Vo1. 16, No. 1, May, 2007
※통신저자: 어 수 락
경기도 고양시 일산동구 식사동 814경기도 안산시 단원구 고잔동 516 동국대학교 의과대학 일산병원 성형외과
Tel: 82-31-961-7330, Fax: 82-31-961-7347, E-mail: [email protected]
상하지 재건을 위한 유리피판 공여부로서 전측대퇴부의 신뢰성
동국대학교 의과대학 일산병원 성형외과학교실
박지웅∙어수락∙조상헌
─
─ Abstract ──
Reliability of the Anterior Thigh Free Flap for Reconstruction of the Extremities
JiUng Park, M.D., SuRak Eo, M.D., Ph.D., SangHun Cho, M.D.,Ph.D.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery, DongGuk University Medical School
With the advent of microsurgery, perforator free flap is nowadays considered the first choice for reconstruction of the extensive defect of the extremities because of their moderate thickness.
Among them, anterior (anterolateral and anteromedial) thigh perforator free flaps provide the first choice for reconstruction of various soft tissue defects of the extremities with many advantage such as its large, uniform thickness, long vascular pedicle with proper vessel size and minimal donor site morbidity. But, it has still some criticism of unreliable perforators which makes us very careful in elevating the flap.
Between March of 2006 and February of 2007, we treated 7 patients of soft tissue defects in the hand and lower extremities with anterior thigh perforator free flap at Hallym and DongGuk University Hospital. We performed 6 anterolateral thigh perforator free flaps based on the descending branch of lateral circumflex femoral artery (LCFA) and 1 anteromedial thigh perfora- tor free flap based on the innominate branch of the LCFA. While approaching for the anterolateral thigh free flap, we happen to meet the cases which we should change into the anteromedial thigh free flap uneventfully on the operating field. In contrast to the original design of anterolateral thigh free flap, we had to harvest the anteromedial thigh perforator free flap in 1 case. All the anterior thigh perforator free flaps survived completely except 1 case of partial necrosis due to venous con- gestion. Donor sites were closed primarily and healed uneventfully within 2 weeks. Patients were satisfied with the functionally and aesthetically acceptable results.
Although doppler sonography is strongly recommended preoperatively in planning the anterior thigh perforator free flaps, we should always remember the variation in vascular anatomy and be
Ⅰ. 서 론
전측대퇴천공분지(anterior thigh perforators) 를 이용한 미세재건술은 1983년 Baek1에 의해 처음 보고되었으며, 오늘날 두경부, 상하지 및 체간 등 다양한 신체 부위의 결손 재건에 널리 이용되고 있 는 대표적인 술기의 하나이다. 특히, 단순한 결손 부위의 피복 뿐만 아니라 미용적, 기능적으로 만족 할 만한 결과를 요구하는 상하지의 재건 방법으로서 전외측대퇴유리피판술(anterolateral thigh free flap)은 넓은 피부범위, 긴 혈관경, 감각피판이나 통과(flow-through)피판으로의 이용 가능, 피판 두께의 조정 용이성, 받아들일만한 공여부 이환율 등의 많은 장점으로 인해 최근 미세수술분야에서 각 광을 받고 있다. 하지만, 그 천공분지의 해부학적 변이가 심하고 천공분지의 박리에 세심한 주의를 기 울여야 한다는 점에서 술자의 많은 경험과 노력을 필요로 한다.
사지의 재건에 있어서 전측대퇴부는 술중 환자의 체위변화가 불필요하고 두 팀에 의한 수술이 가능하 여 수술시간을 단축시킬 수 있다는 이점 이외에도 전외측 및 전내측대퇴유리피판의 선택적 사용이 가 능한데, 이는 전외측대퇴유리피판의 거상시 뜻하지 않은 관통분지의 해부학적 변이에 직면했을 때 전내 측대퇴유리피판(anteromedial thigh free flap)으 로의 즉각적인 전환이 술중 가능하다는 점 때문이 다. 저자들은 상하지 조직 결손을 보이는 환자에서 전측대퇴천공분지를 이용한 유리피판술을 시행하였 으며, 문헌 고찰과 함께 그 결과를 보고하는 바이다.
Ⅱ. 재료 및 방법
2006년 3월부터 2007년 2월까지 외상 및 골수염 으로 인한 상하지 조직 결손으로 진단받고 한림대학 교 성심병원과 동국대학교 일산병원에서 전외측 및
전내측대퇴유리피판술을 시행한 환자를 대상으로 후 향적 조사를 하였다. 환자는 총 7명으로 29세에서 56세까지의 남자였으며, 평균 연령은 47세였다. 6 례의 하지 결손, 1례의 수부 결손에 대하여 6명에서 전외측대퇴유리피판술, 1명에서 전내측대퇴유리피판 술을 시행하였으며, 피판의 크기는 14×6 cm에서 22×11 cm 까지로 다양하였다. 가능한한 2개의 천 공분지를 피판에 포함시키려고 하였으나, 3례에서는 1개의 천공분지만을 포함하였다(Table 1).
전상장골극(anterior superior iliac spine)과 슬 개골(patella)의 좌측연을 잇는 가상의 직선 중간부 위에 반경 3 cm의 원을 그린 후 하측방 사분면을 중심으로 술전 휴대용 도플러를 이용하여 먼저 주요 한 천공분지를 찾아 표시하였으며, 결손 부위의 크 기와 모양에 따라 적절한 크기의 피판을 디자인하였 다. 대퇴직근(rectus femoris muscle)의 근막을 포함하는 내측으로부터의 박리를 시작하였으며, 격 막피부형(septocutaneous pattern)이나 근육피부 형(myocutaneous pattern)의 주요 천공분지를 확 인하였다. 혈관경은 외측회선대퇴동맥(lateral cir- cumflex femoral artery)의 하행분지(descend- ing branch)와 수평분지(transverse branch)가 갈라지는 지점까지 천공분지의 박리를 시행함으로써 가능한한 그 길이를 길게 하였다. 1례에서는 외측회 선대퇴동맥의 하행분지로부터의 적절한 천공분지를 찾을 수 없어서, 외측회선대퇴동맥으로부터의 무명 분지(innominated branch)를 확인한 후 수술 계 획을 바꿔 이에 기초한 전내측대퇴유리피판을 거상 하였다. 공여부에서 피판을 분리한 후 수혜부에 고 정하고 수술현미경하에서 10-0 ethilon을 이용한 동정맥 미세혈관문합술을 시행하였다. 혈관 문합은 원칙적으로 동맥 한 개, 동반정맥 두 개에 대하여 시행하였으며, 단단문합술 또는 단측문합술을 이용 하였다.
ready to change the flap choice from the anterolateral to anteromedial intraoperatively. we provide a review of the literature and present our series of anterior thigh perforator free flaps for recon- struction of the extremities.
Key Words: Anterior (anterolateral and anteromedial) thigh perforator free flap, Reconstruction of the extremities
Ⅲ. 증례 보고 증례 1(case 3)
56세 남자 환자로 정형외과에서 4년전부터 발생한 우측 하지의 만성골수염 치료 도중 호전을 보이지 않고 피부 궤양이 지속되어 본과로 전과되었다(Fig.
1A). 좌측 전대퇴부에 22×8 cm의 피판을 디자인 하였고, 술전 도플러를 이용하여 천공분지를 표시하 였다(Fig. 1B). 근막을 포함하여 피판을 거상하였 으며 한 개의 격막천공분지와 한 개의 근육천공분지 를 포함한 외측회선대퇴동맥의 하행 분지를 충분히 박리하여 혈관경의 길이를 최대한 확보하였다(Fig.
1C). 혈관경은 전경골동맥과 단측문합술을 시행하 였으며, 2개의 동반정맥은 전경골정맥과 단단문합술 을 시행하였다. 술후 피판은 공여부와 수혜부의 특 별한 부작용 없이 만족할 만한 결과를 보여주었다 (Fig. 1D).
증례 2(case 6)
52세 남자 환자로 교통사고로 인한 좌측 하지 손 상으로 정형외과에서 개방적 정복술 및 외고정술 시
행 후 족부의 연부조직 결손으로 전과되었다(Fig.
2A). 술전 혈관 조영술을 통해 족부의 혈류 상태를 확인하였으며, 결손부 재건을 위해 우측 전대퇴부위 에 20×11 cm의 피판을 디자인하였고 술전 도플러 를 이용하여 천공분지를 표시하였다. 하나의 격막천 공분지와 다른 하나의 근육천공분지를 포함한 충분 한 길이의 혈관경을 박리하였으며(Fig. 2B, 2C), 외측회선대퇴동맥의 하행분지를 발등 동맥(dorsalis pedis artery)과 단단문합술을 시행하고, 2개의 동 반정맥 또한 발등정맥과 각각 단단문합술을 시행하 였다. 주변부의 남은 피부결손 부위는 1:2 그물층 피부이식술을 시행하였다. 술 후 피판은 공여부와 수혜부의 특별한 합병증 없이 기능적, 미용적으로 만족할 만한 결과를 보여주고 있다(Fig. 2D).
증례 3(case 7)
54세 남자 환자로 우측 수부 압궤 손상에 대해 제 3수지를 무지로 전이시키는 재접합술 이후 제 1수지 간부(1st web space)를 포함한 수부의 연부조직 괴 사 소견을 보여 좌측 전외측대퇴유리피판술을 계획 하였다(Fig. 3A, 3B). 좌측 전대퇴부위에서 22×
11 cm의 피판을 디자인하고 대퇴직근위의 하내측부 Table 1. Patient Summary
Cases Age/Sex Defect Flap Flap size (cm) No. of Flap Dornor
perforators survival site
Case1 37/M Rt. heel ALT 17×81 1 Complete Primary
closure
Case2 29/M Lt. shin ALT 14×61 2 Complete Primary
closure
Case3 56/M Rt. shin ALT 22×81 2 Complete Primary
closure
Case4 49/M Rt. shin ALT 16×71 2 Complete Primary
closure
Case5 51/M Rt. shin ALT 20×11 1 Partial necrosis Primary
closure
Case6 52/M Lt. foot ALT 20×11 2 Complete Primary
closure
Case7 54/M Rt. hand AMT 22×11 1 Complete Primary
closure
* ALT : anterolateral thigh free flap AMT : anteromedial thigh free flap
위로부터 박리를 시행하였으나, 외측회선대퇴동맥의 하행분지로부터의 적절한 크기의 천공분지를 찾을 수 없었다. 뜻밖의 상황에 직면하여 저자들은 위쪽 으로의 박리를 계속하여 대퇴직근의 내측, 대퇴빗근 (sartorius muscle)의 외측, 내측광근(vastus medialis muscle)의 위로 경계지어지는 삼각공간
에서 외측회선대퇴동맥으로부터 직접 기시하는 무명 의 근육천공분지를 확인하였으며, 이를 혈관경으로 하는 전내측대퇴유리피판술로 전환하기로 하였다 (Fig. 3C). 기왕의 무지형성술에 의한 무지로의 약 한 맥박압을 해결하기 위해 좌측 족부로부터 얕은 정맥을 채취한 후 노동맥(radial artery)과 무지동 Fig. 1. (A) Preoperative view of a 56 year-old man showing chronic unhealed scar on the lower leg. (B) Preoperative design for the 22×8 cm sized anterolateral thigh free flap. (C) Anterolateral thigh free free flap elevated based on the two septocutaneous perforators. (D) Postoperative 1 month view shows well perfused anterolateral thigh flap.
A
C
B
D
맥 사이에 간치시키는 정맥이식을 시행하였다. 피판 의 무명 천공분지는 이식된 정맥의 곁분지와 단단문 합술을 시행하였으며, 두 개의 동반정맥을 노동맥의 동반정맥과 각각 단단문합술로 연결하였다. 주위 연 부조직 결손은 1:2 그물층 피부이식술을 시행하였으 며, 공여부의 결손 부위는 층별 봉합술을 이용하여 무리없이 직접 봉합을 시행하였다. 술후 3개월째 피 판탈용적수술을 시행하였으며, 현재까지 공여부와 수혜부의 특별한 부작용 없이 미용적, 기능적으로 만족스러운 결과를 보이고 있다(Fig. 3D).
Ⅳ. 결 과
6례의 하지재건과 1례의 수부재건을 위하여 총 6
례의 전외측대퇴 및 1례의 전내측대퇴유리피판술을 시행하였으며, 4례에서는 2개의 천공분지가, 3례에 서는 1개의 천공분지가 포함되도록 피판을 거상하 였다. 한 개의 천공분지만을 포함한 1례에서는 혈관 경 주변조직의 박리가 골격화(skeletonization)되 어 정맥울혈로 인한 피부와 지방층의 일부 천층 괴 사 소견을 경험하였으며, 이후 이차적인 부분층피부 이식술을 필요로 하였다. 총 7례의 피판 중 1례의 부분생존을 포함하여 현재까지 추적 관찰중 모두 특 별한 합병증 없이 기능적, 미용적으로 만족할 만한 결과를 보이고 있다. 피판 공여부에 대해서는 모두 일차봉합술을 시행하였으며, 특별한 합병증 없이 2 주 이내에 치유되었다.
Fig. 2. (A) Preoperative view of a 52 year-old man with the soft tissue defect on the left foot dorsum. (B) Intraoperative view showing one septocutaneous perforator arised from descending branch of the lateral cir- cumflex femoral artery between rectus femoris and vastus lateralis muscle. (C) 20×11 cm sized anterolateral thigh free flap was elevated based on the one septocutaneous perforator and the other musculocutaneous perfo- rator. (D) Postoperative 2 months view.
A
C
B
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Ⅴ. 고 찰
미세수술 분야의 비약적인 발전과 유리피판술의 생존율이 증가함에 따라 최근 피판 선택은 결손의
보충에 의한 기능적, 미용적 개선 정도와 공여부의 이환율에 초점이 맞추어지고 있다.2특히, 상하지 연 부조직 결손의 보충을 위해서는 결손의 범위와 위치 에 따라 그 두께를 용이롭게 선택할 수 있다는 점에 서 천공분지를 이용한 유리피판술이 국소피판으로 Fig. 3. (A) 54 year-old man had a crushing injury with hemiamputation of his right hand. (B) Dried necrotic change was shown including the first web space after transfer of the 3rd finger to the thumb. (C) The 22×11 cm sized anteromedial thigh free flap was elevated with one myocutaneous perforator based on the innominate branch from the lateral circumflex femoral artery. (D) Postoperative 3 months view; anteromedial thigh free flap sur- vived completely, which shows functionally and aesthetically satisfactory results.
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보충하기 힘들 경우 가장 이상적인 재건방법이라 할 것이다.
전측대퇴유리피판술(anterior thigh free flap) 은 1983년 Baek1에 의해 처음 소개되었고, 1984년 Song 등3에 의해 전외측, 전내측 및 후대퇴부의 3개 의 새로운 피판술로 체계화되었다. 전외측대퇴유리 피판술은 외측대퇴회선동맥의 하행분지에서 기시하 는 천공분지에 기초한 유리피판술로서 이를 이용한 두경부 종양적출술 후 재건,4 족부 바닥 재건,5 당뇨 족의 재건,6 외상이나 종양 적출 후 하지 재건,7 혈 관 질환에 있어서 하지 재건8등의 많은 보고가 이루 어지고 있으며, 최근에는 미세박리를 이용한 얇은 유리피판술9이나 강화 키메릭(turbocharged chimeric) 피판술10,11등의 다양한 형태로 그 임상적 적용을 넓혀가고 있다. 특히, 피판의 성공률이 93%
이상으로 보고되는 높은 신뢰도와 피부의 풍부한 혈 액공급, 넓은 피부범위,2 최대 8~16 cm의 긴 혈관 경, 주혈관이나 근육을 희생하지 않는다는 점,12 얇 은 피판으로의 거상이 가능하여 한 단계 윤곽교정 (one-stage contouring)이 가능하다는 점,13 수술 중 앙와위의 유지와 두 팀 동시 접근이 가능하다는 점,14 수술 도중 인접 조직을 이용한 다른 피판술과 의 대치의 유용성, 하지의 외상이나 종양 적출시 통 과피판으로 유용하게 쓰일 수 있다는 점,8 근막을 포 함하여 피판 거상시 인대 활주 운동(gliding motion)이 보다 수월하다는 점에서 수족부를 포함 한 상하지 재건시 기능회복에 유리하다 하겠다.15 특 히 2~3개의 외측대퇴피신경(lateral femoral cutaneous nerve) 분지를 포함시킴으로써 감각피 판을 얻을 수 있고,16,17 사지의 재건 후 기능재활에 도움을 줄 수 있다는 점도 전대퇴유리피판의 큰 장 점이라 할 수 있다. 단, 공여부의 기능이상은 대부 분 외측광근(vastus lateralis muscle)의 손상정도 와 일치하며, 대퇴신경의 손상여부가 중요하기 때문 에 피판 박리 시 각별한 주의를 요한다.2,18
외측회선대퇴동맥은 그 해부학적 변이가 심하고16 술전 도플러를 이용한 천공분지의 위치 추적과 술중 천공분지의 위치가 일치하지 않는 경우가 많아 신체 비만지수가 높은 경우 특히 정확도가 떨어지므로 주 의를 요한다.19 외측회선대퇴동맥은 크게 상행, 수평, 하행분지로 나뉘며,12 이들로부터의 피부천공분지들 을 이용한 전외측대퇴유리피판, 전내측대퇴유리피
판,20 대퇴근막긴장근피판(tensor fascia lata free flap),9 외측광근피판(vastus lateralis muscle free flap),16 대퇴직근피판(rectus femoris mus- cle free flap),12 장골능선피판(iliac crest free flap)13 등이 보고되었다. 전외측대퇴유리피판의 혈 관경인 외측회선대퇴동맥의 하행분지로부터의 천공 분지는 평균 직경이 1 mm, 평균 개수는 1.69개로 알려져 있으며,21 전상장골극과 슬개골의 좌측연을 잇는 선의 중간 1/3에 주로 위치하고, 각각의 천공 분지가 평균 12.62 cm2, 최대 38.98 cm2의 영역을 담당하는 것으로 알려져 있다.22Taylor와 Palmer23 는 임상적으로 질식혈관의 역할로 인해 한 개의 천 공분지만으로도 큰 피부영역의 생존이 가능하다고 보고하였지만, 단 한 개의 천공분지만을 이용할 경 우, 과도한 골격화 박리를 피함으로써 동반정맥의 손상을 최소화하여야 한다. Kawai 등22은 정맥 분 포영역(venosome)과 동맥 분포영역(angiosome) 이 일치하지 않는다고 보고하였으며, 혈관경의 지나 친 골격화 박리는 동반정맥의 손상과 얇은 피판 거 상시 다각형 그물구조(polygonal network)에 손상 을 가해 정맥울혈로 인한 피판의 실패 가능성이 급 격히 증가한다고 하였다.22,24
외측회선대퇴동맥의 해부학적 변이성에 대해 Kimata 등16은 8 변이(variants)로, Shieh 등4은 4 아형(subtype)으로 분류하였으며, Xu 등25은 격 막 천공분지형태가 약 40.8%, 근육천공분지 형태가 59.2%를 차지하고, 천공분지가 없는 경우도 5.5%
라고 보고한 바 있다. 이러한 대퇴 천공분지의 해부 학적 변이도에 기인하여 술중 뜻밖의 천공분지 문제 점에 직면하는 경우, 즉각적인 수술 계획의 변경과 적절한 피판으로의 전환에 대한 술자의 선택이 요구 된다. 전외측대퇴유리피판의 거상시 천공 분지를 발 견하지 못한 경우, 외측회선대퇴동맥의 무명분지로 부터의 천공분지를 이용하는 전내측대퇴유리피판 뿐 아니라, 대퇴근막긴장근피판, 외측광근피판, 장골능 선피판 등 인접피판으로의 이차적인 대치를 고려할 수 있다.16,26 특히, 전내측대퇴유리피판술은 그 혈관 경인 외측회선대퇴동맥의 무명분지로부터의 피부 천 공분지가 46%에서만 존재하는 것으로 보고되고 있 어26 일차적인 유리피판술로 선택하기에는 여전히 어 려움이 있지만, Schoeller 등20은 근막피부피판으로 서 윤곽교정의 유용성, 복제정맥(saphenous vein)
을 통한 정맥과급(venous supercharging)가능, 전외측대퇴유리피판, 박근피판(gracilis muscle flap)등과의 호환성을 보이는 장점을 보고하였고, Koshima 등10과 Ao 등12은 두경부 재건에 있어 전 내측대퇴유리피판술의 유용성을 보고한 바 있다.
유리피판 공여부로서 전대퇴부는 미세박리 술기에 의해 진피하 얼기(subdermal plexus)를 포함하는 2~3 mm 두께의 얇은 피판을 제공할 뿐 아니라24,27 감각피판으로서 특히 사지재건에 유용하며, 술중 뜻 하지 않는 문제점에 직면시 차선책으로 대치할 수 있는 다양한 피판을 제공한다.
전내측대퇴유리피판술은 전외측대퇴유리피판 거상 시 드물게 발생할 수 있는 천공분지의 문제점 발견 시 가장 유사한 피부범위를 이용할 수 있고, 대체혈 관경의 탐색이 용이하며, 술중 가장 손쉽고 유용하 게 대치할 수 있는 피판술이라고 사료된다. 따라서 전외측대퇴유리피판 거상시 천공분지 부재의 가능성 을 반드시 염두에 두어야 하겠으며, 필요한 경우 전 내측대퇴유리피판술로의 적절한 대치로 전측대퇴유 리피판술의 성공률을 높일 수 있겠다.
Ⅵ. 결 론
전측대퇴유리피판술은 그 크기와 두께가 사지 재 건에 유용하고, 신뢰도가 높은 시술로서 널리 이용 되고 있다. 본 교실에서는 상하지 연부조직의 재건 을 위해 외측회선대퇴동맥의 천공분지에 기초한 유 리피판술을 시행함으로써 공여부와 수혜부의 만족스 러운 결과를 얻을 수 있었다. 비록 천공분지의 해부 학적 변이성이 심하지만 외측회선대퇴동맥으로부터 의 하행분지나 무명분지를 이용한 전외측 및 전내측 대퇴유리피판술은 각각 상호 대치가 가능하여 술중 뜻하지 않은 천공분지의 문제점에 직면시에도 시술 의 안정성을 높일 수 있을 것으로 사료된다.
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