대상 및 방법

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서 론

후방십자인대의 해부학, 생역학적인 연구가 많이 보고 되면서, 슬관절 역학에 있어서 후방십자인대의 중요성이 부각되고 있으며, 후방십자인대 손상 시 수술적 치료가

증가하는 추세이다. 최근까지도 수술의 적응증뿐만 아니 라 후방십자인대를 적절하게 재건하는 방법에 대해서도 여러 논란이 있어왔으며, 다양한 방법의 술식이 시행되었 지만, 정상적인 슬관절의 긴장을 회복하는 데에는 대부분

만성 후방십자인대 손상에서 남아 있는 후방십자인대의 긴장술 및 후방십자인대의 전외측 다발 재건술

정영복․정호중․박세진․김상준․이용석․김경운

중앙대학교 의과대학 정형외과학교실 무릎관절센터

Tensioning of Remnant Posterior Cruciate Ligament with a Reconstruction of the Anterolateral Bundle in Chronic PCL Injuries

Young Bok Jung, M.D., Ho-Joong Jung, M.D., Se-Jin Park, M.D., Sang Jun Kim, M.D., Yong Seuk Lee, M.D., and Kyung-Woon Kim, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Chung-Ang University, Knee Center, Seoul, Korea

P u rp o s e : This report introduces a new method for tensioning the remnant PCL with a recon- struction of the anterolateral (AL) bundle of the PCL using a m odified tibial inlay technique w ith an assessm ent of the outcom e of this m ethod in chronic PCL injury.

M a te ria ls a n d M e th o d s : From January 1998 to August 2003, eighty six patients was underwent tensioning of a laxed rem nant PCL w ith a reconstruction of the anterolateral bundle of the PCL.

Of these, fifty two patients who were followed up for m ore than 2 years were evaluated. Tensioning was perform ed using a distal transfer of the tibial attachm ent with the posterom edial approach in the supine position. The AL bundle of the PCL was reconstructed w ith 4 bundles of a ham string autograft or tibialis anterior tendon allograft. The stability was assessed objectively using stress radiographs with the Telos^Ⓡ device and the m axim al m anual test with the KT-1000 arthrom eter. The clinical results were assessed by the IKDC (International Knee Docum entation Com m ittee) and OAK (O rthopadische Arbeitsgruppe Knie) scores. The posterior draw er test, varus stress test, postero- lateral draw er test and dial test in 30^o and 90^o flexion w ere perform ed for a physical exam ination.

R e s u lts : The average side to side difference of the posterior tibial translation in stress radiographs with the Telos^Ⓡ device decreased from 10.4±2.0 m m to 2.2±1.0 m m . The average side to side difference in the m axim al m anual test with the KT-1000 arthrom eter also decreased from 8.2±1.5 m m to 1.9±1.0 m m . The final IKDC score w as A in eleven (21.2% ), B in thirty-five (67.3% ) and C in six (11.5% ) patients. The average O AK score im proved from 64.3±8.9 to 90.8±7.2.

C o n c lu s io n : Tensioning of the laxed remnant PCL with a reconstruction of the AL bundle in chronic PCL injuries showed good clinical results and excellent posterior stability.

K e y W o rd s : Posterior cruciate ligament, Chronic PCL injuries, Tensioning with anterolateral bundle reconstruction, M odified inlay technique

통신저자：박 세 진

서울시 동작구 흑석동 224-1 중앙대학교병원 정형외과

TEL: 02-6299-1577․FAX: 02-822-1710 E-mail: [email protected]

*본 논문의 요지는 2005년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.

Address reprint requests to Se-Jin Park, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Chung-Ang University, Knee Center, 224-1, Heukseok-dong, Dongjak-gu, Seoul 156-755, Korea

Tel: +82.2-6299-1577, Fax: +82.2-822-1710 E-mail: [email protected]

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결과를 보이고 있다³²⁾. 후방십자인대 재건술 시 고려해야 할 사항들로는 이식물의 종류(autograft vs. allograft), 경골부 고정방법(transtibial^3,22) vs. inlay^1,17)), 대퇴터 널의 위치(isometric, central or eccentric), 재건다발 의 수(single-bundle vs. double- bundle)3,8,12,22,26)

등 이 있다. 대부분의 후방십자인대 재건술은 손상된 후방십 자인대를 제거하고, 이식물로 새로운 후방십자인대를 재 건하는 방법이다. 하지만, 후방십자인대는 중슬부 동맥 의 분지와 가깝게 위치하고, 두꺼운 활액막에 싸여있어 전방십자인대보다 자연 치유력이 뛰어난 것으로 알려져

있다^5,21,35). 급성 후방십자인대손상 시에 자기공명영상에

서 후방십자인대의 연속성이 보이지 않는 경우에도 특별 한 수술적 치료 없이 후방십자인대의 연속성이 회복된다 는 연구도 보고된 바 있다^20,36,38). 저자의 경험에도 1989 년부터 현재까지 250예 이상에서 시행한 만성 후방십자 인대 손상 환자의 재건술 시 관절경 소견상 후방십자인대 의 연속성이 대부분 남아 있었다. 그러나, 대부분의 환자 에서 손상 위치 및 어느 다발이 주로 남아있는 다발인지 구별할 수 없었다. 후방십자인대의 전외측다발은 후내측 다발보다 상대적으로 강하고 슬관절 굴곡 시 후방전위를 막는데 중요한 역할을 한다. 이에 저자들은 남아있는 후 방십자인대를 긴장시키고, 전외측다발을 재건하는 술식 을 고안하였고, 만족할 만한 안정성 및 임상적 결과를 얻 었기에 보고하고자 한다.

대상 및 방법

1998년 1월부터 2003년 8월까지 만성 후방십자인대 파열으로 잔여 후방십자인대의 긴장술 및 전외측다발의 재건술을 시행하였던 환자 86명 중 동측 슬관절의 골절 및 전방십자인대의 손상, 고관절 골절 및 심각한 타과적 질병이 있었던 경우, 급성 및 아급성 손상의 경우를 제외 하고 24개월 이상 추시가 가능한 환자 52예를 대상으로 하였다. 남자가 48명 여자가 4명이었으며 수술 당시 평 균 연령은 32세(15-59세)였으며 평균 추시 기간은 44.8 개월(24-81)이었다. 손상기전은 11명이 과도굴곡(hyperflexion) 손상이었고 33명이 전방근위 경골부 외상(pre- tibia trauma), 8명이 과도신전(hyperextension)에 의 한 손상이었다¹⁶⁾(Table 1). 손상에서 수술까지 평균기간 은 27개월(6-240)이었고, 수술 시 마취하에서 후방 전위

에 대한 이학적 검사상 3도의 손상이 30예, 2도 손상이 22예였다. 22명의 2도 손상의 환자 중 19명의 환자에서 후외측 회전 불안정성을 동반하였고, 3명의 후방십자인 대의 단독 손상환자의 경우, 수개월간의 보존적 치료에도 불구하고 지속적인 증상(특히 계단을 내려갈 때 불편감) 을 호소하였다. 술 전 및 마취 하, 술 후 경골 외회전 검사 (Dial test) 및 후외측 전위검사를 시행하였다²⁾. 동반 손 상으로 후외측 회전 불안정성 38예, 동측의 경골 골절 2 예, 대퇴골 골절 1예, 내측측부인대 손상이 9예이었다.

2명의 환자에서 후반슬(genu recurvatum)이 동반되어 절골술을 먼저 시행하였다. 후방십자인대의 전외측 다발 재건술에 사용한 이식물로는 4다발 자가 슬괵건(4 bundles autogenous hamstring tendon) 36예, 건측 자가 골-슬개건-골(bone-patella tendon-bone) 7예, 동종 아킬레스건(Achilles tendon allograft) 9예였다.

1. 수술방법

전신 또는 척추 마취하에 앙와위로 눕힌 자세에서 수술 대의 하단부를 굴곡시켜 환자의 환측의 슬관절을 90도 굴곡시킨 후 전방 통로를 통해 관절경 검사를 시행하여 반월상 연골파열, 관절연골 손상 등 동반된 손상이 있을 때 이에 대한 수술을 먼저 시행한다. 슬괵근을 환측 또는 건측 하지로부터 채취한 후 후방십자인대의 전외측다발 을 재건하기 위해 이중고리의 4다발로 다듬어 준비한다.

전내측 통로를 통해 남아있는 후방십자인대의 전체적인 모양(contour), 연속성(continuity) 및 긴장도(tension), ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Number of patients ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Injury mechanism

Hyperflexion 11

Hyperextension 8

Direct posterior translation 33 Combined injury

Tibial shaft fracture 2

Femoral shaft fracture 1

Medial collateral ligament injury 9 Posterolateral rotatory instability 38 Graft for AL bundle reconstruction

Autogenous hamstring 36

Autogenous BPTB 7

Achilles allograft 9

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ BPTB, Bone-patella tendon-bone graft.

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손상부위를 확인한다. 대퇴골 내상과 부위에 3-5 cm의 피부절개를 가한 후 내측 광근이 손상 받지 않도록 박리 하여 내측으로 젖힌 후 원위 대퇴골의 피질골을 노출시켰 고, 남아있는 후방십자인대를 제거하지 않고, PCL femoral guide (Acufex Director PCL tibial, Microsur- gical, Mansfield, Massachusetts)을 이용하여 우측 슬 관절은 12시 30분에서 1시, 좌측 슬관절은 11시에서 11 시 30분 방향에서 관절 연골 연으로부터 4-5 mm 근위 부에 eccentric하게 위치시킨다(Fig. 1). 도자 핀(guide pin)을 삽입하고 먼저 6 mm 확공기(reamer)를 이용하 여 대퇴 터널을 만든 후 이식건의 굵기에 따라 0.5 cm 간격으로 dilator (Linvatec, Florida, 1999)를 이용하여 점차 넓혀 나간다. 터널의 관절 내 변연부를 남아있는 후 방십자인대를 손상시키지 않는 범위 내에서 줄(rasp)을 이용하여 부드럽게 한 후 21번 철사를 고리형태로 만들 어 대퇴 터널을 통해 관절 내로 삽입시키고, 남아 있는 후방십자인대의 경골 부착부의 내측을 향하여 슬와부로 밀어둔다. 수술 테이블을 30도 이상 최대한 외회전시키 고, 고관절을 굴곡-외전-외회전시킨 후 환측 하지를 소 독된 보조 탁자 위에 올려놓고 슬관절은 70-90도 굴곡시 킨다(Fig. 2). 슬관절의 후내측부 피부에 관절면의 아래

쪽으로 약 5-8 cm 길이로 비스듬하게 종절개를 가한다.

이 때 복재 정맥이 손상 받지 않도록 하고 경골 내측면과 후방의 경계선을 따라서 피부 절개를 한 다음 비복근 내 측두의 내측연과 반막양근 건의 외측연을 확인하고, 반막 양근을 내측 근위부로, 비복근과 슬와동 정맥 및 경골신 경을 밀어서 외측으로 견인한다. 슬와근을 경골근위부의 후내측으로부터 골막하 박리하고, 경골 근위부의 후방 경 사 및 후방십자인대 부착부위를 촉지한다⁶⁾. 후방 관절막 의 중앙부에서 내측 하슬동맥(inferior medial geni- cular artery) 및 정맥(vein)의 분지를 결찰한다. 후방십 자인대 경골 부착부위의 내측에서 후방 관절낭에 종절개 를 가한 후 철사 고리를 찾아 관절 밖으로 당겨놓는다.

후방십자인대의 경골부착부위(foot print)을 확인하고 부착부의 경골을 2 cm 폭의 골끌(osteotome)로 폭 1.5-1.7 cm 길이의 폭으로 후방십자인대 경골 부착 부 위의 내외측에 0.7 cm 깊이로 절골을 가한 후, 1.2-1.5 cm 넓이의 curved osteotome을 이용하여 경골 후방십 자인대 부착부위의 원위부에서 1.5×2×0.7 cm 크기로 직사각형의 골편을 후방십자인대와 함께 떼어낸 후(Fig.

3), 남아있는 후방십자인대의 긴장을 위해 후방십자인대 와 경골 골편의 접합부에 5번 Ethibond를 통과시킨 후, Fig. 1. The location of the center of femoral tunnel is 5 or 6

mm proximal to the margin of the articular cartilage at the 11 or 11:30 o'clock position (left knee).

11 o'clock

5-6 Proximal

Posterior

Fig. 2. The operation table was tilted 30 degrees so that the operated knee was lower than the contralateral knee for the posterior approach and the operator is located between the patient's lower extremities.

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후방십자인대의 경골 부착부의 내측 또는 외측에 떼어낸 골편의 원위부로 골편과 이식건을 위한 홈(bony trough) 을 만든다. 이식건에 연결되어 있는 Ethibond를 철사 고 리(wire loop)에 걸어 이식건을 슬관절의 후방에서 관절 내 및 대퇴골 터널로 통과시킨 후 후방십자인대 경골 부 착부 내측 또는 외측의 피질골에 꺾쇠(staple)를 이용하 여 고정한다. 남아있는 후방십자인대에 끼워있던 5번 Ethibond를 원위부로 최대한 당겨 긴장시킨 후 슬관절 을 70-90도 굴곡 시킨 상태에서 내측 경골과의 정상적인 층(step-off)를 촉지(palpation)하여 해부학적 정복을 확인한 후, 1-2개의 K-강선을 이용하여 일시적으로 고 정하고, 5.0 mm 또는 6.5 mm 나사못(annulated screw)과 스파이크 와셔(spiked washer)를 이용하여 고 정한다. 이때 나사못에 의해 슬괵건을 후방십자인대 부착 부위 내측에 고정하면 손상을 피하기가 보다 쉽다. 고정 이 불완전할 경우 꺾쇠(staple)를 이용하여 보강한다 (Fig. 4). 수술테이블을 원위치로 기울인 후 관절운동범 위 및 특히 완전 신전여부를 확인한다. 신전이 완전히 안 된 경우는 남아있는 후방십자인대의 긴장이 과도한 경우 로 나사못을 다소 느슨하게 풀고 남아있는 후방십자인대 의 긴장을 줄인 상태에서 나사못을 다시 고정하여야 한 다. 관절경으로 관절 내 이식건의 위치 및 남아있는 후방

십자인대의 긴장도가 적절한지를 확인하고, 이식건에 15 lbs의 긴장을 준 상태에서 반복 부하(cyclic loading)을 20회 가한 후 70-90도 슬관절 굴곡 상태에서 대퇴 터널 에서 생체흡수성 간섭 나사를 이용하여 고정하고 10 mm 꺾쇠 또는 Post-tie를 이용하여 보강한다. 이후 슬관절 의 완전 신전 및 굴곡이 저항 없이 쉽게 이루어지는 것을 다시 한번 확인한다.

Fig. 3. The bone block of PCL tibial attach site was detatched using curved osteotome and a trough was made in the 5-10 mm distal site.

Posterior cruciate ligament

Fig. 4. The graft was fixed at the medial side, and bone block was fixed just lateral to the graft without damaging the graft.

Biodegradable screw

Staple

Washer and screw

Fig. 5. Long leg splint with a tibial supporter in full extension prevented posterior sagging and was applied for 2-3 weeks postoperatively.

(5)

2. 수술 후 재활치료

술 후 첫 2-3주간 경골의 후방 전위를 방지하기 위해 경골 지지대(tibia supporter)를 결합한 장하지 석고부목 을 슬관절을 완전 신전상태에서 고정한다(Fig. 5). 하지 직거상 운동 및 대퇴사두건 강화운동을 술 후 1일째부터 시행하고 술 후 2일째부터 중력에 의해 경골이 후방 전위 (posterior sagging)되지 않도록 환자 자신이 양손으로 근위 경골을 받힌 상태 또는 복와위에서 하루에 1-2차례 수동운동(passive assisted closed chain exercise)을 90도까지 시행하였다. 술 후 6주째까지 90도, 6-12주까 지 140도의 굴곡이 되도록 하고, 완전 체중부하보행은 술 후 6주에 허용하였다. 술 후 3주부터 6주까지 경골지 지대를 장착한 후방십자인대 보조기를 착용하였다. 증상 이 호전됨에 따라 술 후 3-6개월경 수영 및 조깅 등 가벼 운 운동을 시작하였고, 대퇴사두근의 근력회복 정도가 정 상에 가깝고, 가벼운 운동에 무리가 없다면 8-10개월 이 후 축구 등 접촉성 운동을 허용하였다.

3. 관절경 소견 및 후외측 회전 불안정성의 치료 관절경 검사상 모든 환자에서 후방십자인대는 활액막 에 잘 싸여 있는 소견과 함께 연속성을 관찰할 수 있었으 나 다소 늘어난 상태였고, 전방십자인대의 가성이완소견 (pseudolaxity)이 관찰되었다. 후방십자인대 및 후외측 구조물 손상 이외에 확인된 동반 손상으로 내측 반월상 연골판 파열이 3예, 외측 반원상 연골판 파열이 2예, 관 절 연골의 퇴행성 변화는 슬개골 관절연골 2예 내측 대퇴 골 관절연골 5예, 외측 대퇴골 관절연골 1예, 내측 및 외 측 경골 관절연골에 각각 1예씩이었다. 38명의 환자에서 후방십자인대손상과 동반된 후외측 회전 불안정성을 보 였고, 이런 경우에는 모든 예에서 후외측 재건술을 동시 에 시행하였다. 후외측 재건술 방법은 경골 터널 방법²⁾이 20명, 변형된 비골두 터널 방법^11,37)이 12명, Clancy biceps tendodesis 방법^9,25)이 2명, Hughston and Ja- cobson 방법¹⁵⁾이 3명, 후외측 봉합술이 1명이었다. 이 중 Hughston and Jacobson 방법으로 시행한 환자 중 3명은 나중에 경골을 통한 후외측 재건술을 다시 시행하 였다(Table 2). 저자들은 최근 비골두의 전하방에서 후상 방으로 사선형의 터널을 뚫어 보다 큰 비골두를 이용하는 효과를 나타내는 변형된 비골두 터널방법을 사용하고 있 으며 후외측 회전 불안정성과 내반 불안정성이 각각 3도

이상인 경우에는 경골 터널과 비골두 터널을 이용한 해부 학적 재건술을 시도하고 있다.

4. 평가 방법

술 후 6주, 3개월, 6개월, 12개월, 이후 1년마다 추시 관찰을 시행하였다. 슬관절의 안정성을 평가하기 위해 술 전 및 수술 3개월 이후 Telos 기구(Telos stress device:

Austin & Associates, Fallston, Maryland)를 이용한 후방 전위 스트레스 방사선 사진 및 KT-1000^TM관절계 측기(Instrumented Drawer testing, KT-1000^TM, MED metric, SanDiego, California)를 이용한 최대 도수 전 위 검사법(maximal manual displacement test)¹⁸⁾을 시 행하여 건측과 환측의 차이를 측정하여 수술 전후를 비교 하였다. 후방 전위 스트레스 방사선 사진은 90도 굴곡상 태에서 150N의 힘을 후방으로 준 상태에서 촬영하였고, 최대 도수 전위 검사법은 슬관절을 70도 굴곡시키고, 경 골을 후방으로 민 후 최대한 경골을 전방으로 전위시켜서 측정하였다. 기능평가는 Orthopadishe Arbeitsgruppe Knie (OAK)³¹⁾ 및 International Knee Documentation Committee (IKDC)¹⁴⁾ Score를 이용하였다. 통계방법으 로는 paired T-test를 이용하였고 p값이 0.01 이하인 경 우 통계학적으로 유의하다고 판정하였다.

결 과

후방 전위 스트레스 방사선 사진상에서 건측과 비교하 여 술 전 평균 10.5±2.0 (7-15) mm에서 최종 추시상 평균 2.2±1.0 (10-5) mm로 감소하였고, 52명의 환자 중 36명(69.2%)의 환자가 3 mm 이내의 차이를 보였다 (Fig. 6). 16 (30.8%)명은 3-5 mm의 전위를 보였고 5 mm 이상의 전위를 보인 경우는 없었다. 술 전 및 술 후 변화의 차이는 통계학적으로 유의한 차이를 보였다 Table 2. Procedure for Posterolateral Roratory Instability (PLRI) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Procedure for PLRI Number of patients ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Hughston and Jacobson method 3

Biceps tenodesis 2

PLCS with tibia tunnel 23

PLCS with fibula head tunnel 9 Posterolateral corner repair 1 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Total number of PLRI 38

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

(6)

(p=0.00). K-T 1,000 관절계측기를 이용한 최대도수전 위 검사법에서는 술 전 8.2±1.5 (6-12) mm에서 술 후 2.0±1.0 (0-4) mm로 감소하였고, 38명(73.1%)의 환 자에서 3 mm 이내의 전위를, 14명(26.9%)의 환자에서 3-5 mm의 전위를 보였으며 5 mm 이상의 전위를 보인 환자는 없었다. 술 전 및 술 후 전위의 차이는 통계학적으 로 유의한 차이를 보였다(p=0.00).

임상적 결과로 OAK score는 64.3±8.9점에서 최종추 시상 90.8±7.2으로 향상되었고, OAK 판정기준상 최우 수를 보인 환자가 15 (28.8%)명, 우수가 29명(55.8%), 보통은 8명(15.4%)이었다. 최종 추시상 전체적으로 84.6%의 환자가 최우수 또는 우수에 해당하였다. IKDC score는 11명(21.2%)이 A (normal), 35명(67.3%)이 B

(nearly normal), 6명(11.5%)이 C (abnormal)로 분류 되었다. 전체적으로 46명(88.5%)의 환자가 B 이상이었 고, IKDC 주관적 점수는 평균 86.7±8.8점이었다(Table 3, 4).

합병증으로 3명의 환자에서 130도까지 굴곡이 가능하 였으나 완전히 쪼그려 앉을 수 없었고, 이 중 1명의 환자 는 술 후 6개월 경 슬부의 후방에서 염증소견이 관찰되어 내고정물을 제거하고 변연 절제술을 시행하였다. 이후 환 자는 130도까지 굴곡이 가능하였으나 쪼그려 앉을 수는 없었다.

술 후 슬관절 운동 제한을 호소하였던 1명의 환자에서 술 후 6개월에 대퇴골의 후내측에 방사선 사진상 골화성 근염(myositis ossificans)소견이 관찰되었다. 술 후 12 Fig. 6. (A) Radiograph of a twenty six year old man, who had sustained a PCL injury in a motorcycle accident. The stress test using Telos device shows that there was a 12 mm side to side difference posteriorly in the radiograph. (B) Posterior stress radiograph at 3 years follow up after tensioning the remnant PCL and reconstructing the anterolateral bundle shows a 2 mm side to side difference posteriorly. Functionally, the patient continues to perform sports activity.

A B

Table 3. Outcome Analysis according to the Graft Substances

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

IKDC* OAK^† KT^‡ Push^§

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Pre OP Last F/U Pre OP Last F/U Pre OP Last F/U Pre OP Last F/U

Hamstring 85.9±9.5 64.6±8.7 91.1±7.3 7.8±1.5 1.9±1.1 10.1±1.9 2.1±1.0

BPTB 89.3±5.6 66.5±3.9 92.4±5.3 8.9±1.4 2.0±0.8 11.1±2.4 2.4±0.7

Achilles 87.5±8.4 66.1±12.4 88.8±8.3 8.6±1.6 2.1±1.0 10.9±2.3 2.5±1.1

p-value 0.369 0.538 0.859 0.438

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ The values are given as the mean and standard deviation. *IKDC, Subjective scores of the International Knee Documentation Committee (preoperative IKDC subjective score was not checked); ^†OAK, Scores of Orthopädishe Arbeitsgruppe Knie; ^‡KT, Manual maximum displacement test in 70^o of knee flexion using a KT-1000^TM arthrometer (Instrumented drawer testing, KT-1000^TM, MED metric, USA). ^§Side to side differences in the posteror translation in posterior stress radiographs using the Telos stress device (Austin & Associates, Fallston, Maryland). Hamstring, 4 bundle hamstring tendon; BPTB, Bone-patella tendon-bone graft; Achilles, Achilles allograft.

(7)

개월 후에 골화성 근염으로 생성된 골편 제거술을 시행하 였고, 최종 추시상 운동기능, 안정성 등에서 IKDC상 A에 해당되었다.

고 찰

후방십자인대의 급성 손상 시 자연 치유력은 동물 실 험²¹⁾ 및 MRI를 통한 연구^20,36,38)를 통해 증명된 바 있다.

저자들이 지난 20년 동안 만성 후방십자인대 손상 시 시 행한 관절경 검사를 통해 대부분의 환자에서 후방십자인 대가 늘어난 상태였으나, 전체적인 모양 및 연속성은 잘 유지되어 있는 것을 알 수 있었고, 이에 저자들은 후방십 자인대의 경우 실질부 중간부위 파열의 경우에도 자연 치 유력이 있다고 판단하였다. 이런 자연 치유력으로 인해 수상 후 최소 1년이 지났으며 MRI상에서 후방십자인대 의 연속성 및 직경이 잘 유지되어 거의 정상에 가까울 경 우, 이완된 상태로 남아 있는 있는 후방십자인대의 긴장 술만으로도 슬관절의 안정성을 회복할 수 있을 것이다²⁴⁾. Dejour 등¹⁰⁾은 보존적으로 치료한 후방십자인대의 단독 손상의 경우 수상 후 평균 12개월 후 적응 기간이 지나면, 고에너지 운동에 참여할 수 있게 되나 운동역학의 장애로 인해 수상 후 25년이 지나면 퇴행성 관절염을 일으키게 된다고 하였다. Sarfran 등³⁴⁾은 수상 후 평균 29개월 된 후방십자인대 단독 손상환자 18명을 대상으로 고유 수용 감각기능을 조사하여 건측과 비교한 결과 후방십자인대 가 손상 받은 측과 건강한 측 모두에서 고유 수용 감각 수용체들이 임상적인 기능을 하고 있다고 하였다. 따라서 후방십자인대 재건술 시 남아 있는 후방십자인대를 제거

하지 않고 긴장시킨다면, 후방십자인대의 기계수용체의 고유수용감각을 보존하면서 정상 후방십자인대와 유사 한 안정성을 얻을 수 있는 장점이 있을 것이다^1,19,21). 만 성 후방십자인대손상 환자에서 남아있는 후방십자인대 의 긴장 및 전외측 다발 재건술로 인해 저자들이 과거에 시행하였던 수술 방법에 비해 안정성 면에서 월등히 향상 된 결과를 얻을 수 있었다^19,23). 전외측다발의 재건술 시 초기에는 자가 골-슬개건-골을 6 mm 너비로 채취하여 사용하였는데, 남아있는 후방십자인대를 보존하기 힘들 고, 대퇴터널에서 이식물을 통과 시 기술적으로 어려운 단점이 있어서 현재는 사용하지 않고 있다. 대개 운동선 수나 자가이식건 채취에 거부감이 있는 환자에서는 아킬 레스 동종 이식건을 사용하였고, 그렇지 않은 경우에는 4다발의 자가 슬괵건을 사용하였다. 긴장술 및 전외측 다 발 재건술의 적응증으로는 수상 후 적어도 6-9개월에 MRI상 정상과 동일한 신호강도를 보이며, 남아 있는 인 대의 직경이 정상의 50-60% 이상인 경우에 시행하는 것 이 좋을 것이며, 남아 있는 후방십자인대가 연속성을 보 이지 않거나, 직경이 그 이하인 경우는 이중다발 후방십 자인대 재건술이 좋을 것이라 생각한다. 최근 2예의 환자 에서 남아 있는 후방십자인대의 긴장술 및 4다발의 슬괵 건으로 전외측다발 재건술을 시행한 경우에서 6개월 후 이식건이 다소 이완된 소견을 경험할 수 있었는데, 이는 술 전 이학적 검사상 후외측 회전 불안정성을 간과하였음 을 알 수 있었다. 동반된 후외측 손상을 별도로 재건하지 않았을 경우에는 후방십자인대의 재건술의 실패원인이 될 수 있기 때문에¹³⁾, 십자인대손상 시 후외측 손상에 대 Table 4. Outcome Analysis according to the Posterolateral Corner Reconstruction Methods

IKDC* OAK^† KT^‡ Push^§

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Pre OP* Last F/U Pre OP Last F/U Pre OP Last F/U Pre OP Last F/U

Tibial tunnel 83.0±10.9 63.2±10.1 90.7±9.5 8.3±1.6 2.1±1.0 10.6±2.2 2.6±1.2

Fibular tunnel 83.1±9.4 69.6±10.0 90.3±4.8 7.3±1.4 1.9±1.1 9.5±1.6 2.4±1.1

Hughston 92.3±5.7 67.7±7.0 95.3±6.4 7.7±1.5 1.3±0.6 9.7±2.1 1.3±0.6

BC tenodesis 82.8±13.0 55.0±4.2 88.5±5.0 8.0±1.4 0.7±0.5 10.0±2.8 2.0±0.0

Repair 89.7±0.0 56.0±0.0 92.0±0.0 8.0±0.0 5.0±0.0 10.0±0.0 3.0±0.0

None 89.4±6.8 65.9±5.0 90.8±6.2 8.9±1.3 1.9±0.9 11.4±1.9 2.4±0.8

p-value 0.385 0.657 0.314 0.257

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ The values are given as the mean and standard deviation. *IKDC, Subjective scores of International Knee Documentation Committee (preoperative IKDC subjective score was not checked); ^†OAK, Scores of Orthopädishe Arbeitsgruppe Knie; ^‡KT, Manual maximum displacement test in 70^o of knee flexion by the KT-1000^TM arthrometer (Instrumented drawer testing, KT-1000^TM, MED metric, USA). ^§Side to side differences of posteror translation in posterior stress radiographs using the Telos stress device Austin & Associates, Fallston, Maryland).

Hughson, Huston-Jacobson method; BC, biceps.

(8)

다. 현재 후방십자인대 재건술에서의 문제는 추시 관찰상 잔여 이완(residual laxity)이 남는다는 점이다^23,26,29). 이러한 잔여 이완으로 인해 비정상적인 관절 접촉력의 증 가로 인해 관절연골의 퇴행성 변화를 일으키게 된다. 잔 류 이완의 원인으로 transtibial 방법을 이용한 재건술의 경우 경골 터널 후방 입구에서 인대가 과도하게 굴곡 혹 은 과신연되어 이식건의 마모현상이 하나의 원인이 될 수 있으며^3,4,27,33), 동반된 인대손상을 적절히 치료하지 못한 경우 또한 원인이 될 수 있다^7,29). 저자들의 경골 터 널을 통한 방법과 inlay 방법을 비교한 연구에서도 변형 된 inlay 방법이 이식건의 마모를 줄여 더 나은 결과를 얻을 수 있었다²³⁾. Mariani 등²⁶⁾은 골-슬개건-골 이식 건을 이용하여 transtibial 방법으로 24예의 관절경하 후 방십자인대 재건술을 시행하고 평균 26.5개월의 추시관 찰에서 89N의 힘을 후방으로 준 상태에서 촬영한 방사선 소견상 술 전 평균 10.79 mm에서 추시 평균 6.5 mm의 후방전위를 보고하였고, Milller 등²⁹⁾은 transtibial 방법 으로 후방십자인대 재건술의 결과 Grade III 후방불안정 성 환자의 50% 정도가 Grade I으로 바뀌었고 나머지 환 자는 Grade II 정도의 불안정성을 여전히 가지고 있었다 고 보고하였다. 그러나 McAllister 등²⁸⁾은 생역학적 실험 을 통한 연구에서 transtibial 방법과 inlay technique의 차이를 발견할 수 없다고 하였다.

저자들의 경우 대부분의 환자에서 전방십자인대 재건 술 시와 동등한 안정성을 보였고, 모든 환자에서 130도 이상의 슬관절 굴곡이 가능하였고 건측과 비교하여 10도 이상 관절운동의 차이가 나는 경우는 없었다. 또한 3명의 환자를 제외하고 완전히 쪼그려 앉기가 가능하였다. 대부 분의 정형외과의사들이 inlay 방법 시 슬와부 신경-혈관 다발손상의 위험성 때문에 꺼려하는 경향이 있으나, Miller 등³⁰⁾은 혈관조영술을 이용한 사체 실험 연구에서 inlay 방법의 가장 가까운 경골고정나사가 슬와 동맥과 18 mm 이상 떨어져 있어 안전하다고 보고한 바 있고, 저자들의 경우에도 이전의 44명의 inlay 술식을 이용한 후방십자인대 재건술 및 83명의 긴장술 및 전외측다발 재건술에서 신경-혈관손상이 한 명도 발생하지 않았 다¹⁹⁾.

저자들이 시행한 modified tibial inlay 방법은 수술 중 환자의 자세를 바꾸지 않아도 되는 장점이 있다. 본

시행하였으며, 이식건의 종류가 다양하여 경골터널의 방 법을 통한 후방십자인대 재건술과의 우위를 비교할 수는 없었지만 후방 전위에 대한 안정성에 있어서는 과거 경골 터널방법에서 보다 좋았으나 대퇴골의 터널 위치가 과거 와 다르기 때문에 이에 대한 전향적인 연구가 필요할 것 이다.

결 론

만성 후방십자인대 손상 환자에서 남아있는 후방십자 인대를 손상시키지 않고 modified tibial inlay 방법을 이용한 긴장술과 전외측다발 재건술을 통해 슬관절의 안 정성을 회복하고, 우수한 임상 결과를 얻을 수 있었다.

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= 국문초록 =

목 적: 만성 후방십자인대 손상에서 변형된 tibial inlay 술식을 이용하여 늘어난 상태로 남아있는 후방십자인대 를 긴장시키고 후방십자인대의 전외측 다발을 재건하는 새로운 술식을 소개하고 이 방법으로 치료하였던 환자의 결과를 보고하고자 한다.

대상 및 방법: 1998년 1월부터 2003년 8월까지 86명의 환자가 만성 후방십자인대 손상으로 늘어난 상태로 치유되어 남아있는 후방십자인대에 대해 긴장술 및 전외측 다발 재건술을 시행 받았으며 이 중 2년 이상 추시 관찰이 가능하였던 52명의 환자를 대상으로 연구하였다. 후방십자인대의 긴장술은 앙와위에서 후내측 도달법을 통해 남아있는 후방십자인대의 경골부착부의 골편을 떼어내어 원위부로 이동시켜 긴장술을 시행하였고, 4다발 의 자가슬괵근 또는 동종이식건을 이용하여 전외측다발의 재건술을 시행하였다. Telos 기구를 이용한 스트레스 방사선 사진 및 KT-1000 관절계측기를 이용한 최대 도수 전위 검사를 통해 객관적인 안정성을 평가하였고 IKDC 및 OAK score를 이용하여 임상적인 결과를 분석하였다. 이학적 검사로는 후방 견인 검사, 내반 긴장 검사, 후외측 견인 검사와 30도와 90도 무릎관절 굴곡 상태에서 경골의 외회전 검사(Dial test)를 측정하였다.

결 과: 스트레스 방사선 사진 및 KT 1,000 관절계측기를 이용한 최대 도수 전위 검사에서 건측과의 차이가 각각 10.4±2.0 mm에서 2.2±1.0 mm, 8.2±1.5 mm에서 1.9±1.0 mm로 감소하였다. 최종 IKDC 점수는 A가 11명(21.2%), B가 35명(67.3%), C가 6명(11.5%)이었다. 평균 OAK점수는 64.3±8.9에서 90.8±7.2점으로 향상되었다.

결 론: 만성 후방십자인대 손상 시 늘어난 상태로 남아있는 후방십자인대의 긴장술 및 전외측 다발의 재건술을 통해 만족할 만한 임상 결과 및 아주 좋은 후방 안정성을 얻을 수 있었다.

색인 단어: 후방십자인대, 긴장술 및 전외측 다발 재건술, Modified tibial inlay 방법