서 론
AD(atopic dermatitis, 아토피 피부염)는 지속적인 악화와 재 발을 반복하며 소양감과 습진성 피부 병변을 특징으로 하는 만성 염증성 피부 질환이다. 흔히 어린이와 청소년기에 발생하며, 그 중 3분의 1은 성인기까지 AD로 고통받고 있다1). AD의 세계적인 유병 률은 10~20%이며 최근 30년간 현저하게 증가하고 있다. 한국에서 의 AD 유병률은 6세 미만의 소아는 약 10%, 성인은 약 3%로 추 정된다. AD의 유병률 증가에 영향을 미치는 위험 인자는 여성, 젊 은 나이, 높은 사회경제적 지위, 핵가족, 도시거주이다2). AD와 동 반 발병하는 것으로 잘 알려진 것은 천식, 음식물 알레르기, 알러 지성 비염, 피부 감염의 취약성이 있으며, 최근에는 정신건강장애 와의 연관성도 밝혀지고 있다3).
AD는 한의학적으로는 奶癬, 胎熱, 胎癬, 濕疹, 濕瘡, 浸淫瘡, 四彎風 등에 해당하며, 胎中遺熱, 先天稟賦不耐하여 선천적으로 습 열내온(濕熱內醞)한 상태에서 피부를 통한 풍습열사(風濕熱邪)의 침 범으로 인해 발생한다. 따라서 원인을 風熱, 血熱, 濕熱溫燥, 脾胃 濕熱, 血虛風燥 등으로 보고 淸熱利濕, 祛風止癢, 滋陰養血하여 치 료한다4). 생명현상은 ‘氣’의 반응이며, 인체의 정상생리대사에 영향 을 미치는 자극인자인 氣의 변화에 의해 질병이 발생한다. 氣의 변 화를 일으키는 病因은 外因(六氣), 內因(七情), 不內外因이 있으며, 이 중 七情傷은 PS(psychological stress, 심리적 스트레스)에 해 당한다. 한의학에서 정신활동과 관련된 뇌기능은 心에 가장 크게 반영된다. 심리적 긴장에 의한 心悸, 怔忡, 面紅, 脈數 등은 心火 이며, 七情은 모두 心火가 動하여 발생하므로 ‘平心火’하여 치료해 야하며 이는 PS로 인한 교감신경항진 및 대뇌자극으로 부신피질
아토피 피부염과 심리적 요인에 대한 동서의학적 고찰
노현민1·박승구1·조은희2,3·장현철4·김호경4·박히준5·이길희6·박민철1,3*
1 : 원광대학교 한의과대학 한방안이비인후피부과, 2 : 원광대학교 한의과대학 침구과, 3 : 원광대학교 한국전통의학연구소, 4 : 한국한의학연구원 미병연구단, 5 : 경희대학교 침구경락융합연구센터, 6 : 동국대학교 한의과대학 한방안이비인후피부과
Study about the Comparison of Korean-Western Medicine on Atopic Dermatitis and Psychological Factors
Hyeon Min Noh
1, Sung Gu Park
1, Eun Hee Jo
2,3, Hyun Chul Jang
4, Ho kyoung Kim
4, Hee Jun Park
5, Gil Hee Lee
6, Min Cheol Park
1,3*
1 : Department of Korean Medical Ophthalmology, Otolaryngology & Dermatology, 2 : Department of Acupunture and Moxibustion, 3 : Research Center of Traditional Korean Medicine, Wonkwang University,
4 : Mibyeong Research Center, Korea Institute of Oriental Medicine,
5 : Acupuncture and Meridian Science Research Center (AMSRC), College of Korean Medicine, Kyung Hee University, 6 : Department of Korean Medical Ophthalmology, Otolaryngology & Dermatology, Dongguk University
This study aimed to investigate the latest trends in the relationship between atopic dermatitis(AD) and psychological factors(PF) and to examine it in korean medicine. We searched MEDLINE for this analysis with the title
“atopic dermatitis” AND (“psychology” OR “psychological” OR “mental” OR “emotion” OR “anxiety” OR “depression”) in recent 5 years and searched OASIS on the title “atopy” OR “psychology” OR “emotion” from 2002 to 2017. We selected 23 papers on MEDLINE, 7 papers on OASIS. In western medicine, Stress causes changes in the adrenal nerves, endocrine, and immunological mechanisms and exacerbates dermatitis, which is explained by HPA axis and sympathetic nerve axis, neurogenic inflammation, and cholinergic signals. In Korean medicine, Stress(神) exacerbates AD by affecting the five organs, especially the heart(心), causing inflammation(火熱). We studied the link between AD and PF in Western and Korean medicine. More research is needed in the future.
keywords : Atopic Dermatitis, Psychology, Emotion, Korean medicine, Review
* Corresponding author
Min-Cheol Park, Department of Ophthalmology, Otolaryngology and Dermatology, College of Korean Medicine, Wonkwang University, 460 Iksandaero, Iksan, Korea.
·E-mail : [email protected] ·Tel : +82-63-859-2821
·Received : 2017/11/26 ·Revised : 2018/03/13 ·Accepted : 2018/04/10
ⓒ The Society of Pathology in Korean Medicine, The Physiological Society of Korean Medicine pISSN 1738-7698 eISSN 2288-2529 http://dx.doi.org/10.15188/kjopp.2018.04.32.2.113 Available online at https://kmpath.jams.or.kr
호르몬이 과다 분비되는 것에 해당한다5). AD의 病因 중 PF(psychological factors, 심리적 요인)는 주로 心熱에 속하며, 熱은 心主火 心主血脈하므로 心緒煩擾, 神態不寧로 인해 心經에 有火하게 되면 血熱內生6)하여 AD를 발병 및 악화시킨다.
알레르기와 PF가 공존하는 경향이 있음은 오랫동안 알려진 사 실이다. 알레르기 질환은 주로 면역계와 알레르기 항원에 대한 환 경적인 노출 사이의 상호 작용에 의해 발병한다. 다수의 연구에서 는 PS와 알레르기 질환의 병태생리학적인 연관성을 발견하고 이들 의 공통점을 말하고 있다7). 피부 상태와 PS사이에는 강한 연관성 이 발견된다. 피부병 환자의 정신 질환 발병률은 약 30-40%이며 AD, 여드름, 가려움증, 두드러기, 탈모증, 건선 등 다양한 피부 질 환은 정신 질환과 흔히 병발된다. 심각한 불면을 유발하는 가려움, 불면으로 인한 피로, 불안정한 감정, 피부병으로 유발된 외모 손상 으로 인한 잦은 놀림, 괴롭힘 및 사회적 격리와 낙인은 이러한 상 호관계를 보여준다1). AD 환자는 신경증, 적개심, 화를 주체하지 못 하는 특징을 갖고 있으며 건강한 사람보다 긴장, 우울감을 가질 확 률이 높고 낮은 자기효능감(self-efficacy)을 보인다8). AD와 PS의 연관성을 설명할 수 있는 기전은 여러 가지로 설명되나 대표적인
요인은 염증이다. AD와 PS는 모두 염증촉진성 사이토카인이 상승 하며, 염증 경로의 공통된 장애로 인해 함께 발병할 수 있다. 유년 기에 만성 질병을 앓은 어린이는 감정적, 행동적 문제를 일으킬 확 률이 커지며, AD는 유년기에 앓는 만성 질병 중 하나이기 때문에 정신적인 문제를 동반할 가능성이 높다9). PS는 염증에 관여하는 다양한 반응을 유도하며, AD 환자 중 PF로 인해 증상이 유발, 악 화되는 빈도는 55-100%에 이른다10).
이처럼 AD과 PF는 깊은 관련성이 있으며 중요성이 강조되고 있 으나 이에 대하여 체계적으로 동서의학적 고찰을 한 연구는 거의 없 는 실정이다. 이에 저자들은 AD과 PF에 대한 서양의학적인 최신 연 구 동향을 살펴보고 이를 한의학적 측면에서 고찰해보고자 하였다.
연구대상 및 방법
1. 데이터베이스 및 논문 검색방법 1) MEDLINE 검색
검색어 (“atopic dermatitis” AND (“psychology” OR
“psychological” OR “mental” OR “emotion” OR “anxiety” OR
Table 1. Research Papers on ”atopic dermatitis“ AND (”psychology“ OR ”psychological“ OR ”mental“ OR ”emotion" OR "anxiety“ OR “depression”) Searched in Pubmed
No. Published year First author Title Journal
1 2015 Yu SH Association between atopic dermatitis and depression in US adults J Invest Dermatol 2 2017 Lee S Association of atopic dermatitis with depressive symptoms and suicidal behaviors among
adolescents in korea: the 2013 korean youth risk behavior survey BMC Psychiatry 3 2017 Dieris-Hirche J Suicidal ideation in adult patients with atopic dermatitis: a german cross-sectional study Acta Derm Venereol 4 2016 Lim VZ Anxiety and depression in patients with atopic dermatitis in a southeast asian tertiary
dermatological centre Ann Acad Med Singapore
5 2015 Mina S Gender differences in depression and anxiety among atopic dermatitis patients Indian J Dermatol 6 2017 Schut C Agreeableness as predictor of induced scratching in patients with atopic dermatitis: a
replication study Acta Derm Venereol
7 2013 Chang HY Allergic diseases in preschoolders are associated with psychological and behavioural problems Allergy Asthma Immunol Res
8 2015 Kim SH Psychological distress in young adult males with atopic dermatitis Medicine
9 2014 Schut C Personality traits, depression and itch in patients with atopic dermatitis in an experimental
setting: a regression analysis Acta Derm Venereol
10 2013 Yaghmaie P Mental health comorbidity in atopic dermatitis J Allergy Clin Immunol
11 2015 Lifschitz C The impact of atopic dermatitis on quality of life Ann Nutr Metab
12 2015 Pickett K Educational interventions to improve quality of life in people with chronic inflammatory skin
diseases: systematic reviews of clinical effectiveness and cost-effectiveness Health Technol Assess 13 2013 Schut C Psychophysiological effects of stress management in patients with atopic dermatitis: a
randomized controlled trial Acta Derm Venereol
14 2016 Chernyshov PV Stigmatization and self-perception in children with atopic dermatitis Clin Cosmet Investig Dermatol 15 2017 Letourneau NL Maternal sensitivity and social support protect against childhood atopic dermatitis Allergy Asthma Clin
Immunol 16 2016 Li Y Fluoxetine ameliorates atopic dermatitis-like skin lesions in BALB/c mice through reducing
psychological stress and inflammatory response Front Pharmacol 17 2017 Sur B Extract of polygala tenuifolia alleviates stress-exacerbated atopy-like skin dermatitis through
the Modulation of Protein Kinase A and p38 Mitogen-Activated Protein Kinase Signaling
Pathway Int J Mol Sci
18 2014 Peters EM Mental stress in atopic dermatitis-neuronal plasticity and the cholinergic system are affected in atopic dermatitis and in response to acute experimental mental stress in a randomized
controlled pilot study PLoS One
19 2014 Kaga M Stress sensitivity in patients with atopic dermatitis in relation to the translocator protein 18
kDa J Nippon Med Sch
20 2016 Rasul A Serotonergic markers in atopic dermatitis Acta Derm Venereol
21 2012 Kim K Neuroimmunological mechanism of pruritus in atopic dermatitis focused on the role of
serotonin Biomol Ther
22 2015 Napadow V The imagined itch: brain circuitry supporting nocebo-induced itch in atopic dermatitis patients Allergy
23 2017 Lin TK Association between Stress and the HPA Axis in the Atopic Dermatitis Int J Mol Sci
“depression”))로 최근 5년 이내 발행되었으며 free full text를 제 공하는 논문 125편 중 주제와 무관한 논문, 특정 약물치료에 관한 논문 등을 제외하고 23편을 선별하였다(Fig. 1, Table 1).
Fig. 1. Flow chart of selection process in searched studies.
Fig. 2. Flow chart of selection process in searched studies.
2) 전통의학정보 포털 (OASIS, Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System) 검색
검색어 (“아토피” 혹은 “심리” 혹은 “감정”)로 2002년부터 2017년까지 검색된 국내 한의학 논문 312편 중 주제와 무관한 논 문, 특정 치료법에 관한 논문 등을 제외하고 아토피 피부염과 심리 적 요인의 연관성과 치료에 관한 논문 7편을 선별하였다(Fig. 2, Table 2).
2. 논문의 선정 및 배제 기준
논문의 선정 및 배제기준은 다음과 같다. 아토피 피부염과 심 리적 요인의 연관성에 대하여 기술한 논문 중 문헌적 고찰 논문이 나 한의학적 치료 혹은 교육을 시행한 논문을 선정하였으며, 주제 에서 벗어난 논문, 세포나 동물 실험 논문, 특정 처방, 약침, 외치 법에 대한 논문은 배제하였다. 논문의 선정 및 배제는 2인에 의해 진행되었고, 모호하거나 논란이 있는 경우 합의하여 결정하였다.
결 과
AD와 PF의 연관성에 대한 연구 결과(Fig. 3)는 서양의학적 연구(최근 연구 동향을 중심으로), 한의학적 연구 순으로 서술하였 으며 논문의 종류(원저, 증례보고)에 따라 분류하였다.
Fig. 3. Mechanism of association between AD and PF.
1. 서양의학적 연구 결과 1) 심리적 측면
Table 2. Research Papers on “atopy” OR “emotion” OR “psychology” Searched in OASIS
No. Published year First author Title Journal
1 2009 Yu SM 6 cases of atopic dermatitis patients for short term hospitalization program J Korean med Ophtalmol Otolaryngol Dermatol 2 2014 Shin MR 6 cases of atopic dermatitis children patients for hospitalization program J Pediatr Korean Med
3 2013 Park ES A study for role and effects of atopic dermatitis care program with korean medicine in public
health center J Korean Oriental Med
4 2017 Park SG A study on mental health analysis of atopic children and awareness improvement through
atopic education J Korean med Ophtalmol
Otolaryngol Dermatol
5 2006 Kim MH The quality of life in patient with atopic dermatitis J Korean med Ophtalmol
Otolaryngol Dermatol
6 2005 Cha KB Literature study on atopic dermatitis J Korean med research
institute, Daejeon Univ 7 2002 Park MC A literature study about the comparison of oriental-occidental medicine on the atopic
dermatitis J Korean med Ophtalmol
Otolaryngol Dermatol
(1) 악화 요인 – 우울, 불안, 자살 충동, 수면부족
AD와 PF는 상호 영향을 미치며 서로의 발생경향을 증가시킨 다. AD 환자는 정신질환, 특히 우울과 불안감을 동반할 확률이 높 으며, 청소년시기에 AD를 앓은 사람은 불안(9~32%)과 우울함 (12~24%)을 겪을 확률이 높다고 보고되었다. 여성은 남성보다 훨 씬 높은 정도의 우울, 불안감을 보였으며 자살 충동도 약간 더 컸 다. AD로 인한 PS는 나이든 남성보다 젊은 여성이 더 많이 받는 데, 이는 여성이 남성보다 외모에 더 관심을 가지고 있기 때문일 것이다. AD와 우울증 사이의 성별 특이적 연관성은 세로토닌 대사 에서의 유전적 이상, HPA축 장애, 히스타민 이론에 기인한다는 가 설도 있다1).
AD는 심한 소양증, 수면 장애, 사회적인 낙인, 건강관리비용증 가, 삶의 질 저하와 연관되어 있으며 이러한 요인들은 우울증의 발 생 확률을 높인다. 이전의 연구에 따르면 AD가 있는 대만 청소년/
성인은 정상인보다 우울증 발병률이 높았으며(1.42vs.0.20 per 1,000 person-years), AD가 있는 한국 남성도 마찬가지였다 (10.4vs.5.3%). 최근 연구에 따르면 AD를 가진 미국 어린이들은 AD가 없는 사람들에 비해 우울감을 느낀 적이 있거나(6.5%), 현재 우울할(3.9%) 확률이 유의하게 높았다11).
Yu SH11) 등은 2005~2006년 동안 5,555명의 성인을 대상으로 한 NHANES(National Health And Nutrition Examination Survey)와 2012년 34,613명의 성인을 대상으로 한 국민건강면담 조사(National Health Interview Survey)를 분석하여 AD를 앓고 있는 미국 성인 중 약 1/3이 우울증의 증상을 가지고 있었으며, 주 요 우울 장애 진단 기준을 충족시켰음을 확인하였다. 주요 우울장 애 진단은 9가지 DSM-IV 증상에 근거한 환자 건강 설문지(PHQ) 를 사용하였으며, 이분변수는 SIGECAPS(우울증 관련 증상의 약자;
sleep interest guilt energy concentration appetite psychomotor suidality)를 이용하였다. 또한 인구통계특성을 분석 한 결과 AD 환자는 의욕저하, 우울감, 피로감, 기력저하, 식욕저 하, 자기혐오, 자존감 감소, 집중력 저하, 움직이거나 말할 때 느리 거나 너무 빠름, 죽는 것이 낫겠다는 생각을 가지고 있을 확률이 높았다.
Lee S2) 등이 2013년 한국의 중고등학생 72,435명을 대상으로 조사한 결과 AD를 가진 청소년은 31%가 우울감을, 16.3%가 자살 충동을 느끼며, 5.8%가 자살할 계획을 세운 적이 있으며, 4.2%가 자살을 실행해 본 것으로 나타났으며 다변수 모델에서 AD와 자살 충동, 자살 계획, 자살 시도는 통계적으로 상호 유의미한 관련성이 있었다.
Dieris-Hirche J6) 등은 181명의 독일 AD 환자를 대상으로 한 단면 연구에서 AD 환자의 21.3%가 자살 충동을, 3.9%는 심한 자 살 충동을 느끼고 있음을 확인하였다. AD 환자에서 자살경향성을 예측하는 주요 인자는 우울증, AD의 높은 심각도, 낮은 연령, 가족 내 신체적 접촉이 거의 없음이다. 환자는 자살을 포함한 정신적인 문제에 대하여 직접적인 질문으로 대면하여 대화하는 것을 좋아한 다. 환자와 의사가 솔직하게 대화하는 것은 상호관계를 향상시킬 수 있으며, 환자의 자살 경향성, 충동, 계획을 알 수 있는 좋은 방 법이다.
Lim VZ12) 등이 싱가포르 성인 AD 환자 100명을 대상으로 한 연구 결과에 따르면 18%가 불안함, 5%가 우울함을 가지고 있었으 며, 불안, 우울한 AD 환자는 그렇지 않은 환자보다 증상이 더 심 했다. 심리적인 문제는 피부병의 악화와 관련 있었다. 불안과 우울 을 측정하는 HADS(Hospital Anxiety and Depression Scale) 점 수는 AD 증상의 심각도를 나타내는 SCORAD 점수와 통계적으로 확실한 양성 관계였다.
Mina S1)는 AD 환자 중 15%가 우울감, 12%가 불안감, 16%
가 자살 충동을 느낀다고 보고하였다. 우울, 불안감이 클수록 자살 충동을 느끼는 정도도 높았다. 우울감과 자살 충동은 AD에서 가장 빈번하게 나타나는 정신 질환이다.
Kim SH13)는 한국 성인 남성을 대상으로 한 단면연구에서 AD 는 우울, 불안, 신체화와 독립적으로 강한 연관성을 가지고 있으며, 경증에 비해 중등도에서 중증의 AD가 우울증 및 신체화와 유의한 연관성이 있음을 밝혔다.
Yaghmaie P3)는 2007년 미국아동건강조사를 기반으로 소아 AD 환자는 ADHD, 우울, 불안, 행동장애, 자폐증 등의 유병률이 더 높았음을 발표했다. 수면부족이 있는 경우 AD와 ADHD간 연관성이 훨씬 강한 경향이 있었으며, 다른 정신건강장애와는 관련이 없었다.
(2) 호전 요인 – 유쾌함
AD 환자에서 유쾌함(agreeableness)과 자의식은 긁는 행동의 중 요 예측변수이며, 우울함은 소양감 유발과 관계가 깊다고 알려져왔 다. 하지만 Schut C8)의 반복연구에서 AD와 자의식, 우울함의 연 관성은 재현되지 못하였으며, 유쾌함만 재현되었다. AD 환자 중 유쾌함 점수가 낮은 사람(고집스러움, 냉혹함, 비협조적)은 높은 사 람보다 더 자주 많이 긁는 경향을 보였다. 낮은 유쾌함과 긁는 행 동의 연관성은 AD, 건선을 비롯한 강한 가려움을 동반한 피부 질 환에서 반복적으로 나타난다. 따라서 낮은 유쾌함을 보이는 AD 환 자에게 심리치료(인지적 구조조정을 통해 고집스러움과 비협조적인 태도를 유발하는 비이성적인 생각을 이성적으로 바꾸고 분노 관리 훈련으로 화가 나는 상황에서 좀 더 차분하게 반응하도록)를 할 필 요성이 있다.
(3) PF가 AD에 미치는 영향
AD는 건강과 관련된 삶의 질(HRQoL; Health-related quality of life), 특히 사회적인 활동과 정신 건강에 악영향을 준다9). Schut C14)는 AD 환자의 가려움과 긁는 행동에 영향을 미치는 PF를 연구한 결과, 가려움을 유발하는 인자로는 우울감이, 긁는 행 동을 유발하는 인자로는 유쾌함과 공적자기의식(public self- consciousness)이 가장 영향을 많이 미쳤다고 밝혔다. 우울할수록 가려움을 많이 느끼고, 공격적이고 무례하며 타인을 많이 의식할수 록 더 많이 긁는다는 것은 AD 환자가 피부병 때문에 타인이 자신 을 부정적으로 본다고 생각하거나 소외받는다고 느끼기 때문일 수 있다(feel stigmatized). 이는 AD 환자가 건강한 사람보다 불안정 함을 더 많이 느끼며, 타인의 영향을 많이 받고 낮은 자존감을 가 지고 있다는 사실과도 부합된다. 따라서 높은 우울감, 낮은 유쾌함 과 자의식을 가진 AD환자에게 해당되는 심리치료(인지적 재구성, 분노 관리, 자기표현훈련)를 하는 것은 환부를 덜 긁게 만들어서 염증이 악화되는 것을 막을 수 있다.
Chernyshov PV15)는 연령에 따라 AD 환자에게 심리적인 문 제를 일으키는 요인을 밝혔다. 3세까지는 부모의 피로, 정서적인 고통, 모자(母子)의 애착관계가, 3세부터 10세까지는 또래로부터 괴 롭힘, 놀림, 따돌림을 당하는 것이, 10세부터 성인이 될 때까지는 낮은 자존감이 특징적이었다.
Letourneau NL16)에 따르면 아동기 AD 발생의 위험인자는 산 모가 유아의 요구에 덜 민감하게 반응하는 것(낮은 민감도), 출산전 후의 불안감, 낮은 사회적 지지이다. 유아의 신경내분비 및 면역학 적 성숙은 환경 스트레스 요인에 따라 높은 가소성(可塑性)을 보인 다(특히 출생 후 초기에). 산모의 민감도는 후성유전학 혹은 신경내 분비 조절장애에 영향을 주어 유전적으로 AD에 취약한 아이의 AD 발병 여부를 결정할 수 있다. 또한 산모의 출산전후 PS로 인해 유 아가 어린 나이에 과도한 글루코코르티코이드에 노출되면 Th2 우 세로 변하여 AD가 발생한다. 따라서 산모와 유아간의 관계를 향상 시키고, 불안을 줄이고, 사회적 지지를 강화시켜서 AD의 발생 확 률을 낮춰야한다.
Chang HY7)에 따르면 AD가 있는 미취학 아동은 ADHD 증상 의 빈도가 더 컸으며 이는 가려움과 긁는 행동으로 인한 짜증과 집 중력저하가 ADHD의 현상처럼 보일 수 있기 때문이다. 중등도에서 중증 AD 환자는 수면 문제와 알레르기성 염증을 나타내는 지표인 총 lgE와 말초혈액의 호산구 비율이 증가하였다.
(4) PF와 연관된 AD의 교육적 치료효과
AD 환자는 상대적으로 높은 정도의 불안과 우울 증상을 느끼 는 것으로 보고되고 있으며, 만성적인 피부질환은 우울과 자살 충 동과 연관될 수 있다. 따라서 심리적 문제는 AD의 중요한 동반 질 병(comorbidity)로 여겨져야 하며 임상에서 AD 청소년을 치료할 때에는 심리적 문제를 포함한 총체적인 접근이 필요하다. 피로 감 소, 질병에 대한 비관적인 태도 바꾸기, 사회적인 지지 등의 치료 법이 개발되어 몇몇 연구에서 시행된 결과 이러한 정서적인 치료법 은 AD 환자의 삶의 질을 증가시켜주고 증상을 완화하는 데 효과적 이었다2).
Pickett K17)는 7개의 RCT를 분석하여 만성 피부병 환자의 HRQoL을 개선시키는데 교육적 개입의 효과와 비용대비 효율성은 불확실하지만 대면, 그룹, 일정기간, 문자를 통한 교육은 유익할 수 있으며, 일정기간동안 여러 분야에 걸친 종합적인 교육은 긍정적인 결과를 보인다고 보고하였다.
Schut C18)는 AD 환자가 인지행동 스트레스 관리교육을 받고 나서 SCORAD 수치의 호전은 없었지만 일시적인 코르티솔 각성 반응(CAR; cortisol awakening response), 갑작스런 스트레스 상 황에서의 더 차분한 반응, 더 낮은 타액 코르티솔 수치가 나타나서 내분비 및 PS 반응을 감소시켰음을 보고했다. 인지행동 스트레스 관리교육은 부정적인 생각을 자동적으로 떠올리는 대신 PS를 줄이 는 사고를 배우는 인지적 재구성(cognitive reframing)에 중점을 두었으며, 단순한 이완훈련은 생리적 효과를 보이지 않았다.
2) AD와 PF의 연관성에 대한 기전(mechanism) 연구 (1) HPA축과 교감신경축(Sympathetic axis)
스트레스 반응은 LHPA(Limbic-hypothalamic-pituitary- adrenal)축과 LC-NE(Locus ceruleus-norepinephrine) 시스템을
중심으로 일어나며, 만성적인 스트레스로 인한 비정상적인 반응은 CRF(Corticotropin releasing factor, 부신피질자극호르몬방출인 자)와 NE(Norepinephrine, 노르에피네프린)가 핵심 역할을 할 것 으로 추정된다. LHPA축은 스트레스 반응에 가장 밀접하게 반응하 며 중추신경계와 내분비계 요소를 모두 포함하고 있어 흔히 ‘신경 내분비계’로 불린다. 개체가 신체적, 감정적 스트레스를 지각하면 뇌실곁핵의 작은세포신경군이 활성화되어 CRF와 바소프레신 생성 이 증가하고 이는 문맥 혈관을 통해 뇌하수체 전엽에서 ACTH의 분비를 활성화시킨다. 이는 뇌의 스트레스 반응이 내분비 반응으로 변환된 것이다. ACTH는 부신 수질에서 당질코르티코이드 분비를 자극함으로써 생리적 스트레스 반응을 일으킨다. 스트레스와 관련 된 불안 우울 장애에는 CRF 길항제를 투여하여 스트레스에 대한 뇌하수체-부신 및 자율신경계 반응을 감소시킨다. CRF는 단순히 ACTH를 분비하는 역할뿐 아니라 그 자체로 스트레스 반응을 매개 하는 신경전달물질로서의 역할을 하며, 뇌하수체-부신 축과 무관한 순수 중추신경계 내의 활동으로도 매개될 수 있다. 스트레스를 받 게 되면 뇌교에 위치한 LC가 활성화되고, 전뇌의 NE 분비가 촉진 되어 인지적, 자율적 반응을 조절하게 되는데, 이를 LC-NE 시스템 이라고 한다. LC-NE 시스템은 스트레스 상황에서 효과적으로 각 성 및 주의 집중이 이루어질 수 있도록 해준다19).
스트레스 반응에 중추적인 역할을 하는 LHPA축과 LC/NE 시 스템은 실제적인 상호 관계를 가지고 있으며, 이들의 만성적인 과 활성화로 생기는 대표적인 질환이 우울증이다. 우울증에서는 당질 코르티코이드 분비가 증가하며, CRF에 대한 ACTH 반응이 감소한 다. 당질코르티코이드는 중추성 CRF의 행동반응을 증폭시키고, 편 도 중심핵에서 CRF의 활성도를 높여서 불안 증상을 심하게 만든 다. 또한 중추신경계의 CRF 활성도가 높을 때 불안, 우울 증상도 심해지며, 이는 CRF에 의해 세로토닌과 NE 시스템이 활성화 되어 나타나게 된다. NE와 CRF는 서로 분비를 재촉진시키는 feed-forward system을 이루고 있으며, 이는 기능 이상에 취약한 특성을 가지고 있어 식이장애, 불안, 기분장애 등 비정상적 스트레 스 반응의 다양한 병태 생리를 이해하는 관건이 될 수 있다19). Lin TK20)는 피부에는 PS에 반응하는 신체의 신경 내분비 네 트워크 중 하나인 중심 HPA축과 비슷한 주변 HPA 축이 있다고 보고하였다. GCs(glucocorticoid, 글루코 코르티코이드)는 HPA 축 의 핵심 요소이며 피부 항상성에 필수적이다. 급성 PS는 즉각적인 효과가 있는 여러 가지 대사 반응을 활성화(내인성 GC 증가)시켜 피부 염증을 완화시킨다. 그러나 PS가 장기화되면 Th2형 사이토카 인이 우세가 음성 피드백으로 작용하여 HPA축 반응이 둔화되고 PS에 대한 GC 상승이 감소한다. 단기간에 작용하는 외인성 스트레 스 인자는 염증에 유익하지만, 만성적인 스트레스는 염증을 악화시 키고 피부 장벽 기능을 저하시킨다.
(2) 신경영양인자(neurotrophin) 및 신경펩타이드(neuropeptide) 의존성
① 신경성 염증(neurogenic inflammation)
Rasul A21)에 의하면 급성 스트레스가 HPA축, 자율 신경계 및 신경 펩타이드를 활성화시키는데 비해, 만성 스트레스는 매개체를 이용한 신경내분비계와 피부 사이 교섭을 통해 보다 복잡한 반응을
보인다. 만성적인 스트레스와 불안은 AD를 악화시킬 수 있는데, 이 때 중요한 매개체는 5-HT(5-hydroxy-tryptamine, 세로토닌) 이다. 5-HT는 신경내분비계의 중추, 말초 수준에서 중대한 영향을 미치며, 인간에서는 주로 말초 조직과 혈소판에 존재하고, 장(장크 롬친화성세포)에서 주로 공급된다. AD 환자는 건선 환자 및 정상 대조군과 비교하여 소양감을 유발시키는 5-HT의 혈청 수치가 더 높았다. 그러나, 세로토닌 마커는 소양감의 강도와 연관성이 없어 5-HT가 AD의 주요 소양감 유발인자는 아님을 알 수 있었다.
Kim K22)는 환자의 심리적 상태가 가려움증의 강도에 실질적으 로 영향을 주는 AD의 독특한 특징에 기초하여 AD 환자의 가려움 증을 완화시키기 위해 다양한 향정신성 약물이 병원에서 사용되어 왔으나, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI; selective serotonin reuptake inhibitor)를 비롯한 몇몇 향정신약물만이 AD환자에서 항소양(抗搔痒)효과를 나타냈으며 정확한 기전은 불분 명하다고 보고하였다. 세로토닌 수용체 및 세로토닌 수송체 단백질 은 케라틴세포, 멜라닌세포, 피부 섬유아세포, 비만세포, T세포, 자 연살해세포, 랑게르한스세포 및 감각신경종말과 같은 피부 세포 상 에 발현되며, 5-HT 농도를 증가시키는 약물은 림프구 증식의 유의 한 감소를 나타내었다. AD의 병리생리학에서 피부 T세포의 중요한 역할을 고려할 때 AD 환자에서 SSRI는 T세포에 대한 억제 효과에 부분적으로 기여 할 수 있다.
Li Y23)는 SSRI가 림프구 증식 및 염증촉진성 사이토카인 분비 를 감소시켜서 면역 억제 효과를 보인다고 보고하였다. SSRI의 하 나인 fluoxetine은 AD 마우스 모델에서 PS 및 염증반응(total IgE 와 IL-4, IL-13 mRNA 발현과 같은 Th2 면역작용)을 억제하여 DNCB로 유발된 찰과상, 우울/불안 행동, 피부 병변 및 혈청 IgE 수치를 감소시켰다. 또한, fluoxetine은 중심 세로토닌(5-HT) 신경 전달증가와 중심 5-HT2 수용체 활성화를 유도하여 림프구 증식을 현저히 감소시키고, 세포 내 Ca2+ 신호 전달을 억제하여 면역억제 효과를 보였다. 그러나 fluoxetine의 장기간 투여는 마우스의 신경 발생 및 운동 활성을 손상시켜 이에 대한 잠재적 부작용 평가가 필 요하다.
(3) NNCS(cholinergic system in non-neuronal cells)의 콜린 성 신호(cholinergic signaling)
Peters EM24)은 NNCS(cholinergic system in non-neuronal cells)에서 아세틸콜린(ACh)과 아세틸콜린수용체(AChR)가 스트레 스에 관련된 사이토카인 불균형과 악화에 중요한 역할을 할 수 있 으며, AChR의 내인성 조절자인 SLURP-1과 SLURP-2는 AChR의 중요한 리간드로 림프구, 수지상 세포, 대식세포의 면역 반응을 조 절한다고 보고하였다. α7nAChR 부족은 세포 분화 장애를 유발하 여 표피과증식을 보이며, SLURP-1은 TNF-α를 억제, NF-kappa B를 증가시키고 결핍 시 각질세포분화와 면역기능에 장애가 나타 난다.
(4) 유전자
Kaga M25)은 주요 스트레스 시스템(HPA축, 교감신경계, 레닌- 안지오텐신 축, 신경내분비-면역 축)의 조절에 관여하며 형질 불안 과 스트레스 감수성의 생물학적 표지자로 사용되는 TSPO(Translocator Protein 18 kDa) 발현이 정상군보다 AD 환
자군에서 훨씬 높게 나타난다는 것에서 AD가 스트레스 반응성 질 환임을 확인하였다. 또한, AD 환자에서 TSPO 유전자의 표현형이 G/G인 경우는 적고 G/A인 경우가 많았으며, G/A형인 남성 AD 환자에서 TSPO 발현이 증가할수록 증상이 심한 것으로 나타나 TSPO 유전자의 변이가 AD에 대한 감수성에 영향을 줄 수 있음을 알 수 있었다.
(5) 뇌회로(brain circuitry)
소양감은 인지적, 감정적 요소에 영향을 많이 받으며, 심지어 는 소양감을 일으키는 물질(pruritogenic agent) 없이도 가려움에 대한 얘기, 시각적 단서만으로도 발생할 수 있다. 노시보(nocebo) 효과는 불활성 자극 후 주관적으로 호소하는 부정적인 증상으로 광 범위하게 정의되며 플라시보보다 효과가 강력할 수 있고, 노시보가 클수록 플라시보 효과도 큰 경향을 보였다26). Napadow V26)는 AD 환자에게 피부반응검사를 시행한다고 얘기한 후 생리식염수를 투여 하였을 때, 환자가 노시보 효과로 가려움을 느꼈으며 부정적인 기 대(불안)가 클수록 노시보 효과도 컸음을 보고하였다. fMRI에서 인 지적 수행 및 동기부여과정에 중요한 미상핵(caudate), 배외측 전 전두엽(dlPFC; dorsolateral prefrontal cortex), 두정엽내고랑 (iPS; intraparietal sulcus)이 활성화됨을 확인하였고, 일부는 실 제 항원을 투여한 경우에도 활성화되었다. 노시보로 발생한 가려움 은 유해한 자극을 동기적(motivational), 감정적 차원에서 받아들 이는 피질하 선조체(subcortical striatum)를 통제하고 실행기능을 하는 이마마루엽(executive frontoparietal)에 의한 것이다
2. 한의학적 연구 결과 1) 임상적 고찰 연구
(1) 한의학적 치료 위주의 증례 보고
유27) 등은 홍반, 삼출, 소양감 등이 심한 중증의 AD 환자 6명 에게 한방치료(변증에 따라 조제한 탕약, 외용제습포, 외용연고), AD 교육(질병의 특징, 발병 양상 및 필요한 생활 관리법 등), 행동 요법(한방신경정신과에서 명상치료, 음악치료, 운동치료, 풍욕 등)을 시행하여 SCORAD index 및 주관적인 평가의 호전을 보였다. 일 반적인 한방치료에 더하여 AD는 스트레스와 신체적 왜곡을 야기하 고 역으로 스트레스, 우울, 불안 등이 질병을 악화시킨다는 점에 주목하여 명상을 통해 신체를 이완시켜서 불안감을 안정시키며 스 트레스에서 벗어날 수 있도록 하는 자율훈련법과 火기운을 강화시 켜 저하된 기운을 회복시키며 土기운을 강화시켜 안정감을 주는 한 방음악치료를 시행하였다는 점에서 주목할 만하다.
신28) 등은 11~15세 AD 환자 6명을 대상으로 7일간 한방치료 (한약(SCORAD 15~40점은 生血潤燥하는 當歸陰子(少陰人), 生血潤 膚飮(少陽人), 調胃升淸湯(太陰人), 40점 이상은 淸熱利濕하는 黃 連解毒湯), 침(風燥血熱證에 消風和表, 淸熱凉血시키는 合谷, 曲池, 足三里. 血虛肝旺證에 去風潤燥, 凉血平肝시키는 太衝, 血海)), AD 일상생활 교육, 한방신경정신과 진료 및 상담, 미술 심리치료, 요가 를 통한 이완요법, 산책을 통한 풍욕 등을 병행한 단기 입원치료를 시행하였다. 그 결과 AD 증상의 개선, 내재된 감정의 표출을 통한 PS 완화, 인식변화(AD에 대한 올바른 이해, 일상생활에서의 지속 적 관리 필요성 인지) 등의 긍정적인 치료 효과를 보았다.
박29)은 12-36개월 미만의 아동 186명을 대상으로 20주간의 한방치료(한약(陰虛와 陽虛를 조절하고 風熱을 제거하기 위하여 변 증에 따라 소건중탕, 육미지황탕, 삼출건비탕, 방풍통성산을 처방 함) 및 침 치료(四關과 병변부위)), 심리치료(스트레스와 분노, 짜증 이 AD를 악화시키는 것을 교육하기 위한 놀이치료, 스트레스를 스 스로 조절하는 방법을 교육하기 위해 기체조, 힐링체조, 그림치료, 웃음치료) 및 교육(음식과 환경조절)을 실시한 결과 AD의 호전 (SCORAD 총점수가 평균 11.9631에서 10.5723으로 1.3908점 감 소)과 정서상태개선(짜증을 많이 내는 정도는 3.7201에서 2.3869로 1.3332점 감소, 화를 내는 정도는 3.6117에서 2.2143으로 1.3974 점 감소)을 확인하였다.
(2) 인지도 개선을 위한 교육 위주의 증례 보고
박30) 등은 AD에 대한 교육을 시행한 후 환아 및 보호자의 인 지도가 개선되었으며, 삶의 질이 호전되었음을 보고하였다. 또한 AD 환아의 정신 건강을 분석한 결과, 환자군의 삶의 질이 유의하 게 정상군보다 낮았으며(FDLQI점수, p=0.012), 발병시기가 2세 미 만일 때에 한해서 언어능력(KISE점수, p=0.522)과 전체적인 학습능 력장애(KISE점수, p=0.345)가 나타나고, 유병기간이 길어질수록 우 울장애(CDI점수, p=0.098)와 불안장애(BAI점수, p=0.045, 특히 유 병 기간이 8년 이상일 경우)가 심화되었다.
2) 문헌적 고찰 연구
김31) 등은 피부질환이 정서적 문제로 악화되는 것을 七情의 범 주에서 언급하였다. 《內經》 “喜怒不測 飮食不節 陽氣不足 陰氣有 餘 營氣不行 發病癰疽”, 《外科啓玄》 “人有七情 喜怒憂思悲恐驚 有 一傷之 臟腑不和一 營氣不從 逆于肉里 則爲癰腫”, 《東醫寶鑑》 “분 하고 억울하여 자기 뜻을 이루지 못한 사람에게서 많은 경우에 瘡 瘍이 발생한다”.
차32) 등은 AD의 한의학적 문헌고찰 결과 심리적 요인과 관련 된 病因으로 《幼科釋謎》“兒在胎中 母多驚恐”, 《普濟方》 “胎熱伏心 故也”, 《産科發蒙》 “諸痛痒瘡瘍 皆屬心火 小兒臟腑 本是火多 況有 失調 外受風寒 鬱而爲熱 內襲母乳五味七情之火”, 《吳氏幼科學》
“此證多由稟受胎熱 或慾火之毒”, 症狀으로 《活幼心書》 “所謂胎熱 卽多驚” “時復驚煩 徧體壯熱 小便黃色”, 《普濟方》 “令兒驚啼 面赤 脣紅 時時啼叫”, 《産科發蒙》 “發於內者 則爲內驚 發於皮膚之間 則 爲瘡癬癤毒”, 《張氏醫通》 “驚煩壯熱溺黃”, 治療로는 《六科准繩》과
《活幼心書》 “通心氣解煩熱”, 《吳氏幼科學》 “漸延頭面作癢者 此肝 膽之實熱 治宜柴胡淸肝散” “發於頭額者 屬心經之熱 治宜連翹心梔 子仁川連牛黃之類”를 보고하였다.
박33) 등은 AD의 病因은 濕熱風邪이며, 그 중 정서적인 요인 은 心熱에 속한다고 서술하였다. 熱은 心主火 心主血脈하므로 心 緒煩擾하고 神態不寧하여 心經에 有火하게 되어 血熱內生하게 된 다. 《肘後備急方》 “治卒得浸淫瘡 轉有汁 多起心 不早療之 繞身周 匝卽能殺人 以鷄冠血塗之差”, 《聖濟總錄》 “心惡熱 若風熱蘊于心 經 則神志躁鬱 氣血鼓作發于肌膚 而爲浸淫瘡也”, 《鄕藥集成方》
“夫浸淫瘡者 是心家有風熱 發於肌膚也”, 《聖惠方》 “夫浸淫瘡者 是心家有風熱 發於肌膚也 初生甚小先痒後痛而成瘡 汁出浸潰 肌肉 浸淫漸闊 乃至遍體”라 하여 浸淫瘡과 心의 연관성에 관하여 언급 되어 있다.
고 찰
자율신경, 면역, 내분비 등 항상성을 조절하는 시스템들은 뇌 를 중심으로 그물망같이 상호작용(web-like interaction)하고 있다.
따라서 인간의 정신과 신체의 생리는 서로 밀접하게 연결되어 정신 적인 안정은 생리 기능을 유지하는데 중요하며, 생리적인 안정은 정신적인 안정을 돕는 역할을 한다. 스트레스가 주어지면 인체는 이에 대항하기 위해 HPA축과 교감신경을 활성화시키는데, 이런 상 황이 장기간 지속되면 GC에 대한 감수성이 저하되어 부신고갈이 유발되고, 염증반응이 증가한다. 염증이란 내, 외부의 자극으로 인 하여 조직이 손상되어 유발되는 일종의 면역반응으로, 거의 모든 병의 기저에 존재하는 기본적인 병리작용으로 받아들여지고 있으 며, 특히 만성적인 염증은 조직과 기관 손상에 기여하여 질병의 주 요 원인으로 지목된다. 이처럼 스트레스에 생리적인 변화를 통해 적응하는 과정을 'allostasis'라고 하며, 극심하거나 반복되는 스트 레스는 allostatic load를 증가시켜 적응실패를 초래한다. 그 결과 인체기관의 평형상태인 ‘default mode’가 조정되며, 일단 변경된 default mode는 스트레스가 이후 소실되더라도 원상복귀되지 않는 경향을 보인다. 만성적인 스트레스가 우울증, 각종 신경계질환, 심 혈관질환, 자가면역질환, 감염질환 등의 위험을 증가시키는 이유는 모두 같은 맥락에서 설명된다. 따라서 우울증을 포함한 PS로 인한 병증은 allostatic load에 대한 적응 실패의 결과이며, 염증반응은 이를 매개하는 한 요소로 볼 수 있다34).
스트레스는 종종 피부염을 악화시키거나 피부염에 선행하여 발 생한다. 스트레스는 HPA축(hypothalamic-pituitary-adrenal)과 자율 신경계를 자극시켜서 신경펩티드와 호르몬을 방출하는 helper T cell 생성을 유도한다. 신경펩티드는 아드레날린성 및 기 타 신경전달물질을 내보내어 피부염 환자의 혈관 불안정성을 야기 한다. 일련의 과정은 신경내분비계와 면역계 간의 연관성을 나타낸 다. 반대로 피부염으로 인해서도 정신적인 문제가 발생, 악화된다.
피부염으로 인한 외모 손상은 환자가 낮은 자존감을 가지도록 하 며, 불안, 우울감을 증가시키며 심한 가려움으로 인한 수면 장애는 짜증, 집중력저하, 인내심저하를 유발하여 우울증, 불안, 주의력결 핍 과잉행동장애(ADHD), 자폐증 등이 발생한다. 피부염 환자에게 일반적으로 발견되는 특징적인 성격은 불안, 열등감, 긴장감, 불안, 우울, 공격성, 의존성, 예민함, 불안정한 감정, 과잉활동, 감정 표현 의 어려움, 성적 문제, 자기 학대, 의심 등이 있다1).
AD는 불면, 우울, 초조 등의 정신적인 문제를 유발하며18), AD 에 영향을 미치는 PF 중 악화요인은 우울, 불안, 자살 충동, 수면 부족11), 호전 요인은 유쾌함8)이 있다. Shin J35)은 2004년부터 2013년까지 한국 국민건강보험 청구 자료를 이용하여 조사한 결과, AD 증상이 심각하고 복용하는 AD 약물의 구성이 복잡할수록, 정 신적인 고통이 더 크고 정신과를 찾을 확률이 높았다고 보고하였 다. 따라서 해당되는 환자군에 AD 치료와 함께 정신건강교육 및 치료를 시행해야 할 필요성이 있다.
AD는 가장 가려운 피부 질환 중 하나이며 가려움증은 AD의 진단 및 치료에 필수적인 특징이다. 오래 지속되는 가려움증은 수 면 장애, 사회적 격리 등을 유발하여 환자의 삶의 질에 중대한 영
향을 미치며, 많은 경우 환자가 피부 병변을 긁어서 부식, 궤양, 출 혈 등이 생겨 AD 증상이 악화된다. 따라서 가려움증의 적절한 치 료는 AD 치료의 중요한 부분이다22). AD의 주된 증상인 소양감은 심리적 고통이 있는 AD 환자의 증상을 악화시키는 요인으로, 불안 과 양의 상관관계가 있지만, AD의 심각도를 나타내는 SCORAD는 심리적 악화인자와 관련이 없었다21). 우울감은 CRF(corticotrophin- releasing factor)의 수치를 높이고, 상승한 CRF 수치는 소양감의 역치를 낮춘다. 우울한 AD환자는 그렇지 않은 환자보다 실제로 가 려움을 더 많이 느끼고, 더 불안한 AD 환자는 동일한 가려움 자극 에 더 많이 긁는 경향을 보였다. AD 환자에서 우울감은 가려움과, 불안감은 긁는 행동과 관련이 있다13). 이로 미루어보아 우울, 불안 등의 PS는 직접 피부염을 악화시키는 것이 아니라 가려움을 유발 하여 이 때문에 긁어서 생기는 찰과상, 2차 감염 등으로 AD가 악 화되는 것이라 이해할 수 있다.
PF 중 AD에 주된 영향을 미치는 우울감은 면역기능의 저하와 관련이 있으며, 우울증은 염증 상태에서 나타나는 sickness behavior와 많은 부분에서 유사하다. Sickness behavior란 주로 감염 상태에서 일어나는 우울, 무력감, 불안, 과수면, 식욕저하, 집 중력저하 등의 행동 변화로, 염증촉진 사이토카인과 함께 노르에피 네프린, 도파민이 CRF 분비를 촉진하고 교감신경을 활성화시켜 면 역을 항진시키는 과정에서 발생한다. 염증은 우울증의 원인이 되거 나 병을 지속시키는 역할을 한다. 우울증에서 비교적 일관된 상승 을 보이는 염증표지자들은 IL-6, TNF-α, TNF-β1, IFN, CRP이며, 이들은 말초 글루코코르티코이드 저항성을 증가시켜 HPA축 기능을 저하시키고, 트립토판을 카이뉴레닌(kynurenine) 쪽으로 전환시킴 으로써 세로토닌 이용률을 낮추는 역할을 한다34).
PS로 인한 불면은 피부장벽의 항상성을 파괴하며 피부를 건조 하게 만들어 피부 장벽 기능에 중요한 화합물인 세라마이드, 피롤 리돈카르복실산(pyrrolidone carboxylic acid) 등을 감소시켜20) 피 부 감염의 위험을 높이며 AD를 악화시킬 수 있다. 반대로 AD에서 는 총 lgE와 항원 특이적 lgE 수치가 수면을 유도하고 유지하는 데 필요한 야간 멜라토닌 분비를 저하시켜 수면의 질과 양 저하 및 정 신적인 문제를 초래한다35).
아직까지 AD와 PF가 어떤 기전을 통해 연관되는 것인지는 명 확하지 않으며, AD에서의 면역반응변화는 이를 설명하는 기전 중 하나이다. 만성적인 PS는 HPA축, 교감신경, 부신수질계의 변화를 일으켜 부신 신경, 내분비, 면역학적 기전의 항상성 조절 장애를 초래하여7) 염증을 유발할 수 있다. 염증은 면역계, 내분비계, 신경 계가 복합적으로 개입된 일종의 allostatic load로 염증촉진 사이토 카인의 증가, HPA축의 활성화, GC 저항성 증가, 세로토닌, 노르에 피네프린, 도파민의 합성과 제거, 신경세포의 사멸과 재생, 신경가 소성에 모두 영향을 준다. 염증이 만성화되면 염증촉진 사이토카인 (IL-1, IL-2, IL-6, IFN-γ, TNF-α 등)은 증가하고 항염증 사이토 카인(IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, TGF-β 등)은 감소하여 사이토카 인의 균형이 깨지고, 각종 질환이 발생한다34). 공통된 염증매개체는 AD와 PS가 함께 발병되도록 하는 요인이 되며36), 습진성 염증에서 분비되는 염증촉진성 사이토카인과 표피 각질세포에서 분비되는 옥 시토신 글루코코르티이드를 포함한 몇몇 스트레스 호르몬은 혈관뇌
장벽(BBB)을 통과해서 감정적인 조절과 관련된 신경병증성 메커니 즘을 활성화한다35). 또한, PS는 피부 장벽에 중요한 역할을 하며, 스트레스에 관련된 신경펩티드와 사이토카인, HPA축 관련 호르몬 분비에 의한 면역 반응에 영향을 미친다. PS는 항균펩타이드인 AMP 생성을 억제해서 피부 감염의 위험을 증가시키며 이것은 스 트레스에 반응하는 내인성 GCs의 생산 증가로 인한 것일 수 있다.
스트레스 반응의 주요 조절자이며 HPA 축의 주성분인 CRH는 피 부 항상성을 유지시키며 유해한 자극으로부터 피부를 보호하는 멜 라토닌의 분비를 억제한다. CRH와 GC를 억제하면 감염위험이 낮 아지고 AMP 수치가 회복된다20).
스트레스 증가와 염증 악화의 연관성을 설명하는 기전은 크게 3가지가 있다.
첫째, HPA축과 교감신경축(SA; Sympathetic axis)이다. 이 기전에서는 특징적으로 체액성, 호산구성 염증을 유도하는 염증촉 진성 사이토카인(IL-4, IL-5)이 증가한 후 세포성 적응 면역을 유 도하는 사이토카인(TNF-α, IFN-γ)이 증가하며, 사람에서는 대부분 이에 대한 연구가 진행되어왔다24). PS는 HPA 축의 활성화의 일부 로 스트레스 자극에 대한 반응으로 부신에서 분비되는 내인성 GC 의 생성을 증가시킨다. 급성 스트레스는 내인성 GC의 생산을 통한 항염증 효과 등 인체에 유익한 신진 대사 반응을 활성화 시키지만, 만성적인 스트레스는 내인성 GCs의 상승을 자극하여 피부장벽의 항상성, 각질층 응집력, 상처 치유 및 피부의 타고난 면역을 손상 시켜 전신과 피부의 염증성 질환을 악화시킨다. GC가 지속적으로 높게 유지되면 신체 항상성 장애(예: HPA축의 응답 둔화), 신경 내 분비 신호 장애, 신경 염증, 신경 독성 및 인지 손상이 발생할 수 있다20). 또한, PS는 코티솔과 CRF의 생산을 증가시켜 판상체 형성 감소 및 항균 펩타이드(β-defensin, cathelicidin)의 표피 발현 억 제를 유발하여 피부 장벽이 손상된다10). 따라서 AD에서 PS의 효과 는 유익하거나 유해 할 수 있으며 이는 스트레스 요인의 지속 기간 이나 염증 및 피부 장벽 기능에 대한 다양한 영향에 따라 달라질 수 있다.
둘째, 신경영양인자(neurotrophin) 및 신경펩타이드(neuropeptide) 의존성 신경성 염증(neurogenic inflammation)이다. 신경내분비- 면역 상호작용 부적응의 측면에서 스트레스와 염증의 연관관계를 말하는 것으로 대부분 동물을 대상으로 연구되었고, 사람에서는 아 직 입증되지 못하였다24). 대부분의 피부세포에는 말초신경계와 내 분비-면역계의 밀접한 연결 관계가 존재하며, 신경매개인자(신경펩 타이드, 신경전달물질, 신경영양인자, 신경호르몬)를 분비하고 피부 세포의 특정 수용체를 활성화시키는 피부신경섬유가 상호작용을 매 개한다. 이러한 상호작용은 가려움, 면역, 백혈구 소집, 상처치유, 세포의 성장 및 분화 등의 다양한 생, 병리적 기능에 영향을 미친 다. 말초 신경은 AD의 병태 생리학과 관련이 있으며, 피부감각신 경은 신경펩타이드를 방출하여 표적 세포에 홍반, 부종, 가려움증 등을 일으키며, α-MSH, VIP, PACAP와 같은 항염증성 신경펩타이 드는 생리적 조건 하에서 염증을 종결시키기 위해 방출 될 수 있 다. PS 중 우울감이 AD에 미치는 영향은 주로 세로토닌을 중심으 로 설명되고 있다37). 통각, 진통, 수면-각성, 자율신경계 조절 등의 기능을 하는 세로토닌은 말초 부위(경피) 투여 시 침해수용성 C섬
