서 론
대흉근피판은 1979년 Ariyan 등이 처음 보고한 이후 풍 부한 조직과 일정한 혈관경, 쉬운 술식, 높은 신뢰도 등의 이 유로 구강 및 구인두 재건에 가장 많이 이용된 술식이다.1) 최근 두경부 재건술이 발전함에 따라 유리피판이 미용적 또 는 기능적으로 유용한 수술방법으로 생각되어지고 있지만, 대흉근피판은 다양한 두경부 결손에 대해 두경부 외과의가 선택할 수 있는 여전히 중요한 수술방법 중의 하나로 여겨지
고 있다. 특히 대흉근피판은 두경부 수술 후 발생한 인두피부 누공이나 불완전한 창상 치유로 인한 경부 및 안면 피부 결 손, 유리피판 실패 후 구제수술, 기관 및 기관공의 재건 등에 아직도 유용하게 사용된다. 이에 저자들은 두경부암 수술 후 발생한 합병증을 치료하기 위해 대흉근피판을 이용한 재건술 을 시행한 14예를 대상으로 후향적 의무기록 분석을 통하여 대흉근피판의 임상적 효용성에 대해 조사하고자 하였다.
대상 및 방법
1997년 4월부터 2007년 8월까지 가톨릭대학교 서울성모 병원 이비인후과에서 두경부암으로 진단받고 수술을 시행한 후 발생한 합병증을 치료하기 위해 대흉근피판을 이용하여 수술적 치료를 받은 14명의 환자를 대상으로 수술기록과 입 교신저자 : 김민식, 137-040 서울 서초구 반포동 505
가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
전화 ： (02) 2258-6211 · 전송 ： (02) 595-1354 E-mail ： [email protected]
대한 두경부 종양 학회지 제 27 권 제 1 호 2011
두경부암 수술 후 발생한 합병증에서 대흉근피판의 임상적 유용성
가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
주영훈·조광재·박준욱·남인철·선동일·김민식
=
Abstract
=The Use of Pectoralis Major Myocutaneous Flap as Salvage Procedure in Complications after Head and Neck Surgery
Young-Hoon Joo, MD, Kwang-Jae Cho, MD, Jun-Ook Park, MD, In-Chul Nam, MD, Dong-Il Sun, MD, Min-Sik Kim, MD
Department of Otolaryngology-HNS, The Catholic University of Korea, College of Medicine, Seoul, Korea Background and Objectives：The pectoralis major myocutaneous flap(PMMCF) has been considered to be
the “workhorse” of pedicled flaps in head and neck reconstruction. Even with the worldwide use of free flaps, the PMMCF is still considered the mainstay in head and neck reconstruction. The aim of the study is to evaluate the application and reliability of the PMMCF in selected cases of head and neck complication. Materials andMethods：We conducted a retrospective review of 14 patients who underwent the surgical reconstruction us-
ing the PMMCF due to the complications after head and neck ablative surgery between 1997 and 2007. Out- come measures included the indications of PMMCF, complications and post-operative functional result. Re-sults：PMMCFs were used to reconstruct defects in the following series; wound dehiscence(7 patients), flap
failure(4 patients), pharyngocutaneous fistula(3 patients). Flap survival was 100 percent and mean flap size was 67.2cm2. Five patients had complications such as pharyngocutaneous fistula, marginal necrosis, carotid blowout. Conclusions：The PMMCF is a safe and convenient method for reconstruction of the surgical com- plications after resection of advanced tumors and can be still used as a salvage procedure after free flaps failure.KEY WORDS
：Pectoralis musclesㆍSurgical flapsㆍPostoperative complications.online©MLComm
원기록을 후향적으로 분석하였다. 남자는 13예, 여자는 1예 이었으며 평균연령은 53.8세(35~63세)였다. 원발부위로는 편도 4예, 후두 3예, 설근부 2예, 구강설, 구치후삼각, 후인 두, 하인두가 각각 1예였으며, 비인두암으로 방사선치료 후 하 악골 괴사가 발생한 1예였다(Table 1). 원발부위 및 경부림프 절의 병기 분류는 American Joint Committee on Cancer (2002)의 분류에 따라 T2는 6예, T3는 4예, T4는 4예였고, N0는 5예, N2는 9예였다. 일차 수술로 후두암의 상윤상부 분후두적출술(Supracricoid partial laryngectomy) 2예 를 제외한 12예에서 유리피판술을 사용하였다. 이중 구강 및 구인두 영역은 측방인두절개(Lateral pharyngotomy)를 통한 전완부 유리피판(Radial forearm free flap)이 5예, 복직근 유리피판(Rectus abdominis myocutaneous free flap), 전외측대퇴부 유리피판(Anterolateral thigh free flap), 비골 유리피판(Fibular osteocutaneous free flap) 이 각각 1예였고 하악골 절개를 통한 전외측대퇴부 유리피판 이 1예였다. 하인두를 침범한 3예의 경우 전인두후두적출술 후 전외측대퇴부 유리피판이 2예, 외측대퇴부 유리피판(Lat- eral thigh free flap)이 1예였다. 경부 청소술은 12예에서 시행하였으며 양측 경부 청소술을 시행한 환자는 11예, 일측 경부 청소술을 시행한 환자는 1예였다. 12명의 환자에서 선택 적 경부 청소술(Selective neck dissection)을 10측의 경부 에서 시행하였으며 변형적 근치적 경부청소술(Modified rad- ical neck dissection)을 11측의 경부에서, 근치적 경부 청소 술(Radical neck dissection)을 2예에서 시행하였다.
결 과
구제술로 대흉근 피판술이 필요한 일차 수술 후 발생한 합병증으로는 창상부위 열개 및 감염이 6예, 유리피판 괴사 가 4예, 인두피부누공이 2예, 인두피부누공과 함께 창상감 염이 동반된 경우가 1예, 구강피부누공과 함께 창상감염이 동 반된 경우가 1예였다(Figs. 1-3) 수술 전 항암방사선 치료를 받은 경우는 5예(35.7%), 방사선 치료를 받은 경우는 1예 (7.1%)였고, 나머지 8명은 초치료로 수술을 선택하였다. 동 반된 질환을 보면 당뇨가 3예(21.4%), 빈혈이 3예(21.4%), 간 경변과 B형 간염이 각각 1예(7.1%)씩 이었다. 이차 수술로 대 흉근 피판술을 시행한 시기는 일차 수술 후 평균 25.7일(2~127
Table 1. Demographics
Case Site Stage Reconst-
ruction ND Comorbid
conditions Cancer ablation
complications PMMCF-related complications
1 Hypopharynx T2N2cM0 LTFF RND, MRND Flap necrosis
2 Glottis T2N0M0 - - DM PCF
3 Glottis T2N0M0 - SND PCF/Wound infection PCF
4 Tonsil T2N2cM0 RFFF MRND, SND DM Flap necrosis Carotid blowout
5 BOT T4aN2cM0 RAMCF MRND, SND Flap necrosis
6 Tonsil T2N2bM0 RFFF MRND, SND Flap necrosis
7 Tonsil T3N2bM0 RFFF MRND, SND CCRT Wound dehiscence
8 RMT T4bN2cM0 ALTF MRND, SND CCRT/Anemia OCF/Wound
dehiscence PCF
9 Tongue T3N2cM0 ALTF B)SND Wound dehiscence
10 Nasopharynx T3N2cM0 FOCF - CCRT/Anemia Wound dehiscence Marginal necrosis
11 Tonsil T4aN0M0 RFFF B)MRND CCRT/DM Wound infection
12 Tranglottis T4aN0M0 ALTF MRND, SND RT/Anemia/
Liver cirrhosis Wound. infection
13 BOT T2N2bM0 RFFF MRND, SND Wound infection
14 Orpharynx T3N0M0 ALTF B)MRND CCRT/Hepatitis PCF
LTFF : Lateral thigh free flap, RFFF : Radial forearm free flap, RAMCF : Rectus abdominis myocutaneous free flap, ALTF : Anterolateral thigh free flap, FOCF : Fibular osteocutaneous free flap, RND : Radical neck dissection, MRND : Modified radical neck dissection, SND : Selective neck dissection, DM : Diabetes mellitus, CCRT : Concurrent chemoradiotherapy, RT : Radiation therapy, PCF : Pha- ryngocutaneous fistula, OCF : Orocutaneous fistula
Fig. 1. Pharyngocutaneous fistula after total laryngopharyngec-
tomy and reconstruction with anterolateral thigh free flap.
일)이였으며, 대흉근 피판을 사용하여 재건한 부위는 경부 피부가 7예로 가장 많았으며 인두가 3예, 편도가 2예, 설근부 가 1예, 구강저가 1예였다. 피판의 실패는 없었으며 평균 피판 의 크기는 67.2cm2(24~160cm2)였다.
대흉근 피판술과 관련하여 발생한 합병증은 총 4예(28.6%) 였으며 이 중 일차 수술 후 발생한 인두피부 누공으로 대흉 근 피판술을 시행한 4예 중 2예에서 또다시 인두피부 누공이 발생하여 1예는 보존적 치료 후 근점막 설 피판(myomu- cosal tongue flap)으로 복원했고 다른 1예는 누공을 우회 (diversion)하여 괴사된 조직을 제거한 후 1차 봉합하였다.
그 외 비골 유리 피판술 후 발생한 창상 열개로 수술한 후 피판 말단 괴사가 발생한 경우가 1예있었으며, 설전절제술 후 복직근 유리 피판술 후 발생한 피판 괴사로 대흉근피판술을 시행하였으나 경동맥 파열로 사망한 경우가 1예있었다. 이들 중 경동맥 파열을 제외한 나머지 3명 모두 술전 방사선 치료 를 받은 과거력이 있었다.
고 찰
1979년 Ariyan에 의해 처음 소개된 이래 대흉근 피판은 비교적 간단한 해부구조와 어렵지 않은 수술 기법, 두경부 병
변과의 근접성, 원발 부위 절제술을 동시에 시행함에 따른 수술 시간 단축, 일정하고 안정된 혈액순환 등의 장점으로 두경부 재건술에서 가장 중요한 수술적 방법의 하나로 인식 되었다.1) 그러나 최근 20여 년 전부터 기술적으로 비약적인 발전을 보이고 있는 미세수술을 이용한 다양한 형태의 유리 피판술이 등장하면서 그 비중이 나날이 감소하고 있는 상황 이다. 또한 근피판이 두껍고 큰 부피, 공여부의 비대칭성, 회 전각(arc of rotation)의 제한, 유리피판술에 비해 상대적 으로 높은 합병증 발생율(특히, 누공발생율), 피판 원위부의 높은 괴사율 등의 이유로 많은 두경부외과 의사들은 대흉근 피판 대신 다양한 유리 피판을 두경부 재건술의 일차 수술 방법으로 선택하고 있다.
미세혈관수술이 비약적으로 발전함에 따라 유리피판술의 성공율이 95~97%로 보고되고 있지만 창상 감염, 누공, 혈종, 공여부 창상의 지연치유 등의 여러 가지 합병증이 11.4~35.3%
에서 발생한다.1-4) Jeffrey 등은 특히 술전 체중 감소, 흡연, 4cm 이상의 피판, 11시간 이상의 수술시간, 술전 방사선 치 료, nitrate, 기관지 확장제 사용 등이 합병증을 유의하게 증 가시킨다고 보고하였으며, Bozikov 등은 당뇨환자에서의 합 병증 발생이 무려 5배 이상 높다고 보고 하였다.6,7) 또한 Marco 등은 당뇨, 만성기관지 질환, 고혈압, 간질환 등의 내과적 질 환을 동반한 37명과 내과적 질환이 없는 47명의 대흉근 피 판술을 받은 환자를 분석한 연구에서 합병증의 발생률에서 각각 27.02%와 8.51%로 내과적 질환을 가진 군에서 합병증 의 발생률이 높다고 보고하고 있다.8) 저자들의 이번 연구에 서도 당뇨, 빈혈 등 내과적 질환을 동반한 8예 중 대흉근 피 판술 후 발생한 합병증은 3예(37.5%)였으나, 내과적 질환이 없는 6예 중 1예(16.7%)에서만이 합병증이 발생했다.
두경부 재건술 후 창상의 감염, 혈전 등에 의한 피판 괴사 는 치명적이라 할 수 있는데, 이런 경우 신속한 구제수술이 필 요하지만 그 성공률은 28~87.5% 정도에 그치고 있어 이를 효과적으로 해결할 수 있는 방법은 최근 두경부외과 의사들 의 주요한 관심사가 되고 있다.1,8) 또한 후두적출술 후에 발 생하는 인두피부누공 또한 두경부 수술 후 경험하게 되는 주 요 합병증으로 그 유병율은 8.7~21%에 달하는 것으로 보고 된 바 있어 이에 대한 신속하고 효과적인 치료법에 대한 여러 가지 시도가 이루어지고 있다.9) 두경부 수술 후 발생하는 이 런 합병증들은 결국 경동맥을 포함한 주요혈관의 파열과 같 은 치명적인 결과를 초래할 수 있고 환자의 고통, 입원 기간 의 연장과 의료비 상승을 유발시키므로 보다 신속하고 적극 적인 치료가 요구되는 것이다. 창상의 감염, 타액에 의한 오 염 등은 누공이나 경부피부의 결손을 유발하게 되며, 인두 피부누공의 경우 30%정도에서 영구적인 누공으로 발전하게 되는데, 이로 인한 치명적인 합병증을 예방하기 위해서는 감 염원이나 타액 오염으로부터 경부 주요 기관을 분리시켜야 할
Fig. 2. Design of pectoralis myocutaneous flap for repair of pha- ryngocutaneous fistula.
Fig. 3. Postoperative picture of reconstruction with pectoralis
myocutaneous flap.
필요성이 있다. 특히 술 전 방사선치료를 받은 경우 술 후 합 병증에 의한 경동맥 파열에 우려가 크기 때문에 재건술을 통한 경동맥 보호가 필요하다.10)
두경부 수술 후 합병증이 발생한 경우 사용될 수 있는 피 판술은 유리 피판술과 국소 피판술로 나눌 수 있는데 유리 피판술의 경우 이미 일차 수술에서 적절한 부위가 사용된 경 우가 많아 또 다른 공여부를 찾는데 어려움이 있고 상대적으 로 높은 피판 괴사율로 인해 수술에 대한 부담이 크다. 하지 만 대흉근 피판을 비롯한 국소 피판술은 신뢰도가 높고 풍 부한 혈관 구조와 상대적으로 짧은 수술 시간, 공여부의 낮 은 합병증 발생율 등의 장점으로 두경부 수술 후 발생한 합 병증을 해결하는데 많이 사용되고 있다.12) 대흉근 피판은 과 거 35~70%에 이르는 합병증 발생율과 피판 도달거리의 한 계, 쇄골과 피부사이에 혈관이 눌리기 쉽고 큰 피판 크기로 굴곡부 사용의 제한 등의 이유로 유리 피판을 선호하였으 나, 90년대 이후 진도서형 대흉근피판의 보편적인 사용으로 인해 이러한 문제는 많이 보완되었다.1,11,14-16) Aleksandar 등17)은 500명의 대흉근피판술 환자를 대상으로 한 후향적 연구를 통해 술 후 합병증 발생율은 33%에 불과하며, 이중 수술적 치료가 필요했던 경우는 17%, 또 다른 피판술이 요구 되었던 경우는 4%, 특히 피판괴사는 2%에서 만이 발생했다 고 보고하였다. Hao 등18)이 재발한 구강암환자 중 대흉근 피판술을 시행한 30명을 분석한 논문에서 술 후 합병증 발 생률이 54.%에 이르지만 주요합병증은 29.2%에 불과하고 이전 연구에서도 주요합병증은 16.1%로 나타났다고 보고하 였다. Cordova 등19)은 방사선 치료와 인후두적출술을 받고 인후두피부누공이 발생한 환자에서 대흉근 피판술을 시행 받은 10명을 대상으로 한 연구에서 인후두피부누공이 재발 하지 않았다고 보고하면서 인후두적출술 후 발생한 인후두 피부누공의 치료법으로 대흉근 피판술은 매우 유용한 수술 법이라고 발표하였다.
결 론
대흉근 피판은 신뢰도가 높고 편리한 술식으로 두경부암 수술 후 발생한 다양한 합병증을 치료하는데 구제술로서 사 용될 수 있는 안전하고 유용한 방법으로 생각된다.
중심 단어 : 흉근 ·피판 ·술 후 합병증.
