용도 나타나게 된다. 최근 3세대 베타 차단제로 알파차단효과를 같이 가지는 carvedilol이 개발되었는데 알따차단에 의한 혈관확장 효과와 항산화효 과, 항증식효과가 있어 이미 울혈성 심부전 환자에서 사망률을 감소시키는 것으로 보고되었고 안정형 협심증에서도 그 효과가 입증되고 있다. 안정형 협심증 환자에서 심박수를 안정시 분당 55∼60회 정도 로 툰연용량을 정하며, 심한 증상을 호소하는 환자는 서맥이나 방실차단에 의한 증상이 없다면 분당 심 박수를 50회 이하로 유지하도록 베타차단제를 증량할 수 있다, 심한 서맥이나 방실차단, 심한 심부전, 기관지 천식이나 만성 폐쇄성 폐질환 환자에서는 사용을 금한다.

세번째 약물인 칼슐길항제는 증상이 지속되거나 부작용으로 베타 차단제나 질산염제제 투여에 제한이 있을 때 증상호전에 도움을 줄 수 있다. Prinzmetal’s vatiant angina에 특히 효과가 있는 데 voltage-dependent L-type calcium channel을 차단, 세포내의 않lei um 농도를 낮추어 심근, 골격 근, 평활근을 이완시키는데 심혈관계에서는 말초혈관의 이완으로 후부하의 감소, 관상동맥확장, 심근 수축의 억제를 나타낸다. Fur berg에 의한 연구에 따르면 관상동맥 질환 환자 에서 작용이 단시간에 나 타나는 니페디핀은 오히려 사망률을 증가시킨다고 보고하였으므로, 일시적인 혈압강하를 목적으로 베 타 차단제와 병용하지 않은 니페디핀을 사용하는 것은 피해야 하며 관동맥협착이 심한 경우 지속성 dihydropyridine계 약제나 다른 종류의 칼숨길항제를 사용하도록 한다. 칼숨길항제 단독으로도 안정 형 협심증에 효과가 있지만 질산염제나 베타차단제와 병용시 더욱 효과를 보인다. 부작용으로 두통, 어 지러움증, 말초부종과 동반된 홍조 등이 있으며 며hydropyridine계 약제에서 가장 뚜렷하다.

3. 기타약물치료

관상동맥 환자를 대상으로 한 4S 연구에서 HMG-Co A reductase i따iibitor(s떠tin)치료로 24∼35%

의 사망률 및 심혈관계 합병증의 빈도가 감소되었다. 지속적이고 적극적인 지질 강하제 투여는 죽상반 을 안정화시키는 것으로 설명된다. 그러므로 지질강하제는 아스피린과 함께 사망률과 심근경색을 감소 시키는 것으로 밝혀져 있으므로 금기가 없는 한 반드시 투여하도록 한다.

안지오텐선 전환효소 억제제는 안정형 협심증 환자에서 증상의 경감이나 심근경색증의 발생을 감소시

〈한

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킨다는 증거는 없었다. 그러나 심근경색증 후에 오는 좌심실 기능이 저하된 환자에서 생존률을 증가시 킴이 입증되었다.

폐경기 여성에서 에스트로겐 투여는 LDL-cholesterol의 감소 HDL-cholesterol의 증가, 혈관내피 세포 기능의 향상으로 인한 관상동맥의 확장 등의 효과를 나타내며, 또한 심근경색증 및 심장사의 위험 을 감소시킨다. 따라서 증상이 있는 관상동맥질환를 가진 모든 여성과 동맥경화의 위험인자를 갖는 폐 경기 여성은에스트로겐투여를받아야한다.

고혈압이 있는 syndrome X 환자에서 enalapril은 좌심실 비대를 감소시키고, thallium perfusion

defect를 정상화시키고, 운동능력을 향상시키며, imi pramine(50mg everγ night)은 반수에서 흉통의 빈도를 감소시키는 데, 이의 기전은 정확히 모르나 visceral analgesic effect와 관련되었을 것이라고 추정된다.

질산염제제와 칼숨길항제에 반응하지 않는 Prinzmetal’s variant angina 환자에서는 nonselective serotonergic blocker인 cyproheptadine을 장기간 복용하는 것이 ischemic episode를 줄인다고 알 려져있다.

2. 불안정형 협심증의 약물요법

불안정형 협심증의 단기적 치료 목표는 흉통을 완화시키고, 심근경색으로의 진행과 사망을 예방하며, 경색시 생존심근을 보호하는 데 있으며 장기적 치료의 목표는 유발인자를 찾아내어 치료하며 관상동맥 위험인자를치료하며 예후를판정하고재입원을줄이는데 있다.

1)

흔h허혈 치료저|

안정시 흉통이나 48시간 이내의 심전도상의 변화가 있는 경우 반드시 심장중환자실에 입원하여 침상 안정상태에서 심전도감시와 함께 지체없이 항 허혈 치료 및 항 혈전 치료를 시작해야 한다. 산소는 일반 적으로 급성 흉통을 호소송}는 모든 환자에게 공급한다. Morphin은 통증과 불안의 경감에 매우 효과적 이며, 혈관 확장을 통한 심장 부하 및 산소 소모량을 감소시키며. 심박수와 혈압을 낮춘다. 금기 사항이 아닌 경우, 흉통이 nitroglycerin정 설하투여로도 경감되지 않으면 morphin을 2∼5mg 정맥주사하고 매

5

내지 30분 간격으로 반복투여할 수 있다.

베타차단제는 불안정 협심증에서 단독약제로나 질산염제제와 병용하여 사용시 재발성 허혈의 감소에 효과적이다. 베타차단제는 모든 세포막에서 베타 수용체를 억제시키고 심박수의 감소, 혈압의 감소, 수 축력을 감소시켜서 심근 산소요구량을 감소시켜준다. 만일 환자가 이미 베타차단제를 복용하고 있는 경 우 안정시 심박수를 분당 50에서 60회를 유지하도록 용량을 조절하여야 한다. 정맥제의 투여는 안정시 통증과 광범위

ST

분절 변화와 빈맥이 있는 고 위험 환자군에서 고려하여야 한다. 교감신경계의 항진으 로 빈맥이나 고혈압을 동반한 경우 특히 유용하며 드물게 알파 교감신경계의 항진으로 관동맥 경련을 유발할 수 있으므로 관동맥 경련이 동반된 환자에서는 단독으로 사용하지 말고 질산염제제나 갈숨길항

웰

(5)

제와 함께 시용한다.

Esmolol

(정맥제로 50∼250ug

per kg per minute

)은 중단 후 효과가 단지 20∼30 분간만 지속되므로 상대적 금기증에 해당되는 환자에서 고려해 볼 수 있다. 금기증에는 1도, 2도, 또는 3도 방실차단 , 천식 또는 심한 좌심실 부전 등이다. 베타 차단제의 금기가 되는 좌심실 부전의 특 정한 기준은 없으며, 진행된 심부전의 환자에서 주의하여 적정 용량을 시용할 수 었다. 베타차단제투여 는장기간지속하여야한다.

불안정형 협심증에서의 niterate 시용에 관한 대규모 무작위연구가 없고 심근경색이나 사망의 빈도 를 줄인다는 강력한 근거도 없다. 이의 사용의 적응증은 협심증의 증상을 가볍게 한다는데 있다. 니트로 글리세린은 협심증상을 해소시키기 위해 설하나 스프레이로 즉각적으로 투여되어야 한다. 만약 증상이 좋아지지 않으면, 정맥용 니트로글리세린을 통증을 줄이고 혈역학적 상태를 최적화하기위해 투여한다, 점적속도는 분당 5∼lOug으로 시작하여 증상과 두통, 저혈압과 같은 부작용에 따라 5∼10분 간격으로 증량해야 한다. 24시간 이상 증상이 발생하지 않는 경우 국소 또는 경구용 질산염제제로 교체하며 이 경우 적어도 6∼8시간의 nitrate-

free

interval을 두어

nitrate

tolerance를 예방한다.

칼숨길항제는 베타차단제나 질산염제제 치료에도 불구하고 재발되는 허혈증상을 조절하거나 변이형 협심증 환자에서 적응이 되며 동반되는 고혈압을 조절하기 위해 λF용한다. 약의 선택은 환자의 임상적 측면과 베타차단제를 사용하고 있는지의 여부에 기초하여야 한다. 베라파밀 또는 딜티아챔을 베타차단 제와 함께 사용했을 경우 심한 서맥 또는 방실차단이 유발될 수 있으므로 이런 복합치료에는

dihydropyridines(nifedipine,

없니odine, nicardipine)이 적당하다. 만약 베타 차단제를 시용할 수 없 는 경우에는 동방결절 전도 저하효과가 있는 딜티아쟁이나 베라파밀과 같은

nondihydropyridines

칼 슐길항제를사용한다.

2) 항혈전치랩|

Aspirin은 cyclooxygenase를 비가역적으로 차단하여 thromboxane A2의 생성을 억제함으로서

thromboxane

A2-의존성 혈소판응집을 억제한다. 그러나 손상된 혈관 내피에 혈소판이 adhesion되 는 과정은 aspirin에 의해 영향을 받지 않는다. 또한 aspirin은

thrombin(the most powerful stimulus of platelet aggregation), ADP, collagen, catecholamines, shear- induced platelet

aggregation을 억제하지 못하며

platelet

degranulation도 억제하지 못한다. 이러한 제한점에도 불구 하고 불안정형 협심증 환자에서 심근 경색과 이로 인한 사망을 예방하여 사망률과 재경색률을 감소시킴 이 입증되었다. 또한 aspirin은 이전에 심근경색, 불안정형 협심증, 혹은 안정형 협심증을 경험한 사람 에서 향후 2년동안

vascular

event를 감소시킨다. 불안정형 협심증으로 진단 받은 모든 환자는 심한 출혈이나 이전의 hypersensitivity 과거력이 없는 한 가능한 빨리 aspirin을 복용하도록 한다.

Initial

dose는

150

내지 325mg으로 하며 이후 매일

160mg

정도의

aspirin

장기 유지 요법이 펼요하다.

Ticlopi며ne과 clopidogrel은

thienopyridine

유도체로, ADP에 의한 혈소판응집에 대한 특이적인 길항제이다. 늦게 발현되는 효과 때문에(2∼3days

for maximal antiplatelet effect),

ticlopidine은 불안정성 협심증에서 초기치료로 권장되고 있지는 않지만, aspirin을 투여할 수 없는 경우엔 이용할 수 있다.

CAPRIE(Clopidogrel versus

Asp띠n

in Patients at Risk of Ischemic Events)

trial에서

0

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20(]1대한임상노인의학회 추계학술대회

19,000명의 말초혈관질환, 최근에 발생한 심근경색 또는 뇌경색 환자들을 대상으로

clopidogreH75mg

daily)과

aspirin(325mg per

day)의 효과를 비교하였다. Clopidogrel은 aspirin과 비교하였을 때 혈 관성 사망(vascular

death),

심근경색, 뇌경색 등의 발병을 유의하게 감소시켰다.

저분자량 heparin은

antithrombin

III와 반응하여

antithrombin

III의 arginin상탱부위를 변형시 켜 가장 강력한 혈소판 활성물질인 thormbin 억제효과를 증폭시킨다. 헤파린은 불안정형 협심증 환자 에서 효과적인 약제이며 한 meta-analysis에 의하면

aspirin

단독요법보다는 저용량의 aspirin과 병용 투여시 추적 2∼12주사이에 사망이나 심근경색을 33% 감소시켰다. 헤파린 정주는 최초에 5,000단위를 주입한 뒤 매시간 800∼1 000단위로 유지시키도록 하며 투여 전 aPIT치의 1.5∼2배(혹은 50∼70초)가 되도록 용량을 조절한다. Heparin은 약동학적 특성이 매우 복잡하여 환자마다 반응이 다르기 때문에 주기적인 aPIT 모니터링이 요구된다. 정맥주입은 2에서 5일 동안 지속하거나 만일 재관류가 시행된다 면 재관류 시술을 할 때까지 그리고 하는 동안 지속적으로 주어야 한다.

저분자량 heparin은 S떠ndard heparin에 비해 직접적인

thrombin

억제, 피하주사 후의 거의 완벽 한

bioavailability,

예측 가능한 항응고효과, 혈소판감소증 및 골다공증 등의 부작용 발생이 적다는 여 러 장점이 있다. 이러한좋은효과의 주된 기전은 coagulation cascade에서

factor

Xa를더 일찍 억제 하기때문일것이다.

FRISC

연구결과 불안정형 협심증 또는 비Q파 심근경색환자에서 deltaparine과 aspirin과의 병합요 법이 아스피린 단독투여에 비하여 첫 6일 동안 사망과 심근경색발생률을

63%

감소시켰다.

ESSENCE

연구에서 enoxaparin이 표준 헤파린보다 사망, 심근경색 및 흉통재발의 발생위험률을

20%

감소시켰 으나,

FRIC

연구에서는 dalteparin이 표준 헤파린과 비교했을 때 사망, 심근경색 및 흉통재발의 발생 위험률에 차이를 보이지 않았다. 이러한 결과의 상이성은 enoxaparin이

factor Xa

활동을

dalteparin

보다 더 효과적으로

50%

가량 억제하는 사실로 설명될 수 있다.

혈소판이 응집되는 마지막 공통과정이 fibrinogen이 혈소판 표면에 있는

glycoprotein IIb/IIIa

수용 체에 결합히는 것이다. 이 수용체는 평시에는 작용하지 않고 내막이 따괴되면서 형체의 변화에 의해 활 성화 되어 fibrinogen의 결합이 가능하게 하여 혈소판혈전을 형성한다.

Thrombin, thromboxane A2, collagen, ADP,

catech이밍nine, 그리고

shear-induced platelet

aggregation의 효과 모두가 이 수용제를 차단함으로써 예방될 수 있다. 용량과 비례하게 혈소판 응집을 억제할 수 있고, 투여중지 수시간 내로 효과는 멈춘다. 중요한 것은 BT가 지연되고 점막출혈이 증가하나 전신적인 출혈 특히 뇌 출혈의 빈도가 증가하지는 않는다.

Abciximab은

glycoprotein IIb/IIIa

수용체에 대한

monoclonal

antibody로, EPIC연구에서 혈관성 형술의 고위험군의 환자들을 대상으로 위약,

bolus of abciximab, bolus plus a 12-hour infusion of

abciximab의 세 군을 비교하였을 때 마지막군이

bolus

abciximab군에 비해 사망,

nonfatal infarction,

emergency revascularization, 또는

stent

replacement등의 end-point를

35%

감소시 켰으나 출혈위 부작용은 높았다. EPILOG 연구에서는 출혈의 부작용을 줄이기 위해 저용량의

heparin(70unit per kg

bolus)을 abcixima야} 투여하여, 사망과 심근경색의 발생률은 감소하면서 출 혈의 부작용이 증가하지 않음을 보여주었다. Abcxiximab을 투여하게 되는 경우 5분간 체중당

0.25mg

G

(7)

을 bolus로 준 후 반드시 infusion(12시간동안 lOµg/min)을 해주어야 효과를 볼 수 있다.

Tirofiban은

glycoprotein IIb/IIIa

수용체의 길항체로 작용히는 sm외1 non peptide로 fibrinogen의

tripeptide

arginine-glycine-alanine RGD

sequence와 유사하다. 이는 비면역제제로 혈소판의

fibrinogen 수용체에 친화력이 강하며 복용후 5분내에 효과가 나타난다, 효과는 4∼6시간동안 지속되 며 가역적이다. tirofiban과 heparin은

aspirin

치료를 기본으로 하여 PRISM 연구에서 비교되었는 데, 대상은 불안정형 협심증과 비Q파 심근경색이었다. 48시간이 지난 후의 end point(사망, 심근경색, 불응성 허혈)는

33%

감소하였다. Integrilin(eptifibatide)은 짧은 반감기를 가지며

GP Ilb/IIIa

수용체 의 cyclic peptide inhibitor로 불안정형 협심증이나 급성 심근경색증환자보다는 angioplasty를 하는 환자에서 혈소판 억제를 나타낸다. Lamifiban은 non peptide로 매우 선택적인

GP IIb/IIIa

수용체 길 항제이다.

3. 급성 심근 경색증의 약물치료

급성 심근경색증의 내과적 치료의 목적은 발병초기에 혈전으로 폐색된 혈관을 조기에 재관류시켜 심 근경색부위를 줄이고 심기능을 보존하여 생존률을 향상시키며 심근경색후에 심장사와 재경색의 2차적 예방에 있다. 재관류법으로 일차적 관동맥 확장술이 신속하고 완전한 혈류를 회복할 수 있다는 점에서 효과적이지만 인력과 시설이 갖추어진 병원에 한해서 실시되어야만 히는 한계성이 있다. 심근경색증의 약물치료는 항허혈치료제 항혈전치료제 혈전용해제로 크게 분류되며 처음 두 치료제는 불안정형 협심 증의 고위험군에서의 치료와 유사하므로 여기서는 혈전 용해제에 대해 기술하고자 한다. 모든 혈전 용 해제는

plasminogen

activator로 1세대인 streptokinase,

urokinase, plamin,

2세대인 외teplase(t-P씨,

APSAC,

유전챔합기법을 이용한 3세대인

mutant t

-PA(reteplase, l없O않plase, TNK-PA)등이 있다. 국내에서는 t-PA urokinase가 주로 사용되고 있으며 t-PA의 경우

accelerated

dose를 사용하고 있고 urokinase의 경우는

double bolus

정맥 투여가 많이 이용되고 있 다. 혈전 용해요법은 금기가 없는 한 ST절상승이 있거나 새로 발생한 좌각차단이 있는 급성 심근경색 환자에게 흉통발생 12시간내에 가급적 조속히 투여하여야 한다. 절대적 금기증으로는 출혈성 뇌졸중의

병력이 있었던 경우, 두개내 종양, 대동맥박리가 의심되는 경우, 출혈성 환자의 경우이다.

FIT연구에 의하면 ST분절의 감소가 있는 환지는 혈전용해제 치료후 사망률이 15.2%로 대조군의 13.8%보다 오히려 높았다. 이는 다음의 기전으로 설명하고 있다. 첫째 ST분절감소를 보이는 관상동맥 이 완전히 막히지 않은 환자에서 혈전용해치료는 관동맥관류의 증가보다는 출혈성의 위험에 노출된다.

둘째, 혈전용해치료는 피브린 용해로 인하여 clot에 결합된 thrombin이 노출되어 혈소판이 활성화되 고 응집되고, PAI-1의 증가로 인하여 피브린 용해에 저항성을 보여 clot형성이 촉진되는 소위

procoagualnt

effect로 설명된다. 이러한 procoa때ant 효과는 비색전성 혈전을 색전성 혈전으로 만 들며, 그 결과 심근경색의 발생률을 높이게 된다. 셋째, 죽상반내의 출혈을 일으켜 죽상반이 커지면서 관상동맥협착을 더욱 가중시킬 수 있다. LAI'E 연구에서는 초기 ST분절의 감소가 2mm이상인 비Q파

G

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2001 대한임상노인의학회 추계학술대회

심근경색환자에서 tissue plasrninogen activator를 발병 6∼24시간내 투여시 환자의 1년 사망률을 감 소시키는 것을 확인했다.(20.1% 대 31.9%, p<0.01). 향후 ST절 하강이 심한 환자에서 혈전용해제의 효능을 검증하기 위해서는 더 많은 연구가 펼요하다.

최근에 GPIIbIIIa 차단제와 혈전 용해제의 병합 요법으로 중재적 치료에 필적하는 관동맥 개존율을 보고가 있었다. 현재 대단위 임상 연구가 진행되고 있으며 이러한 병합 요법이 치료법으로 우수성이 확 정될 경우 급성 심근 경색증 환자의 치료에 획기적인 진전이 있을 것으로 생각된다.

참고문헌

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