329 통신저자：윤 홍 기
경기도 고양시 일산구 백석동 1232 국민건강보험공단 일산병원 정형외과 Tel：031-900-0227․Fax：031-900-0049 E-mail：honzi@hanmail.net
*본 논문의 요지는 2004년 대한정형외과학회 추계학술대회에서 구연되었음.
Address reprint requests to：Hong-Kee Yoon, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, NHIC Ilsan Hospital, 1232 Baekseok- dong, Ilsan-gu, Goyang 411-719, Korea
Tel：82-31-900-0227․Fax：82-31-900-0049 E-mail：honzi@hanmail.net
불안정성 원위 쇄골 골절의 T형 금속판 고정
강호정 박관규 윤홍기 * 송형근 한수봉
연세대학교 의과대학 정형외과학교실, 국민건강보험공단 일산병원 정형외과*
목 적: 불안정성 원위 쇄골 골절에서 T형 금속판을 이용하여 관혈적 정복술 및 내고정술 시행한 후 임상적 결과를 분석하였다.
대상 및 방법: 1999년 7월부터 2002년 12월까지 T형 금속판을 이용하여 수술받은 Neer 제 II형 원위 쇄골 골절 환자 9예를 대상으로 하였다. 골유합은 방사선 검사 소견으로 판정하였으며, 기능적 평가는 Kona 등의 평가표에 의하였다.
결 과: 방사선학적 골유합은 평균 8주에서 관찰할 수 있었다. 기능적 평가에서 7예에서 우수, 2예에서 양호한 결과를 얻었다. 합병증은 한 예에서 일부 나사의 이완 (loosening) 소견이 있었으나, 골유합이나 기능적 평가에는 영향을 미치지 않았다.
결 론: 불안정성 원위 쇄골 골절의 치료에 있어서 T형 금속판을 이용한 내고정술은 추천할 만한 치료법이라 할 수 있다.
색인 단어: 원위 쇄골, 불안정성 골절, T형 금속판
T Plate Fixation for Unstable Fracture of Distal Clavicle
Ho-Jung Kang, M.D., Kwan-Kyu Park, M.D., Hong-Kee Yoon, M.D.*, Hyung-Keun Song, M.D., Soo-Bong Hahn, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Department of Orthopedic Surgery, National Health Insurance Corporation, Ilsan Hospital*, Goyang, Korea
Purpose: To review clinical and radiological results after open reduction and internal fixation with T plate for unstable distal clavicle fractures.
Materials and Methods: From July. 1999 to December 2002, nine patients with distal clavicle Neer type II fractures were treated by open reduction and internal fixation with T plate. The bony union was confirmed by plain radiography. The clinical results were analyzed according to the classification by Kona et al.
Results: Average time to fracture union was 8 weeks in all cases. The functional results were as follows: excellent in 7 cases and good in 2 cases. Screw loosening occurred in one case, but bony union was achieved.
Conclusion: We recommend T plate fixation as another treatment method for unstable distal clavicle fractures.
Key Words: Distal clavicle, Unstable fracture, T plate
서 론
쇄골 골절은 대개 보존적인 방법으로 치료를 하지만13), 불안정성 원위 쇄골 골절은 보존적 치료 시에 지연 유합이 나 불유합의 가능성이 높아 수술적 치료가 필요한 경우가 많다8,11,17∼20)
. 지금까지 여러 형태의 금속판 고정, 오구 쇄골 나사못 고정술, K-강선 고정 및 골이식술 등 다양한 수술적 치료 방법이 소개되어 왔으며8,16), 최근에는 Wolter14)나 Hook 금속판9)을 이용한 방법이 널리 사용되어 왔으나, 이러 한 금속판은 견봉 쇄골 관절을 지나 견봉하 지지를 요하는 형태였다. 저자들은 총 9예의 불안정성 원위 쇄골 골절에서 견봉 쇄골 관절에 영향을 주지 않는 원위 요골용 T형 금속판 을 이용하여 고정을 시행하고 추시 결과를 보고하여 치료 방 침의 설정에 도움이 되고자 하였다.
대상 및 방법
2002년 7월부터 2003년 12월까지 본원에서 T형 금속판으 로 치료받은 총 9예의 불안정성 원위 쇄골 골절을 대상으로 추시 관찰하여 후향적 연구를 시행하였다 (Table 1). 남자가 6예, 여자가 3예였으며, 나이는 19세에서 65세로 평균 33.3 세였다. 손상기전은 낙상에 의한 직접 손상이 가장 많았으 며, 급성 골절이 8예, K-강선을 이용한 긴장대 고정술 후 6 개월째 불유합에 의한 재수술이 1예였다.
수술의 적응증은 방사선 사진상 전위가 있는 원위 쇄골 골절이 있으면서 원위 골편의 관절내 골절이 없는 경우로 하 였다. 분쇄 골절인 경우에도 승모양 인대 (trapezoid liga- ment)의 부착부 또는 원추양 인대 (conoid ligament)의 부착 부가 하나의 골편으로 존재하는 경우로 하였다. 이를 Neer17) 분류와 Craig3) 분류에 따른 골절 분류를 하면, Neer 분류상
Table 1. Dermographic data of the patients
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ No. Sex/Age Neer/Craig classification Method of fixation Complication Union (week) Functional score*
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
1 M/19 II/V T plate Screw loosening 8 Excellent
2 M/65 II/V T plate - 7 Excellent
3 M/61 II/V T plate, K wire, Lag† - 12 Good
4 M/26 II/V T plate, TBW‡ - 8 Excellent
5 F/26 II/II T plate - 7 Excellent
6 M/22 II/II T plate - 8 Excellent
7 F/25 II/V T plate, TBW, Lag - 7 Excellent
8 F/34 II/II T plate - 8 Good
9 M/20 II/II T plate - 7 Excellent
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Functional results by Kona et al, †Lag screw fixation, ‡Tension band wiring.
Fig. 1. (A) Comminution of fracture site and inferior fragment are noted.
(B) Fracture fragments are fixed with T plate after temporary reduction with K wires.
9예 모두 제II형에 해당하였고, Craig 분류상 제II형이 5예, 제V형이 4예였다. 수술 방법은 환자를 전신 마취하에 앙와 위로 눕히고, 쇄골 골절 부위를 지나는 피부 횡 절개술을 시 행한 후 견봉 쇄골 인대의 손상을 최소화 하면서 골절 부위 를 노출시켰다. 관혈적 정복과 함께 K-강선을 이용하여 임시 고정을 시행한 후 (Fig. 1A), 6예에서는 T형 금속판만을 이 용하여 고정하였고, 1예에서 K-강선을 이용한 긴장대 고정술 을 함께 사용하였으며, 1예에서는 K-강선과 추가로 소형 나 사 고정을(Fig. 1B), 1예에서는 K-강선을 이용한 긴장대 고 정술과 추가로 소형 나사 고정을 함께 시행하였다. 수술 후 2일간 붕대고정을 시행한 후, 평균 2주간 팔걸이 고정을 시 행하였고, 이후에는 견관절의 능동적 관절운동을 시작하였 다. 술장 소견상 분쇄가 심했던 경우나 원위 골편에 나사못 고정이 안정적이지 못하여 골절부의 안정성에 다소 문제가 있었던 2예에서는 술 후 3주간 벨포 붕대법을 이용하여 고정 을 시행하였다. 골유합은 쇄골의 전후면 및 두 경사 (ce-
phalic tilt) 방사선 사진의 소견으로 판정하였으며 기능적 평 가는 Kona 등14)의 평가표에 의하였다 (Table 2).
결 과
평균 추시 기간은 12개월 (9∼19개월)이었고, 방사선학적 골유합은 평균 8주 (7∼12주)에 관찰할 수 있었다. Kona 등 의 평가표에 의한 기능적 평가에서 7예에서 우수한 결과를, 2 예에서 양호한 결과를 얻었다. 합병증은 1예로 T형 금속판의 가로 부위에서 일부 나사의 이완 소견이 있었으나 (Fig. 2), 골유합이나 기능적 평가에는 영향을 미치지 않았다.
1. 증례
65세 남자 환자로 교통사고 후의 Neer 제II형, Craig 제V형 의 불안정성 원위 쇄골 골절로 (Fig. 3A), 수술 시 골절부의
Table 2. Classification of functional results by Kona et al ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Excellent Patients were asymptomatic and capable of unre- stricted use of extremity
Good Patients were able to resume their former occupation but complained of a mild nondebilitating reduction in motion, loss of strength, or pain
Fair Patients had persistent discomfort, weakness, or loss of motion significant enough to interrupt the patients preferred lifestyle on a daily basis but still allow the patient to pursue most desired activities or remain at his preinjury employment status, with little or no modification of work requirements Poor Patients had a residural disability causing a signi-
ficant alteration in their work or lifestyle ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Fig. 2. Loosening of a screw on transverse portion of T plate is seen.
Fig. 3. (A) Roentgenogram of 65-year-old man shows Neer type II and Craig type V unstable distal clavicle fracture.
(B) Fracture is united in 7 weeks after surgery.
(C) Axial view shows 3 screws on transverse portion of T plate.
심한 분쇄와 오구 쇄골 인대가 부착되어 있는 골편의 분쇄 소견을 보였다. 내측과 외측의 골편을 정복한 후 K-강선을 이용하여 임시 고정을 하였으며, 하방의 골편을 위로 올려 고정을 시행하였다. T형 금속판을 쇄골의 모양에 맞도록 변 형을 가한 후, 내측 골편의 고정을 시행하고 외측의 골편은 금속판 원위부의 4개의 나사구멍 중 3개의 나사로 고정을 시 행하였다 (Fig. 3B, C). 수술 후 7주에 골유합 소견을 보였으 며, 기능적 평가에서 우수 소견을 보였다.
2. 증례
61세 남자 환자로 낙상 후의 Neer 제II형, Craig 제V형의 불안정성 원위 쇄골 골절로, K-강선을 이용한 긴장대 고정술 을 시행한 후 추시 6개월에 불유합이 속발하였다 (Fig. 4A).
수술 시 내고정물을 제거한 후 불유합부에 소파술을 시행한 결과 약 4∼5 mm의 골 결손 부위가 관찰되었다. 골절부를 K-강선으로 임시 고정을 시행하고, T형 금속판으로 고정을 시행하였으며, 자가 장골 이식술을 함께 시행 후 추가로 나 사 고정을 시행하였다(Fig. 4B). 수술 후 12주에 유합소견을 보였으며 기능적 평가에서 양호 소견을 보였다.
고 찰
Neer16∼18)는 원위부 쇄골 골절을 전위가 경미하고 인대 손상 없이 골절이 안정되어 있는 제I형, 오구 쇄골 인대의 연 결이 소실되어 골절 부위가 불안정한 제II형, 견봉 쇄골 관절 의 관절면 골절을 제III형으로 분류하였다. Craig 등4)은 쇄골 골절의 분류에서 제2군의 원위부 골절을 5형으로 나누고 제
II형을 골절선이 오구 쇄골 인대의 내측에 있어 전이가 있는 형으로, 제V형을 분쇄골절로 오구 쇄골 인대가 하방의 골편 에 붙어 있는 전이형으로 분류하였다. 이 중 Neer 제II형과 Craig 제II형과 제V형을 불안정 골절로 분류할 수 있겠으며, 이 때에는 보존적 치료가 어려워 수술적 치료를 요하는 경우 가 많다. 쇄골 원위부 Neer 제II형 골절의 보존적 치료에 대 해서는 Nordqvist 등19)은 47%의 부정 유합률과 22%의 불유 합을, Edwards 등7)도 보존적 치료 후 45%의 지연 유합과, 30%의 불유합을 보고하였다. 이에 쇄골 원위부 Neer 제II형 골절에 대해 다양한 수술 방법이 소개되어 왔다2,3,12). 주로 골절된 골편의 크기 및 위치, 오구 쇄골 인대의 파열 유무에 따라 고정기법을 선택하는데 견봉 돌기로부터 견봉 쇄골 관 절을 가로질러 쇄골 골절 부위를 K-강선14,18), Steinmann pin7) 혹은 Knowles pin3) 등으로 고정하는 술식, 오구 쇄골 인대를 나사못20), 혹은 PDS suture11), Dacron tape10) 등을 이용하여 고정하는 술식, Wolter 금속판15)이나 Hook 금속판
9)을 이용하여 쇄골과 견봉돌기를 같이 고정하는 금속판 고 정 술식 등이 있다.
종래의 다양한 고정 방법으로 각각 저자마다 좋은 결과를 보고하였으나 합병증도 다양하게 보고되었다. 견봉 돌기로부 터 견봉 쇄골 관절을 가로질러 쇄골 골절 부위를 고정하는 술식에 대해 Neer16)는 K-강선을 이용한 고정이 간편하며 좋 은 방법이라고 하였으나 Kona 등10)은 13예 중 5예의 감염과 6예의 불유합을 보고하였다. Craig3)는 Knowles pin을 이용 한 관혈적 골수강 내고정술을 소개하여 K-강선 고정 방법에 비해 더 짧은 고정기간과 정복의 용이성 및 보다 적은 강선 의 이동을 보고했으나, 견봉 쇄골 인대 손상으로 인한 관절 염을 유발하는 단점이 있다고 하였다. 오구 쇄골 인대를 고 Fig. 4. (A) 61-year-old man was initially treated by tension band wiring for Neer type II and Craig type V unstable distal clavicle fracture. Nonunion developed 6 months after the operation.
(B) Postoperative roentgenogram shows T plate, K wire, lag screw fixation and autogenous iliac bone graft in fracture site.
정하는 방법으로는 Edward 등7)은 오구 쇄골 나사못 고정과 K-강선 혹은 Steinmann pin을 이용한 고정 결과 오구 쇄골 나사못 고정이 가장 좋은 결과를 보였다고 하였다. 그러나 Yamaguchi 등23)은 오구 쇄골간 나사를 이용한 정복술 시 간 접적인 고정술로 빠른 재활치료가 불가능하고 견관절 운동 장애의 단점이 있다고 하였다. Goldberg 등10)도 Dacron tape을 사용하여 쇄골 원위부 Neer 제II형 골절 환자 9예에 서 오구 쇄골 인대 재건술을 시행하여 좋은 결과를 얻었다고 발표하였으나, 골용해 및 수술 후 쇄골이나 오구돌기의 미란 발생의 가능성이 있다는 단점과 조기 관절 운동이 어렵다는 문제점을 지적한 바 있다.
금속판을 이용하여 고정하는 술식은 Wolter 금속판14)이나 Hook 금속판9)을 이용하여 쇄골과 견봉돌기를 같이 고정하 였는데, Wolter 금속판을 이용한 고정에서 Mizue 등15)은 16 예에서 좋은 결과를 보고하였고, Hook 금속판은 독일에서 보고되기 시작하여, Flinkkila 등9)은 22예의 K-강선 고정과 17예의 Hook 금속판 고정을 비교하여 Hook 금속판이 우수 함을 보고하였다. 또한 골유합 후 금속판의 제거가 가능하 고, 견봉하 부위로 금속판이 위치하지만, 견봉이나 극상근 인대의 손상이 나타나는 소견은 발견할 수 없었다고 보고하 였으나, 그 가능성은 배제할 수 없다고 생각된다.
견봉 쇄골 관절은 쇄골의 외측단과 견봉의 내측단이 이루 는 섬유연골판을 가지는 가동 관절이며, 관절면과 섬유연골 판의 모양과 크기는 다양하다5,6). 견봉 쇄골 인대는 관절의 수평 안정성을22), 오구 쇄골 인대는 관절의 수직 안정성을 담당하고 있으며1), 관절와 상완 관절을 도와 견관절의 외전 과 굴곡 기능에 관여하며, 운동범위는 약 5∼8도로 알려져 있다21). 따라서 골절의 정복과 내고정 시 기존의 견봉 쇄골 관절을 침범하는 방법보다는, 가능한 쇄골 내에 고정을 하는
것이 바람직하다고 생각된다. 본 연구에서는 원위 요골에 사 용하는 T형 금속판의 다음과 같은 장점을 이용하였다. 첫째, T형 금속판이 얇아서 조작이 쉽고, 둘째, 쇄골의 원위부가 넓어지는 해부학적 특징으로 금속판과 모양이 잘 맞으며, 셋 째, 원위부 분쇄 모양에 따라 쇄골 원위부에 위치하는 금속 판의 가로부위 중 견봉 쇄골 부위에 안정적으로 결합이 되어 있는 골편에 적절한 나사구멍을 선택하여 나사 고정을 할 수 있고, 넷째, 견봉 쇄골 관절을 보존할 수 있다. 특히 쇄골 원 위부 모양은 곤봉 형태로 넓어지는 모양이며, 이 부위에 T형 금속판의 가로부위를 위치시킬 수 있다 (Fig. 5). 또한 원위 골편에 분쇄가 있다 하더라도 원위 골편 중 견봉과의 안정성 이 있는 골편과 승모양 인대 또는 원추양 인대가 붙어있는 골편을 서로 한개 또는 두개의 나사 고정을 시행한 후, 금속 판을 통한 골절 근위부에 고정하여 전체적인 정복의 안정성 이 더 향상될 수 있었다.
수술 수기상 내측 골편이 상방전위되므로, 이를 하방으로 내려서 외측 골편과 정복을 시행하는 것이 중요한데, 외측과 내측의 골편을 K-강선을 이용하여 임시고정을 시행하고, 오 구 쇄골 인대가 붙는 골편이 분쇄된 경우에는 이 골편을 소 형 나사를 이용하여 고정을 시행한 후, T형 금속판 고정을 시행하였다. 한 예에서 T형 금속판에 고정한 하나의 나사가 해리되는 합병증이 있었으나, 정복의 유지와 골유합과 기능 적인 평가에는 큰 영향을 미치지 않았다. 본 연구에서는 Neer분류상 제II형을 대상으로 관혈적 정복술 및 T형 금속판 고정을 시행하였고, 추시 결과 모두에서 골유합을 얻었으며, 기능적인 면에서 우수한 결과를 얻었다.
결 론
쇄골 원위부 Neer 제II형 골절에서 견봉 쇄골 관절을 침범 하지 않고 T형 금속판을 이용한 관혈적 정복 및 내고정을 시 행하였다. T형 금속판을 이용한 고정술은 불안정한 원위 쇄 골 골절의 좋은 치료 방법 중 하나로 생각되며, 앞으로 더 많은 증례와 장기 추시가 필요하리라 생각된다.
참 고 문 헌
1) Cadenat FM: The treatment of dislocations and fractures of the outer end of the clavicle. Int Clin, 1: 145-169, 1917.
2) Chun JM, Kim SY, Lee KW, Shin SJ and Kim EG:
Modified tension band fixation for unstable fracture of the distal clavicle. J Korean Orthop Assoc, 37: 416-420, 2002.
3) Craig EV: Fracture of the clavicle. In: Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD eds. Fractures in adults.
4th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven: 1109-1161, 1996.
Fig. 5. The transverse portion of T plate is fit for shape of distal clavicle.
4) Craig EV: Fracture of the clavicle. In: Rockwood CA, Matsen FA, eds. The shoulder. Philadelphia, WB Saunders: 367-412, 1990.
5) Depalma AF: The role of the disks of the sternoclavicular and the acromioclavicular joints. Clin Orthop, 13: 222-223, 1959.
6) Depalma AF: Surgery of the shoulder. 2nd ed. Philadelphia, JB Lippincott: 1973.
7) Edwards DJ, Kavanagh TG and Flannery MC: Fractures of the distal clavicle: a case for fixation. Injury, 23: 44-46, 1992.
8) Eskola A, Vainionpaa S, Patiala H and Rokkanen P: Out- come of operative treatment in fresh lateral clavicular fracture.
Ann Chir Gynaecol, 76: 167-169, 1987.
9) Flinkkila T, Ristiniemi J, Hyvonen P and Hamalainen M:
Surgical treatment of unstable fractures of the distal clavicle: a comparative study of kirschner wire and clavicular hook plate fixation. Acta Orthop Scand, 73: 50-53, 2002.
10) Goldberg JA, Bruce WJ, Sonnabend DH and Walsh WR:
Type 2 fractures of the distal clavicle. a new surgical tech- nique. J Shoulder Elbow Surg, 6: 380-382, 1997.
11) Hessmann M, Kirchner R, Baumgatel F, Gehling H and Gotzen L: Treatment of unstable distal clavicular fractures with and without lesions of the acromioclavicular joint. Injury, 27: 47-52, 1996.
12) Kao FC, Chao EK, Chen CH, Yu SW, Chen CY and Yen CY: Treatment of distal clavicle fracture using Kirschner wires and tension-band wires. J Trauma, 51: 522-525, 2001.
13) Kim JH, Kim IG, Kim CH and Hwang R: Operative treat- ment of the displaced clavicle shaft fracture in adult. J Korean Fracture Soc, 11: 217-280, 1998
14) Kona J, Bosse MJ, Staeheli JW and Rosseau RL: Type II
distal clavicle fractures: a retrospective review of surgical treatment. J Orthop Trauma, 4: 115-120, 1990.
15) Mizue F, Shirai Y and Ito H: Surgical treatment of com- minuted fractures of the distal clavicle using Wolter clavicular plate. J Nippon Med Sch, 67: 32-34, 2000.
16) Neer CS 2nd: Fractures of the distal third of the clavicle. Clin Orthop, 58: 43-50, 1968.
17) Neer CS 2nd: Fracture of the clavicle. In: Rockwood CA Jr, Green DP eds. Fractures in adults. 2nd ed. Philadelphia, Lippincott: 707-713, 1984.
18) Neer CS 2nd: Fracture of the distal clavicle with detachment of the coracoclavicular ligaments in adults. J Trauma, 3:
99-110, 1963.
19) Nordqvist A, Petersson C and Redlund-Johnell I: The natu- ral course of lateral clavicle fracture: 15 (11∼21) year fol- low-up of 110 cases. Acta Orthop Scand, 64: 87-91, 1993.
20) Park JH, Kim SG, Suh SW and Nah KW: Operative treat- ment of type 2 distal clavicle fracture. J Korean Fractrue Soc, 11: 683-689, 1998.
21) Rockwood CA, Williams GR and Young CD: Injuries to the acromioclavicular joint. In: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD eds. Fracture in adults, vol 2, 4th ed. Phila- dephia, Lippincott-Raven: 1341-1414, 1996.
22) Salter EG Jr, Nasca RJ and Shelley BS: Anatomical obser- vations on the acromioclavicular joint and supporting liga- ments. Am J Sports Med, 15: 199-206, 1987.
23) Yamaguchi H, Arakawa H and Kobayashi M: Results of the Bosworth method for unstable fractures of the distal cla- vicle. Int Orthop, 22: 366-368, 1998.
