대한소화기학회지 2005;46:492-493 □SELECTED SUMMARIES □
요약: Helicobacter pylori (H. pylori) 감염률이 감소하면서 H. pylori 음성 특발 궤양 (특발 궤양)이 점차 증가하고 있다.
아직까지 특발 궤양 발생률을 비롯한 임상 특징이나 장기 예후에 대해서는 알려진 바가 거의 없다. 저자들은 홍콩에 서 2000년 1월부터 12월까지 위십이지장 출혈 궤양으로 치 료받은 환자에 대해 전향 연구를 하였다. 이 기간 동안 궤양 의 원인과 발병률, 장기 예후에 대하여 1997년 9월부터 1998년 8월까지의 연구 결과와 비교하였다. H. pylori 감염 진단은 신속 요소분해효소검사와 조직 검사(H&E statin, Giemsa stain)를 하여 두 검사 중 어느 한 가지라도 양성이 면 H. pylori 감염 양성으로 판정하였다. 비스테로이드항염 제 연관 궤양은 H. pylori 감염 유무와 관계없이 내시경 전 4 주 이내에 중국 한약제를 포함한 비스테로이드항염제, aspirin 등의 약제를 복용한 경우로 정의하였다. 특발 궤양은 H. pylori 검사결과가 음성이며, 최근 4주 이내 진통제 등의 약제 복용력이 없고 그 외의 궤양 위험인자가 없는 경우로 하였다. 특발 궤양의 경우 전정부와 체부에서 각각 생검을 하여 장상피화생, 위축 점막 등 H. pylori 과거 감염의 증거 가 있는지 조사하였다. 특발 궤양 환자들에게는 모두 8주간 프로톤 펌프 억제제(PPI)를 투약하였고, H. pylori 궤양 환자 들은 PPI를 포함한 3제요법으로 제균하였다. 궤양이 치유된 후 특발 궤양과 H. pylori 제균 치료를 받은 환자들을 항궤 양 약제를 투여하지 않고 12개월 동안 추적하였다.
출혈 궤양 환자의 전체 수는 1997-1998년에 954명이었으 나 이번 연구에서는 638명으로 33.1% 감소하였다. H. pylori 궤양 환자는 1997-1998년에 480명(50.3%)이었으나 213명 (33.4%)으로 감소하였다. 특발 궤양은 1997-1998년에 40명 (4.2%)이었으나 이번 연구에서는 120명(18.8%)으로 절대 숫 자와 비율 모두 유의하게 증가하였다(p＜0.001). 비스테로이 드항염제 궤양 환자 수는 1997-1998년에 434명이었으나 2000년에는 305명으로 감소하는 추세이지만 궤양 환자에서 비스테로이드항염제 연관 궤양 비율은 변화가 없었다. 특발 궤양은 출혈로 입원한 환자가 16.1%인 반면 입원 기간 동안 에 출혈이 있었던 환자는 42.4%로 유의한 차이를 보였다(p
＜0.0001). 위장관 출혈로 입원하였던 궤양 환자들 중 특발 궤양 환자들은 H. pylori 궤양 환자보다 고령이었다. 특발 궤
양 환자 중 28.3%가 과거 H. pylori 감염의 조직 소견을 보 였다. 12개월 추적기간 동안 궤양 재출혈이나 증상이 있는 궤양 재발은 제균치료를 받은 H. pylori 궤양 환자가 2.5%였 고, 특발 궤양은 13.4%였다(p=0.0002). 결론으로 홍콩에서 특발 궤양 발병률은 증가하고 있으며 궤양 합병증의 재발 위험이 H. pylori 궤양보다 높은 경향을 보였다.
해설: H. pylori 감염은 소화성 궤양과 궤양 재발에 가장 중요한 원인이다. 미국이나 호주 등 서양에서는 H. pylori 감 염률이 감소하면서 특발 궤양이 증가하고 있어 일부 연구에 서는 H. pylori 감염이나 비스테로이드항염제 등의 원인이 없이 발생한 특발 궤양 발생률을 11-44%로 보고하고 있 다.1-3 하지만 유럽에서는 특발 궤양 유병률이 2.1-4.9%, 일본 에서는 1.3%로 유럽과 아시아에서는 특발 궤양의 발생이 드물었다.4-7 H. pylori 감염률이 감소해도 궤양에서 H. pylori 감염의 기여 위험도는 변하지 않았다는 주장도 있어 특발 궤양 증가를 H. pylori 감염률의 감소만으로 설명할 수 없 다.8
특발 궤양의 발생원인과 기전에 대해서는 알려진 바가 거 의 없다. H. pylori 검사의 위음성으로 인한 분류 오류나 비 스테로이드항염제 또는 항염증제가 포함된 약제를 몰래 복 용했을 가능성, 기타 크론병, 졸린거-엘리슨 증후군 등의 드 문 원인에 의해 발생할 것으로 추정한다. 또한 위산 과다 분 비 등이 특발 십이지장 궤양과 관련이 있다는 주장도 있지 만 아직까지 특발 궤양을 설명할 수 있는 뚜렷한 원인이나 발병 기전은 모른다.
이번 연구의 요점은 H. pylori 음성의 특발 궤양 발병률 변화와 장기 예후이다. 특발 궤양은 1997-1998년에 비해 4 배 이상 증가하였으며, H. pylori 궤양 출혈은 약 1/3 정도 감 소하였다. 또 궤양 출혈로 입원한 환자의 16%가 특발 궤양 이었으며 장기 추적에서 궤양 합병증 재발 위험이 더 높았 다. 특히 흥미로운 것은 제균 치료를 받은 H. pylori 궤양 재 발이 2.5%로 낮은 반면에 특발 궤양 환자의 약 30%가 병리 검사에서 H. pylori 과거 감염 소견을 보였다. 이것은 두 가 지 중요한 의미를 갖는데 첫째는 특발 궤양 환자의 위산분 비가 장기간 점막 염증으로 인해 정상이거나 낮을 것으로
Helicobacter pylori 음성의 특발 출혈 궤양은 증가하는가?
(Long-term Outcome of Helicobacter pylori -negative Idiopathic Bleeding Ulcers: A Prospective Cohort Study.
Gastroenterology 2005;128:1845-1850)
장현주. Helicobacter pylori 음성의 특발 출혈 궤양은 증가하는가? 493
추정할 수 있다. 따라서 특발 궤양의 원인을 과다한 위산분 비만으로 설명할 수는 없다. 이것은 일본 연구에서 특발 십 이지장 궤양 환자의 혈청 가스트린이 H. pylori 궤양 환자보 다 낮았으며 일부 환자만이 식후 과다한 위산분비를 보였던 것과 일치하는 결과이다.9 둘째, 제균 치료를 받은 H. pylori 궤양은 재발 빈도가 낮았지만 특발 궤양 환자는 H. pylori 감염이 사라진 후에도 궤양이 발생하여 H. pylori의 소실이 궤양을 예방하지 못함을 알 수 있다. 따라서 일부 궤양 환자 의 경우 H. pylori는 궤양 발생에 영향을 미치지 못하는 단 순 방관자일 수도 있다.10 장기간 점막 염증으로 인해 위점 막 방어벽이 약화되어 위산이나 담즙 역류에 의해 외부 위 험인자 없이도 쉽게 궤양이 발생하거나 재발할 수 있으며 이를 특발 궤양의 원인으로 생각할 수 있다.
이번 연구의 한계점으로는 첫째, 혈청 살리실산 검사를 하지 못한 점인데 살리실산 검사가 음성이라도 비스테로이 드항염제 복용을 완전히 배제하지는 못하며, 비스테로이드 항염제 제형에 따라 분석이 어렵다. 확인할 수 없는 진통제 나 한약제 등을 복용한 경우 비스테로이드항염제 궤양으로 분류하였기 때문에 H. pylori 음성의 특발 궤양 발병률이 오 히려 낮게 나타났을 수 있다. 둘째, H. pylori 음성 특발 궤양 의 25%에서 반응 위염(reactive or chemical gastritis)의 조직 소견을 보였다. 이런 경우 비스테로이드항염제나 여러 가지 약제에 의해 궤양이 발생하였을 가능성이 있다. 셋째, H.
pylori 궤양이 1997년 이후 약 270명이 감소하였는데 이것은 이전에 특발 궤양이 H. pylori 궤양으로 잘못 분류되었을 가 능성이 있어 실제 특발 궤양의 발병률은 변화가 없을 수도 있다.
결론으로 H. pylori 음성 특발 궤양이 서구에서 보고된 것 처럼 홍콩에서도 증가하는 추세이다. 특발 궤양은 다양한 원인의 궤양 중 재발 위험이 높은 질환군이다. 또한 H.
pylori 감염이 없으므로 산분비 억제 치료 효과가 낮아 치료 가 어려우며 앞으로 궤양 재발을 예방하기 위한 산분비 억 제 약제나 점막 보호 약제의 장기간 투여에 대한 연구가 필 요할 것이다. 우리나라 역시 식생활과 생활 환경의 변화로 H. pylori 감염률이 감소하는 경향을 보인다.11 따라서 우리 나라의 특발 궤양의 발병률과 원인, 치료에 대한 연구가 앞 으로 필요하다.
(정리: 한림대학교 의과대학 한강성심병원 내과 장현주)
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