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요추부 척추관 협착증의 수술적 치료
- 골유합술과 병행한 감압술에 의한 치료 -
이이종이서
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과학교실
Surgical Treatment of Lumbar Spinal Stenosis - Decompression with Fusion -
Chong-Suh Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University, School of Medicine, Seoul, Korea
서 론
요추 척추관 협착증의 치료는 1 9 4 8년 V e r b i e s t가 후 궁 절제술에 의한 감압술을 시행한 이래 이 방법이 척추관 협착증의 수술적 치료의 근간이 되어 왔으며 그 동안의 발표된 결과는 대개의 경우 적절한 감압 술만으로도 충분하며 6 4 ~ 9 5 %에서 만족할만한 결과 가 보고되고 있다. 그러나 충분한 감압과 동시에 분 절간 안정성의 유지를 위해 후관절의 외측 1 / 2 ~ 2 / 3 는 보존해야 하며 추간공의 감압이 쉽지 않다는 단 점이 있다. 따라서 어떤 경우에서는 척추의 안정성을 증가시키거나 변형의 교정이나 진행을 막기 위하여 골유합술을 병행하기도 한다. 그러나 아직 골유합술 의 병행에 대한 정확한 적응증이 확립되어 있지 않 으며 적응증으로 알려진 척추의 불안정에 대한 기준 도 명확치 않은 상태이다. Deyo 등5 )의 보고에 의하 면 1 9 8 6년도 미국의 북동부에서는 요추 골유합술의 빈도가 4/100,000 인 반면 서부에서는 3 5 / 1 0 0 , 0 0 0의 빈 도를 보여 지역별로 9배의 차이가 났으며 시술 의사
의 전문 영역에 따라서도 신경외과 의사인 경우 요 추 수술의 5 %만이 유합술이었던 반면 정형외과 의 사의 경우는 2 5 %였다고 하였다. 특히 우리나라에서 는 정형외과와 신경외과 사이에 치료 방법이 뚜렷한 차이를 보이는 경향이 있어 왔으며 정형외과에서는 골유합술이 주종을 이루어 너무 남용되는 경향도 있 었음을 부인할 수 없다. 이와 같은 지역, 전문성에 따른 유합 시술 빈도의 차이는 골유합술의 적절한 적응증이 아직 분명치 못하다는 것을 말해준다고 할 수 있다. 또한 적응증의 차이 이외에도 수술 방법의 차이에 따라 골유합술의 빈도가 매우 차이가 나는 것으로 생각된다. 같은 정도의 협착에도 광범위한 후 궁 절제술(extensive laminectomy)과 후관절 절제술을 시행하는 의사가 있는 반면 제한된 감압술( l i m i t e d d e c o m p r e s s i o n )을 선호하는 의사가 있어 이들에 있어 골유합술의 빈도는 매우 차이가 날 것이다. 신경 감 압의 정도에 관하여도 일치된 의견은 없으나 완전한 감압이 꼭 필요치는 않으며 모든 척추관 협착증에서 광범위한 후궁 절제술과 후관절 절제술을 시행할 필 요는 없을 것으로 생각된다. 대개의 경우 심한 협착 증이 있는 경우에 한하여 광범위한 후궁 절제술과
Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 7, No. 1, pp 119~125, 2000
후관절 절제술이 필요한 것으로 생각된다.
이러한 불명확한 적응증에도 불구하고 요추 수술 중 골유합술은 가장 빠르게 증가하는 시술이며 이 중에서도 척추관 협착증에서의 유합술의 증가가 가 장 두드러졌다고 하였다2 3 ). National Hospital Dis- charge Survey에 의하면 1 9 7 9년도에서 1 9 8 7년도 사이 에 후궁 절제술의 빈도는 23%, 추간판 제거술은 75% 증가한 반면 요추 유합술의 증가율이 2 0 0 %였다 고 하였다5 ). Taylor 등2 3 )의 보고에 의하면 미국에서 요추 척추관 협착증에서 골유합술의 빈도는 1 9 7 5년 과 1 9 9 0년 사이에 4배의 증가가 있었다고 하였으며 (Table 1.) 1985년도 Medicare 수혜자의 자료에서 요 추 유합술을 시행 받은 환자중 가장 많은 수( 3 8 . 7 % )
가 요추 척추관 협착증의 진단하에 수술을 받았으나 요추관 협착증 환자 중 골유합술을 시행한 경우는 약 6 %에 불과하였다3 )(Table 2.). 이와 같이 요추 척 추관 협착증에서 골유합술을 많이 시행하는 근거는 감압술 후 분절이 불안정해질 수 있다는 것이며 또 한 감압술만 시행할 경우 요통의 근원지가 되는 추 간판이나 후관절의 계속적인 운동에 의해 요통이 잔 존할 가능성에 대한 불안감, 나중에 발생할 수 있는 골극의 형성에 의한 협착증의 재발에 대한 예방 목 적, 확실한 감압을 위해서는 후관절의 절제등 불안정 화 작업이 불가피하다는 논리 등을 들 수 있다8 ). 그 러나 발표되고 있는 골유합술의 수술 결과는 이러한 골유합술의 증가를 받쳐 줄 만하지 못한 실정이다.
Table 1. Diagnoses and Procedures Associated with Lumbar Spine Fusion and Non-fusion Srugery, Medicare, 1985(n = 27,111) Fusion Case(n=1,524) Non-fusion Case(n=25,587)
N Percent N Percent
All low back diagnoses listed
Spinal stenosis 808 53.0 12,754 49.8
Possible instability 678 44.5 1701 6.6
(Spondylolisthesis*) (554) (36.4) (1505) (5.9)
Degenerative disc disease 377 24.7 12,576 49.1
Herniated disc 343 22.5 12,576 49.1
Miscellaneous low back diagnoses 89 5.8 697 2.7
Total 2295 150.5 33,094 129.2
Recorded procedures
Fusion alone 317 20.8 - -
Discectomy and fusion 380 24.9 - -
Laminectomy and fusion 730 47.9 - -
Laminectomy, discectomy, and fusion 97 6.4 - -
Discectomy - - 12043 47.1
Laminectomy - - 10492 14.0
Laminectomy and discectomy - - 2973 11.6
Miscellaneous - - 79 0.3
Total 1524 100.0 25,587 100.0
* Spondylolisthesis included as a subject of “possible instability”
Many patients had multiple back-related diagnoses
Included removal of internal fixation device, lysis of adhesions of cord or nerve root, reopening of laminectomy site
Table 2. Percentage of Low Back Operations Involving Fusion, by Diagnosis. 1979~90 Years
Diagnosis 1979-81 1982-84 1985-87 1988-90
Herniated disc 5 4 7 6
Degenerative changes 18 22 32 36
Spinal stenosis 3 7 8 13
Possible instability 67 68 74 86
All diagnosest 11 11 14 14
* Fusion performed with or without another operative procedure Includes nonspecific diagnoses.
또한 최근에는 대부분의 골유합술에서 척추의 내고 정술을 같이 시행하여 골유합율을 높이고 조기 보행 을 유도하며 변형의 교정도 꾀하고 있으나 내고정술 의 적응증이나 효용성에 대하여도 이론이 많다.
그러나 골유합술을 전제로한 수술에서는 후궁의 전절제술이나 후관절 절제술을 통해 신경근의 완전 한 감압을 얻을 수 있는 장점은 있으나 골유합술에 따른 또 이와 동반된 내고정술에 따른 합병증을 간 과할 수 없다. 따라서 요추 척추관 협착증의 수술적 치료에서 가장 중요한 것은 충분한 신경 감압술 (adequate decompression)이며 골유합술이나 기계 고 정은 아니라는 것은 꼭 염두에 두어야 할 사항이며 골유합술은 적절한 적응증에서만 시행토록 하여야 할 것이다.
골유합술의 적응증
요추 척추관 협착증의 수술적 치료에서 가장 중요 한 치료는 역시 신경 감압술이며 골유합술이 꼭 필 요한 경우는 많지 않다고 생각된다.
대체적으로 인정되고 있는 골유합술의 가장 중요 한 적응증은
1) 척추의 불안정성이 있을 경우
2) 요추부의 측만증이나 후만증과 같은 변형이 동 반된 경우 이를 교정할 필요가 있을때
3) 재수술이 필요한 경우를 들 수 있다.
그러나 이 이외에도 감압의 정도가 얼마나 필요할 것인지, 환자의 나이와 활동도, 골밀도, 전신 상태 등 도 수술의 방법을 정하는데 참고로 삼아야 한다. 또한 감압술이 필요한 분절 수와 술전 통증의 양상도 고려 대상이 된다. Katz 등1 4 )은 요추관 협착증 환자의 전향 적, 다기관 연구결과 골유합술과 연관이 있는 중요 인 자로 시술의가 가장 관련이 있다고 하였으며 그 외 환자가 젊을수록, 5㎜이상의 전위가 있는 경우, 여성, 요통이 심한 경우, 감압 분절 수가 적을수록 골유합을 받게 될 가능성이 높다고 하였다. 즉, 시술 의사들이 골유합 여부를 결정하는데 있어 일반적으로 위의 요 소들을 주로 고려하는 것으로 생각할 수 있다.
1. 분절간 불안정성
요추의 불안정성은 수술 전이나 수술 중 발생할 수 있는 모든 경우에 해당된다. 즉 수술 전 분절간 불안정이나 척추 전방 전위증이 있을 경우 신경 감 압술은 불안정을 증가시킬 수 있으므로 이 경우에는
골유합술을 병행하는 것이 좋다는 것은 모두가 인정 하고 있는 사실이다. 그러나 분절간 불안정에 대한 정의가 아직 명확히 확립되어 있지 못하여 골유합술 의 적응증을 정하는데 장애가 되고있다. 수술 후 발 생할 수 있는 분절간 불안정의 빈도는 4 . 6 % ~ 1 0 0 % 까지 다양하게 보고되고 있으며1 3 , 1 6 )이는 술전 불안 정의 정도와 관계가 있으나 감압의 정도와도 관계가 있는 것으로 생각된다. 그러나 술전 불안정이 없는 경우는 임상적으로나 실험적으로는 내측 후관절 절 제술(medial facetectomy)이 불안정의 증상을 일으키 지는 않는 것으로 보고되고 있다. Abumi 등1 )에 의하 면 양쪽 요추 후관절의 내측 1 / 3 ~ 1 / 2까지 제거한 경우는 불안정이 초래되지 않으나 일측이라도 후관 절을 전절제하면 불안정이 초래된다고 하였다. 따라 서 수술 중 후관절의 과도한 절제가 되었거나 절제 가 필요할 경우는 골유합술을 시행하여야 한다. 가장 흔히 쓰이는 방법으로는 추체간 또는 후측방 유합술 과 기기 고정술이 있다. 그러나 분절간 불안정의 가 장 주된 병소는 추간판이기 때문에 추체간 유합술이 더 효과적이라고 생각되며 translational instability보 다는 특히 angular instability에서는 전방 지지가 꼭 필요하다. 따라서 요사이는 전방 또는 후방추체간 유 합술이 보편화되고 있다. 그러나 재안정의 시기에 접 어들어 추간판 간격이 매우 협소해지고 척추관이 좁 아져 협착증의 소견이 보이면 신경 감압술과 함께 후측방 유합술만으로도 효과를 볼 수 있다. 퇴행성 측만증이나 후만증과 같은 변형이 동반된 경우는 변 형의 교정이 필요할 수 있다. 특히 후만증과 같이 시 상면상에서의 변형은 반드시 교정해 주는 것이 좋다.
F r y m o y e r와 S e l b y7 )는 불안정의 종류에 따라 유합술 의 종류를 달리해야 한다고 하였다. Axial rotatory i n s t a b i l i t y에서는 antitorsion facet fusion을, translational i n s t a b i l i t y시는 전방 또는 후방 추체간 유합술을, retrolisthetic instability 시는 굴곡상태에서 유합술을, 수 술 후의 불안정에서는 유착된 후방 구조물을 피하여 전방 추체간 유합술을 시행하는 것이 좋다고 하였다.
요추의 불안정의 가장 대표적인 질환인 척추 전방 전위증에서 꼭 골유합술이 필요한가에 대하여도 논 란이 있어 왔다. 척추 전방 전위증에 대한 수술적 치 료는 1 9 7 0년대에는 후궁절제술에 의한 감압술이 주 종을 이루었고 이의 수술 결과는 6 0 ~ 9 6 %에서 만족 할 만한 결과들이 보고되었으나2 , 6 , 1 0 , 2 1 )요통이나 하지 의 방사통이 남거나 재발되는 경우도 7 3 %까지 보고 된 경우도 있으며1 1 ) 수술 후 전위의 증가가 많이 보 고 됨에 따라1 3 ) 1 9 8 0년대에 들어와서는 골유합술을 겸하는 의사들이 늘고 있으나 1 9 9 0년대 초반까지도
일치된 의견이 없었다. 그러나 1 9 9 1년 H e r k o w i t z와 K u r z1 0 )가 5 0명의 퇴행성 척추 전방전위증 환자에서 전향적 연구를 하여 골유합술을 겸하는 경우 요통과 하지통의 호전이 의미있게 증가한다는 사실을 발표 한 이후 이에 동조하는 보고들이 많이 발표되고 있 어 더 이상 논란의 대상이 되지는 못하는 것 같다.
2. 척추 변형
퇴행성 요추 측만증의 경우 대개 중증도의 만곡을 보이며 요추 전만의 소실과 전방 또는 측방 전위를 보이는 분절이 있으며 중심성 또는 측방이나 추간공 협착의 양상을 보인다. 모든 척추 변형이 다 교정과 유합술을 요하는 것은 아니다. 경도의 측만증과 경도 의 요통이 있을 경우는 감압술만 시행할 수 있다. 그 러나 협착이 심하여 광범위한 감압술이 필요할 경우 나 감압술 후 변형의 증가가 예상되는 경우, 술전 불 안정한 분절이 있는 경우는 골유합술과 내고정술을 필요로 한다. 또한 요통이 심한 경우 측만증과 함께 시상면의 전만을 교정해야 할 경우가 있다. 퇴행성 요추 측만증에서의 요통은 많은 부분이 시상면상 요 추 전만의 소실과 연관되어 있는 것으로 생각된다2 1 ) H e r k o w i t z9 )는 측만곡의 크기는 골유합술의 이유가 될 수 없다고 하면서 다음과 같은 기준을 제시하였다.
1. 만곡의 유연성: 50% 이상의 교정이 되는 경우 는 감압술만 시행 할 경우 만곡이 진행할 가능 성이 높다.
2. 만곡이 진행하는 경우
3. 만곡의 요부( c o n c a v i t y )에 심한 r a d i c u l o p a t h y가 있어 신경근의 감압을 위하여 요부의 신연이 필 요할 경우.
4. 요추의 전만의 소실이 있는 경우 5. mobile한 측방 전위증이 있는 경우
요추 후만증은 요추 측만증보다 교정과 골유합술 이 필요한 경우가 더 많으며 측만증을 동반하지 않 는 순수한 퇴행성 요추 후만증은 척추관 협착을 동 반하지 않는 경우도 많아 감압술이 없이 교정과 내 고정술을 시행해야 하는 경우도 있다.
골유합술의 치료 결과
요추의 퇴행성 척추관 협착증의 치료 방법 중 감압 술만 시행한 경우와 골유합술을 동시에 시행한 경우 를 비교한 연구는 매우 드무나 이들의 결과를 종합해 보면 골유합술을 병행한 경우 더 우수한 결과를 얻을
수 있다는 증거는 없으며 오히려 골유합술에 따른 합 병증의 빈도만 증가할 뿐이라는 보고가 많다3 , 1 9 , 2 3 , 2 4 ). Grob 등8 )은 명백한 불안정이 없는 4 5례의 퇴행성 척 추관 협착증 환자를 감압술만 시행한 군과 감압술 후 가장 협착이 심했던 분절만 유합을 시행한 군, 감압 술을 시행한 모든 분절에 유합술을 시행한 군으로 나 누어 전향적인 연구를 시행한 결과 세 군사이에 걷는 능력과 통증의 소실면에서 차이가 없었기 때문에 척 추전방 전위증이나 의인성으로 발생한 불안정과 같이 명백한 분절간 불안정이 있는 경우에만 유합술을 시 행하는 것이 바람직하다고 하였다. 그러나 Katz 등1 4 ) 은 감압술만 시행한 군과 기기술없이 유합을 시행한 군, 기기술을 이용한 유합을 시행한 군을 비교하여 요통의 감소면에서는 술 후 6개월과 4년에 기기술 없 이 유합을 시행한 군에서 가장 효과가 좋았고 다른 결과에서는 차이가 없었다고 하였다. 그러나 이 연구 에서는 퇴행성 척추전방 전위증과 퇴행성 요추 측만 증 등의 환자도 포함시켰기 때문에 이 결과를 불안정 이 없는 척추관 협착증에 적용하기는 어려울 것으로 생각된다. Niggemeyer 등1 9 )은 1 9 7 5년에서 1 9 9 5년까지 발표된 문헌 중 퇴행성 척추 전방전위증을 제외한 퇴 행성 요추 척추관 협착증의 수술 결과를 비교하기 위 하여 m e t a - a n a l y s i s를 시행한 결과 감압술만 시행한 경우가 성공율이 가장 높았으며 합병증의 병발이 가 장 적다고 하였다. 그러나 술전 증상의 기간이 1 5년이 넘는 경우는 기기술을 사용한 유합술을 시행한 경우 가 결과가 우수하다고 보고하였다.
반면 퇴행성 척추 전방전위증에서는 감압술을 시 행한 경우보다 골유합술을 겸하는 경우가 보다 좋은 결과를 얻을 수 있다는 것이 일반적으로 인정되고 있는 추세이다. Mardjetko 등2 0 )이 1 9 7 0년에서 1 9 9 3년 까지 발표된 퇴행성 척추 전방전위증에 관한 2 5개의 연구를 종합한 결과 후궁절제술만 시행한 경우는 6 9 %에서 만족스러운 결과를 보고한 반면 유합술을 겸한 경우는 9 0 %에서 만족스러운 결과를 보였다고 하였다. 또한 후궁절제술만 시행한 경우는 대부분의 연구에서 전위가 진행하는 것으로 보고하고 있다. 또 한 H e r k o w i t z와 K u r z1 0 )가 시행한 전향적 연구에서 골유합술을 시행한 경우 9 6 %에서 g o o d이상의 결과 를 보인 반면 감압술만 시행한 경우는 4 4 %에서만이 g o o d이상의 결과를 보여 유합술을 같이 시행한 경우 유의하게 결과가 좋았으나 3 6 %에서 불유합이 보였 고 불유합 여부는 임상 결과와는 무관하다고 하였다.
최근에 유합율을 높이고 수술 후 재활 기간의 단 축을 위하여 기기술 특히 척추경 나사못을 이용한 기기술을 지향하는 경향이 뚜렷해지고 있다. 그러나
기기술을 시행한 경우와 시행치 않은 경우의 임상결 과와 기기술의 적응증에 대하여는 아직 이론이 많다.
Z d e b l i c k2 7 )은 퇴행성 척추 전방전위증을 포함한 퇴행 성 척추 질환에서 기기술을 사용치 않은 군과 s e m i - rigid rod를 사용한 군, rigid rod를 사용한 군을 비교 하여 rigid rod를 사용한 군이 가장 높은 유합율 ( 9 5 % )을 보였고 기기술을 사용한 경우가 사용치 않 은 경우에 비해 좋은 결과를 얻었다고 하였다( 9 5 % vs 71%). Bridwell등은 유합술을 시행치 않은 군, 유 합술을 시행하였으나 기기술은 시행치 않은 군, 기기 술도 시행한 군으로 나누어 비교한 결과 기기술을 시행한 군과 시행치 않은 군의 유합율이 8 7 %와 3 0 %로 큰 차이를 보였고 기능상의 호전도 기기술을 시행한 경우가 83% 인 반면 시행치 않은 군은 3 3 % 와 3 0 %로 현저한 차이를 보였다고 하였으나 이 결 과는 그간의 많은 보고들과는 너무 큰 차이를 보이 는 결과이다. 반면 많은 연구에서 기기술의 사용이 골유합율을 높인다는데는 동일한 결과를 보고하였으 나 임상 결과에서는 기기술을 시행치 않은 경우와 비교해 차이가 없거나 오히려 좋지 않거나 비슷한 결과를 보고하고 있는 경우도 많다1 4 , 2 4 ). Mardjetko등
2 0 )이 시행한 m e t a - a n a l y s i s에서는 기기술을 시행한
경우와 시행치 않은 군 사이에 유합율은 9 3 %와 86%, 임상 결과는 8 6 %와 9 0 %로 기기술을 시행치 않은 경우 약간 더 좋은 결과를 보였다. Fischgrund 등6 )이 시행한 전향적 연구에서도 유합율은 8 2 %와 4 5 %로 기기술을 시행한 경우 우수하였으나 임상 결 과는 7 6 %와 8 5 %로 기기술을 시행치 않은 경우가 더 우수하였고 골유합과 임상 결과와는 무관하다고 보고하였다. 또한 유합술의 성공에 관여하는 요소는 수술전 각형성의 정도로서 유합에 성공한 군은 술전 각형성이 평균 8도인 반면 불유합이 된 군은 평균 1 1도였다고 하였다.
요추의 퇴행성 척추관 협착증에서 좋지 않은 수술 결과를 보일 수 있다고 이따금씩 거론되는 요인들로 는 여성, 심한 협착의 정도, 수술 전 기간1 9 ), 나이4 ), 수술 방법4 ), 다분절 감압, 보상관계 여부 등이 있으나 이들의 관계 여부는 명확치 않다. 그러나 환자의 c o m o r b i d i t y4 , 1 5 , 1 9 )와 재수술2 4 )은 치료 결과에 큰 영향을 미칠 수 있다는 보고가 많다. 또한 추시 기간이 길어 짐에 따라 점차 결과가 나빠진다고 보고하고 있다3 , 1 5 ). 이상의 결과들을 종합해 볼 때 척추 전방전위증과 같은 불안정이 있을때는 유합술을 겸하는 것이 바람 직하며 불안정이 없는 협착증에서는 단순 감압술만 시행하는 것이 바람직하다고 하겠다.
합병증
감압술만으로 치료한 경우의 대표적인 합병증이 술 후 불안정이라고 한다면 골유합술을 시행한 경우의 대표적인 합병증은 불유합일 것이다. 불유합의 빈도 는 골유합을 시행한 분절 수, 술전의 불안정의 정도, 유합술의 방법, 기기 사용 여부 등에 따라 차이가 난 다. Jackson 등1 2 )에 의하면 후측방 유합술을 시행한 경우 1분절 유합시 3.5%~10%, 2 분절 유합시 15~20%, 3분절 유합시 2 5 ~ 3 3 %의 불유합을 보고하 고 있으며 Turner 등2 4 )은 요추 골유합술의 결과에 관 한 문헌 고찰에서 불유합이 가장 흔한 합병증이며 약 1 4 %에서 보고된다고 하였다. 유합술의 방법에 따른 불유합의 빈도는 전방 유합술시 불유합이 가장 많은 것으로 보고되고 있으며 전방 추체간 유합술시 73.1%, 후측방 유합술시 89.0%, 후방 추체간 유합술시 9 4 . 5 %의 유합율을 보이나 임상적 결과는 차이가 없 다고 하였다2 4 ). 불유합에 따른 임상적 결과에 대하여 도 일치된 의견이 없다. 불유합시 이로 인한 증상은 불유합이 있을 경우 나쁜 결과를 얻게 되는 경우가 많으나 반드시 통증을 일으키지는 않는 것으로 알려 져 있으며 불유합과 임상 결과와는 무관하다는 보고
도 많다1 4 , 2 4 ). Frymoyer는 약 5 0 %에서 만이 통증을 유
발하는 것으로 보고하고 있다. 기기술을 사용하므로 써 유합율을 획기적으로 높일 수 있다는 데는 거의 모든 연구자들이 동의하나 임상적 결과와의 관계에 서는 이 역시 이견이 있다. Yuan 등2 6 )은 2 6 8 4명의 골 유합술을 시행받은 환자의 후향적 연구에서 척추경 나사못을 사용한 경우 유합율이 8 2 . 5 %로 사용치 않 은 경우에 비하여 1 0 %가량 높았고 임상 결과 또한 좋다고 하였다. 또한 Zucherman 등2 9 )은 후측방 유합 술과 척추경 나사못 고정을 통하여 8 9 %의 견고한 유 합율을 보였으나 임상적인 성공율은 6 0 %에 불과하였 다고 하여 골유합과 임상 결과는 반드시 일치 하지 않는다고 하였다. 이런 방사선 소견과 임상 소견의 불일치에 대하여는 여러가지 설명이 가능하겠으나 후측방 유합이 전방의 움직임을 완전히 제거하지 못 하는 것과 관계 있다는 주장도 있다. Weatherley 등2 5 ) 은 견고한 후측방 유합 후 계속적인 요통을 호소하는 5명의 환자에서 이를 추간판 조영술로 통증의 유발이 가능하였으며 이들에게서 전방 추체간 유합술로 호 전시켰다고 하였다. Lee와 L a n g r a n a1 8 )도 실험적인 연 구에서 후측방 유합술은 척추의 견고성( s t i f f n e s s )을 40% 증가시켰으나 전방 추체간 유합술은 80% 증가
시켜 분절간의 움직임을 거의 없앴다고 하였다. 또한 골유합시 과도한 긴 절개와 근육의 박리 및 r e t r a c t i o n 으로 인한 근육의 허혈과 denervation 등과 관계되어 나타날 수 있는 피로감 및 힘든 작업을 하기 힘든 합 병증을 Z d e b l i c k2 8 )은 “fusion disease”라고 명명하였으며 이 또한 견고한 골유합에도 불구하고 나쁜 결과를 얻 게 되는 원인으로 지적하였다.
요추부의 유합술 후 인접 분절에서는 역학적 요구 의 증가, 운동성의 증가로 인하여 퇴행성 변화의 촉 진, 불안정성의 발생, 척추관 협착증, 추간판 탈출증, 퇴행성 전방전위증, 척추 분리증, 압박골절과 같은 병리학적 변화가 가속화된다는 보고가 많다. 이 중 척추관 협착증의 보고가 가장 많으며 Schlegel 등2 2 ) 은 시상면과 관상면상의 척추 균형이 인접 분절의 변화에 가장 중요한 역할을 한다고 하였다.
요추부의 유합술 후 나타날 수 있는 또 하나의 합 병증으로는 소위 “flat back syndrome”이 있다. 이는 과거 H a r r i n g t o n시대에 주로 언급되던 사항이었으며 요사이 척추경 나사못 시대에는 척추 변형을 3차원 적으로 교정이 가능하여 없어진 것으로 생각하는 경 우가 많으나 H a r r i n g t o n시대에 비하여 빈도가 줄어들 기는 하였으나 아직도 많은 경우 수술 후 f l a t b a c k s y n d r o m e을 경험하게 된다. 특히 다분절 유합술후, 술 전 분절간 불안정이 있는 경우 많이 발생하기 때 문에 이러한 경우는 전방 지지를 할 수 있는 골유합 방식이 필요할 것으로 생각된다.
요추 척추관 협착증 환자의 수술적 치료에서 D e y o 등3 )은 골유합술을 시행한 경우 술후 6주의 사망률이
1 %인 반면 감압술만 시행한 경우는 0.8% 였으며 입 원 기간 중의 합병증도 각각 1 4 . 9 %와 9 . 7 %로 골유합 술을 시행한 경우에 높다고 하였다. 수술 중 수혈율 은 4 7 . 4 %와 1 8 . 0 %로 약 2 . 6배 높으며 수술 비용은 1 . 5 배, 수술 후 재수술의 빈도는 술 후 1년 에는 골유합 술을 시행치 않은 경우가 약간 높고 술 후 2년에는 유합술을 시행한 경우와 시행치 않은 경우가 같으며 (6.9%) 그 이후는 골유합술을 시행한 경우가 약간 더 높다. 술 후 4년에 재수술을 받은 율은 골유합술 을 시행받은 경우 11.9%, 시행받지 않은 경우 1 0 . 2 % 였다(Fig. 1).
수술에 따른 사망률과 이환율, 입원 비용은 환자의 나이가 많을수록 증가하며 7 0세 이상의 고령에서는 1 8 %에서 합병증을 나타냈다. 합병증의 빈도는 환자 의 나이, 수술 방법, 진단명에 따라 차이가 나는 것 으로 보고된다4 ).
결 론
요추의 척추관 협착증에서의 감압술 후 골유합술 은 최근 기기술의 개발과 함께 사용 빈도가 급속히 증가되고 있으나 임상 결과는 이의 사용을 뒷받침해 줄 수 있을 정도로 좋지는 못하다. 단 퇴행성 척추 전방 전위증과 같은 불안정이 있는 경우에는 감압술 만 시행한 경우에 비해 좋은 결과가 보고되고 있다.
따라서 방사선 소견상 확인된 분절간 불안정이 없는 경우에는 감압술만으로도 골유합술을 겸한 것 이상 의 결과를 얻을 수 있으며 골유합술은 오히려 골유 합술이나 기기술에 따른 합병증만 증가시킬 가능성 이 높다고 하겠다. 따라서 이와 같은 합병증의 가능 성이 높은 고령의 환자에서는 더욱 더 세심한 주의 가 필요하다고 하겠다. 골유합술을 시행해야 하는 경 우에는 척추의 균형, 특히 시상 만곡의 유지에 신경 을 써야 할 것이다.
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