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유구골 골절(hamate bone fracture)은 전체 완관절 골 절의 2%-4%를 차지하는 흔하지 않은 골절이다. 유구골 골 절은 손을 짚고 넘어지는 과정과 같이 직접적인 외상에 의 해서 발생하기도 하지만 야구, 테니스, 골프, 탁구 등의 스 포츠와 같이 라켓이나 도구를 쥐는 행위로 인해 발생하는 반복적인 미세 외상에 의해 피로 골절(fatigue fracture)의 형태로 나타나게 된다. 주로 운동 선수에게 발생한다고 알 려져 있었으나 최근 레저 스포츠의 증가로 일반인에서도 그
빈도가 점차 증가하고 있다. 유구골 골절은 운동에 의한 일 시적인 통증으로 오인하여 진단과 치료가 늦어져 불유합으 로 진행되기 쉬우며, x-ray 검사상 유구골이 손바닥 면과 수직으로 위치해 있어서 골절을 발견하기에 어려운 면이 있 다. 이때 수근관 촬영(carpal tunnel view)이 핵심적이며, 컴퓨터 단층촬영 등의 추가적인 검사가 필수적이다. 유구골 은 삼각형 모양을 띠고 있으며, 크게 체부와 갈고리 부분으 로 나뉜다. Milch1에 의해 골절은 두 가지 유형으로 나뉘며 Microsurgery
유구골 유구 골절의 급성기 골절 시 배측 도달법의 최소침습적 내고정술: 술기 보고
강상규ㆍ오진록
연세대학교 원주의과대학 원주세브란스기독병원 정형외과학교실
Internal Fixation of Hamate Hook Fracture by Dorsal Percutaneous Headless Compression Screw and Cortical Screw: A Technical Note
Sang-Kyu Kang, Jin-Rock Oh
Department of Orthopedic Surgery, Wonju Severance Christian Hospital, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea
Hamate bone fracture is an uncommon injury, accounting for 2% of all carpal bone fractures. The common treatment of choice for hamate bone fractures is conservative treatment or excision of the hamate fracture fragment. We devised a new procedure that utilizes dorsal percutaneous compression screws for internal fixation. This technique was performed on two patients with left hamate hook base fractures. Tolerable active joint movement of the left wrist and fingers was permitted the first day post-surgery. Radiographs were taken after surgery, at 3 months, and at 6 months to determine the degree of union. No remarkable ligament injuries or nerve injuries were observed. This technique proved to be a rela- tively simple procedure when compared to the existing procedure while enabling early wrist movement. By preserving soft tissue, this procedure maintained blood supply decreasing risks of non-union. These advantages make this technique a recommendable new procedure for hamate hook fractures.
Key Words: Wrist, Carpal bones, Hamate bone, Minimal invasive surgery, Fracture fixation, internal
Received May 2, 2017, Revised [1] August 2, 2017, [2] September 18, 2017, [3] September 23, 2017 Accepted September 28, 2017 Corresponding author: Jin-Rock Oh
Department of Orthopedic Surgery, Wonju Severance Christian Hospital, Yonsei University Wonju College of Medicine, 20 Ilsan-ro, Wonju 26426, Korea
TEL: +82-33-741-1343, FAX: +82-33-746-7326, E-mail: oir1128@daum.net
Technical Note
갈고리 골절이 체부에 비해 흔한 것으로 보고되고 있다2. 기 존의 일반적인 치료 방식은 크게 석고 고정을 통한 보존적 치료 또는 골절부 절제술 또는 관혈적 정복술 및 K-강선이 나 소형 금속나사를 통한 내고정술과 같은 수술적 치료 등 이다. 알려진 합병증으로는 파악력 감소나 신경 손상 등이 보고되고 있다. 기존의 유구골 골절에 대한 보편적 치료에 대한 합병증을 최소화하고자 본 교실에서는 치료 방식을 달 리하여 유구골 배측(dorsal) 접근을 통한 경피적 고정의 새 로운 치료 방식을 소개하고자 한다.
증례
1. 증례 1
특이 내과적 과거력이 없는 39세 여자환자가 2주 전 발 생한 왼쪽 손을 짚고 넘어지면서 생긴 좌측 완관절부 통증 을 주소로 내원하였다. 신체 검사상 외상은 없었으며, 단순 방사선 검사상 좌측 유구골 갈고리 골절 소견이 관찰되었 다. 컴퓨터 단층촬영상에서 그 외 동반된 골절 소견은 관찰 되지 않았다. 환자는 조기 손목 사용을 원하여 골절부에 대 한 내고정을 시행하기로 하였다.
수술 방법은 방사선 투시기(C-arm)로 좌측 완관절의 후 전면 위치에서 유구골의 갈고리가 정원(round circle)이 되도록 위치시킨 후 다른 구조물 손상을 줄이기 위하여 미 리 컴퓨터 단층촬영으로 유구골 배측에서 갈고리의 끝까지 의 길이를 측정한다(Fig. 1). 측정된 길이만큼 guide pin 을 유구골 배측에서 정원이 된 유구골의 중심을 따라 삽 입하였다(Fig. 2). 이때 18 G needle의 사용이 상대적으 로 얇은 guide pin의 변형 및 손상을 줄일 수 있으며 방사 선 투시기에서 indicator 역할을 하게 된다. 방사선 투시 기로 guide pin의 위치가 바르게 위치하였는지를 확인한
후 drill bit에 측정한 길이보다 2 mm 짧게 표시한 후 고 무밴드를 사용하여 더 이상 밀려나가지 않도록 안전장치 를 설치하였다. Cannulated drill bit으로 drilling을 시 행하였으며, 2.3 mm 무두압박나사(Jeil Medical, Seoul, Korea)를 삽입하여 골절부를 고정하였다. 수술 후 다음 날 부터 통증의 정도가 허용되는 범위에서 완관절 및 수지의 능동적 관절 운동을 시행하였다.
수술 후 보조기 없이도 고정이 잘 유지됨을 확인할 수 있 었다. 수술 후 6주째에는 일상적인 완관절의 운동 범위에 서 통증이 별로 없었으나 완관절의 최대 굴곡 및 신전 위치 에서는 약간의 통증을 호소하였다. 수술 후 4개월 추시 단 순 방사선 사진에서 골유합 소견이 관찰되었다(Fig. 3). 수 술 후 6개월 추시에서 통증은 완전히 소실되었으며, 컴퓨 터 단층촬영상에서 골유합 소견이 관찰되었다. 관절 운동 범위는 완전 굴곡과 신전이 가능하였다(Fig. 4).
Fig. 1. A 39-year-old woman. Preoperative plain radiographs of left wrist. Anteroposterior and lateral radiographs and computed tomography axial view shows that hamate bone hook fracture.
Fig. 2. Intraoperative photographs shows positioning of the hook area of hamate bone in to a round circle from the dorsal approach utilizing the C-arm guide pin insertion through the center of the hamate bone hook after previous positioning.
2. 증례 2
특이 내과적 과거력이 없는 45세 남자환자가 오토바이 교통사고로 발생한 좌측 완관절 통증을 주소로 내원하였 다. 신체 검사상 외상은 없었으며, 단순 방사선 검사상 좌 측 주상골 및 유구골 갈고리 골절 소견이 관찰되었다(Fig.
5). 컴퓨터 단층촬영상에서 그 외 동반된 골절 소견은 관찰 되지 않았다. 영상학적 전위 정도가 심하지 않으며 조기 손 목 사용을 원하여 상기 방법으로 내고정을 시행하기로 하 였다.
방사선 투시기로 좌측 완관절의 후전면 위치에서 투시하 면서 주상골의 골절은 최소 절개 및 침습의 방법으로 배측 도달법을 통해 유관 나사 고정술을 시행하였고 유구골의 골절에 대해 증례 1에서와 동일한 방법으로 배측 도달법을 통해 2.0 mm 피질골 나사를 사용하여 골절부를 고정하였 다. 수술 후 환자 완관절에 통증 호소(시각통증등급[visual analogue scale] 5점) 및 부종이 확인되었으나 통증의 정 도가 심한 것은 주상골 골절의 동반 손상으로 인한 것으 로 판단되었고, 통증이 지속된 약 2주간 단상지 부목고정 을 한 후 통증의 정도가 허용되는 범위에서 능동적 관절 운 동을 시작할 수 있었다. 이후 간헐적인 완관절의 단순 방사
선 추시에서 고정이 잘 유지됨을 확인하였다. 수술 후 3개 월 추시 방사선에서 골유합 소견이 관찰되었다(Fig. 6). 수 술 후 6개월 추시에서 통증은 완전히 소실되었으며, 컴퓨 터 단층촬영상에서 주상골과 유구골 골절부의 골유합을 확 인하였다. 관절 운동범위는 정상으로 회복되었다(Fig. 7).
고찰
유구골은 원위부 수근열 가장 척측에 위치한 수근골이면 서, 월상골, 유두골, 삼각골, 제4, 5 중수골 사이에 위치하 고 있다. Milch가 제시한 분류(classification)1에 따르면 제1형이 유구골 갈고리 골절, 제2형이 유구골 체부 골절이 다. 제1형이 제2형에 비해 비교적 흔하게 발생하는데 이는 테니스 라켓이나 골프채를 휘두를 때 손잡이 부분이 유구 골에 구심력을 가하여 갈고리의 골절을 일으키기 때문이다3.
유구골 갈고리 골절은 방사선 촬영으로 진단에 어려움이 있으며 조기에 진단된 경우 보존적 치료만으로도 치료가 될 수 있음에도 불구하고, 초기에 경한 증세로 인해 치료 가 늦어져 추후 불유합 상태로 발견되는 경우가 많다4. 조 기 진단이 어려움에 따라 굴곡건 파열, 척골신경장애, 수근 관증후근과 같은 합병증이 동반되기도 하며, 소지의 굴곡
Fig. 3. Postoperative radiograph 4 months post-surgery.
Fig. 4. Postoperative computed to- mography 6 months post-surgery.
A
B
Fig. 5. A 45-year-old man. Pre- operative plain radiographs of left wrist. (A) Anteroposterior and la- teral radiographs show scaphoid and hamate bone fracture. (B) Computed tomography axial view shows that scaphoid and hamate bone hook fracture.
Fig. 6. Postoperative radiography and postoperative radiography 3 months post-surgery (closed reduc- tion and percutanous compression screw insertion of a scaphoid and hamate hook fracture).
Fig. 7. Postoperative computed tomography 6 months post-sur- gery.
건 활액막염 증상, 척골신경 증상 등이 나타날 수 있다5. 또 한 소지 굴곡 시 통증, 소지 굴곡력 소실 등의 소지의 굴곡 건 증상이 나타나기도 하는데 이는 소지의 굴곡건이 유구 골 갈고리 불유합 부위에 마찰되면서 발생되는 것으로 알 려져 있다.
이에 유구골 갈고리 골절의 빠른 진단 및 치료가 중요하 며 과거에는 석고 고정을 통한 보존적 치료를 시행해 왔으 나 후향적 연구를 통해 50% 이상 최대 80%-90%에서 혈 액 공급, 골편 전이, 진단 지연 등 여러 요인으로 인하여 불 유합이 되는 것으로 보고되고 있다. 수술적 치료로는 유구 골 갈고리 제거술(hamate hook excision)이 가장 보편적 인 방법으로 알려져 있으나 Demirkan 등6은 유구골 갈고 리 절제 후 11%에서 수지 굴곡력 감소와 7-11 mm의 굴 곡건 이동거리 증가가 있음을 보고하였다. 또한 Watson과 Rogers5는 프로 골프선수에서 유구골 갈고리 절제술은 파 악력의 감소를 일으켜 운동력의 저하를 만든다고 보고하기 도 하였다. 또한 척골 신경 손상, 정중 신경 손상, 악력 감 소 등이 보고되고 있다6-8. 이는 인대 박리로 인한 갈고리의 안정성 결여로 악력 감소를 초래하기 때문이며 장측의 접 근법 시 신경 손상을 초래할 가능성이 높기 때문이다9. 본 수술은 인대 박리를 하지 않기 때문에 상기 손상을 최대한 줄일 수 있으며, 회전력에도 크게 영향을 받지 않을 것으로 생각된다. 본 연구에서는 관혈적 정복술 및 내고정술 시에 생길 수 있는 신경 손상의 가능성을 피하면서 갈고리 절제 술로 인해 초래되는 합병증을 줄일 수 있는 방법에 대해 소 개하였다. 수술 직후 완관절 운동을 가능하게 함으로써 가 능한 빠른 일상생활로의 복귀 및 삶의 질을 개선하였고 연 부조직 손상을 최소화하기 위해 최소 절개를 시행하였으며 신경 손상 및 인대 손상(두상 갈고리 인대, 단소지 굴근, 소 지 대립근, 횡수근 인대)을 줄이기 위해 배측에서의 접근법 을 택하였다. 술 후 환자의 통증은 크게 심하지 않아 조기 완관절 능동 운동을 시행할 수 있었으며 성공적으로 골유 합을 얻을 수 있었다.
하지만 본 수술법은 비관혈적인 수술법으로 만성적인 골 절인 경우 적용이 어려우며, 수상 후 3주까지의 급성 손상 시 비전위성 골절에 한하여 제한적으로 사용할 수 있다는 한계점이 있다. 더불어 초기 도수정복이 어려운 분쇄 골절 등에 대해서도 충분한 고정력을 얻기가 어려운 면이 있다.
본 술기를 사용할 시에는 컴퓨터 단층촬영 및 방사선 투시 기를 사용한 정확한 계측 또한 요구된다. 정확한 계측이 없 을 시 척골 동맥, 척골 신경 및 굴근의 손상이 초래될 수 있 기 때문이다.
결론적으로, 기존에도 유구골 갈고리 골절의 불유합에 대한 치료로서 유구골 갈고리 절제술을 대체하기 위한 관 혈적 정복술 후 내고정술의 연구가 지속적으로 진행되어 왔으나 관혈적 정복술 및 내고정술은 기술적으로 쉽지 않 으며 결과가 일정하지 않고 복귀 시간이 길다는 단점들이 보고되었다10. 기존 치료와 더불어 유구골 갈고리 골절의 수술적 치료로서 폐쇄정복술 및 배측 경피적 내고정술의 술식은 비교적 간단하고 빠른 내고정술이며, 수술 후 완관 절 및 수지관절에 대한 즉각적인 조기 운동이 가능하다는 점, 연부조직을 보존함으로써 혈류 공급을 유지하고 불유 합의 가능성을 감소시킬 수 있는 방법으로 유구골 갈고리 골절의 권장할 만한 새로운 술식으로 판단된다.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors have nothing to disclose.
REFERENCES
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6. Demirkan F, Calandruccio JH, Diangelo D. Biomechani- cal evaluation of flexor tendon function after hamate hook excision. J Hand Surg Am. 2003;28:138-43.
7. Foucher G, Schuind F, Merle M, Brunelli F. Fractures of the hook of the hamate. J Hand Surg Br. 1985;10:205-10.
8. Marchessault J, Conti M, Baratz ME. Carpal fractures in athletes excluding the scaphoid. Hand Clin. 2009;25:371- 88.
9. Smith P 3rd, Wright TW, Wallace PF, Dell PC. Excision of
the hook of the hamate: a retrospective survey and review of the literature. J Hand Surg Am. 1988;13:612-5.
10. Bishop AT, Beckenbaugh RD. Fracture of the hamate hook. J Hand Surg Am. 1988;13:135-9.
유구골 유구 골절의 급성기 골절 시 배측 도달법의 최소침습적 내고정술: 술기 보고
강상규ㆍ오진록
연세대학교 원주의과대학 원주세브란스기독병원 정형외과학교실
유구골 골절에 대한 일반적인 치료 방식은 보존적 치료 또는 골절부 절제술로 알려져 있으나 본 교실에서는 기존의 치료 방식을 달리하여 유구골 배측 접근을 통한 나사를 이용한 새로운 치료 방식을 소개하고자 한다. 좌측 유구골 갈고리의 기저부 골절이 발생한 두 환자에 대하여, 조기 손목사용을 위해 골절부에 대한 내고정을 시행하였다. 수 술 직후, 3개월, 6개월의 방사선 사진을 통해 골유합 정도를 판단하였다. 2예 모두에서 통증 완화 및 관절 운동 범 위 보존, 골유합을 얻을 수 있었다. 기존 술식과 비교하여 비교적 간단하며, 불유합의 가능성을 감소시킬 수 있는 방법으로서 권장할 만한 새로운 술식으로 판단된다.
색인단어: 완관절, 수근골, 유구골, 최소침습수술, 내고정술
접수일 2017년 5월 2일 수정일 1차: 2017년 8월 2일, 2차: 2017년 9월 18일, 3차: 2017년 9월 23일 게재확정일 2017년 9월 28일
교신저자 오진록
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