특발성 수근관증후군의 유리술 후 재수술

J Korean Soc Surg Hand 2012;17(1):23-28.

THE HAND

서론

수근관증후군은 상지에 발생하는 가장 흔한 신경 압박 질환 으로 발병률은 1년에 1,000명당 1-3명, 유병률은 1년에 1,000명당 50명이다¹. 수근관증후군의 수술적 치료는 1933년 처음 보고된 이래로 상지에서 시행하는 가장 성공적이며 가장 흔한 것 중의 하나이다. 수술에 대한 합병증으로는 정중신경 손상, 정중신경 수장측 감각 분지 손상, 회귀 분지 손상, 증상 의 지속 또는 재발 등이 있으며², 빈도는 3%에서 19%까지 다 양하게 보고가 되었다³. 이 중 증상의 지속이나 재발로 인한 경우가 가장 많으며, 이로 인한 재수술의 빈도는 5%에서 12%

까지 보고되고 있다^4,5.

증상의 재발이나 지속되는 원인으로는 초기 진단이 잘못된 경우, 동반되는 질환을 놓친 경우, 횡수근 인대의 불완전 절 개, 지속적인 굴곡건의 염증성 활막염, 인지하지 못한 공간 점

유 병소가 있는 경우, 수술 중 의인성 정중신경 손상을 일으킨 경우, 수술 후 반흔 유착에 의한 경우 등이 있다. 치료는 횡수 근 인대의 단순 절개, 신경 박리술, 신경 피복술 등의 방법이 소개 되어있다.

수근관증후군으로 첫 수술 후 재수술을 시행한 경우, 재수 술 이후에도 증상이 지속되는 비율이 25%에서 95%까지 다양 하게 보고되고 있다. 따라서 재수술을 계획할 때는 반드시 첫 수술 전 검사한 것을 재검토하고 철저한 병력 청취를 해야 하 며 반복적으로 이학적 검사를 시행하여 정확하게 수술 계획을 세우는 것이 중요하다. 이에 저자들은 타병원에서 수근관증후 군으로 수술을 시행하고 이후 지속 혹은 재발한 증상으로 본 원에서 재수술을 시행한 예에 대해서 살펴보고 수술 소견에 따른 이들의 원인 및 수술 후 결과에 대해 살펴보고자 하였다.

특발성 수근관증후군의 유리술 후 재수술

Revision Surgery after Carpal Tunnel Release for Idiopathic Carpal Tunnel Syndrome

조중모∙남현재∙김경철∙우상현

W병원, 김앤우 수부외과 및 미세재건수술센터

접수일2012년 1월 4일 수정일2012년 1월 30일 게재확정일2012년 1월 30일 교신저자우상현

대구광역시 달서구 달구벌대로 1616 W병원, 김앤우 수부외과 및 미세재건수술센터 TEL053-550-5000 FAX053-552-4000 [email protected]

목적:수근관증후군 수술 이후 증상이 지속 또는 재발되어 재수술을 시행한 환자의 원인 및 재수술의 결과에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법:수근관증후군으로 일차 수술 후 증상이 지속되거나 재발하여 재수술을 받은 환자 총 21명, 21예를 대상으로 하였다. 평균 나이는 59세 였으며 남자와 여자가 각각 2명, 19명이었다. 첫 수술부터 재수술까지의 기간은 평균 29.8개월이었고 수술 후 평균 추시 기간은 10.6 개월이었다. 수술은 한 명의 술자에 의해 확장된 개방적 술 식으로 시행되었다.

결과:총 21예 중 반흔에 의한 유착이 9예(42%)로 가장 많았으며, 횡수근 인대의 불완 전 절개 6예(28%), 반흔에 의한 유착과 횡수근 인대 불완전 절개가 동반된 경우 3예 (14%), 정중신경 손상 2예(9%), 수근관 내의 석회화가 있었던 경우 1예(4.7%)였다. 재 수술 후 21예 중 15예(71%)에서 증상의 호전을 보였다.

결론:수근관 유리술 후 증상이 지속 또는 재발하는 경우 원인을 정확하게 파악하고 수술을 시행했을 때 좋을 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.

색인단어:수근관증후군 재수술, 반흔 유착, 불완전 절개

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대상 및 방법

2008년 9월부터 2011년 2월까지 30개월간 본원에서 수근 관증후군으로 수술한 환자는 총 763명(983예)였으며, 이 중 수근관증후군 수술 이후 합병증으로 인해 재수술을 시행한 경 우는 23예였다. 이 중 수술 후 증상이 지속, 재발한 21예를 연 구 대상으로 하였으며 이들은 모두 타병원에서 수술 후 전원 되어 온 환자였다(Table 1). 환자의 나이는 43세부터 72세까 지로 평균 연령은 59세였고, 남자가 2명 여자가 19명으로 첫 번째 수술 후 증상의 변화가 없었던, 증상 지속이 11예, 증상 재발이 10예였다. 첫 번째 수술로부터 재수술까지의 기간은 3 주부터 12년까지로 평균 29.8개월이었으며 재수술 후 추시 기 간은 2주부터 32주까지로 평균 10.6개월이었다. 첫 번째 수술 시 개방적 횡수근 인대 절개술을 시행 받은 경우가 17예였고, 내시경적 감압술을 시행한 경우가 4예였다. 내시경적 감압술 을 시행한 4예에서는 모두 증상이 지속되어 재수술을 시행하 였다.

모든 환자에서 병력 청취 및 Tinel 징후, Phalen 검사, 전완 압박 검사, 파악력 및 집기력 측정 등의 이학적 검사를 시행하 였다. 또한 모든 환자에서 손목 단순방사선 사진 및 수근 관 방사선사진(carpal tunnel view)을 촬영하였고, 초음파, 근전 도검사 등을 추가로 시행하였다. 수술은 한 명의 술자에 의해

시행하였으며 확장된 개방적 술식을 통해 이루어졌고 원인에 따라 횡수근 인대의 단순 완전 절개, 신경 외막 박리술 등을 시행하였다.

결과

총 21예 중 반흔에 의한 유착이 9예(42.8%)로 가장 많았으 며, 횡수근 인대의 불완전 절개 6예(28.5%), 반흔에 의한 유착 과 횡수근 인대 불완전 절개가 동반된 경우 3예(14.3%), 정중 신경 손상 2예(9.5%), 수근관 내의 석회화가 있었던 경우 1예 (4.7%)였다(Table 2).

반흔 유착에 의한 9예 중, 증상 재발이 8예, 증상 지속이 1예 였고 이들은 모두 정중신경이 수근관의 요측 벽에 유착 된 소 견을 보였다. 9예 중 8예에서 신경외막 박리술을 시행하였고

Table 1.

Demography of patients in secondary surgery of carpal tunnel syndrome

F 58 Open 8 Adhesion Neurolysis Improved

F 65 Open 36 Adhesion+incomplete release Neurolysis Improved

F 55 Open 3 Adhesion Neurolysis Improved

F 61 Open 2 Incomplete release Neurolysis Improved

M 69 Open 120 Adhesion Simple decompression Improved

F 43 Endoscopy 5 Median nerve injury Neurolysis+neuroma excision Worsening

F 53 Open 5 Incomplete release Neurolysis Improved

F 54 Open 6 Adhesion Neurolysis Improved

F 56 Open 48 Adhesion Neurolysis+local fat pad flap Improved

F 65 Endoscopy 120 Incomplete release Simple decompression Improved

M 62 Open 5 Unrecognized mass Mass excision Improved

F 55 Endoscopy 36 Incomplete release Simple decompression Improved

F 58 Open 12 Adhesion Neurolysis Persistent

F 55 Open 2 Median nerve motor branch injury Neurolysis Worsening

F 65 Open 36 Adhesion Neurolysis Improved

F 55 Endoscopy 1 Incomplete release Simple decompression Improved

F 55 Open 7 Incomplete release Simple decompression Improved

F 64 Open 148 Adhesion Neurolysis Improved

F 56 Open 12 Adhesion Neurolysis Improved

F 72 Open 12 Adhesion+incomplete release Neurolysis Persistent

F 63 Open 2 Adhesion+incomplete release Neurolysis Improved

Sex Age First operation Time Causes operation method Results of

method intervals 2nd operation

Table 2.

Causes of secondary surgery in recurred carpal tunnel syn- drome

Scar adhesion 9 (42)

Incomplete release 6 (28)

Scar adhesion & incomplete release 3 (14)

atrogenic nerve injury 2 (9)

Unrecognized mass 1 (4.7)

Causes Number (%)

1예에서는 신경외막 박리술과 함께 소지구 지방 피판술을 시 행하였다.

횡수근 인대의 불완전 절개 6예는 모두 첫 수술 후 증상이 지속 된 경우였다. 이 중 3예는 내시경적 수근관 감압술을 시 행한 경우였다. 불완전 절개중 3예에서는 횡수근 인대 근위부, 1예에서는 횡수근 인대 원위부의 불완전 절개였고, 2예에서는 횡수근 인대 전반에 걸쳐서 절개가 되지 않은 소견이었는데 2예 모두 첫 수술 시 내시경적 감압술을 시행한 경우였다. 6예 모두에서 불완전 절개된 횡수근 인대를 절개하고 2예에서는 비후된 굴곡건 활액막 제거를 시행하였다. 정중 신경의 유착 과 횡수근 인대의 불완전 절개가 동반된 3예 중 2예에서는 증 상이 지속되었고, 1예에서는 증상이 재발하였다. 3예에서 모 두 신경외막 박리술을 시행하였다.

정중신경 손상이 있었던 2예 중 1예는 정중신경 회귀 분지 의 손상으로 신경외막 박리술을 시행하였고 정중신경 자체의 손상이 있었던 1예에서는 신경종의 제거, 신경외막 박리술을 시행하였다. 수근관내 석회화가 있었던 예에서는 첫수술시 석 회화를 인지하지 못하고 횡수근 인대 절개술만을 시행한 경우 로, 수근관 방사선 사진상 석회화를 발견할 수 있었으며 이를 제거하고 증상의 호전을 얻을 수 있었다.

재수술 후 21예 중 15예(71%)에서 증상의 호전이 있었고 증 상 지속 및 악화가 각각 2예(14%)씩 있었다. 집기력과 파악력 은 수술 전 각각 23 lbs, 13 lbs에서 수술 후 42 lbs, 16 lbs로 증가하였다.

11.. 증증례례 11

56세 여자 환자로 2년 전 좌측 수근관증후군에 대해 개방적 술식으로 수술을 시행 후, 증상의 호전이 있다가 내원 3개월 전부터 증상이 재발하였다. 이학적 검사상 Tinel 증후 양성이

었고 무지근구의 위축 소견이 보였으며 파악력 및 집기력이 건측의 70% 정도로 감소되어 있었다. 근전도 검사상 운동 신 경 잠복기가 4.5 ms로 증가되어 있었다. 2개월간 스테로이드 주사 및 단상지 부목 등의 보존적 치료를 시행하였으나 호전 이 없어 수술적 치료를 시행하였다. 수술 소견상 정중신경은 수근관의 요측 벽에 유착되어 있었고 수장측으로 전위되어 유 착되어 있었으며 굴곡건의 건막염 소견이 관찰되었다. 신경 박리술 및 건막 제거술을 시행하고 재유착을 방지하기 위해 소지구 지방 피판술을 시행하였다(Fig. 1).

수술 후 6개월 추시 관찰상 증상이 호전 되었고 집기력 및 파악력은 수술 전 각각 26 lbs, 16 lbs에서 30 lbs, 18 lbs로 증 가하였다.

2 2.. 증증례례 22

43세 여자 환자로 5주전 우측 수근관증후군으로 내시경적 감압술을 시행 후 저린감이 더 심해지며 손의 힘이 떨어진다 며 내원하였다. 이학적 검사상 Phalen 검사 양성, Tinel 증후 양성이며 무지근구의 위축 소견을 보였다. 집기력 및 파악력 은 건측의 30%였으며 근전도 검사상 운동 신경 및 감각 신경 잠복기가 모두 측정되지 않았다.

수술 소견상 횡수근 인대의 근위부로 불완전 절개 소견이 보였고 정중신경은 수근관의 요측으로 유착 되어 있었으며 신 경종이 형성되어 있었다. 또한 회귀 분지를 포함하여 원위부 로는 심한 유착 소견을 보였다. 신경 박리술을 시행하고 신경 종을 제거하였다(Fig. 2). 수술 17개월째 추시 관찰상 증상의 변화는 없으며 집기력 및 파악력 또한 변화 없었다. 근전도 검 사는 추시 8개월째 운동 신경 잠복기 8.06 ms이었으며, 17개 월째 6.36으로 다소 호전되는 양상을 보였다.

FFFFiiiigggg.... 1111.... After epineural neurolysis was done ((((AAAA)))), local fat pad flap was applied to avoid recurrent adhesion ((((BBBB)))).

고찰

본 연구는 수근관증후군의 수술 후 증상이 지속, 재발된 경 우의 환자를 대상으로 수술 소견에 따른 원인 및 치료 결과에 대해 밝히고자 하였다. 증상의 재발과 지속은 구분이 명확치 않으나 수술 후 증상의 호전이 있었다면 재발, 수술 후 증상의 변화가 없는 경우는 지속으로 구분하였다.

고식적인 수근관 유리술 후 증상이 재발, 지속될 경우 원인 으로 다음 사항을 고려해야 한다⁶. 첫째, 초기 진단이 잘못된 경우이다. 초기 진단에서 감별해야 할 것으로 경추 신경근증, 회내근증후군 같은 근위부에서의 신경 압박, 말초 신경염을 일으키는 당뇨나 갑상선 질환 등을 들 수 있겠다. 둘째, 동반 되는 질환을 놓친 경우이다. 즉, 이 중 압박증후군 등의 하나 이상의 신경 압박 병소가 있는 경우이다. 셋째, 횡수근 인대의 불완전 절개이다. 이는 증상의 재발, 지속의 가장 흔한 원인으 로, 횡수근 인대 원위부의 불완전 절개로 인한 경우가 대부분 이다⁷. 재발보다는 증상 지속과 관계가 있다는 보고가 있으나 이는 공통된 의견은 아니다⁸. 최소 절개와 횡절개가 횡수근 인 대의 불완전 절개의 위험을 높인다는 보고가 있으나⁹, 내시경 적 수술과 불완전 절개와의 연관성에 대해서는 상반된 의견이 대다수이다^10,11. 또한, 완전히 절개된 횡수근 인대는 3-6개월 정도면 재형성되므로 불완전 절개된 횡수근 인대와 완전 절개 후 재형성 된 횡수근 인대는 임상적으로 구분하기 어렵다. 넷 째, 지속적인 굴곡건의 염증성 활막염이 있는 경우이다. 처음 수술 시 이를 인지하지 못하고 횡수근 인대 절개만을 시행했 을 경우 증상의 호전을 기대하기 어려울 것이다. 다섯째, 수근 관 주위의 골 구조 변형이나 인지하지 못한 공간 점유 병소가 있는 경우이다. 골절로 인한 변형, 통풍성 결절이나 석회화, 결절종 등의 공간 점유 병소가 있는 경우 이를 수술 전에 인지

하지 못하고 횡수근 인대 절개만을 시행한 경우, 역시 증상의 호전을 기대할 수 없을 것이다. 여섯째로 수술 중 의인성 정중 신경 손상을 일으킨 경우이다. 이는 신경 내 혹은 신경 주위의 반흔을 야기하고 이로 인해 지속되는 증상을 일으킬 것이다.

마지막으로 반흔 조직에 의한 정중신경의 유착 및 재압박이 다. 반흔 유착으로 인한 경우는 대부분의 경우 정중신경이 수 근관의 요측 벽에 유착 되므로 Giunta등¹²은 피부 절개를 보 다 척측으로 하는 것이 이를 최소화 할 수 있다고 보고하였다.

수근관증후군의 재수술에 대한 보고를 보면, 그 원인으로 Stutz 등³은 200예 중 횡수근 인대의 불완전 절개 108예 (54%), 반흔으로 인한 유착 46예(23%), 정중 신경 및 분지 손 상 12예(6%), 결절종 등의 종괴 4예(2%), 원인을 알 수 없는 경우 13예(7%)라고 보고하였다.

수근관증후군으로 수술을 시행한 이후 증상이 지속 또는 재 발되는 환자에 대한 검사는 먼저 첫 수술 전 환자의 증상 및 검사 소견에 대해 철저하게 분석하는 것으로 시작되어야 한 다. 이 중 압박증후군이나 다른 동반 질환이 있는지 파악해야 하며 반복적이고 철저한 이학적 검사가 동반되어야 한다. 횡 수근 인대 절개 후에는 정중신경이 수장측으로 전위되기 때문 에 이학적 검사에서 Tinel 징후가 더 잘 나타나며 절개된 횡수 근 인대의 근위부에서 정중 신경이 눌리지 않으므로 Phalen 검사는 음성일 수 있다. 근전도 검사는 수술 후 수개월 동안 변화가 없을 수 있으므로 재수술을 시행할지 결정하는데 있어 단독으로는 중요한 단서를 제공하지는 못하며 임상적 결과를 예측할 수도 없다. 하지만 동일한 장소, 동일 시술자에서 시행 된다면 가치 있는 정보를 줄 수도 있다.

대부분의 경우 초기에는 비수술적 치료가 선행되어야 하며 비수술적 치료로는 부목, 스테로이드 주사, 활동의 제한 등이 있다. 만일 보존적 치료에도 환자의 증상이 지속되고 반복되 는 이학적 검사상 변화가 없다면 수술적 치료가 고려되어야 한다. 지속 혹은 재발한 증상의 가장 많은 원인은 불완전 절개 이므로 재수술 시 가장 먼저 고려해야 할 수술 방법은 횡수근 인대의 완전한 단순 절개이다⁴. 이는 첫 수술 시 사용되었던 피부 절개를 통해 이루어 져야 하며, 횡수근 인대의 전체 및 수근관내 구조물을 모두 관찰 할 수 있도록 충분한 피부 절개 를 해야 한다. 한편으로는 재수술 시 첫 피부 절개보다 척측으 로 피부 절개를 함으로써 반흔이 적은 조직을 통해 수근관 요 측벽에 유착되어 있는 정중신경에 도달하는 것이 좋다는 주장 도 있다¹³. 정중신경은 반드시 수근관 근위부까지 관찰하여야 하며 유착된 정중신경은 신경외막 박리술을 통해 분리해야 한 다. 신경 내 박리술에 대해서는 논란이 있지만 의인성 손상과 이차적인 허혈성 변화를 일으킬 수 있기 때문에 재수술 시 이

FFFFiiiigggg.... 2222.... Intraoperative photograph showing massive scar with

adhesion of median nerve to radial wall of carpal tunnel ((((AAAA)))).

After epineural neurolysis, neuroma-in-continuity was found ((((BBBB)))).

득이 없다는 주장이 다수이다.

유착된 정중신경을 박리한 후에 재 유착을 방지하기 위한 여러 가지 수술법이 있다. 이는 정중신경과 주변 반흔 조직간 의 재유착을 방지함과 동시에 허혈성 신경 외막에 재혈관화를 촉진하기 위해 혈관 부착 조직을 정중신경에 덮어주는 것이 다. 이러한 수술 방법으로는 유리 진피 지방이식, 소지구 지방 피판 전위술, 국소 근육 피판술 등이 있다. 또한 복재 정맥과 같은 자가 정맥을 이용해 신경을 감싸는 술식도 시행되고 있 다¹⁴.

이차 수술 이후의 결과는 다소 실망스러운 경우가 많다. 이 차 수술 후에도 증상이 지속되는 비율은 25%에서 95%까지 보 고되고 있다⁶. 이차 수술 후 수술의 결과를 예측하는 인자들에 대해서는 저자들 간의 의견이 일치하지 않는다. 피부 절개가 최소 절개나 횡절개인 경우, 야간 증상이 있는 경우, 활동에 의해 증상이 심해지는 경우, Phalen 징후 양성인 경우 예후가 좋다는 보고가 있는 반면⁹, 반대로 일부에서는 이러한 연관 관 계를 찾지 못했으며 근전도 검사가 정상이었거나 산재 보상과 관계 있는 환자에서 예후가 좋지 못하다고 보고 하였다⁸. 수술 중 소견 또한 횡수근 인대의 불완전 절개가 있는 환자가 첫 수 술 시 횡수근 인대의 완전 절개가 이루어진 환자보다 좋다는 주장과, 수술 중 소견과 최종 결과와는 유의한 관계가 없다는 주장이 있다^8,9. 첫 수술 시 내시경적 감압술을 한 경우와 고식 적 절개를 한 경우를 나누어 지속되거나 재발한 증상에 대해 이차 수술을 시행한 후의 결과 비교를 보면, 내시경적 감압술 을 시행하였던 환자군의 77%에서 증상의 호전을 보였고 고식 적 절개를 시행하였던 환자군에서는 단지 47%만이 호전을 보 였다고 한다¹⁵. 이러한 이유는 내시경적 감압술을 시행한 후에 횡수근 인대의 불완전 절개가 많기 때문이라 하였다.

본 연구에서는 반흔 유착, 불완전 절개가 85%로 가장 많은 원인을 차지하였으며 이는 이전 보고와 유사한 양상이다. 또 한 71%의 환자에서 호전을 보여 비교적 좋을 결과를 얻을 수 있었다. 다만 추시 기간이 짧고 수술 후 객관적인 평가 자료가 부족한 것은 본 연구의 제한점으로 남는다.

결론

원수근관증후군 수술 후 증상이 지속되거나 재발하는 원인 으로는 불완전 절개와 반흔 유착이 가장 흔하며 이 중 불완전 절개는 첫 수술 시 기술적 오류를 줄임으로써 방지할 수 있을 것이다. 증상이 지속 또는 재발하는 경우 원인을 정확하게 파 악하고 수술을 시행했을 때 좋을 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.

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Revision Surgery after Carpal Tunnel Release for Idiopathic Carpal Tunnel Syndrome

Joong-Mo Cho, MD, Hyun-Jae Nam, MD, Kyung-Chul Kim, MD, Sang-Hyun Woo, MD, PhD

Kim & Woo’s Institute for Hand Surgery and Reconstructive Microsurgery, W Hospital, Daegu, Korea

Purpose:To report the causes of recurrent and persistent symptoms after carpal tunnel release and to evaluate the result of revision surgery.

Materials and Methods:wenty one patients who underwent surgery for recurrent or persistent carpal tunnel syn- drome after carpal tunnel release were studied. The mean age was 59 years. There were 2 men and 19 women. The mean time interval between first operation and revision surgery was 29.8 months, and mean follow up period was 10.6 months. The operations were done by single surgeon.

Results:The most common cause of failed carpal tunnel release was scar adhesion, which was observed in nine cases. Other causes included incomplete release of transverse carpal ligament in six, scar adhesion with incomplete release in three, iatrogenic median nerve injury in two, and unrecognized calcification in one. Following revision surgery, 15 cases (71%) showed alleviation of symptoms.

Conclusion: In cases of recurrent or persistent carpal tunnel syndrome following carpal tunnel release, evaluation of the causes is essential in performing revision surgery.

Keywords:Secondary surgery, Carpal tunnel syndrome

Received:January 4, 2012 Revised:January 30, 2012 Accepted:January 30, 2012

Correspondence to:Sang-Hyun Woo, MD, PhD

Kim & Woo’s Institute for Hand Surgery and Reconstructive Microsurgery, W Hospital, 1616 Dalgubeol-daero, Dalseo-gu, Daegu-704-902, Korea

TEL:+82-53-550-5000 FAX:+82-53-552-4000 E-mail:[email protected]