관동맥질환에서

Original Articles Korean Circulation J 2002;;;;32((((12))))::::1046-1053

관동맥질환에서 듀크지수와 심근관류스펙트 및 관동맥조영술로 평가한 위험도의 비교

경북대학교 의과대학 핵의학교실,

내과학교실

강도영

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Risk Assessment with Duke Treadmill Score in Patients with Coronary Artery Disease： ： ：Comparison with Scintigraphic and Angiographic Findings ：

Do Young Kang, MD

, Jaetae Lee, MD

, Sang Woo Lee, MD

, Shin Young Chung, MD

, Byeong Cheol Ahn, MD

, Dong Hun Yang, MD

, Hun Sik Park, MD

, Yong Keun Cho, MD

, Shung Chull Chae, MD

, Jae Eun Jun, MD

, Wee Hyun Park, MD

and Kyu Bo Lee, MD

1

Departments of Nuclear Medicine and

Internal Medicine, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea

ABSTRACT

Background and Objectives：The Duke treadmill exercise score (DTS) has been used to stratify patients with coronary artery disease into low-, moderate-, and high-risk groups. To determine the coronary angiographic and myocardial scintigraphic correlates of these scores, we have compared the degree of risk assessed by the DTS and with those obtained by angiography and SPECT. Subjects and Methods：The subjects were classified into low risk (DTS≥5), moderate risk ( 4>DTS≥-11) and high risk (DTS<-11) groups according to their DTS. To evaluate the agreement in the risk assessment, 102 patients with angiographically proven coronary artery disease, were assessed for the extent of their coronary artery disease by the number of stenotic vessels, and from their exercise Tc-99m MIBI myocardial SPECT findings. Results：Of the 102 subjects, 52 (51%) had one-vessel, 25 (24.5%) had two-vessel, and 25 had three-vessel disease. With the results of the coronary angiography and SPECT, the patients were re-classified into three groups；group 1 (n＝20) had three-vessel disease and/or >10 abnormal segments, group 3 (n＝41) had one vessel disease and less than 5 abnormal segments, and group 2 (n＝41) included the remaining subjects. Based on the DTS, 37 (36%) were in the low-risk, 44 (43%) in the moderate risk, and 21 (21%) in the high risk groups. In the low-risk DTS patients, 32.4% were in group 1, 35.2%

in group 2 and 32.4% in group 3. In relation to the subjects with moderate risk DTS, there were 9, 16 and 55% in groups 1, 2 and 3, respectively. Whereas, there were 19, 24 and 57% in groups 1, 2 and 3 with high risk DTS subjects, respectively. Conclusion：Although considerable overlap exists, the degree of risk assessed from the angiography and SPECT findings were different from those by DTS. We suggest that patients classified into the low-risk DTS group may have extensive coronary artery disease, or myocardial perfusion SPECT abnormalities, whereas patients in the high-risk DTS group may be normal, or have mild coronary artery disease or mild SPECT abnormalities. ((((Korean Circulation J 2002;32((((12)))):1046-1053))))

KEY WORDS：Exercise test；Risk assessment；Coronary angiography；Radionuclide imaging.

논문접수일：2002년 9월 23일 심사완료일：2002년 10월 22일

교신저자：이재태, 700-721 대구광역시 중구 삼덕 2가 50번지 경북대학교 의과대학 핵의학교실 전화：(053) 420-5586・전송：(053) 422-0864・E-mail：[email protected]

서 론

관동맥질환의 진단과 허혈성 심장사건 발생의 위험도 예측에는 환자의 임상소견, 운동부하 심전도 검사, 심근 관류 SPECT, 좌심실 기능 평가와 관동맥조영술 등이 이용된다. 관동맥 질환의 선별검사로서 가장 많이 이용 되어온 운동부하심전도 검사는 ST분절의 하강과 허혈 성 흉통의 발생으로 질병을 진단하며, 관동맥질환 진단 에서 정확도는 약 65%로 알려져 있다.

그러나 관동 맥질환의 중증도의 판정에는 ST분절의 하강 정도만을 이용하는 것보다는 운동부하 심전도검사 도중 관찰되는 여러 종류의 임상적 및 심전도상 소견을 종합하여 판단 기준으로 하는 것이 더 효과적이라고 알려졌다.

연 구자들

에 의하여 여러 가지의 관동맥질환의 치료 및 예후판정 지표들이 제시하였으나, 대부분은 임상에서 쉽 게 이용하기에는 검사방법에 따른 편차가 크거나, 컴퓨 터에 의한 통계 재처리가 필요한 방법이어서 보편화되 기가 어려웠다. Mark 등

은 운동부하 심전도 검사상 ST분절의 하강정도, 흉통의 정도, 운동 지속시간등 세 가지의 변수를 이용한 Duke treadmill score(DTS)라 는 정량화 지표를 제시하고, DTS는 관동맥조영술이 필 요한 고위험도 환자군을 감별하는데 유용하다고 보고 하였다. 그러나, 운동부하 검사 소견만으로 얻은 DTS 는 비침습 검사 방법 중 널리 이용되는 있는 심근관류 SPECT로 평가한 관동맥질환의 중증도 정도와 관동맥 조영술 소견과는 차이가 있을 수 있다. Shaw 등

도 DTS를 관동맥조영술과 비교하여 허혈성 심질환의 병 변 정도를 진단하는 지표로도 사용할 수 있으나, DTS 에 의한 저위험군의 9.5%에서는 삼혈관 질환이나 좌주 관동맥 질환이 있었고, 고위험군의 5.7%에서 단일혈관 질환이 있는 것으로 나타나서, 상당수의 환자에서는 DTS 가 관동맥질환의 중증도를 평가하는데 문제점을 가지고 있음을 시사하였다. 그러나 관동맥질환의 유병율이 미국 과는 다른 우리나라에서 운동부하 검사에서 구한 DTS 와 심근 관류스캔의 결과로 구분한 위험도를 직접 비교 한 연구는 없고, 많은 병원에서 운동부하검사와 심근스 캔이 별개로 시행되는 경우가 많은 우리의 현실에서는 두 가지 결과가 실제 일치하는지에 대한 의문이 있었다.

본 연구는 관동맥 조영술상 유의한 관동맥협착이 있 는 환자에서, DTS로 평가한 위험도 분류 결과를 심근관 류 SPECT와 관동맥조영술상 협착이 있은 혈관 수로

평가한 위험도와 비교하여, 이들 간의 상관 관계 및 일 치율을 알아보고자 시행하였다.

대상 및 방법

대 상

경북대학교병원에서 운동부하 심근관류스펙트를 위해 의뢰된 환자들 중에서 관동맥조영술을 시행하고, 관동 맥조영술 상 세 주관동맥 중 하나 이상에 유의한 협착 (50% 이상)이 있었던 102명(남 85명, 여 17명)의 환 자들을 대상으로 하였으며, 이들의 평균 나이는 57±9 세 였다. 23명에서는 심근경색의 병력이 있었고, 21명 에서 당뇨병, 24명에서 고혈압의 병력이 있었으며, 37 명은 허혈성 심질환에 대한 약물을 복용하고 이었다.

방 법

운동부하 심전도 검사

검사 8시간 전부터 공복상태를 유지하였고 검사 당일 에는 베타차단제, 칼슘통로차단제와 질산염을 포함한 모 든 심혈관계 약물을 중단하였다. 답차를 이용한 브루스 혹은 수정된 브루스 방법으로 증상 제한적 최대 운동부 하 검사를 시행하였다. 운동 직전, 운동 중 및 운동 후 매 1분마다 심전도를 기록하였고 3분마다 혈압 및 맥 박수를 측정하였으며 운동 중에는 지속적으로 12-유도 심전도를 수록하였다. 운동은 환자가 더 이상 운동을 할 수 없는 정도의 호흡곤란, 흉통, 하지동통이 있거나 저 혈압, 심실 부정맥 등이 발생한 경우 또는 안정시 심전 도에 비하여 2 mm 이상의 ST 분절 하강이 있을 때까 지 시행하였다. 심전도에서 J점에서 0.08초 이상으로 1 mm 이상의 수평 또는 하향 경사의 ST분절 하강이 있 는 경우를 운동부하 심전도 검사상 양성으로 판정하였다.

Tc-99m MIBI 심근관류 스펙트

답차를 이용한 운동부하에서 심박수의 증가로 평가한

부하의 목표치에 도달하였거나 운동을 종료하기 1분전

에 Tc-99m MIBI를 정맥 주사하였다. 투여 용량은 안

정-부하 촬영을 1일에 시행한 경우에는 296 MBq(8

mCi) 및 1,110 MBq(30 mCi), 2일에 시행한 경우는

모두 740 MBq(20 mCi)를 주입하였으며, 주사 30분

후에 우유를 포함한 지방식을 먹게 하였다. 주사 후 1

시간에 삼중 검출기 감마카메라(Prism 3000XP, Pi- cker, USA)를 이용하여 360도 회전시키면서 각 투사 영상당 64×64 컴퓨터 행렬로 20초씩 3도 간격으로 투사영상을 얻었다. 20% 에너지창을 140 keV를 중심 으로 하여 감마선 피크 식별영역을 설정하였고, 컴퓨터 (Odyssey, Picker, USA)에 수록된 영상은 테크네슘 플러드 선원을 이용하여 균일성 보정을 한 후 심장의 횡 단면상을 얻었다. 횡단면상을 재정위하여 좌심실의 수평 장축 단면상, 수직장축 단면상 및 단축단면상을 얻었다.

판독은 반정량적으로 하여 심근관류스펙트상 각 분절 의 섭취 등급의 합을 구하였다. 좌심실을 총 18개의 분 절(횡단면상에서 심첨부 4, 심실 중간부위 6, 심실 기저 부 6, 수직장축면상에서 심첨부 2개)로 나누고 각 분절 의 섭취정도를 4등급(0；정상 섭취, 1；경도의 감소, 2；중등도의 감소, 3；중증의 감소)으로 분류하여, 휴식 과 부하 영상에서 심근의 섭취 등급의 총 합(summed stress score, summed rest score)을 각각 구한 후 그 차이를 가역지수의 합(summed difference score)이라 고 하였다.

관동맥 조영술

관동맥조영술은 심근관류 SPECT 후 대부분 1개월 이내(평균 10일, 0~81일)에 시행되었다. 관동맥조영술 은 Judkin씨 방법으로 실시하였고 좌전하행지, 좌회선 지, 우관동맥에서 인접한 정상 부위보다 50% 이상의 내경이 좁아진 경우를 유의한 협착이 있다고 판정하였 다. 심근 SPECT와 관동맥조영술 사이에 임상소견의 유의한 변화는 없었다.

연구 대상의 위험군 분류

Duke Treadmill Score(DTS)는 운동부하중 ST분 절의 하강 정도, 흉통과 운동시간을 고려하여, [운동시 간-(5×mm ST 분절하강)-(4×운동 중 흉통 정도)]

로 구하였다. 운동 중 흉통 정도는 없으면 0, 운동을 중 단할 정도이면 2, 그 사이는 1로 점수화하였다. 환자군 은 DTS 값에 따라 3개의 위험군으로 구분하여 5 이상 의 값을 나타낸 경우는 저위험군, 4에서 -10까지는 중 등도 위험군, -11 이하는 고위험군으로 분류하였다.

심근 스펙트 상 심근의 추적자 섭취정도를 반정량적으 로 평가하여 구한 가역지수의 합이 8 이상인 경우, 4 이 상 7이하인 경우, 4 미만인 경우를 각각 고위험군, 중등

도위험군, 저위험군으로 분류하였고,

관동맥 조영술에 의하여 단일혈관 질환, 두혈관 질환, 세혈관 질환으로 분류하였다. 수정된 부르스 방법으로 증상 제한적 최대 운동부하 검사를 시행한 경우에는 전체 운동시간에서 6 분을 감산하여 계산하였다. 또한 심근관류 스펙트와 관 동맥 조영술의 결과를 종합하여서 세혈관 질환이거나 가 역지수(SDS)의 합이 8이상인 경우는 고위험군(Group III), 단일혈관 질환이고 가역지수의 합이 4 미만인 경 우는 저위험군(Group I), 그 외의 경우를 중등도 위험 군(Group II)으로 분류하였다.

통계적 분석

유의성 검증은 SPSS(for Windows, Release 7.5) 를 이용하여 DTS에 의한 위험군 분류와 심근관류스펙 트 및 관동맥조영술에 의한 위험도 분류 사이의 상관관 계를 Kendall의 tau b 지수로 구하였다. 통계적 검정은 p<0.05인 경우에 유의하다고 하였다.

결 과

운동부하 심전도 소견과 DTS에 따른 위험도 분류

전체 환자군의 평균 운동시간은 13±4분, 운동량 9±

3 Mets, 최대수축기 혈압 168±26 mmHg, 최대심박 동수 134±26 bpm 이었고, 운동량이 최대예측 심박동 수의 85%이상에 도달한 경우는 50명(49%), 심전도 상 1 mm 이상의 ST분절 하강을 보인 경우가 55명 (54%), 운동부하 검사시 또는 회복기 동안 흉통이 발 생한 경우가 50명(49%) 이었다. DTS에 의하여 위험 도는 구별한 결과는 고위험군이 21명(21%), 중등도 위 험군이 44명(43%), 저위험군이 37명(36%) 이었다.

심근스펙트 소견과 가역지수의 합에 따른 분류

운동부하 Tc-99m MIBI 심근스펙트 영상에서 심근 허혈을 보인 경우가 87명(85%) 이었고, 가역지수의 합 은 5.6±4.6 이었다. 가역지수의 합이 8 이상인 경우가 34명(33%), 4 이상 7 이하인 경우가 26명(26%), 4 미만인 경우가 42명(41%) 이었다.

관동맥조영술 소견

관동맥조영술상 단일혈관질환을 보인 경우가 52명

(51%), 두혈관질환을 보인 경우가 25명(24.5%), 세

혈관질환을 보인 경우가 25명(24.5%) 이었다. 협착이 있었던 관동맥은 좌전하행지가 82개(80%), 좌회선지 가 49개(48%), 우관동맥이 45개(44%) 였다. 협착이 있었던 관동맥의 협착 정도는 좌전하행지가 78±7%, 좌회선지가 79±18%, 우관동맥이 79±20%로서 서로 유의한 차이는 없었다.

DTS와 가역지수로 평각한 위험도의 비교

(Fig. 1) Fig. 1은 DTS에 따른 위험군 분류에서 가역지수의 분 포를 보인 것이다. DTS에 따른 저위험군에서 가역지수 의 분포는 4 미만이 56.8%(21/37), 4~7사이가 21.6%

(8/37), 8 이상이 21.6%(8/37) 이었다. DTS에 따른 중등도 위험군에서는 가역지수 4 미만이 29.5%(13/

44), 4~7 사이가 25%(11/44), 8 이상이 45.5%(20/

44) 이었다. DTS에 따른 고위험군에서는 4 미만이 38%

(8/21), 4~7 사이가 33%(7/21), 8 이상이 29%(6/21) 이었다.

DTS와 관동맥조영술 소견의 관계

(Fig. 2)

Fig. 2는 DTS에 따른 위험군 분류에서 관동맥조영술 소견의 분포를 보인 것이다. DTS에 따른 저위험군에서 단일혈관질환은 70%(26/37), 두혈관질환은 19%(7/

37), 세혈관질환은 11%(4/37)를 보였다. DTS에 따른 중등도 위험군에서 단일혈관질환은 38%(17/44), 두 혈관질환은 32%(14/44), 세혈관질환은 30%(13/44) 를 보였다. DTS에 따른 고위험군에서 단일혈관질환은 43%(9/21), 두혈관질환은 19%(4/21), 세혈관질환은

38%(8/21)를 보였다.

심근관류 스펙트 및 관동맥 조영술로 구분한 위험도와 DTS 로 구분한 위험도의 비교

(Fig. 3)

Fig. 3은 심근관류스펙트와 관동맥조영술 소견을 종 합하여 위험도에 따라 Group III(고위험군, n＝41), Group II(중등도 위험군, n＝41), Group I(저위험군, n＝20)으로 분류하고, 이를 DTS에 따른 위험도 분류 와 비교하여 분포를 본 것이다. DTS에 따른 저위험군 에서 Group I은 32.4%(12/37), Group II는 35.2%

(13/37), Group III는 32.4%(12/37) 이었다. DTS에 따른 중등도 위험군에서 Group I은 9%(4/44), Group II는 16%(36/44), Group III는 55%(24/44) 이었다.

DTS에 따른 고위험군에서 Group I은 19%(4/21),

Fig. 1. Correlation between Duke treadmill score (DTS)

and extent of coronary artery disease. Low：low-risk group, Moderate：moderate risk group, High：high risk group according to DTS, VD：vessels disease.

Fig. 2. Correlation between Duke treadmill score (DTS)

and summed difference score (SDS) of exercise Tc- 99m sestamibi myocardial perfusion SPECT. Low：low- risk group, Moderate：moderate risk group, High：high risk group according to DTS.

Fig. 3. Correlation between risk group assessed with Duke

treadmill score and those assessed with coronary an-

giographic findings plus summed difference score

(SDS). Low：low-risk group, Moderate：moderate risk

group, High：high risk group according to DTS.

Group II는 24%(5/21), Group III는 57%(12/21) 이 었다.

DTS에 따른 위험도 분류와 심근관류스펙트 및 관동 맥조영술 소견에 의하여 분류한 위험도의 39%에서만 완전히 일치하였고, 상관관계는 Kendall의 tau b 지수 0.21(p<0.05)로서 낮은 일치도를 보였다(Table 1).

고 찰

운동부하 검사는 안정시 심전도가 정상인 환자에게서 관동맥 질환 진단의 표준검사로 이용되어왔다.

최근 의 메타분석 결과는 ST분절의 하강, 수축기 혈압상승 의 장애, 충분하지 못한 운동시간, 운동성 흉통은 관동 맥 환자에서 1년동안의 심장사나 심근경색의 발생을 예 측할 수 있는 능력이 16~21% 정도라고 하였으나, 대 부분의 환자들에서는 운동부하검사 상 나타나는 ST분 절 하강 정도로서 관동맥 질환의 중증도를 평가하고, 예후를 예측하는 데는 제한적인 능력을 보인다.

Duke Treadmill Score(DTS)는 운동부하중 ST분절 의 하강 변화, 흉통과 운동시간을 고려하여 측정하며, DTS값에 따라 환자군은 3개의 범주로 구분하여 본 논 문에서와 같이 저위험군, 중등도 위험군, 고위험군으로 분류한다.

DTS는 운동검사 전 임상적 자료에 비해 관동맥 질환을 진단하는데 20~30%의 추가적 효과가 있고, 심장사망율을 예측하는데는 10%의 추가적 효과 가 있다고 한다.

특히 여성에서는 운동부하 검사 결 과가 위양성이 많아 부정확한 경우가 많으므로, Alex- ander 등

은 DTS를 병합하여 판정하는 경우, 여성에 서도 운동부하 검사의 진단 및 위험도평가에 유용하다

고 보고하였다. 또한 성공적으로 관동맥 재형성술을 시 행한 환자에서 운동부하 심전도검사상 ST분절의 유의 한 하강여부로 위험도를 평가하였을때, 두 환자군에서 1년, 3년 및 5년 생존율의 차이가 없었으며, 다만, 5년 간 추적관찰한 결과 Bruce방법에서 Stage 3이상에 도 달하거나, DTS가 -6 이상인 경우에만 독립적으로 예 후를 반영할 수 있는 지표로 사용될 수 있다고 보고

된 바 있어, 운동부하검사시 DTS로 평가하는 것을 권 유하고 있다. 관동맥 질환의 위험도 평가에 대한 미국의 ACC/AHA/ACP-ASIM 권고는 운동부하 검사시 DTS 를 병용하면 심장사건 발생에 대한 예측능이 높고, 저 위험도 군은 연간 사망율이 0.25%, 4년 생존율이 99%

이며, 검사 대상자의 4%정도를 차지하는 고위험도군은 연간 사망율이 5%, 4년 생존율이 79% 정도라고 보고 하였다.

관동맥 질환이 의심되는 환자에서 심근경색이나 심장 사의 발생을 예측하기 위한 심근관류 스캔의 예측능은 잘 확립되어 있는데, 관류스캔 영상에서 가역적인 관류 결손이 심근의 여러 분절에 있거나, 관류결손 면적이 좌 심실 전체에서 차지하는 비율이 큰 경우, 관류감소의 정 도가 심한 경우, 여러 혈관의 분포영역에 관류결손이 있 는 경우에는 향후 허혈성 심장사건이 발생 확률이 높다 고 알려져 있다.

Economics of Noninvasive Dia- gnostic Multicenter Study Group의 연구에서는 여러 병원의 3,620명의 환자를 대상으로 2.5년간 추적한 결 과, 운동부하시의 ST분절의 하강이 발생하거나, 흉통 이 발생한 것은 심전도검사나 임상소견에 대하여 추가 적인 예후측정 능력이 없었으나, 관류스캔의 결손범위 는 심장사망을 예측하는데 60%의 환자에서 추가적인 예후 측정능이 있고, 허혈성 및 경색 심근이 있는 영역 의 개수가 가장 중요한 예후인자라고 보고하였다.

최근에는 심근의 관류결손 정도를 객관적으로 평가하 기 위하여 심근 각 분절의 관류정도에 따라 관류점수를 부여하고, 각 분절의 관류점수를 합하여 좌심실의 관류 결손 점수(summed score)를 계산하는 방법이 이용되 고 있고, 관류결손이 심할수록 점수가 커지게 된다. 대 부분의 핵의학 컴퓨터에는 이러한 정량화 법이 상용화 된 프로그램으로 제공되므로 쉽게 임상에 이용할 수 있 다는 장점이 있다. Summed stress score(SSS)는 부 하영상의 관류점수, summed rest score(SRS)는 안정 영상의 관류점수이며, 가역적인 관류결손의 정도는 SSS

treadmill score (DTS) and coronary angiographic fin- dings plus summed difference score

Risk by angiography and SPECT Group 1 Group 2 Group3 Risk by DTS

Low 12 13 12

Moderate 4 16 24

High 4 5 12

Kendall’s tau b＝0.21, p<0.05. Exact Agreement rate：

39%, Low：low-risk group, Moderate：moderate risk

group, High：high risk group, according to DTS. Group-

I：low-, Group-II：moderate-, and Group-III：high-risk

group, according to angiography and SDS

값에 SRS 값을 감한 summed difference score(SDS) 로 나타나게 되며 심근의 허혈정도를 반영하는 지표가 된다. 안정 관동맥 질환의 예후평가에서 summed score 의 유용성은 많은 연구자들이 보고된 바 있고,

관 동맥 질환의 치료 후 효과 평가에도 효용성이 입증된 바 있다. PTCA 후 1~3년이 지난 후 SSS로 평가한 운동 부하 심근 SPECT와 DTS로 평가한 운동부하 검사 결 과는 모두 심장사건을 효과적으로 평가할 수 있었다고 한다.

DTS와 관동맥조영수 및 스펙트로 평가한 위험도를 비교한 저자들의 본 연구에서는 DTS 저위험군의 약 25%에서는 심근관류스펙트 및 관동맥조영술로 구분할 경우 고위험도 군이었고, DTS 고위험군의 약 20%에 서는 심근관류스펙트 및 관동맥조영술 상 저위험도 군 이었다. 따라서 DTS가 임상적 자료에 비해서는 관동 맥 질환의 위험도 분류에 추가적 역할을 하지만 상당수 의 환자에서는 관동맥조영술 및 심근관류스펙트에 비하 여 위험도 분류가 다른 결과를 보임을 알 수 있었다. 또 한 DTS에 따른 위험도 분류별로 심근관류 스캔의 가 역지수 값의 분포를 보았을 때 특히 고위험군에서 가역 지수 4 미만, 4~7 사이, 8 이상이 각각 38%, 33%, 29%

를 보여 무려 2/3의 대상에서는 다른 결과를 보였으므 로 이러한 차이가 야기하는 결과를 조심스럽게 평가하 여야 할 것이다. DTS에 따른 위험도 분류를 관동맥조 영술 소견과 비교하였을 때는 특히 중등도 위험군에서 단일 혈관질환, 두 혈관질환, 세 혈관질환의 비율이 각 각 38%, 32%, 30%를 보여 중등도 위험도의 분류에도 한계점이 있을 것으로 추측되었다. 이러한 결과는 몇몇 보고자의 연구에서도 관찰된 바가 있었다. Shaw 등

은 DTS 위험도와 관동맥조영술 소견과 비교하였는데 DTS에 의해 저위험군인 경우 혈관질환이 없거나 단일 혈관질환인 경우가 76.3%이고, 고위험군인 경우 84.2%

에서 다혈관 질환이 있어 고위험군으로 갈수록 관동맥 질환의 정도가 더 심하여진다고 하였다. 그러나 저위험 군의 9.5%에서는 세혈관질환이 있었고, 고위험군의 5.7%에서 단일혈관질환이 있었으며, 중등도 위험군에 서는 혈관질환이 없는 경우와 세혈관 질환이 있는 경우 가 각각 32.7%, 30.6%로 유사하게 분포되었다. 따라 서 DTS가 관동맥질환의 위험도를 분류하는데 어느 정 도 제한점이 있는 것으로 추측된다. Iskandrian 등

의 Tl-201 관류스캔을 이용한 연구에서도 저자들의

성적과 유사한 결과를 보였는데, DTS 저위험군의 약 50%에서 관동맥 질환이 없거나 단일 혈관질환이었으 며 중등도 이상의 탈륨 섭취이상을 보였고, DTS 고위 험군의 약 25%에서 혈관질환이 없거나 단일 혈관질환 이었으며 경도의 탈륨 섭취이상을 보였다. 그러므로 심 근관류스캔이나 관동맥조영술 소견으로 구분한 위험도 와 비교하였을 때, DTS에 의한 환자의 위험도 분류는 상당수의 환자에서 상이한 결과를 보이므로 DTS를 위 험도 분류에 단독으로 사용하는 것에는 주의가 필요하 다고 하였다.

Pattillo 등

은 DTS상 고위험도군으 로 분류된 환자 66명을 추적조사한 결과 오직 9명에서 만 심장사나 심근경색이 발생하여 고위험도군에 속한 환자들도 위험도가 과대평가 되었을 가능성이 있다고 한 바가 있다. 그러므로 DTS는 이 군의 위험도를 충분 히 분류하지 못하여 다른 추가 검사가 필요하게 된다.

특히 치료방침의 결정에 결정적인 지침으로 사용될 수 없는 DTS 중등도 위험군에 속한 환자가 본 연구에 서 전체 환자의 43%를 차지하였다. 이러한 결과는 DTS 를 임상에서 직접 이용하는데는 제한점으로 작용하게 되는데, 다른 보고자들의 연구에서도 환자군의 특성에 따라 약간의 차이는 있으나 대상자의 34~70%에서 중 등도의 위험도군으로 분류되므로,

바로 관동맥조 영술을 시행하는 것이 좋을지를 결정하기 어렵다는 문 제점이 있다. 이러한 경우 심근관류스캔을 같이 시행하 는 경우에 많은 도움이 된다. Hachamovitch 등

은 DTS상 중등도 위험군으로 평가된 환자에서 심근관류 스캔을 시행하여 재분류한 결과, 70.3%가 저위험군으 로, 14.2%가 고위험군으로 재분류할 수 있었고, 이러한 결과는 2년 동안의 심장사나 심근경색의 발생율을 잘 반영하였다고 보고한 바가 있다.

본 연구는 제한점은 운동부하 심전도검사의 DTS와

심근관류 스캔의 관류결손 정도, 관동맥조영술상 병변

이 있었던 혈관 수로 평가한 위험도를 서로 비교하였으

나, 이러한 차이가 직접 장기간 추적 평가한 관동맥 환

자의 심장사건(MACE：major adverse cardiac ev-

ents) 발생율의 차이로 나타날 수 있는 가를 연구하지

못한 점이 있다. 저자들은 많은 증례의 환자들을 대상으

로 추적연구를 시행하고 있으므로, 향후 이러한 차이점

이 직접 심장사건 발생율의 차이로 나타나는지를 보고

할 예정이다. 본 연구에서는 운동부하 심근스캔후, 관동

맥 조영술을 시행하고 검사상 유의한 협착이 있은 환자

를 대상으로 한 연구였다. 그러므로 전체적으로 보아 관 동맥질환 환자중 관동맥협착이 심한 환자군을 조사하였 을 가능성이 있다.

향후 관동맥조영술 상, 협착이 없 었던 저위험도 환자군을 포함한 추가적이 연구가 되어 야 할 것이다.

요 약

배경 및 목적：

운동부하 검사는 관동맥질환의 진단과 평가에 가장 널리 이용되고 있는 비침습적인 검사법으로서, 관동맥 질환의 중증도의 판정에는 ST분절의 하강 뿐만 아니라, 운동부하 검사 도중 나타나는 임상적 및 심전도 상의 소견을 종합하여 기준으로 삼는 것이 더 효과적이다.

운동부하검사 상 얻을 수 있는 정량화 지표 중, Duke treadmill score(DTS)는 ST분절의 하강 정도, 흉통의 발생 정도, 운동 지속시간등 세 가지의 자료로서 구할 수 있고, DTS는 관동맥조영술이 필요한 고위험도 환자 군을 감별하는데 유용하다고 보고되었다. 운동부하 검 사 소견만으로 얻은 DTS는 비침습 검사방법 중 널리 이용되는 있는 심근관류 SPECT로 평가한 관동맥질환 의 중증도 정도와 관동맥조영술 소견과는 차이가 있을 수 있어 상호간의 비교검토가 필요하다. 본 연구는 관 동맥 조영술상 유의한 관동맥 협착이 있는 환자에서, DTS로 평가한 위험도 분류 결과를 심근관류 SPECT 와 관동맥조영술상 협착이 있은 혈관 수로 평가한 위험 도와 비교하여, 이들 간의 상관 관계 및 일치율을 알아 보고자 시행하였다.

방 법：

운동부하 Tc-99m sestamibi 심근관류스캔 후, 관 동맥조영술을 시행하여, 1개 이상의 관동맥에 유의한 협 착이 있었던 102명(평균 연령：57±9세, 남 85명)의 환자들을 대상으로 하였다. 운동부하 검사소견으로 DTS 점수를 구하여 저위험도 군, 중등도 위험도 군, 고위험 도 군으로 분류하여, 심근관류스캔상 관류결손 점수로 서 분류한 위험도 군과의 일치도를 비교 하였으며, 관 동맥 조영술상 병변이 있는 혈관 수와 스캔소견을 종합 한 위험도와도 비교하였다. DTS에 의한 위험군 분류는 Mark 등

의 기준에 따라 -10 미만은 고위험군, -10 이상 4 이하는 중등도 위험군, 5 이상은 저위험군으로 하였다.

결 과：

52명(51%)는 단일혈관질환, 25(24.5%)는 두혈 관 질환, 25명은 세혈관 질환이었다. 심근관류스캔상 Summed difference score가 8 이상인 경우가 34명 (33%), 4 이상 7 이하인 경우가 26명(26%), 4 미만 인 경우가 42명(41%)이었다. 관동맥 조영술 소견과 운 동부하 스캔 소견으로 대상을 3가지 위험도 군으로 재 분류하였을 때, 고위험군(Gr-1) 20명, 중등도 위험군 (Gr-2) 41명, 저위험군(Gr-3) 41명으로 구분 할 수 있었다. 운동부하 검사 DTS점수로 환자들의 위험도를 분류하였을 때, 37(36%)명은 저위험도 군, 44(43%) 명은 중등도 위험도군, 21(21%)명은 고위험도 군으로 구분되었다.

이들을 비교하면, DTS 저위험도 군은 Gr-1이 32.4%, Gr-2이 35.2%, Gr-3이 32.4%을 차지하였다. DTS 중등도 위험군에서는 Gr-1이 9%, Gr-2이 16%, Gr- 3이 55%을 구성하고 있어고, DTS 고위험군에서는 Gr-1이 19%, Gr-2이 24%, Gr-3이 57%였다. DTS 에 따른 위험도 분류와 심근관류스펙트 및 관동맥조영 술 소견에 의하여 분류한 위험도의 완전 일치율은 39%

였고, 상관관계는 Kendall의 tau b 지수 0.21(p<0.05) 로서 낮은 일치도를 보였다.

결 론：

DTS로 분류한 위험도는 관동맥조영술이나 운동부하 심근스캔으로 분류한 위험도 간에는 서로 같은 위험도 로 분류되었던 환자들이 39%에서 있었으나, 일치도가 낮았다. 이러한 결과로 보아, DTS 저위험도 군에서도 상당수의 환자들은 심근관류스캔이나 관동맥조영술 상 심한 관동맥 질환을 나타낼 수 있고, DTS 고위험도 군 으로 분류된 경우에도 관동맥질환이 심하지 않을 수 있 음을 알 수 있었다. 이러한 차이가 장기적인 예후 평가 에 미치는 영향에 대한 추가적인 연구가 있어야 할 것 이다.

중심 단어

：운동검사；위험도 분류；관동맥조영술；방 사성 핵 종영상.

본 연구는 과학기술부 원자력중장기 연구비의 지원으로 이루 어졌음.

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