Review Article
서 론
인공 고관절의 목적은 통증 없는 안정된 관절을 얻는데 있다. 그런데 탈구는 인공 관절 치환술후 발생할 수 있는 심각한 합병증 중 하나 이다. 탈구는 수술 후 처음 3개월 에 가장 많이 발생하며1,2), 발생률은 적게는 0.3%에서 많 게는 9.2%에 이른다3-5). 인공 고관절 치환술이 시작된 이 후로 탈구에 대해 많은 연구가 있었지만 아직 완전하게는 해결되지 못하고 있다. 탈구는 여러 가지 인자가 관련되어 있으므로 고관절의 해부학과 인공 관절 치환술에 대해 종 합적으로 이해하여야 탈구의 원인을 진단할 수 있고 치료 의 방향을 정할 수 있다. 무엇보다도 중요한 것은 탈구의 원인에 대해 잘 이해하여 탈구가 발생하지 않도록 최선을 다하는 것이 최상의 치료 방법이다.
탈구의 발생 요인
1. 수술 전 요인(Preoperative Factors)
탈구의 발생을 감소 시키기 위해선 수술 전에 탈구의 위 험 요인을 미리 아는 것이 중요하다.
고관절 골절 후 인공 관절 전 치환술은 탈구의 발생을 증가시킨다. 퇴행성 관절염으로 인공 고관절 전 치환술 후 탈구율이 3.7%인 반면 대퇴골 경부 골절 후 탈구율은 14%이었다6-8). 재치환술의 탈구율은 일차 인공 고관절 전 치환술의 2배로 보고되고 있다5,9). 그러므로 수술 전 고관 절 부위의 수술 과거력(절골술, 골절의 관혈적 정복술, 인 공 관절 치환술)을 알아보는 것도 중요하다. 또 남성에 비 해 여성에서 탈구율이 높게 보고 되고 있다1). 탈구를 일으 킬 수 있는 기타 원인들로 신경 근육성 질환, 정신 질환, 치매, 알코올 중독 등이 있으므로 수술 전 자세한 병력 청 취가 중요하다10,11). 오랜 세월 동안 골성 강직 상태였던 환 자는 수술 전 외전근의 상태를 확인하여야 하며, 비구 이 형성증 환자에서는 수술 전 비구의 형태와 전염각을 확인 해야 한다. 강직성 척추염 환자에서 요추의 전만각의 소실 여부를 확인하여 비구 컵이 과도한 전염각으로 삽입 되지 않도록 주의 한다.
2. 수술과 관련된 요인(Intraoperative Factors)
1) 수술 도달법(Surgical approach)
수술자가 어떤 수술 도달법을 사용하여 수술을 시행하
Submitted: May 14, 2011 1st revision: July 4, 2011 2nd revision: July 13, 2011 3rd revision: September 15, 2011 Final acceptance: September 28, 2011
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The Causes and Treatment of Dislocations after Total Hip Arthroplasty
Kwang Young So, MD, Young Yool Chung, MD
Department of Orthopedic Surgery, Kwangju Christian Hospital, Gwangju, Korea
A dislocation after total hip arthroplasty is a serious complication that is related to the component position and poor patient compliance. Therefore, the attendants and surgeons need to be aware of the risk factors for dislocations and take steps to prevent them. In addition, the surgeon should insert the components within the safe zone. The patients should also be informed of possibility of dislocations after total hip arthroplasty. Dislocations can be treated conservatively but a recurrent dislocation requires surgery. The causes of recurrent dislocations must be evaluated before surgery to achieve a high success rate.
Key Words: Total hip arthroplasty, Dislocation, Complication
는지에 따라 인공 고관절 전 치환술 후 인공 관절 탈구의 발생률이 다르게 보고되고 있다12,13). 후외방 도달법은 많 은 수술자에게 익숙한 도달법이다. 그러나 탈구의 발생률 은 다른 도달법과 비교하여 높게 보고되고 있다. 저자들의 연구에서도 전외방 도달법을 사용한 경우 탈구율이 1%이 었으나 후외방 도달법을 이용한 인공 고관절 전 치환술 후 에 탈구율은 5.6%로 증가하였다14,15). Woo와 Morrey5)의 연구에 의하면 후외방 도달법으로 수술한 경우 후방 탈구 율이 5.8%인 반면 전외방 도달법을 사용한 경우 탈구율이 2.3%였다고 하였다. 최근 후방 관절낭을 견고히 봉합하고 단 외회전건을 대전자에 봉합하여 후방 탈구율을 감소시 킬 수 있다는 보고가 있다16,17). Kwon 등18)의 연구에 의하 면 후외방 도달법을 사용한 경우 연부 조직을 재봉합하면 전외방, 외측 도달법의 탈구율과 비슷하다고 하였다. 그러 나 신경근육 질환으로 고관절의 굴곡, 내전 구축을 가진 환자나 치매가 있는 환자에서 후외방 도달법을 시행할 경 우 후방 탈구율이 높기 때문에 전외방 도달법을 사용하는 것이 탈구를 예방하는데 좋을 것으로 생각된다.
2) 삽입물의 위치(Position of components)
인공 고관절 전 치환술에서 인공 치환물의 삽입 위치는 매우 중요하다. 비구 컵의 삽입 각도가 경사각은 40±
10。, 전염각은 15±10。가 되도록 한다. Lewinnek 등2)은 비구 컵의 각도가 안전 범위 내에 있으면 탈구율은 1.5%
이나 안전 범위를 벗어난 경우 탈구율은 6.1%로 증가하였 다고 한다. 그러므로 비구 컵을 안전 범위 내에 삽입하는 것이 탈구율을 줄이는데 무엇보다 중요하다2,19). 환자를 측 와위 상태로 놓고 수술을 시행하는 경우 수술대에 골반의 고정 상태와 골반과 어깨의 넓이에 따른 골반의 기울기에 따라서 비구 컵의 삽입 각도가 변할 수 있다. 비구 컵을 삽 입하기 전 골반의 위치를 확인하고, 시험 컵(trial cup)을 이용하여 비구와의 위치도 살펴보아야 한다. 비구 이형성 증 환자는 수술 전에 컴퓨터 단층촬영을 하여 비구의 모양 과 전염각을 측정하여 수술 시 비구 컵의 삽입 각도에 실 수를 줄일 수 있다.
탈구를 예방하기 위해서는 비구 컵의 삽입 각도뿐 아니 라 대퇴골 치환물의 전염각도 중요하다. 대퇴골 치환물의 전염각은 보통 10~20。를 권유한다. Malik 등20)은 비구 컵 과 대퇴골 치환물의 전염각을 합한 통합 전염각 (combined anteversion)의 중요성을 언급하며 대퇴골 치환물의 전염 각에 따라 비구 컵의 전염각의 조절이 필요하다고 하였다.
3) 연부 조직의 긴장도(Tension of soft tissue)
고관절 주위의 연부 조직 긴장도는 인공 고관절 전 치환 술 후 관절의 안정성에 매우 중요하다. 연부 조직의 긴장 도 감소는 관절의 불안정을 가져와 탈구의 위험을 증가 시 킨다4). 대퇴골 두의 중심과 대전자부 사이의 거리인 대퇴
오프셋(femoral offset)의 감소는 대전자에 부착하는 근 육들의 긴장도를 줄이고 lever arm의 길이도 감소시키고 대퇴골과 비구의 충돌까지 유발될 수 있어 탈구의 원인이 된다. 그러므로 수술 전에 방사선 사진에서 고관절의 중심 과 femoral offset를 측정하여 연부 조직의 긴장도도 회복 하고 하지 길이도 유지해야 한다5).
4) 충돌(Impingement)
탈구의 또 다른 원인으로 대퇴골과 비구 주위의 돌출된 뼈나 시멘트에 의한 충돌이 있다. 인공관절을 삽입 후 고 관절의 모든 방향으로 운동을 시켜 충돌이 발생하는지 확 인하여 충돌이 발생하는 구조물을 제거하여 탈구를 예방 한다. 대퇴골 치환물의 경부와 비구컵의 충돌에 대해서도 확인하여야 한다. 큰 대퇴골 두를 사용하면 대퇴골 두 경 부 비율이 증가되어 관절 운동을 증가 시키며 충돌로 인한 탈구를 예방할 수 있다21). 인공 고관절 치환술 후 발생하 는 탈구를 예방하기 위해 폴리에틸렌 라이너의 일부가 융 기(elevated liner)된 것을 사용하였다. 그러나 융기된 부 분과 대퇴골 치환물 사이에 충돌로 오히려 탈구가 발생하 며 이 부위에서 라이너의 마모로 골용해가 발생할 수 있으 므로 신중하게 선택해야 한다22,23). 따라서, 융기된 폴리에 틸렌 라이너의 사용은 재치환술에 국한하여 사용하는 것 이 바람직하겠다.
3. 수술 후 요인(Postoperative Factors)
대부분의 탈구는 수술 후 3개월 이내에 발생하기 때문 에 수술 후 재활 기간 동안 환자가 탈구 예방 프로그램에 얼마나 잘 순응하는 지도 중요하다. 수술 후 과도한 굴곡, 내전, 내회전을 하지 않도록 교육을 시켜야 한다. 특히 고 령의 환자에서는 보호자의 교육이 매우 중요하다. 퇴원 후 집에서 앉는 자세, 화장실 사용, 목욕탕 이용에 대해 그림 을 이용하여 교육하는 것이 필요하다. 치매 환자처럼 교육 으로 탈구를 예방할 수 없는 경우에는 외전 보조기의 착용 도 하나의 방법이라고 생각된다.
탈구의 치료
1. 도수 정복
환자가 비정상적인 자세에서 갑자기 고관절 부위에 심 한 통증과 관절 운동의 제한이 발생하면 탈구를 의심하여 방사선 검사가 필요하다. 방사선 검사에서 탈구가 확인되 면 마취 하에서 방사선 투과기를 이용하여 도수 정복을 시 도한다. 도수 정복 시 무리한 힘을 가하여 골절이 발생 하 지 않도록 주의한다. 탈구의 약 2/3는 도수 정복이 가능하 나 정복 되지 않는 경우에는 수술적 정복을 필요로 한다.
도수 정복 후 대퇴골 두가 비구 컵 내에 정확한 위치에 놓 여 있는지 확인하여야 한다. 도수 정복 후 외전 보조기를 이용하여 하지를 20。외전 시키고 굴곡은 60。미만으로 제 한해야 한다. 외전 보조기는 보통 6주에서 3개월 착용을
권유한다24,25). 그러나 외전 보조기의 착용이 재탈구를 예
방하는데 효과가 없다는 보고도 있다26). 2. 수술적 치료
인공 고관절 전 치환술 후 발생하는 탈구는 대부분 도수 정복이 가능하지만 도수 정복이 안되거나 탈구가 재발되 는 경우는 탈구의 원인을 조사하여 수술적 방법으로 원인 을 교정하여 주어야 한다. 재발성 탈구를 수술적 방법으로 치료하는 방법은 탈구의 원인에 따라 여러 방법이 있다.
1) 대전자 윈위 전위술(Trochanteric advancement) 인공 치환물의 위치에 이상이 없으며 연부 조직 긴장도 가 불충분하다고 의심될 때는 대전자 원위 전위술을 시행 할 수 있다. Morrey12)는 약 70%에서 효과가 있다고 보고 하였고, Ekelund6)는 21예의 재발성 탈구 환자에서 대전 자 윈위 전위술을 시행하여 19예에서 성공을 얻었다고 하 였다.
2) 큰 대퇴골 두 사용
Beaule 등27)은 재발성 탈구 환자에서 36 mm 이상의 큰 대퇴골 두를 사용하여 탈구를 성공적으로 치료하였고 최 근의 보고에 의하면 큰 골 두를 이용하면 속박형 비구 컵 (constrained acetabular cup)을 사용하지 않아도 탈구 를 치료할 수 있다고 하였다28,29).
3) 속박형 비구 컵(Constrained acetabular cup)
Callaghan30,31)은 constrained tripolar cup을 이용하여 인공 고관절 치환술 후 불안정이나 탈구를 성공적으로 치 료하였다 한다. 그러나 Harman 등32)은 속박형 라이너를 사용한 환자에서 4~29%의 재탈구가 발생하였다고 하였 다. 속박형 비구 컵은 불안정성이 심한 환자에게 제한하여 사용할 수 있는 수술적 치료 방법으로 생각된다33). 저자들 은 고령 환자의 재발성 탈구에서 속박형 비구 컵을 제한하 여 사용하고 있다.
4) 재치환술(Revision)
비구 컵의 위치가 잘못된 경우에서 탈구가 반복되면 비 구 컵의 재치환이 필요하다. Daly와 Morrey1)는 비구 컵 의 삽입 위치 이상으로 탈구를 보인 환자에서 비구 컵 재 치환술로 70%에서 성공적인 치료를 하였다. 비구 컵의 전 염각과 경사각이 정상에서 심하게 벗어나지 않은 경우에 는 융기된 라이너로 교체하거나 연부 조직의 긴장도를 증
가시키기 위해 인공 골 두를 교체하여 대퇴 길이를 증가시 키는 것도 하나의 방법이라고 생각된다.
결 론
인공 고관절 전 치환술 후 발생하는 탈구는 환자와 의사 에게 괴로움과 분쟁을 가져다 주는 심각한 합병증이다. 수 술자는 술 전에 탈구의 위험 요인을 파악하고 수술 중에는 치환물을 정확한 위치로 삽입해야 하며 수술을 마치기 전 에 충돌의 유무와 불안정에 대해 검사를 해야 한다. 수술 후에는 환자와 보호자에게 탈구 예방법과 재활에 대해 반 복적인 교육이 반드시 필요하다. 수술 후 발생하는 탈구는 도수 정복 후 보존적 치료를 시행하지만 재발성 탈구는 원 인을 분석하여 수술적으로 교정해야 한다. 현재까지 어떤 방법도 완전하게 탈구를 해결하지 못하고 있으므로 예방 이 무엇보다 중요하다고 생각된다.
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인공 고관절 치환술 후 발생한 탈구의 원인과 치료
소광영∙정영율 광주기독병원 정형외과
인공 고관절 전 치환술 후 발생하는 탈구는 빈도는 높지 않으나 감염, 해리와 함께 삼대 심각한 합병증의 하나이다. 탈구는 수술과 관련이 있거나 환자의 비협조에 의해 대부분 발생한다. 그러 므로 수술자는 수술 중 치환물이 안정 각도 내에 고정되도록 주의를 해야 하며, 수술 후에는 환자 와 보호자의 교육을 철저히 하여 탈구를 예방하여야 한다. 인공 고관절 전 치환술 후 발생하는 탈 구는 대부분 도수 정복 후 보존적 치료를 시행하나 재발성 탈구에서는 수술적 치료를 고려하여야 한다. 탈구의 원인을 정확하게 진단하고 수술적 방법을 선택함으로써 높은 성공률을 얻을 수 있다.
색인단어: 인공 고관절 치환술, 탈구, 합병증
