슬관절 전치환술 후 발생하는 동맥 폐쇄는 드물지만 하 지를 잃을 수도 있는 합병증이다. 관련된 위험인자로는 하지 동맥부전의 병력, 족배 동맥의 맥박 부재, 표재 대 퇴 동맥이나 슬와 동맥의 석회화, 굴곡 구축의 교정 등이
있으며3-5,9), 수술중의 지혈대의 사용이 급성 동맥 폐쇄
와 관련된 것으로 알려져 있다6,8). 문헌 고찰상에도 적은 수의 증례만이 보고되어 있으며, 다양한 치료 방법이 시 도 되고 있다. 저자들은 슬관절 전치환술 후 급성으로 발 생한 슬와 동맥 폐쇄를 경험하여 보고하고자 한다.
증례 보고
69세 여자 환자가 좌측 슬관절의 골성 관절염으로 슬 관절 전치환술을 시행받았다. 흡연의 기왕력은 없었고 과거력상 고혈압과 당뇨가 있었으며, 4주전 우측 슬관절
전 치환술 후, 심부정맥 혈전증이 발생하여 wafarin을 복용중인 환자였다. 이학적 검사상 슬관절의 운동범위는 20°에서 100°, 8°의 내반 변형이 존재하였으며, 족배 동 맥 및 후 경골 동맥은 비교적 잘 촉지되었다. 단순 방사 선 사진상, 혈관 석회화는 보이지 않았다. 수술 전에 복 용중이던 wafarin은 수술 전 low molecular weight heparin (enoxaparin)으로 교체하여 투여하였다. 수술 은 전신마취, 지혈대 사용하(압력은 350 mm Hg)에 전 방 도달법을 사용하여 시행하였으며, 총 수술시간은 85분 이었다. 수술 중 혈액 소실량은 약 600 mL였고, 기구의 삽입 도중 발생한 합병증은 없었다. 경골, 대퇴골, 슬개 골에 기구 삽입을 마친 후 피부 봉합을 하기 전 출혈 유무 를 확인하기 위해서 지혈대를 풀었을 때 다른 환자에 비 해서 유난히 출혈이 적었다.
432 대한정형외과학회지 : 제 39 권 제 4 호 2004
J. of Korean Orthop. Assoc. 2004; 39: 432-4
슬관절 전치환술 후 발생한 슬와 동맥 폐쇄는 드문 합병증으로 알려져 있으며, 현재까지 다양한 치료방법이 시도되고 있다. 저자들은 슬관절 전치환술 후 급성으로 발생하여 혈전 제거술로 치료한 슬와 동맥 폐쇄 1예를 보고하고자 한다.
색인 단어: 슬관절 전치환술, 합병증, 슬와 동맥 폐쇄
Popliteal arterial occlusion after total knee arthroplasty is a rare complication, and for now various treat- ment methods have been tried. The authors report a case of acute popliteal artery occlusion after total knee arthroplasty that was treated by thrombectomy.
Key Words: Total knee arthroplasty, Complication, Popliteal arterial occlusion
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Pusan National University, Busan, Korea
Jeung Tak Suh, M.D., Sung Jong Choi, M.D., and Won Ro Park, M.D.
Popliteal Artery Occlusion after Total Knee Arthroplasty - A Case Report -
슬관절 전치환술 후 발생한 슬와 동맥 폐쇄
- 증례 보고 -
서정탁ㆍ최성종ㆍ박원로
부산대학교 의과대학 정형외과학교실
통신저자 : 서 정 탁
부산광역시 서구 아미동 1가 10 부산대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 051-240-7248∙FAX: 051-247-8395 E-mail: [email protected]
Address reprint requests to Jeung Tak Suh, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University Hospital 1-10 Ami-dong, Seo-gu, Busan 602-739, Korea
Tel: +82.51-240-7248, Fax: +82.51-247-8395 E-mail: [email protected]
슬관절 전치환술 후 발생한 슬와 동맥 폐쇄 433
수술 후 환자는 수술한 하지의 심한 통증을 호소하였 고, 족부의 감각 및 운동소실이 관찰되었다. 즉시, 압박 드레싱을 풀고 이학적 검사를 시행하였으며, 족배 동맥 및 후 경골 동맥은 촉지되지 않고 하퇴부 및 족부가 차가 워졌으나, capillary refilling은 되는 양상을 보였다. 도 플러 검사상 족배 동맥 및 후 경골 동맥의 맥박음은 거의 들리지 않았으나, capillary refilling이 되어, 일단 혈 관확장제를 투여 후, 경과를 관찰하였다.
수술 후 다음날 아침, 신경학적 증상 및 혈관의 상태 호 전이 전혀 없어, 혈관 조영술을 시행하였다. 혈관 조영술 상, 슬와 동맥이 폐쇄 되었으나, 부분적인 슬와 동맥 이 하로의 혈류가 관찰되었다(Fig. 1). 응급으로 수술장에 서 혈관조형술을 시행하여 폐쇄된 슬와 동맥부위를 확인 하고 그 상부를 노출시킨 후 포가티 풍선관(Forgarty balloon catheter)을 이용하여 혈전 제거술을 시행하였 으며, 수술 중 시행한 조영술상, 폐쇄부위 이하로의 혈류 를 관찰할 수 있었다(Fig. 2). 수술 후, 하지는 따뜻해지 고, 혈류가 개선되었으나, 재관류 후, 하퇴부의 구획증후 군이 발생하여, 근막절개술을 시행하였다. 근막절개술 후, 하퇴 전방구획내 근육의 부분적인 괴사로 인해 변연 절제술을 시행하였으며, 수술 후 2개월 뒤, 환자는 족관 절 보조기 착용하에 통증없이 보행이 가능하게 되었다.
고 찰
슬관절 전치환술 후 발생하는 동맥 폐쇄 합병증의 빈도 는 0.03%에서 0.17%로 보고되어 있다3,9).
원인으로는 지혈대의 사용으로 인한 압박으로 동맥벽
에 위치하고 있는 죽종반(atheromatous plaque)의 파 괴 및 유리로 인한 혈전 형성이 최근 중요한 원인으로 추 정되고 있다6,8). 다른 추정 원인으로 장기간의 슬관절 굴 곡 구축, 말초 혈관 질환, 흡연 등이 있다. Robson 등10) 은 굴곡 구축이 동맥 폐쇄를 야기하는 기전으로, 오랜 기 간의 굴곡 구축으로 인한 대퇴 슬와 동맥의 단축과 같은 해부학적인 변형이 생기며 수술 중 굴곡 구축 유리를 위 한 조작을 하면서 대퇴 슬와 동맥의 신연으로 인해 동맥 내의 기계적인 협착 발생 및 혈전 형성이 동맥 폐쇄를 야 기한다고 기술한 바 있다.
발생 시기에 대해서는 대부분의 경우, 수술 직후에 발 생하는 것으로 보고되어 있으며, 수술실 내에서 진단된 경우 및 수술 후, 4시간 후와 12시간 후에 발생한 예들도 보고된 바 있다1,4,7,9). Bellemans 등1)은 혈전 제거술 후, 완전한 동맥 관류를 회복하였으나, 진단에서 치료까지 4 시간 이상의 지연으로 인해, 구획증후군의 발생하여 근 막절개술이 불가피하였으며, 불만족스러운 결과를 초래 하였다고 보고하였으며, Berger 등2)은 진단 후 치료까 지의 시간을 3시간 이내로 단축시킴으로써, 완전한 재관 류의 및 기능의 회복을 얻을 수 있었다고 보고하였다.
적은 수의 증례만이 보고되어 있으며 현재까지 다양한 치료방법이 시도되었다. 치료방법으로는 혈전 제거술 단 독, 혹은 혈관 우회술과의 병행, 교감 신경 절제술 등이 제안되어 있으나, 완전한 회복, 지속적인 수술 후 통증, 슬관절 상부 절단에 이르기까지 결과는 다양한 것으로 보 고되어 있다1-3,7-9).
수술 직후 기간 동안 집중적인 환자감시를 시행하였음 Fig. 1. Arteriogram
internally rotated in order to prevent over- lapping of the femoral implant shows the oc- clusion of popliteal artery.
Fig. 2.Arteriogram acquired by c-arm shows the complete reperfusion of pop- liteal artery.
434 서정탁ㆍ최성종ㆍ박원로
에도 불구하고, 불만족스러운 결과는 주로 동맥폐쇄의 진단 및 치료의 지연으로 인해 초래되는 것으로 보고되
어 있다5,10). 경막외 마취 혹은 척추 마취가 수술 후의 허
혈성 통증을 없게 하여 즉각적인 동맥폐쇄 진단을 어렵게 한다고 알려져 있으며1), 말초혈관부전 환자의 경우, 수술 후 48시간 동안 수술측 하지의 pulsed oximetry mo- nitoring을 추천하는 보고도 있다2).
저자들의 경우, 족배 동맥 및 후 경골 동맥 맥박의 소실 이 있었으나, capillary refilling이 되었는데 이는 불완 전한 폐쇄로 원위부에 미약한 혈류가 공급되어 기인한 것 으로 여겨지며, 이로 인해 경과 관찰하는 기간 동안의 진 단 및 치료지연으로, 혈전 제거술 후 재관류를 얻었으나, 기능적 면에서는 만족스럽지 못한 결과를 초래하였다.
슬관절 전치환술 후의 동맥 폐쇄로 인한 불량한 결과 를 예방하기 위해서는, 수술 후 집중적인 환자감시를 통 한 즉각적인 진단 및 치료가 필수적인 것으로 사료된다.
참고문헌
1. Bellemans J, Stockx L, Peerlinck K, Vermylen J, Lacroix H and Suy R:Arterial occlusion and thrombus aspiration after total knee arthroplasty. Clin Orthop, 366: 164-168, 1999.
2. Berger C, Anzbock W, Lange A, Winkler H, Klein G and Engel A:Arterial occlusion after total knee arthroplasty: Success-
ful management of an uncommon complication by percutaneous thrombus aspiration. J Arthroplasty, 17: 227-229, 2002.
3. Calligaro K, DeLaurentis D, Booth R, et al: Acute arterial thrombosis associated with total knee arthroplasty. J Vasc Surg, 20:
927-932, 1994.
4. Delaurentis D, Levitsky K, Booth R, et al: Arterial and ischemic aspects of total knee arthroplasty. Am J Surg, 164: 237-240, 1992.
5. Fortune W: Complications of Total and Partial Arthroplasty in the Knee. In Epps Jr C (ed). Complications in Orthopaedic Surgery.
2nd ed . Philadelphia. JB Lippincott Co, 949-977, 1978.
6. Hozack W, Cole P, Gardner R and Corces A: Popliteal aneu- rysm after total knee arthroplasty: Case reports and review of the literature. J Arthroplasty, 5: 301-305, 1990.
7. McAuley C, Steed D and Webster M: Arterial complications of total knee replacement. Arch Surg, 119: 960-962, 1984.
8. Parfenchuck T and Young T: Intraoperative arterial occlusion in total joint arthroplasty. J Arthroplasty, 9: 217-220, 1994.
9. Rand J: Vascular complications of total knee arthroplasty: Report of three cases. J arthroplasty, 2: 89-93, 1987.
10. Robson LJ, Walls CE, and Swanson AB: Popliteal artery ob- struction following Shiers total knee replacement: A case report.
Clin Orthop, 109: 130-133, 1975.
. .
