요추부 척추관 협착증에서 감압술만 이용한 수술적 치료 이이춘이성

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요추부 척추관 협착증에서 감압술만 이용한 수술적 치료

이이춘이성

울산대학교 의과대학 서울 중앙병원 정형외과학교실

Surgical Treatment of Spinal Stenosis without Instrumentation (Decompression only)

Choon-Sung Lee, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, University of Ulsan, College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea

1. Spinal fusion의 현실적인 문제점

1) 일반적으로 널리 인정되는 spinal fusion의 i n d i- c a t i o n은 다음과 같다.

I . Disc related problems I I . Isthmic spondylolisthesis

I I I . Unstable spinal stenosis syndromes : deg.

spondylolisthesis, deg. scoliosis

I V . Segmental instability : degenerative, iatrogenic V . Failed spinal surgery

2) Too many spinal fusions : 미국에서 한 해에 약 2만건 이상의 fusion 수술이 이루어지고 있다.

3) Fusion 자체가 많은 문제점을 안고 있다 : Fusion disease, paraspinal muscle denervation, adjacent segment problem, graft problems 등

•

Infection, improper levels fused, psychological distress, nerve root impingement

•

Pseudoarthrosis, disc disruption, early adjacent disc degeneration, inadequate reconditioning

•

Late pseudoarthrosis, adjacent motion segment degeneration, asymptomatic degeneration, spinal steno- sis, disc herniation, spinal stenosis under fusion

2. Spinal stenosis

1) Spinal stenosis는 absolute stenosis와 r e l a t i v e s t e n o s i s로 분류할 수 있다. 전자는 epidural space의 c o n f i g u r a t i o n이 절대적으로 좁아진 경우이며, 후자는 i n s t a b i l i t y로 인하여 epidural space가 상대적으로 좁 아진 경우이다. 전자의 경우는 대개 f u s i o n이 필요하 지 않으며, 후자는 f u s i o n을 고려해야 한다.

2) Spinal stenosis에서 f u s i o n이 항상 필요한 것은 아 니다. Fusion이 필요한지 아닌지는 대개 수술 전에 결 정할 수 있지만 경우에 따라서는 수술중 d e c o m p r e s- s i o n의 정도에 따라 결정하기도 한다. Medial articular f a c e t s의 1/3 이상을 제거해야 하는 경우, pars interar-

대한척추외과학회지 제7 권 제1 호 Journal of Korean Spine Surg.

Vol. 7, No. 1, pp 117~118, 2000

t i c u l a r i s의 골절, 추간판을 많이 제거한 경우 등과 같 이 s p i n e이 u n s t a b l e해졌다고 판단되면 f u s i o n을 해야 한다. 하지만 이와 같은 wide decompression으로 인하 여 i n s t a b i l i t y가 발생하는 경우는 아주 드물다. 한 연 구에 따르면 d e c o m p r e s s i o n을 시행한 6 0 0 0명의 환자 가운데 2 %에서 i n s t a b i l i t y가 나타났다고 한다.

3) Fusion 여부를 결정하는데는 나이( a g e )가 중요 한 요소이다. 젊은 사람에서는 가급적 f u s i o n을 고려 하는 것이 좋다. 반면에 여러 가지 medical problems 을 가지고 있는 노령의 환자에서는 수술 시간을 줄 이고, 수혈과 cardiovascular strain을 피하고, rapid m o b i l i z a t i o n을 위해서 가급적 d e c o m p r e s s i o n만 하는 것이 좋다.

4) “Restricted laminectomies with medial undercut- ting facetectomies”와 “extensive decompression with f u s i o n” 중 어떤 것이 좋은지에 대해서는 항상 이견 이 있어 왔다. 전자를 주장하는 사람들은 수술 결과 가 좋고(up to 90% successful results), 수술로 인한 i n s t a b i l i t y도 놀랄 정도로 적기 때문에(2~4%), fusion 은 선택적으로 신중히 해야 한다고 주장한다. 반면에 f u s i o n을 주장하는 사람들은 d e c o m p r e s s i o n만 하면 수 술 후 olisthesis, disc space collapse 등으로 인하여 p a i n이 남는 경우가 많기 때문에(up to 50%), fusion 을 해야 한다고 주장한다.

5) 그러나 f u s i o n을 시행한다고 반드시 결과가 좋은

것만은 아니다. Fusion을 시행한 환자에서도

pseudoarthosis(up to 30%), olisthesis(up to 20%)가 생 길 수 있으며, extensive muscle denervating approach로 인하여 low back pain이 더 심하게 남을 수 있다는 사실을 유념해야 한다.

6) F u s i o n을 하지 않는 경우의 수술 방법에는 l a m i - nectomy, fenestration procedure, laminoplasty 등이 있 다. Fenestration procedure는 spinous process를 s a v e하 면서 laminotomy, medial facetomy, foraminotomy를 하 는 방법으로 주로 lateral recess stenosis에 적용된다.

3. Degenerative spondylolisthesis

1) 먼저 degenerative spondylolisthesis 환자가 수술 의 대상이 되는지를 판단하는 것이 중요하다. 많은 환자에서 nonoperative treatment로 치료할 수 있기 때문이다.

2) 같은 s p o n d y l o l i s t h e s i s라도 원인에 따라 꼭 f u s i o n 을 해야 할지 판단해야 한다. Isthmic spondylolisthesis 환자는 거의 대부분 f u s i o n을 해야 하나 d e g e n e r a t i v e s p o n d y l o l i s t h e s i s환자에서는 선택적으로 f u s i o n을 고려 하는 것이 좋다.

3) Degenerative spondylolisthesis 환자에서는 i n s t a- b i l i t y가 없다면 f u s i o n을 고려할 필요가 없다. 3.5㎜

이상의 translation, degenerative scoliosis 10도 이상, minimal osteoporosis, no compression fracture 등의 경 우에 f u s i o n을 생각한다.

4) One level degenerative spondylolisthesis에서 c e n- tral stenosis가 없이 주로 lateral recess만 좁아진 경우 fenestration procedure를 사용할 수 있으며 b i l a t e r a l로 도 할 수 있다. 이 경우 f a c e t의 medial 1/3 이상은 건 드리지 않도록 조심해야 한다.

5) 나이가 많은 degenerative spondylolisthesis 환자 에서는(대개 6 5세 이상) autostabilization 또는 s p o n- taneous fusion이 되어 있는 경우가 많다. 이때는 f u s i o n이 필요없다.

6) Decompression을 선호하는 연구 결과와 d e c o m- pression and fusion을 선호하는 연구결과가 있다. 전 자의 한 연구결과에 따르면 전체 d e g e n e r a t i v e spondylolisthesis 환자의 8 5 7명의 환자중 3 . 7 %에서만 f u s i o n이 필요하였으며 d e c o m p r e s s i o n만으로 80% 이 상에서 successful outcome을 보였다고 보고하고 있다.

반면에 Wiltze, Rothman 등은 instability 여부에 관계 없이 모든 degenerative spondylolisthesis 환자에서 f u s i o n을 권하고 있다.

7) Degenerative spondylolisthsis의 수술적 치료에 관 하여 가장 많이 인용되는 문헌의 하나인 H e r k o w i t z , K u r z의 문헌에 따르면 f u s i o n을 한 환자에서 c l i n i c a l r e s u l t s가 좋고(96% versus 44% satisfactory), further s l i p도 적다고 하였다(96% versus 28%).

요 약

Spinal stenosis의 수술적 치료에서 무조건 i n s t r u- mentation and fusion을 하는 것은 바람직하지 않다.

I n s t a b i l i t y가 없는 경우, lateral recess에 국한된 경우, 고령의 환자 등에서는 선택적으로 d e c o m p r e s s i o n만 시행해도 좋은 결과를 얻을 수 있다.

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