좌골 신경통은 주로 요추의 추간판 탈출증에 의해 발생 하나 드물게는 이상근 증후군으로 인해 발생하기도 한
다. 이상근 증후군은 하지의 방사통 및 감각이상 등으로 인해 요추의 추간판 탈출증으로 오인할 가능성이 많으며,
143
목 적: 좌골신경통은 드물게 이상근 증후군에 의해 발생하기도 하며 하지의 방사통으로 인해 좌골신경통을 유발하는 질 환과의 감별이 필요하다. 저자들은 이상근 증후군에 의한 좌골신경통에 대한 진찰 소견 및 이의 치료 결과에 대한 분석을 하였다.
대상 및 방법: 이상근 증후군으로 진단받은 5예를 대상으로 하였으며 그 중 4예에서 수술적 치료를 시행하였다. 이 중 3예 는 타질환으로 진단받은 병력이 있었다. 전례에서 좌골신경이 압박된 부위에 이상근이 비후되어 있는 소견이 관찰되었으 며, 이상근의 근건유리술을 시행하였다.
결 과: 수술 후 평균 23.5개월 추시하였으며, 전례에서 둔부의 압통 및 하지 방사통이 소실되었고, 수술 1개월 후에는 정상 생활로 복귀할 수 있었다.
결 론: 이상근 증후군의 진단을 위해서는 임상적 소견, 이학적 소견 및 방사선학적 검사를 종합적으로 분석하는 것이 가장 중요하며 보존적 치료로 치료되지 않는 경우 근건유리술이 유용한 것으로 사료된다.
색인 단어: 좌골 신경통, 이상근 증후군, 근건유리술
Purpose: Sciatic pain rarely develops from piriformis syndrome; thus, its differential diagnosis from other diseases associated with sciatic pain is essential. We analysed the clinical symptoms and radiological findings for the differential diagnosis of piriformis syndrome, and assessed the results of its treatment.
Materials and Methods: We analysed five patients diagnosed with piriformis syndrome. Four patients were treated with a tenotomy. Of these, three had a history of misdiagnosis. The hypertrophied piriformis muscle was revealed with a compressed sciatic nerve in the operative field. We performed a tenotomy of the piriformis at the site of the tendinous insertion to decompress the sciatic nerve.
Results: At the average follow up was 23.5 months, at which time no patients had any problems relat- ing to tenderness and sciatic pain, and were able to return to normal activity one month postoperatively.
All patients evaluated their postoperative clinical state as being better.
Conclusion: Multiple approaches are essential for the diagnosis of piriformis syndrome. We can obtain the satisfactory results through a tenotomy of the piriformis for the decompression of the sciatic nerve in intractable cases as a conservative treatment.
Key Words: Sciatic pain, Piriformis syndrome, Tenotomy
Departments of Orthopaedic Surgery and Radiology*, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul; Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Ajou University�, Suwon; Department of Orthopaedic Surgery, Sun Lin Hospital,
Handong University�, Pohang, Korea
Sang Un Lee, M.D.
�, Ki Tack Kim, M.D., Yoon Je Cho, M.D., Kyung Nam Ryu, M.D.*, and Young Soo Chun, M.D.
�Sciatic Pain Caused by Piriformis Syndrome
143
이상근 증후군에 의해 유발된 좌골신경통
이상언�ㆍ김기택ㆍ조윤제ㆍ류경남*ㆍ전영수�
경희대학교 의과대학 정형외과학교실, 경희대학교 의과대학 방사선과학교실*, 아주대학교 의과대학 정형외과학교실�,한동대학교 선린병원 정형외과학교실�
143 143 통신저자 : 김 기 택
서울시 동대문구 회기동 1 경희대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 02-958-8371∙FAX: 02-964-3865 E-mail: ktkim@khmc.or.kr
Address reprint requests to Ki Tack Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, 1 Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 130-702, Korea
Tel: +82.2-958-8371, Fax: +82.2-964-3865 E-mail: ktkim@khmc.or.kr
따라서 좌골신경통을 유발하는 타 질환과의 감별이 필요 하다. 이상근은 해부학적으로 좌골신경과 근접하여 위치 하기 때문에 이상근의 비후 및 이상근 주위의 여타 이상 이 발생할 경우 좌골신경의 압박 등 영향을 미쳐 좌골 신 경통이 발생할 수 있고 간혹 타 질환과 감별하기 어려운 경우가 많다. 이상근 증후군에 대해서는 여러 저자들이 보고하였으나 국내에서는 아직 1예만 보고 되었다1-21). 저자들은 이상근 증후군에 의한 좌골신경통에 대한 진찰 소견 및 이의 치료 결과에 대한 분석을 하였다.
대상 및 방법
1997년 11월부터 2002년 12월까지 좌골신경통으로 본원 척추센터에 내원한 환자 중 이학적 검사상 추간판
탈출증으로 의심하였으나 방사선 검사상 추간판 탈출증 과는 구별이 되며 보존적 치료를 시행하였으나 증상의 호전이 없어 둔부의 이학적 및 자기공명영상 검사 등을 시행하여 이상근 증후군으로 진단받은 5예를 대상으로 분석하였다. 남자 3명, 여자 2명이었으며, 평균연령은 46.2세였다. 이중 3예는 본원에 내원하기 전 평균 2.6 (2-3)곳의 병원에서 좌골신경통 및 요추의 추간판 탈출 증으로 보존적 치료를 받았으며, 본원 내원 전에 타병원 에서 약물적 요법, 물리 치료, 한방요법, 통증유발점 주 사 등을 시행 받았으나 증상의 호전이 없어 내원하였다.
환자 중 추간판 탈출증으로 진단하여 수핵 제거술을 시 행 받은 예가 1예 있었으며, 수술 후에도 증상의 호전이 없었다. 5예 중 2예에서 수술 전 평균 10개월 전에 둔부 의 외상병력이 있었다(Table 1). 약물 치료로 증상이 호 전된 1예를 제외한 4예에서 수술적 치료를 시행하였고, 수술은 전례에서 측와위에서 후방도달법을 이용하여 시 행하였다.
결 과
처음 내원하여 시행한 진찰 소견상 하지직거상 검사에 서 평균 49° (40-60°)의 제한된 소견을 보였고, 2예에서 는 환측 무지의 족배 굴곡력이 IV등급으로 감소되었으며, 제 5요추신경 및 제 1천추신경 지배부위의 감각이 정상 의 70%로 감소된 소견을 보였다. 전례에서 둔부 및 대퇴 부의 동통을 호소하였으며, 고관절의 내회전, 굴곡시에 동통이 증가하는 소견이 관찰되었다. 환자의 환측 고관 절운동범위는 정상범위였으나 둔부의 대좌골 절흔 부위
M/59 M/52 M/29 F/37 F/54 other hospital visit (times) 3 2 0 3 0 conservative tx (months) 12 24 10 9 2
misdiagnosis as HNP + + - + -
trauma Hx - - + + -
Sciatica + + + + +
Freiberg sign + + + + +
Pace sign + + + + +
Piriformis sign - - - + +
MR findings + - - - +
motor/sensory deficit -/- +/+ -/- +/+ -/- Straight leg raising test 45° 60° 50° 40° 50°
Piriformis hyperthrophy + + + + in operative fields
operative treatment + + + + -
pain subside (days) 14 2 2 2 10
follow up (months) 15 5 4 70 4
Table 1.Clinical data of the patients
A B
Fig. 1.Magnetic resonance image demonstrates the slightly hypertrophied right piriformis muscle (arrow) of the right hip. (A) axial image, (B) coronal image.
에 압통이 있었으며, 전례에서 Freiberg씨 검사 및 Pace 씨 검사에서 양성을 보였으며 2예에서 Piriformis 징후 가 관찰되었다. 수술 전 2예에서 근전도 검사를 시행하 였으며 2예 모두 환측의 제 5요추신경, 제 1천추신경의 신경근병증(radiculopathy) 소견이 관찰되었다. 단순방 사선 검사상 특이한 소견은 발견되지 않았으며 1예에서 환측 천장관절의 경화소견이 관찰되었다. 골주사 검사 상 1예에서 천장관절부분의 흡수 증가 소견이 관찰되었 으며, 골반부위 및 요천추부의 자기 공명영상검사상 요 추부의 추간판의 팽윤이나 돌출소견은 관찰되지 않았으 며, 1예에서 이상근의 비후소견이 관찰되었고, 1예에서 중둔근 및 주위 근육의 위축소견이 관찰되었다(Fig. 1).
총 5예 중 1예에서는 비스테로이드성 항염증 약물 및 근육이완제를 투여한 후에 증상이 호전되었으며, 수술 시 좌골신경은 3예에서는 해부학적 변형의 소견이 없이 단외회전근(short external rotators)의 전방으로 주행 하고 있었으며 1예에서 경골분지(tibial component)와 비골분지(peroneal component)가 서로 분리되어 기시 하였다. 좌골신경은 이상근에 의해 압박되어 있었고, 창 백한 색상의 소견을 보였다(Fig. 2). 전례에서 좌골신경 이 압박된 부위에 이상근이 비후되어 있었으며, 2예에서 는 상쌍자근이, 1예에서는 소둔근의 일부가 비후되어 있 는 소견을 보였다. 수술 시 대퇴골에 부착하는 이상근의 근건부위 및 신경을 압박하는 주위 근육을 함께 유리하 였으며, 유리만 시행한 경우가 3예, 유리한 이상근을 주 위 단외회전근에 봉합한 경우가 1예 있었다. 2예에서는 상쌍자근도 함께 유리하였으며, 전례에서 주위 유착되어
있는 연부조직을 동시에 유리하였다. 이상근을 유리하 고 좌골신경을 압박하는 구조물을 감압한 후에 전례에서 좌골신경의 압박소견이 소실되었음을 확인하였다. 수술 을 시행한 4예의 환자에서는 수술 후 2일째부터 관절운 동을 서서히 시작하였고, 5일째에 걷기를 시행하였다.
수술 후 평균 23.5개월(4개월-5년)추시하였으며, 전례 에서 둔부의 압통 및 하지 방사통이 소실되었다. 통증 및 하지 방사통은 평균 수술 후 5일(2-14일)째에 소실되었 으며, 수술 후 1개월 후에는 정상생활로 복귀할 수 있었 다. 고관절의 관절운동 시에도 내회전이나 굴곡 시에 동 통이나 방사통을 호소하지 않았다. 최종추시 시까지 전 례에서 증상의 재발은 발생하지 않았으며 정상적으로 일 상생활에 복귀하였다.
고 찰
좌골 신경통은 흔히 요추의 추간판 탈출증에 의해 발 생을 하지만, 척추관 협착증, 골반내 종양 및 당뇨병성 합병증 등에 의해 발생할 수도 있으며, 드물게는 이상근 증후군으로 인해 발생하기도 한다. 이상근 증후군은 드 문 질환이며 둔부의 압통, 동통, 하지의 감각이상 및 방 사통으로 인해 요추의 추간판 탈출증으로 종종 오인되어 잘못된 치료를 할 수가 있으며 그 치료방법도 추간판 탈 출증과 다르기 때문에 좌골신경통을 유발하는 타 질환과 의 감별이 필수적이다.
이상근 증후군은 대좌골 절흔(greater sciatic notch) 부위의 좌골신경 근위부에서의 포착증후군으로 설명할 수 있다. 1928년 Yeoman21)은 좌골신경통이 있는 환자 중 일부환자에서는 천장관절의 관절염 변화와 관계가 있 다고 처음 보고하였으며, Freiberg8)는 하지를 강제로 내회전시킬때 둔부의 동통 및 하지 방사통이 발생하는 Freiberg 징후를 보고하였다. 또한 Beaton과 Anson 등2)은 이상근의 기형으로 인해 생긴 좌골신경 증후군을 보고하였다. 1947년 Robinson19)은 처음으로 이상근 증후군이라고 명명하였으며, 여섯가지 특징적인 임상양 상을 보고하였다. 첫째, 둔부나 천장관절부위 외상력, 둘째, 보행시 악화되는 천장관절, 대좌골 절흔, 이상근 주위의 동통 및 하지로의 방사통, 셋째, 물건을 들거나 허리를 굽힐때 악화되는 증상, 넷째, 증세가 악화될 때 촉지되는 심한 압통이 발생하는 이상근 주위의 종물, 다 섯째, 하지 직거상 검사상 양성소견, 여섯째 이환기간에 Fig. 2.Intraoperative findings show a compressed proximal
portion of the sciatic nerve (arrow).
따른 둔부의 위축소견이다.
좌골신경은 해부학적으로 골반 내에서 기시하여 상방 으로 이상근, 하방으로는 쌍자근 사이로 통과하여 주행 한다. 이상근은 천추의 골반면, 대좌골 절흔의 상연, 천 결절 인대(sacrotuberous ligament)의 골반면에서 기 시하여 대좌골 절흔을 통과하여 원형의 근건형태로 대전 자의 상연에 부착하고 제 5요추신경, 제 1천추신경, 제 2천추신경의 지배를 받는다. 일반적으로 좌골 신경은 이상근 전방으로 상하로 주행하지만 10-21%에서 해부 학적 기형이 있는 것으로 보고하고 있다. Indrekvam 등10)의 보고에서도 비골분지가 이상근을 관통하여 주행 하거나 이상근 후방으로 주행하는 경우가 21%에서 발견 되었고, 저자들의 경우에서도 수술적 치료를 시행한 4 예 중 1예에서 상기와 같은 변형을 보였다. 좌골신경, 둔 부혈관, 이상근은 골반내에서 기시하여 대좌골 절흔을 통과하기 때문에 근육과 좌골신경이 근접하고 접촉이 되 면 좌골신경통(sciatic pain)이 발생할 수 있으며, 이를 이상근 증후군이라 부른다. 저자에 따라서는 좌골신경의 포착증후군으로 생각하기도 하며, 이상근이나 근건의 건 초염이라고 생각하기도 한다8,19).
이상근 증후군의 원인으로는 둔부 외상에 의해 속발된 이상근과 근막의 염증 및 부종으로 인한 좌골신경의 압 박, 이상근의 유발점 증후군, 이상근의 기형으로 인한 좌골신경의 압박 등으로 생각할 수 있다16,19). Robinson 등19)은 일반적으로 외상에 의해 이상근과 근막에 염증이 발생하고, 이 때문에 좌골신경이 부은 근육과 골반골 사 이에서 압박을 받게 된다고 하였으며, Peccina 등18)은 좌골신경이 이상근의 근건 부분을 지나가게 되는 경우가 15%에서 발견되는데 이러한 환자들에서 대퇴부가 내회 전하게 될 때 이상근이 신연되면서 신경을 압박한다고 보고하였고, Pace 등16)은 외상 등에 의해 이상근이 국소 적으로 과다흥분(hyperirritability)상태가 발생하고 이것이 유발점 증후군으로 발전한다고 하였다.
또한 Brown 등4)은 11시간동안 앉은 자세에서 cere- bellar pilocytic astrocytoma 제거수술을 받은 환자 에게 발생한 예를 보고하였으며, Nakamura 등15)은 일 본여성이 전통적인 다다미에서 무릎을 꿇고 앉을 때 발 꿈치가 둔부를 장시간 반복해서 압박한 환자에서 발생한 예를 보고하였다. Benson 등3)은 15예의 환자 중 14예 에서, Foster 등7)은 7예의 환자 중 5예에서 외상의 병
력이 있다고 보고하였다. 저자들의 경우에서는 5예 중 2 예에서 둔부의 외상병력이 있어 외상이 이상근 증후군의 발병원인이 될 수 있다고 생각한다.
이상근 증후군을 진단하는 데에는 많은 어려움이 있으 며, 좌골신경통의 발생으로 인해 추간판 탈출증으로 종 종 오인되기 때문에 추간판 탈출증에 대한 치료를 받거 나 다른 치료를 받으며 여러 병원을 방문하는 경우가 대 부분이다. 따라서 좌골신경통을 유발하는 요추의 추간 판 탈출증, 척추관 협착증, 골반내 종양 및 당뇨병성 합 병증, 골화성 근염, 좌골신경의 해부학적 이상 등과 감 별을 해야 하며, 이상근 증후군을 확진하기위해서는 임 상적 소견 및 자기공명영상검사, 근전도 등 여러 가지 검사를 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다.
이상근은 대퇴부가 신전되었을 때 외회전근으로, 굴 곡되어 있을 때 외전근으로 작용을 하며 4개의 단외회전 근 중 한 개이기 때문에 근건절단술 후의 기능저하는 거 의 없다고 보고하고 있으며, 단외회전근 4개가 같은 작 용을 하기 때문에 이상근만 분리하여 검사할 수 있는 방 법은 없다10,14,19).
이상근 증후군의 진찰 소견으로 둔부의 대 좌골 절흔 부분의 압통, 고관절 외전 및 내회전시에 증가하는 동통, 하지직거상 검사상 제한된 소견 등이 관찰된다. 저자들 의 경우에서는 Freiberg씨 징후8) 및 고관절을 굴곡한 상태에서 외전하려고 하는 것을 방해할 때 근력약화와 동통, 기능의 감소가 나타나는 Pace씨 징후 등16)의 소견 이 전례에서 관찰되었으며 이외에 환자를 앙와위로 눕혔 을 때 이환된 부위의 외회전으로 인해 비대칭적인 모습 을 보이는 Piriformis 징후7)가 2예에서 관찰되었다.
단순방사선 검사에서는 특이소견이 관찰되지 않으나 간혹 천장관절에 경화성 변화나 신생골 형성의 소견이 관찰될 수 있으며, 골주사 검사에서 천장관절 부위에 흡 수가 증가된 소견이 나타나기도 한다. Jankiewicz 등11) 은 컴퓨터 단층촬영 및 자기공명영상 검사상 이상근의 비대를 보고하였으며, Rossi 등20)도 자기공명영상 검사 가 이상근 증후군의 진단에 도움이 된다고 하였다. Karl 등12)은 골주사 검사가 이상근 증후군의 진단에 도움을 준다고 보고하였으며, Nakamura 등15)은 비골신경을 자극하여 그에 따르는 Cauda equina action poten- tial의 변화를 관찰하여 정상에 비해 70% 정도의 감소 가 관찰되었음을 보고하였다.
그러나 이상근 증후군을 확실하게 진단할 수 있는 방법 은 없으며, 상기에 서술한 질환들과 감별하면서 임상적 및 방사선학적 소견을 종합하여 진단을 하는 것이 필수 적이다. 저자들의 경우에서도 근전도 검사에서는 2예에 서 제 5요추신경, 제 1천추신경의 신경근 병증(radicu- lopathy) 소견이 관찰되었으나, 단순 방사선 검사나 자 기공명영상 검사상 확진을 할 수 있는 이상근의 비후나 주위 근육의 위축 등은 각각 1예에서만 관찰되었으며, 골주사 검사에서도 1예를 제외하고는 특징적인 소견이 관찰되지 않았다(Fig. 1). 따라서 저자들의 경우에서도 방사선 검사, 이학적 검사 및 병력 등을 종합하여 진단 을 내릴 수 있었다.
이상근 증후군은 대부분의 경우에 있어서 물리치료, 비 스테로이드성 항염증제의 투여, 경직장 마사지(tran- srectal massage) 등의 보존적 치료로 치료가 되나1,17), 보존적 치료에 효과가 없는 경우 마취약제나 스테로이드 제제의 국소주사를 시행할 수도 있으며 Botulinum toxin의 이상근내 근육주사가 동통감소의 효과가 있다 고 보고하는 저자들도 있다5,6). 수술적 요법으로는 이상 근의 유리술 또는 절제술, 섬유대 및 혈관의 제거, 신경 해리술(neurolysis) 등이 있으며3), Mizuguchi 등14)은 동통의 감소는 수술 시 신경에 가해지는 압력을 감압하 는 정도에 따라 결정되며 간단하지만 정확한 술기가 필요 하다고 하였다. 근절제술을 시행한 저자들은 Freiberg 등9)과 Mizuguchi 등14)은 80% 이상에서, Indrekvam 등10)은 2/3 이상에서 만족할만한 결과를 보였다고 보고 하였다. Benson 등3)은 15예의 환자에서 이상근건 유리 술이나 유착박리술을 시행하고 평균 38개월 추시하여 전례에서 수술 후 2, 3개월에 평상생활을 하였다고 보고 하였다. Foster 등7)는 7예 중 6예가 모래시계모양의 좌 골신경 압박소견이 관찰되었고, 수술 후 모두 증상이 호 전되었으며, 70%가 수술 전의 직장으로 복귀하였다고 보고하였다. 저자들의 경우에서는 수술시 이상근의 근 건부 및 좌골신경을 압박하는 주위조직을 모두 유리하였 으며, 수술 후 4예 모두에서 수술 전의 동통이나 불편함 이 사라졌으며, 일상생활을 하는데 지장이 없었다.
결 론
좌골신경통을 유발하는 질환 중 드물게 이상근 증후군 이 그 원인인 경우가 있으므로 진단을 내리기 힘든 좌골
신경통의 경우 이상근 증후군을 의심해 보는 것이 필요 하다. 이상근 증후군은 좌골신경통을 동반하기 때문에 종종 요추의 추간판 탈출증으로 오인되기도 하며 특징적 인 검사방법은 없다. 따라서 이의 진단을 위해서는 다방 면의 검사를 종합하여 진단하는 것이 필수적이며, 보존 적 치료에 반응하지 않는 경우 근건유리술이 유용한 것 으로 사료된다.
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