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Case Report
J Korean Knee Soc, Vol. 22, No. 2, June 2010A Case of Candida Glabrata Infection after Total Knee Arthroplasty
Kang-Il Kim, M.D., Hee-Seok Shim, M.D., Young-Jun Kim, M.D., Jae-Ho Yoo, M.D. and Dae-Kyung Bae, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea
Received: March 5, 2010
Revised: (1st) March 31, 2010, (2nd) 21 April, 2010 Accepted: May 2, 2009
Corresponding author: Kang-Il Kim, M.D., Ph.D.
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, 149, Sangil-dong, Gangdong-gu, Seoul 134-727, Korea TEL: 82-2-440-6151, FAX: 82-2-440-6296
E-mail: [email protected]
Candida infection after total knee arthroplasty is very rare. The diagnosis is difficult due to lack of obvious clinical symptoms. Candida albicans is the most common strain in Candida infections after total knee arthroplasties and Candida glabrata has been reported in only 5 cases in the literature. We report here on a case of Candida glabrata infection after total knee arthroplasty, and this was treated by two-stage revision and using an antibiotics-loaded cement spacer.
Key Words: Total knee arthroplasty, Candida glabrata
슬관절 전치환술 후 발생하는 진균에 의한 감염증은 매 우 드물고 대부분의 균주는 Candida albicans로 알려져 있 으며 Candida glabrata 균주에 의한 감염은 국외에서 5예 만이 보고되었고 국내에서는 아직 보고가 없었다5,6,8,9). 이 에 저자들은 슬관절 전치환술 후 발생한 Candida glabrata 균주 감염에 대한 시멘트 충전물 삽입을 통한 2단계 재치 환술로 치료한 경험이 있어 보고하고자 한다.
증 례
68세 여자 환자로 내원 8개월 전 타병원에서 좌측 슬관 절의 퇴행성 관절염 진단 후에 슬관절 전치환술을 시행받 았으며, 이후 candida 감염으로 진단되어 술 후 7개월에 인공 삽입물 제거 및 변연절제술, 항생제 혼합 시멘트 충 전술을 시행 받았다. 수술 당시 관절액 배양검사에서 Candida non-albicans 균주가 발견되었고 이후에도 증상
호전이 없어 본원 외래로 방문하였다. 초진 소견 상 좌측 슬관절의 관절 종창, 동통 및 국소 열감과 운동 범위의 제 한(굴곡 구축 20o, 후속 굴곡 30o)이 있었다. 초진 시 관절 천자에서 약 15 mL 가량의 황색의 혼탁한 삼출액을 보였 고, 배양 검사 상 Candida glabrata가 검출되었다. 혈액 검 사 소견은 백혈구 수 7,500/mm3, 다핵형 백혈구 65%, 적 혈구 침강속도 46 mm/hr, C 반응 단백 1.18 mg/dV (정 상; 0∼0.5)이었다. 슬관절의 단순 방사선 소견상 시멘트 충전물 삽입 및 삽입물 주위 방사선 음영 감소의 소견을 보였으며 3단계 골 스캔 검사(Technetium-99m 2,3-di- carboxypropane-1,1-diphosphonate)에서 좌측 슬관절 내 측부 섭취 증가를 보였다. 환자는 인공 삽입물 제거술 후 에도 감염 상태가 호전되지 않은 것으로 판단되었으며 골 및 연부조직의 상태를 정확히 파악하기 위하여 자기공명 영상을 시행하였고 슬관절 주위 전경대 외측에 약 3.5×2.7×1.3 cm 크기의 농성 주머니, 치환물 주위의 작 은 농양 및 활액염 소견을 보였다(Fig. 1). 이에 따라 외부 에서 시행한 시멘트 충전물을 제거하고 철저한 변연 절제 와 농양 제거 및 amphotericin-B와 tobramycin을 혼합한 항생제 시멘트(Simplex P; Stryker, Allendale, NJ, USA) 로 재충전술을 시행하였다. 수술 소견에서 활액막의 만성 적 염증 소견과 옅은 갈색의 반투명한 관절액이 보였다.
김강일 외：슬관절 전치환술 후 발생한 Candida Glabrata 감염증 137
Fig. 1. Preoperative T2 weighted magnetic resonance imaging scans with coronal (A), sagittal (B) and axial (C) view. These image showed fluid collection at lateral to iliotibial band with joint space extension (arrow), surrounding bone marrow edema (arrow head) and joint effusion with synovial hypertrophy.
Fig. 2. Standard histology with hematoxyline-eosin staining contains chronic granulation tissue and necrosis. There are chronic fibroblast (arrow head) and hemosiderin (arrow) (H&E, ×200).
Fig. 3. Radiographs showed the staged revision total knee arthroplaty with a long stem at postoperative 6 months in AP (A) and lateral (B) views.
조직 검사에서도 만성 염증 소견 및 괴사조직의 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 수술 시 관절액에 대한 균배양 검사 에서도 Candida glabrata가 재차 배양되었다. Candida 치 료 및 세균에 의한 이차 감염 예방을 위하여 2세대 cepha- losporin (2 g/day)와 Amphotericin-B (1 mg/kg)를 정주 하였으며 술 후 5주부터 백혈구 수치, 다핵형 백혈구, 혈 침속도, C-반응단백 등의 모든 염증 반응 검사에서 완전 정상 소견을 보였으며 이후 3주 간 전체적으로는 술 후 8 주 간 항생제 치료를 지속하였다. 술 후 10주째에 재치환
술을 시행하였으며 재치환술 후에 4주간 2세대 cepha- losporin (2 g/day)와 Amphotericin-B (1 mg/kg)를 정주 하였다. 현재 술 후 6개월로 임상 양상에서 슬관절 통증, 열감이나 종창은 없으며 굴곡 구축 0o, 후속 굴곡 100o를 보였다(Fig. 3).
고 찰
국내에서 슬관절 전치환술 후 캔디다 감염증을 일으킨
대한슬관절학회지：제 22 권 제 2 호 2010
138 Volume 22, Number 2, June 2010
보고 6예 중 Candida albicans가 2예, Candida parapsilosis 가 4예였으며5,8), 본 증례의 Candida glabrata는 매우 드물 게 발견되는 균주로 국내에서 보고되는 것은 처음이며 국 외에서도 5예만이 보고되었다8). Candida glabrata는 일반 적으로 Candida albicans에 비해 in vitro 혹은 동물 실험 에서 더 낮은 병원성을 갖는 것으로 알려져 있으나, 면역 력이 억제되어 있거나 악성 종양이 있는 환자 등에서는 Candida albicans보다 오히려 병원성이나 치사율이 높은 것으로 알려져 있다3). 본 환자는 당뇨의 과거력이 있었고, 이전에 슬관절의 동통 완화를 위해 스테로이드 주사를 시 행한 과거력이 위험 인자로 작용했을 가능성이 있으며, 첫 수술 후 감염증이 의심되어 균주가 확인되기 전에 장기간 항생제 사용으로 인한 중복 감염의 가능성은 물론 수술 당시의 직접 감염 가능성도 배제할 수 없을 것이다.
슬관절 전치환술 후 진균 감염의 임상증상은 전신 고열 이나 조직 괴사 등의 급성 증상은 흔하지 않으며, 감염 후 증상 발현까지의 시기가 세균 감염에 의한 경우보다 지연 되는데 Phelan 등7)은 평균 20.3개월, Park 등6)은 5.5개월 후에 증상을 보였다고 하였다. 본 증례에서도 일반 세균에 의한 감염과는 달리 술 후 7개월에 상기 임상 증상이 발 현되었다. 일반적으로 진단을 위한 자기공명영상은 고가 이고 치환물 주위 산란 작용에 의해 영상이 뚜렷하지 않 아 잘 시행하지 않으나 본 증례의 경우 타 의료기관에서 치환물을 제거하고 염증제거 수술을 한 상태로 치환물의 산란 현상에 의한 영상 저하의 우려가 없었고 환자의 상 태가 수술을 하였으나 염증이 재발하고 농양의 재형성이 의심되어 초음파나 단순 방사선 사진으로 관찰하기 어려 운 골수염에 관련된 골 내부의 병변(골수 내 농양 등) 및 농양의 정확한 위치뿐만 아니라 골 부종, 활액막 비후 등 을 알기 위하여 자기공명영상이 도움이 될 것으로 판단하 여 시행하여 연부조직의 상태, 농양의 위치와 크기, 골내 파급 정도 등을 정확히 파악할 수 있었다.
술 후 캔디다 감염의 치료로 최근에는 삽입물 제거 및 시멘트 혼합 충전물 삽입 후 경과 관찰 후 이단계로 재치 환술을 실시하는 방법이 널리 시행되고 있으며 이때 항진 균제를 포함한 시멘트를 사용하기도 한다1,4,5,6,8). 그러나 항진균제 혼합 시멘트 충전물의 효용성에 대하여 Gross 등2)은 사용의 의미가 없다고 하였고 Marra 등4), Evans1) 는 관절액에서 충분한 농도를 유지하며 효과적인 치료가 될 수 있다고 하였다. Park 등6)은 항진균제가 혼합된 시
멘트 보형물 삽입술 후 최소 6주 후 이 단계 재치환술로 시행하였다고 하였고 저자들의 경우에서도 tobramycin 및 Amphotericin-B를 혼합하여 사용하였으며 10주 후 재치 환술을 시행하였다. 치료 약물로는 주로 Amphotericin-B 를 사용한 경우가 많고 이를 보통 6주 이상 사용하며3,7) 신독성 등의 부작용 때문에 상대적으로 신장 기능 장애가 적은 fluconazole을 사용한 보고가 있어7) azole계의 약물 을 고려할 수 있겠으나 Candida glabrata는 대부분의 azole 계열에 저항성을 갖는 경우가 많으며 Amphoteri- cin-B에 대해서는 감수성을 갖는다고 알려져 있다3). 그러 나 두통, 식욕부진, 오심, 구토, 설사, 근육통 및 관절통, 복통, 빈혈, 신기능 부전, 혈압저하 등과 같은 많은 부작용 이 보고되고 있다. 본 환자에서도 구갈, 식욕부진, 신장 기 능 저하 등의 부작용으로 인해 환자가 치료 약물에 대한 거부감으로 인해 지속적인 사용에 어려움을 경험하였고 신장 기능 저하를 모니터링하기 위해 소변의 전해질 및 크레아틴을 지속적으로 검사하였으며 크레아틴 청소율을 계산하여 지속적인 상승 시에는 Amphotericin-B의 용량 조절을 시행하였다. 또한 Amphotericin에 치료에 불응성 인 경우에 사용 가능하며 상대적으로 부작용이 적다고 알 려진 Caspofungin acetate는 매우 고가이기에 실제 환자 에게 2차례만이 투여되었으며, 부작용 증상이 경감됨을 관찰할 수 있었으나 환자의 큰 비용부담으로 인해 지속하 지 못하였다. 그러나 이에 대한 문헌적인 증거는 없으므로 추후 지속적인 연구가 필요하겠다.
REFERENCES
1. Evans RP: Successful treatment of total hip and knee infection with articulating antibiotic components: a mo- dified treatment method. Clin Orthop Relat Res, (427);
37-46: 2004.
2. Goss B, Lutton C, Weinrauch P, Jabur M, Gillett G, Crawford R: Elution and mechanical properties of antifungal bone cement. J Arthroplasty, 22; 902-908:
2007.
3. Krcmery V, Barnes AJ: Non-albicans Candida spp.
causing fungaemia: pathogenicity and antifungal resi- stance. J Hosp Infect, 50; 243-260: 2002.
4. Marra F, Robbins GM, Masri BA, Duncan C, Wasan KM, Kwong EH, Jewesson PJ: Amphotericin B-loaded bone cement to treat osteomyelitis caused by Candida
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슬관절 전치환술 후 발생한 Candida Glabrata 감염증
경희대학교 의학전문대학원 정형외과학교실
김강일ㆍ심희석ㆍ김영준ㆍ유재호ㆍ배대경
슬관절 전치환술 후 캔디다 감염증은 매우 드문 질환으로 임상 증상이 뚜렷하지 않아 진단이 어렵다.
슬관절 전치환술 후 발생하는 캔디다 감염은 Candida albicans가 가장 흔한 균주이나 본 증례에서는 매우 드문 균주인 Candida glabrata에 의한 감염이었다. 이에 저자들은 슬관절 전치환술 시행 후 상기 균주로 인한 캔디다 감염증이 발생한 1예를 항생제 시멘트 충전물을 사용한 2단계 재치환술로 치료한 바가 있어 서 보고하고자 한다.
색인 단어: 슬관절 전치환술, 캔디다 글라브라타 albicans. Can J Surg, 44; 383-386: 2001.
5. Mun MK, Kim JO, Lim HK: Candida infection after total knee arthroplasty: a case report. J Korean Knee Soc, 15; 185-189: 2003.
6. Park BJ, Kim JO, Kim SJ, Chang JH, Yang YH:
Treatment of candida infection after TKA. J Korean Knee Soc, 21; 98-104: 2009.
7. Phelan DM, Osmon DR, Keating MR, Hanssen AD:
Delayed reimplantation arthroplasty for candidal pro-
sthetic joint infection: a report of 4 cases and review of the literature. Clin Infect Dis, 34; 930-938: 2002.
8. Ramamohan N, Zeineh N, Grigoris P, Butcher I:
Candida glabrata infection after total hip arthroplasty. J Infect, 42; 74-76: 2001.
9. Song MH, Kim BH, Ahn SJ, Yoo SH, Kim TH:
Successful salvage of primary TKA infected with candida albicans: a case report. J Korean Orthop Assoc, 40;
356-360: 2005.
