골수강내 정을 이용한 상완골 간부 골절의 치료 ( S e i d e l 정과 나사못 교합정의 비교)
신동규・권굉우・김신근・이상욱・최창혁・고상봉
대구가톨릭대학병원 정형외과학 교실
= Abstract =
Treatment of Humerus Shaft Fracture with Intramedullary Nail
Dong-Kyu Shin M.D., Kwoing-Woo Kwun M.D., Shin-Kun Kim M.D., Sang-Wook Lee M.D., Chang-Hyuk Choi M.D., Sang-Bong Ko M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine Taegu Catholic University, Taegu, Korea
Purpose : This study was performed to evaluate the results of treatment of the humerus shaft fracture with interlocking IM nail.
Materials & Methods : The result of IM nailing for 29 patients with humerus shaft fracture were evaluated radiologically and clinically. We tried to compare the result of Seidel nail and that of interlocking nail.
Results : The results were as follows ;
1. Nonunion rate was 50% in Seidel nail group and 27% in interlocking nail group(p=0.264).
2. Operation time was shorter in Seidel nail group(67.8min) than in interlocking nail group(115.4min)(p=0.002).
3. Fracture site distraction was present in 9 cases and resulted in nonunion in 8 cases.
4. Union time except the nonunion cases was 10.4weeks in Seidel nail group and 11.9weeks in interlocking nail group but was not considered to be significant due to many nonunion cases.
5. Proximal protrusion was present in 6 cases but resulted in shoulder LOM and pain in only 2 Vol.13, No.3, July, 2000
※통신저자 : Dong-Kyu Shin, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery,
School of Medicine, Taegu Catholic University
3056-6 DaeMyung 4 Dong, Namgu, Taegu, 705-718, Korea Tel : (053) 650-4276
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서론
상완골 간부골절은 해부학적인 특성으로 현수석 고, U형석고부목, 기능적보조기등을이용한보존적 요법이 주치료 방법으로 인식4 )되어 왔으며 수술적 치료의적응증은비교적제한적이었다. 또한수술적 적응이된다고 하여도 금속판을 이용한 내고정술이 선호7 )되어 왔으나 대퇴골 및 경골에서의 골수강내 금속정의 장점이 인정되고 상완골에서도 튼튼한 교 합정이개발됨으로인하여점차 관심이증가되고있 다5 ).
교합정을 이용한 수술의 장점으로는 비수술적 요 법 시 발생할수 있는 주위관절의 강직, 환자의불편 함과 관혈적 정복술 및 금속판 내고정시 발생할 수 있는 신경손상 등을줄일수 있는것 등이있겠으나 교합정을 이용한 수술보고들도 결과가 일관적이지
못하다1 , 3 , 1 2 ).
이에 저자들은 상완골 간부골절에 대하여 수술적 치료의 적응이될 경우두가지 종류의 골수정( S e i d e l 정, AIM humeral정)을이용하여수술하고최소 1년이 상추시가가능했던 2 9례를 대상으로 골수정의유용 성과두기구의장단점을비교분석하고자하였다.
연구대상 및 방법
연구대상
1 9 9 3년 8월부터 1 9 9 8년 7월까지 상완골 간부골절 로교합성 골수정을 이용하여 수술하고 평균 2 0개월 (최저 1 2개월-최고 6 0개월)의 추시가 가능했던 2 9명, 2 9례를대상으로하였다. 사용된금속정은골수정원
위부의 팽창에 의해 교합을 얻는 Seidel nail (Howmedica, Rutherford)을 이용한 경우가 1 4례, 원위 부 교합나사못을이용하여교합을얻는 AIM humeral nail(ACE medical, Warsaw)(이하 나사못 교합정이라 칭함)을 이용한 경우가 1 5례였고 초기에는 S e i d e l정 을후기에는 나사못교합정을사용하였으며두기구 를무작위로함께사용한시기도일부있었다 .
연령은 평균 5 1세( 2 2세- 8 1세)였고 S e i d e l정군은 평 균 4 4세( 2 2 - 7 8세), 나사못교합정군은평균 5 7세( 2 5 - 8 1 세)였다.
수상원인
두군모두교통사고, 실족등이주원인이었으며나 사못교합정군에서는실족에의한빈도가가장 높았 다(Table 1).
골절의양상
골절의부위는 S e i d e l정군의경우근위간부골절이 4례, 중위간부골절이 7례, 원위간부골절이 3례였고, 나사못 교합정군의 경우 근위 간부골절이 2례, 중위 간부골절이 1 0례, 원위 간부골절이 3례였다(Table 2).
cases.
Conclusion : Although the operation time in Seidel nail group was shorter than in interlocking nail group, we couldn’t find any other difference between the two nails. The results of treatment of humeral shaft fracture with interlocking nail was unsatisfactory in terms of union rate, complications, union time and functional result.
Key word : Humerus, Shaft fracture, Seidel nail. Interlocking nail
Table 1.Cause of Trauma
Seidel정 나사못 교합정
Traffic Accident 9 6
Passenger 7 3
Pedestrian 2 3
Slip Down 1 7
Crushing injury 2 1
Others 2 1
Total 14 15
총 2 9례중각 2례는개방성골절이었다.
동반손상
동측상지골절이 S e i d e l정군에서2례, 나사못교합 정군에서 1례동반되었으며타부위골절, 두부및흉 부 골절 등의 동반손상이 있었다. 요골신경 마비가 S e i d e l정군에서2례, 나사못교합정군에서1례있었으 며, Seidel정군 1례에서척골신경마비가있었다( T a b l e 3).
연구방법
유합률, 유합기간, 합병증및수술시간을비교하였 으며, 술후사진에서골절부신연의정도를측정하여 유합과의관계를분석하였다. 추시중골절편의불안 정성여부와유합과의상관관계를분석하였으며, 술 후방사선사진에서골수정의근위부돌출정도를측 정하여 최종추시시 견관절 운동장애와의 연관성을 조사하였으며, 기능적평가는 S t e w a r t - H u n d l e y의방법 을이용하였다.
결 과
골절의유합은방사선사진상가골형성이양호하 고상완부의운동에따른골절부의동통이나 압통이
없을 때를 기준으로 하고 6개월 이후까지 골유합이 이루어지지않은경우를불유합으로정의하였다. 불 유합이되기전에도골절부위 신연등으로추가적인 치료가 필요하다고 판단되어 골이식 등을 시행하여 유합된경우도 일단불유합에포함시켰다. 불유합은 S e i d e l정군에서 7례(50%), 나사못 교합정군에서 4례 (27%) 발생하여 전체 대상군중 1 1례( 3 8 % )에서 발생 하였다. 불유합의경우에는골이식, 골이식과나사못 추가고정, 견수상석고고정등의추가치료로전체1 1 례중 1 0례에서 골유합을 얻었으나 나사못 교합정군 1례에서는방사선사진상 불유합은 있으나추가수술 을 거부하여 3년 9개월추시중이나 불유합의소견이 있음에도비교적우수한임상적경과를나타내고있 다. 불유합의 경우를 제외한 유합기간은 S e i d e l정군 에서 평균 1 0 . 4주( 8 - 2 0주), 나사못 교합정군에서평균 1 1 . 9주( 1 0 - 2 0주)였다. 추가 수술을 거부한 나사못 교 합정군중 1례를제외하고골이식이나견수상석고붕 대등을이용하여추가치료를시행하고최종골유합 을얻은기간은 S e i d e l정군에서4 3 . 7주, 나사못교합정 군에서3 4 . 8주였다.
수술시간은 S e i d e l정군에서 평균 6 7 . 8분( 4 0 - 1 2 0분) , 나사못교합정군에서평균1 1 5 . 4분( 8 0 - 2 5 0분)이었다.
2㎜이상의 골절부 신연은 총 9례에서 있었으며 S e i d e l정군에서 5례, 나사못 교합정군에서 4례 있었 다. 특히 S e i d e l정군 5례중 2례는 술후 사진에서신연 Table 2.Site of Fracture & Nonunion
Seidel정 (Nonunion) 나사못 교합정(Nonunion)
Proximal 4 (1) 2 (0)
Middle 7 (3) 10 (2)
Distal 3 (3) 3 (2)
Total 14 (7) 15 (4)
Table 3.Associated Injury
Seidel정 나사못 교합정
Head Trauma 0 2
Chest Injury 1 0
Ipsilateral Forearm Fx. 2 1
Other Fracture 5 3
Radial Nerve Palsy 2 1
Ulnar Nerve Palsy 1 0
소견이 없었으나 추시중 발생한 경우였다. Seidel정 군 5례중 5례 모두에서, 나사못 교합정군 4례중 3례 에서불유합의결과를보였다.
추시중 부적절한 고정을 나타내는 경화선이 금속 정과 평행하게나타나거나골절부신연이발생한경 우가 S e i d e l정군에서 3례, 나사못 교합정군에서 1례 있었으며4례모두에서불유합소견보였으며 4례모 두원위부골절이었다.
부위별 유합률은 S e i d e l정군의 경우 근위, 중위부 골절 1 1례중 4례에서 원위부 골절 3례중 3례에서 불 유합을 보였으며, 나사못 교합정군의 경우 근위, 중 위부 골절 1 2례중 2례에서 원위부 골절 3례중 2례에 서불유합의결과를보였다(Table 2).
1㎜이상 금속정의 근위부 돌출이 있는 경우는 S e i d e l정군에서 6례, 나사못 교합정군에서는 없었으 며 이중 견관절의 동통과 운동제한은 2례에서 발생 하였다.
총 2 9례중 7례에서 견관절의 동통 및 운동제한이 나타났으며, 7례중 6례는지연유합, 불유합이발생된 경우였다.
임상적 결과에서는 S e i d e l정군에서 우수 6례, 양호 3례, 보통 1례, 불량 4례로 양호이상이6 4 %를차지하 였고, 나사못 교합정군에서우수 5례, 양호 4례, 보통 4례, 불량2례로양호이상이6 0 %를차지하였다.
합병증으로 S e i d e l정군 1례에서 원위부 교합장치 팽창에 의한 골절이 발생하였고, Seidel정군 1례에서 골수정제거술시재골절이발생하였다. 전례에서수 술후신경마비가합병된예는없었다.
고 찰
교합골수정을이용한상완골 간부골절치료의이 론적 장점은 골절부위를 노출시키지 않음으로 인하 여 조기 골유합을 얻을 수 있고 요골신경 손상을 막 을수있으며튼튼한고정으로조기관절운동이가능 하다는점을들수있겠으며단점으로는삽입시필연 적으로 회전근개의 손상이 발생하고 골절부의 신연 이발생할수있으며근위부에골수정이돌출될경우 충돌증후군의 발생이 가능하고 원위부 교합나사못 삽입에따른방사선의과다노출, 원위부절개에의한
신경혈관손상의가능성등이라하겠다. 저자들은근 위부와원위부모두 나사못을이용하여교합을얻는 일반적인 교합정과 골수정 원위부의 팽창기구를 이 용하여 원위부 절개 없이 교합을 얻는 S e i d e l정을 이 용하여수술하고교합성골수정이상완골간부골절 치료에서도 대퇴골이나 경골에서와 같이 유용한 방 법인지 알아보고자 하였고 또한 교합방법의 차이에 따른장단점이있는지를알아보고자본연구를시행 하였다.
수술시간은 S e i d e l정군에서 평균 6 7 . 8분으로, 나사 못교합정군의평균 1 1 5 . 4분에비하여의미있게짧았 다(Mann-Whitney test, p=0.002). 이는원위부교합시나 사못을 삽입할 필요가 없는 S e i d e l정의 장점에 의한 것으로판단된다.
불유합없이골유합을얻을 수있었던 경우는전체 대상군중6 2 %였으며, Seidel정군에서 50%, 나사못교 합정군에서 7 3 %로 빈도에서는 차이가 있었으나 통 계학적인차이는없는것으로나타났다( F i s h e r’s exact test, p=0.264). 이는금속판을이용한보고나골수정을 이용한 다른 보고에 비해서 상당히 불량한 결과로
2 , 7 , 1 1 , 1 3 )저자들의 대상군에서 6 0세 이상의 노인 대상
자가 상대적으로 많다는 점, 보존적 치료로 치료될 수있는경우를제외하고수술적적응이되는경우만 시행한점, 동반손상으로인하여수술이지연된예가 많다는점등이원인이 될수있겠으나수술수기상의 미숙도큰원인이될것으로생각된다.
유합기간은 전체군에서 평균 1 1 . 2주, Seidel정군에 서 평균 1 0 . 4주, 나사못 교합정군에서 평균 1 1 . 9주 (Mann-Whitney test, p=0.015)로 나타났으나 불유합의 빈도가 높아 의미 있는 결과라고 볼 수는 없겠고 두 군사이의차이를비교하는것도의미가없는것으로 생각된다. 불유합에 대한 추가 치료 후 골유합을 얻 은 시간은 S e i d e l정군의 경우 평균 4 3 . 7주, 나사못 교 합정군의 경우 평균 3 4 . 8주(Mann-Whitney test, p = 0 . 0 3 2 )로나타났으나수술의대상이된다하여도실 제로수술을시행한시기는환자의사정에따라차이 가있어두군 사이에비교를하는것은큰의미가없 을것으로판단된다.
신등1 3 ), 리등1 0 ), Klenerman등9 )은 골절부 신연이 상
완골 불유합의 중요한 원인이라 하였는데 저자들의 경우 S e i d e l정군중 5례, 나사못 교합정 군중 4례에서
발생하였으며 이들중각각 5례, 3례에서지연유합이 나 불유합이 발생하였고 신연이 없었던 2 0례중 3례 에서만 지연유합이나 불유합이 발생하여 골절부 신 연이유합장애에매우중요한영향을미친다는것을 재확인할 수 있었다. 이러한 골절부 신연은 S e i d e l정 군의경우는원위부팽창날개가팽창하여원위골수 강내부의피질골에감입되어교합을얻어야 하지만 상완골의원위부골수강이점차 좁아지는경사가있 어 팽창날개 팽창시 근위부로 미끄러져 올라감으로 인하여 결과적으로 원위골편을 원위부로 밀어내는 효과가 발생하는 것으로 판단되나 나사못 교합정군 에서도역시발생하는 것으로보아수술수기상의부 주의역시중요한원인으로판단된다. 이러한신연을 예방하기위해서는확공시, 골수정삽입시그리고원 위부 교합나사못 삽입시 보조자가 전완부를 근위부 로밀고있는상태에서시행함으로서어느정도예방 이가능할 것으로판단되며원위부교합후에골수정 을근위부로어느정도당겨내어골절부에압박을가 한후 근위부교합나사못을삽입하는등의수기적인 개선책도고려되어야하겠다.
일반적으로 교합정은 교합이 이루어지면 골절유 합에지장을초래하지 않을정도의골절부의안정성 을 얻을 수 있는 것으로 판단되지만, 저자들의 경우 추시 중에도 고정의 불안정성을 나타내는 소견들을 발견할수있었다. 골절유합이정상적으로진행되지 않은 일부의 추시사진에서 원위골편내막골에서 골
수정과평행한다수의경화선이나타나거나술후사 진에서발견할수없었던골절부신연이추시사진에 서발견된것이이러한소견을나타낸다고판단되었 다. 내막골에 경화선이 나타난 경우는 S e i d e l정군에 서 2례, 나사못 교합정군에서1례 있었고, Seidel정군 2례에서는 추시중 새로운 골절부 신연이 발생하였 다. 이런불안정성은모두원위부골절에서발생하였 고 원인으로는 S e i d e l정군의 경우 원위부 교합력이 부족하고5 )원위 골편의길이가 짧을경우 원위골편 이 원위교합부를 축으로 진자운동이 발생한다고 추 측되었고 나사못 교합정군의 경우도 평행한 두개의 교합나사를 따라 원위 골편이 수평운동을 함으로써 발생한다고추측되었으나명확한원인은더많은증 례와 사체 실험 등이 필요할 것으로 사료된다. 그러 나 S e i d e l정군 2례에서발생한추시중의골절부 신연 은 S e i d e l정군의 원위부 교합 장치의 교합력의 문제 일가능성이클것으로판단된다8 ). 하지와달리상지 는기립자세자체만으로골절부신연력이작용할 수 있으므로이러한문제점은이골수정을선택할때반 드시 고려되어야 할 것으로 사료된다. 또한 나사못 교합정군의 경우도 원위 교합나사의 방향이 평행한 것보다는서로직각으로삽입하게되어있는형태의 교합정이구조적으로는더건전할것으로판단된다.
골절부위별유합률은부위에따른빈도가적어 단 정적으로비교하는것은큰의미가없다고생각된다.
그러나 원위부 골절에서 S e i d e l정군에서 3례중 3례, Fig 1.Postoperative radiography shows distraction
of fracture site.
Fig 2.Several sclerotic lines around the nail are seen(arrow). It was supposed to indicate side- to-side instability.
나사못 교합정군에서3례중 2례에서 불유합이 발생 하여상대적으로빈발하는경향을보였다. 원위부골 절의경우일반적으로긴골수정을사용하여최대한 골수강의 원위부까지 골수정을 삽입하게 되는데 상 완골의경우이는앞에서도언급한바와같이상완골 하단의 골수강의 모양이 좁아짐으로 인하여 골수정 이 원위골편을밀어내는역할을하게되어골절부위 의 신연이 발생하기 쉽고 S e i d e l정군의 경우 원위 교 합력이약하여추시중신연이발생하거나원위골편 의불안정성이발생할수있고나사못교합정군의경 우도원위골편이짧을경우교합나사못과평행한방 향으로수평불안정성이발생할수있다는점등이원 위부골절의유합률이상대적으로낮은원인이될수 있을 것으로 추측되었으며 실제로 원위부에서 발생 한 불유합 5례중 4례는 이러한 이유에 의한 것으로 판단되었다.
불유합에 대한 치료는 골이식, 견수상석고 고정, 추가간섭나사못 고정 등을 이용하여 수술을 거부한 1례를제외하고모두 골유합을 얻을수있었다. 수술 을 거부한 1례는 나사못 교합정을 이용하여 수술한 경우로방사선사진상불유합의결과를보였으나환 자가특별한불편감을느끼지않아수술을거부하여 2년 9개월추시중이며현재까지골유합의소견은없 으나 임상적으로는 통증이나 운동장애가 없이 만족 하게생활하고있다. 이는상완골의경우방사선사진 상 불유합이 있다고 하여도 체중 부하 골이 아닌 이
유로 금속파손(metal failure)의 가능성이 적다고 추측 되므로 고령의 환자의 경우 성급한 추가치료보다는 어느정도경과를지켜보는것도한가지방법이라고 사료되나더많은경험이필요하겠다. 추시중수평방 향 불안정성을 보인 나사못 교합정군 1례에서는 단 순견수상석고고정만으로골유합을얻을수있었으 며 S e i d e l정군 1례에서는 골이식과 함께 원위골편에 간섭나사못을삽입하여골유합을얻을수있었다.
골수정의 근위부 돌출과 견관절운동의 관계는 여 러 저자들에 의해 보고되고 있다1 , 6 ). 근위부 돌출은 S e i d e l정군의 경우 원위 교합장치 팽창시 골수정이 근위부로미끄러져올라갈수있는구조적인문제점 이원인이될수도있겠으나수술수기상의미숙또한 중요한원인이라생각된다. 실제로저자들의경우후 기에주로사용한나사못교합정의경우골수정을골 두내에 충분히 삽입한 후 교합나사못을 삽입함으로 써근위부 돌출을 예방할 수 있었다. 1mm 이상의 근 위부돌출이있었던 6례는모두전기에사용한 S e i d e l 정군에서발생하였다. 6례중 2례에서동통및운동제 한이발생하여근위부돌출이모두동통이나운동제 한을나타내는것은아니라고판단되었고근위부돌 출이 없었던 2 3례중 5례에서도 동통 및 운동제한이 나타나서 견관절 운동제한이나 근위부 동통은 골수 정의근위부돌출과직접적인관계있다고는판단되 지않았다. 골수정의삽입위치가후방으로갈수록충 돌증후군이발생할가능성이 적다고추측할수있으 나 수술당시의 기록이나 방사선 사진으로는 명확히 판단할수는없었다.
실제 견관절의 운동제한과 통증을 나타내는 경우 는 7례중 6례에서 6 0세 이상이었고 이중 여성이 5례 였으며7례중 6례에서지연및불유합의결과를보인 경우인 것으로 보아 고령 여성환자에서 치료기간이 길어짐에따라동결견관절의발생및 통증으로 인한 능동적관절운동의부족 등이더중요한원인이라고 사료되었다. 따라서, 고령여성환자의경우에서는근 위삽입형의골수정의사용은충분한재고가필요하 며조기재활치료가특히필요하리라사료된다.
임상적 결과에서는 양호이상이 S e i d e l정군에서 64% 나사못 교합정군에서 6 0 %로 두군사이에 큰 차 이가없으나방사선학적 결과인불유합의빈도에비 해 임상적 결과가 나사못 교합정군에서 상대적으로 Fig 2.The nonunion case due to side-to-side
instability was treated with bone graft and interference screw fixation.
좋지않게나타난것은나사못교합정군의경우노인 환자의빈도가높아견관절운동제한과통증이많이 나타낸것이원인이라고판단되어두군사이에객관 적인비교에는무리가있는것으로사료된다.
합병증으로는 수술시 원위교합부 골절이 발생한 경우가 S e i d e l정군에서 1례 발생하였으며 이는 강한 교합력을얻기위해무리하게원위교합장치를팽창 시키려다발생한것으로 다른저자들에서도 보고된 바 있으며1 3 , 1 4 )강한 교합력을 얻기 위해서는 충분한 팽창이되어야하지만골절이발생할위험이 있다는 점에서 S e i d e l정군의 또 다른 문제점이라 하겠다. 저 자들은 견수상석고 고정으로 원위교합부의 골절을 유합시킬수있었으나간부골절부는불유합되어골 이식술을시행하여유합을얻을수있었다.
다른 합병증으로 S e i d e l정군중 1례에서 금속정 제 거술시 골절이유발되었다. 이는원위교합부의 팽창 날개사이로 신생골이 형성되어 제거술시 팽창날개 가정상적으로좁혀지지않은상태에서무리하게당 겨내다 발생한 것으로 역시 S e i d e l정군 특유의 합병 증으로생각되며제거술시주의를 요할것으로생각 된다.
결론적으로상완골간부골절에대하여교합성 금 속정으로치료한결과저자들은만족할만한결과를 얻지못하였으며두기구사이의비교에서는 나사못 교합정군에서유합률및총유합기간에서조금더우 수한것으로나타났으나큰의의는없는것으로판단 된다. Seidel정군에 대한 다수의 문제점들을 경험하 게되었으며나사못을이용한교합정역시만족할만 한결과를얻지못하여상완골간부골절의치료에서 금속정의사용은신중히고려되어야 할것으로사료 되며수술시에는특히신연이발생하지않도록주의 를기울여야하겠고원위부골절에는교합나사의방 향이평행한것보다는직각방향의교합정을선택하 는 것이 원위골편의 불안정성을 예방하는데 유용할 것으로판단된다.
요 약
저자들은 1 9 9 3년 8월부터 1 9 9 8년 7월까지 대구가 톨릭대학병원 정형외과학 교실에서 수술 적응증이
되는상완골 간부골절 환자 2 9명을 교합성골수강내 금속정고정술을시행하고추시하여다음과같은결 과를얻었다.
1. S e i d e l정군에서 50%, 나사못 교합정군에서 2 7 % , 전체대상군에서3 8 %의불유합을보였다.
2. 평균수술시간은S e i d e l정군에서 6 7 . 8분으로나사 못교합정군의 1 1 5 . 4분보다의미있게짧았다.
3. 골절부 신연이 불유합의 가장 중요한 원인으로 사료되었으며 총 9례에서 발생하여 8례에서 불 유합의결과를보였다.
4. 나사못 교합정이 유합의측면에서는조금 더 우 수한것으로보였으나이역시만족할만한결과 는 아니었으며 상완골 간부골절의 치료에서 골 수정의 사용은 신중히 고려되어야 하겠고 특히 수술시세심한주의가필요할것으로사료된다.
R E F E R E N C E S
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