- 4 -
상부위장관 ESD 생초보 탈출하기
경북대학교 의과대학 내과학교실
전 성 우
Advanced Course : 소화기 I
서 론
내시경 점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)은 조기위암 및 전암성 병변의 치료에 있어서 중요한 술기로 자리매김하고 있다. ESD는 수술에 비하여 환자들에 게 삶의 질 향상이라는 이점과 완치라는 결과의 이상적인 목 표를 동시에 가능하게 해준다. 이런 점에서 ESD 술기는 당 분간 내시경 치료 분야에서 중심적인 역할을 할 것으로 기대 한다. 하지만, 모든 술기가 그러하듯이 술 전에 정확한 적응 증을 인지하고, 그것에 따라 시술을 결정하며, 시술 시 합병 증이 생기지 않도록 최선을 다하고, 술 후 결과에 따른 추가 치료나 추적검사의 방향을 정하는 것이 기본이 되어야 가능 하다.
여기에서는 상부위장관 ESD를 중심으로 적응증을 알아 보고, 시술시 합병증을 줄이기 위해 유의해야 될 점과 도움 이 될 만한 조언을 다루고자 한다.
본 론
1. 위 ESD의 적응증
내시경 절제술은 림프절의 전이 위험성이 아주 낮으면서 일괄절제(en-bloc resection)가 가능할 경우에 시행을 하는 것 이 원칙이다. 기술적으로 어렵기는 하나 ESD는 내시경 점막 절제술(endoscopic mucosal resection, EMR)에 비하여 일괄절 제에서 더 뛰어난 술기이다. 우리나라의 위암 진료 지침에 따르면 절대적응증은 (1) 점막에 국한된 분화암, (2) 장경 2 cm 이하, (3) 궤양이나 궤양 반흔이 없고, (4) 암세포의 림프 혈관 침범이 없는 경우이다. 일본 위암학회1에서는 이 경우 EMR/ESD 적용할 것을 권고하고 있다. 확대적응증은 (1) 병 변의 크기와 관계없이 궤양이 없는 점막내 분화형 선암, (2) 궤양이 있더라도 3 cm 이하의 점막내 분화형 선암, (3) 2 cm
이하에서 궤양이 없는 점막내 미분화형 선암, (4) 점막하 침 윤 깊이가 500 um (SM1) 이하인 분화형 선암인 경우이다. 일 본 위암학회 권고안에는 SM1 분화형 선암(T1b)은 확대적응 증에서 빠져있으며(불완전 절제기준에는 있음), 확대적응증 에 해당하는 경우 표준치료가 아닌 실험적 치료로(investi- gational treatment) EMR이 아닌 ESD를 권하고 있다. 우리나 라의 경우 확대적응증에서 ESD를 권한다고 명시되어 있지는 않으며, 적응증을 확대하려는 시도는 이루어지고 있다2,3. 확 대적응증에 대한 대규모 연구나 확고한 근거가 없음에도 불 구하고 대부분의 기관에서는 실험적 치료가 아닌 완치목적 의 표준치료로서 ESD를 시행하고 있으며, 절제술 후 결과판 독 및 추적관찰에서도 절대적응증과 동일시하여 취급하고 있다.
절제 후 완치의 정의는 선암종의 완전제거와 더불어 림프 절 전이의 위험성이 없는 경우에 한하여 판정할 수 있다. 이 는 절대적응증의 경우 1) 일괄절제, 2) 선암크기 2 cm 이하, 3) 분화형 선암, 4) 점막에 국한된 선암, 5) 변연부 및 심연부 완전절제(HM0, VM0) 및 6) 림프혈관 침범이 없는 경우(ly (-), v(-))를 모두 만족해야 가능하다. 확대적응증에 따른 ESD 후 근치절제의 판정은 일괄절제가 되고 HM0, VM0, ly (-), v(-)이면서 1) 선암의 크기가 2 cm 이상일 경우 분화형 암이 면서 점막에 국한되어 있고 궤양이 없는 경우, 2) 선암의 크 기가 3 cm 이하이면서 분화형 점막암이고 궤양이 있는 경우, 3) 2 cm 이하이면서 미분화형 점막암이고 궤양이 없는 경우, 4) 3 cm 이하이면서 분화형암이고 점막하층 500 um 이하 (SM1)로 국한된 경우로 정의된다.
실제 ESD 시행 후 조직검사 결과를 받아보게 되면 위의 경우에 딱 맞는 경우도 있지만, 그렇지 않은 경우도 생긴다.
특히나 분화형암과 미분화형암이 혼재되어 있는 경우 판정 에 혼란을 줄 수 있다. 이 부분의 판정에 대한 것도 역시 근 거가 부족하지만 1) 2 cm 이상의 궤양이 없는 분화형 점막암
－ 전성우. 상부위장관 ESD 생초보 탈출하기 －
- 5 - 에서 미분화형암의 크기가 2 cm 이상인 경우 2) 3 cm 이하의 궤양이 없는 분화형 점막암에서 미분화형암이 존재하는 경 우, 3) 점막하 침범이 있는 미분화형암인 경우에는 불완전절 제로 판정할 수 있다.
2. 합병증에 대한 대처
시술 중 발생하는 급성 출혈은 일반적으로 위장의 전정부 보다는 체부에서 흔하게 발생한다. 체부에는 혈관이 풍부할 뿐 아니라 굵은 혈관이 많으므로 시술시 이에 대한 고려가 있어야 한다. 급성 출혈의 예측인자를 알아보기 위한 국내의 한 연구에서는 출혈의 발생률은 12%였으며, 나이가 많을수 록, 병변이 전정부에 위치한 경우에 출혈의 가능성이 적었다 고 보고하였다.4 세심한 주의에도 불구하고 급성출혈이 발생 할 경우 신속한 지혈이 중요하다. 시술자의 기호에 맞게 지 혈겸자나 응고 프로브 등 적절한 도구를 선택하여 응고모드 (VIO 300D의 경우 soft coagulation)나 아르곤 플라스마 응고 소작법으로 지혈을 하는 것이 좋다. 클립을 사용할 경우 시 술에 방해를 줄 수 있으므로 피하는 것이 좋으나 부득이 사 용할 경우에는 지혈 후의 시술에 방해가 되지 않게 하는 것 이 좋다.
지연출혈이 일어날 수 있는 위험요인은 여러 가지가 있다.
국내에서 1,000예의 ESD에 대한 결과를 분석한 연구에서는 지연출혈의 위험인자로 병변의 위치(상부), 크기(40 mm 이 상), 모양(평탄형) 및 재발성 병변을 제시하였다5. 지연출혈 의 예측인자에 대한 국외의 연구에서는 대상 병변 중 5.8%, 대상 환자 중 6.5%에서 지연출혈이 일어났으며 수혈이 필요 했던 경우는 1예에서 있었다. 국내에서 157명의 환자를 대상 으로 후향적으로 분석한 자료에 따르면 환자의 나이(65세 이 하), 병변의 크기(15 mm 이상) 및 내시경의의 경험(5년 이하) 이 각각 6.1배, 5.9배, 16.3배의 위험도를 나타내었다.6 일본의 연구에서는 시술 시의 출혈이 유의한 인자로 보고되었다.7 병변이 상부에 위치한 경우나 ESD 후 예방적으로 혈관을 응 고시킨 경우에 유의하게 출혈이 적었다. 지연 출혈을 보인 환자군과 그렇지 않은 환자군을 나누어 분석해 보았을 때, 응고 소작을 시행한 군에서 지연 출혈의 위험이 2.47배 나 감소하였다고 보고하였다.8 시술 전 예방적으로 내시경용 클 립이나 탈착용 스네어를 유치하여 출혈을 예방한 후 절제하 는 방법이나 시술 후 인공궤양에 대하여 클립으로 봉합하는 방법 등도 효과적인 것으로 보고되었다.9 지연출혈을 완전히
막을 방법은 없으며 시술 다음 날 이차 내시경으로 추시를 하더라도 막을 수 없는 것으로 되어 있다.10 따라서, 시술 중 출혈의 가능성이 있는 혈관을 완전히 지혈시키는 것이 중요 하다.11
위에서 천공이 잘 생기는 부위는 전정부 보다는 체부 특 히 상부체부일 경우가 흔하다.12 전정부는 내시경의 접근성 이 좋으므로 상대적으로 시술이 쉬워서 천공이 적게 생기지 만, 위체부는 접근이 어렵고 위벽의 두께가 얇기 때문이다.
특히 대만부에 위치한 병변이나 하체부 전벽에 위치한 병변 은 점막하 주입시 쿠션이 잘 만들어지지 않으며 내측 종사 행(internal oblique) 근육이 거의 없어서 천공의 위험성이 높 다. 천공이 발생하였을 경우 수술을 피하기 위해서는 봉합 을 잘 하는 것이 중요하다. 봉합이 잘 되었을 경우 대부분 내과치료로 호전이 되는데 이는 술 전 금식을 통하여 위 내 에 오염이 될 만한 내용물이 적은 상태이고 위산으로 인해 서 균혈증이 생길 가능성이 적기 때문이다. 천공을 발견한 경우 공기 삽입을 최소한하고 시야를 확보하는 것이 우선이 다. 시야가 흐리다고 하여 병변을 물로 씻어낼 경우 복막염 이 조장될 수 있으므로 주의해야 한다. 클립을 이용하여 병 변을 완전히 봉합한 후 시술을 지속할 수 있다. 최대한 신속 하게 시술을 마치도록 한다. 시술 후에는 항생제와 함께 금 식치료를 하면서 경과관찰을 시행한다. 만약 환자의 상태가 나빠지며 열이 나고 복막자극증상이 지속된다면 수술을 시 행해야 한다. 증상이 나빠지지 않는다면 2-4일간의 경과관 찰 후 금식을 풀고 퇴원을 고려할 수 있다. 미세천공시 복강 내에 유리음영이 생기는 이유에 대해서는 불분명하지만 눈 에 보이지 않는 천공이 생기면서 공기가 새어나갈 가능성 과, 천공은 없지만 응고파에 의해 근육층 화상이 생기고 남 아있는 벽이 얇아지면서 과도한 공기 주입으로 위 내에 압 력이 높아지면서 공기가 새어나갈 가능성도 있다. 복강 내 에 유리 음영이 보일 경우 반드시 제거를 해줄 필요는 없다.
다만 복통이 심하고 복막 자극 증상이 있는 경우에는 공기 를 제거 해주는 것이 증상의 완화에 도움이 된다.13 천공이 생겼을 경우 비위관을 삽입하여 위장의 내용물을 제거해 주 는 것이 복강내로 위 내용물의 파종을 막는데 도움이 될 수
있다.14,15 그러나 반드시 필요하지 않다는 연구도 있으므로
여기에 대해서는 경험에 따른 처치와 함께 근거 축적이 더 필요하겠다.16 지연천공은 흔하지 않으나 발생할 수 있으며 대부분 수술적 치료가 필요하다.
－ 2016년 대한내과학회 추계학술대회 －
- 6 - 결 론
위장의 ESD는 내시경을 처음 시작하는 초심자가 배우기 에는 많은 노력과 시간이 들어가는 수기임은 틀림이 없다.
그러나 이 술기를 통하여 환자에게 줄 수 있는 이점이 많고, 내시경 전문가가 되기 위해서는 반드시 거쳐야 할 과정이며, 그 성취감 또한 높은 술기라 할 수 있다. 적응증과 그 결과에 대한 해석 그리고 술기 자체를 연마하는 것이 앞으로 우리나 라 내시경 학문을 높이는데 기여한다는 생각을 가지기 바라 며, 이 분야에 많은 전문가들이 나오기를 바라는 바이다.
REFERENCES
1. Japanese Gastric Cancer A. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer 2011;14:113-123.
2. Ahn JY, Jung HY, Choi KD, et al. Endoscopic and oncologic outcomes after endoscopic resection for early gastric can- cer: 1370 cases of absolute and extended indications.
Gastrointest Endosc 2011;74:485-493.
3. Oda I, Saito D, Tada M, et al. A multicenter retrospective study of endoscopic resection for early gastric cancer.
Gastric Cancer 2006;9:262-270.
4. Jeon SW, Jung MK, Cho CM, et al. Predictors of immediate bleeding during endoscopic submucosal dissection in gas- tric lesions. Surg Endosc 2009;23:1974-1979.
5. Chung IK, Lee JH, Lee SH, et al. Therapeutic outcomes in 1000 cases of endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms: Korean ESD Study Group multicenter study. Gastrointest Endosc 2009;69:1228-1235.
6. Kim JW, Kim HS, Park DH, et al. Risk factors for delayed postendoscopic mucosal resection hemorrhage in patients with gastric tumor. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19:409-415.
7. Okano A, Hajiro K, Takakuwa H, et al. Predictors of bleed- ing after endoscopic mucosal resection of gastric tumors.
Gastrointest Endosc 2003;57:687-690.
8. Takizawa K, Oda I, Gotoda T, et al. Routine coagulation of visible vessels may prevent delayed bleeding after endo- scopic submucosal dissection--an analysis of risk factors.
Endoscopy 2008;40:179-183.
9. Choi KD, Jung HY, Lee GH, et al. Application of metal he- moclips for closure of endoscopic mucosal resection-in- duced ulcers of the stomach to prevent delayed bleeding.
Surg Endosc 2008;22:1882-1886.
10. Goto O, Fujishiro M, Kodashima S, et al. A second-look en- doscopy after endoscopic submucosal dissection for gastric epithelial neoplasm may be unnecessary: a retrospective analysis of postendoscopic submucosal dissection bleeding.
Gastrointest Endosc;71:241-248.
11. Elphick DA, Hurlstone DP. Should routine coagulation of visi- ble vessels be performed after endoscopic submucosal dissection.
Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008;5:544-545.
12. Mannen K, Tsunada S, Hara M, et al. Risk factors for com- plications of endoscopic submucosal dissection in gastric tumors: analysis of 478 lesions. J Gastroenterol;45:30-36.
13. Minami S, Gotoda T, Ono H, et al. Complete endoscopic closure of gastric perforation induced by endoscopic re- section of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery (with video). Gastrointest Endosc 2006;63:596-601.
14. Jeong G, Lee JH, Yu MK, et al. Non-surgical management of microperforation induced by EMR of the stomach. Dig Liver Dis 2006;38:605-608.
15. Bittinger M, Messmann H. Is nonsurgical management safe and effective for patients with microperforation caused by EMR? Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007;4:134-135.
16. Jeon SW, Jung MK, Kim SK, et al. Clinical outcomes for perforations during endoscopic submucosal dissection in patients with gastric lesions. Surg Endosc;24:911-916.
