대한소화기학회지 2008;51:309-313
접수: 2007년 9월 7일, 승인: 2008년 4월 8일
연락처: 지정훈, 422-711, 경기도 부천시 소사구 소사본2동 91-121
세종병원 소화기내과
Tel: (032) 340-1111, Fax: (032) 349-3005 E-mail: jjeonghoon@hanmail.net
Correspondence to: Jeong Hoon Ji, M.D.
Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Se-jong Hospital, 91-121, Sosabon 2-dong, Sosa-gu, Buchoen 422-711, Korea
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고중성지방혈증에 의한 급성 괴사췌장염
고려대학교 의과대학 내과학교실*, 세종병원 소화기내과
윤영경*ㆍ지정훈ㆍ문병식
Hypertriglyceridemia-induced Pancreatitis
Young Kyung Yoon, M.D.*, Jeong Hoon Ji, M.D., and Byoung Sik Mun, M.D.
Department of Internal Medicine, Korea University Medical College*, Seoul,
Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Se-jong Hospital, Buchoen, Korea
Hypertriglyceridemia (HTG) is a rare cause of pancreatitis. However, the relationship between acute pancreatitis and severe HTG is well recognized. We report a case of necrotizing pancreatitis due to severe HTG (type IV) in a patient with poorly controlled diabetes. It was of particular interest that serum pancreatic enzymes were normal even though the imaging studies indicated the presence of necrotizing pancreatitis. Our case clearly demonstrates the various indices of HTG-induced necrotizing pancreatitis with a normal pancreatic enzyme level despite there being a serum triglyceride level ≤1,000 mg/dL. We present this case with a review of literature for hyper- lipidemic pancreatitis in Korea. (Korean J Gastroenterol 2008;51:309-313)
Key Words: Pancreatitis; Diabetes; Hypertriglyceridemia; Hyperlipidemia
서 론
고지혈증은 급성 췌장염의 드문 원인으로 췌장염의 1-7%
가 고지혈증이 원인이다.1 특히 이차 고지혈증의 원인으로 당뇨병, 과량의 알코올 섭취, 갑상선기능저하증, 신증후군, 담관폐쇄, 췌장염, 피임약 복용 및 임신 등이 있다.2 지단백 질은 전기영동 형태에 따라 5가지로 분류되는데, 그 중 제I 형, 제IV형, 제V형 고지혈증이 췌장염과 관련될 수 있다.3 제I형과 제V형 고지혈증은 이차 요인 없이도 자발적으로 췌장염을 일으킬 수 있는 반면, 제 IV형의 경우는 거의 항 상 혈중중성지방을 올리게 하는 이차 원인을 필요로 한다.3 특히, 혈중 중성지방이 1,000 mg/dL보다 높은 경우는 급성 췌장염의 고위험군으로 알려져 있지만, 그 이하에서도 급성 췌장염의 발생이 가능하다. Ohmoto 등4이 일본에서 고지혈
증에 의한 췌장염 환자 33예 중 혈중 중성지방이 1,000 mg/dL보다 낮은 2예를 보고하였고, 한국에서도 조 등5과 김 등6이 각각 1예씩을 보고하였다. 고지혈증을 동반하는 췌장 염 환자의 약 50% 이상에서 요 및 혈중 아밀라아제치가 증 가되지 않는 경우가 있어 급성 췌장염의 진단에 어려움이 있다.7
조절되지 않은 당뇨병 환자에서 혈중 중성지방이 1,000 mg/dL 미만인 고지혈증에 의해 유발되었지만, 정상 혈중 아 밀라제의 소견을 보였던 괴사 급성 췌장염 1예를 경험하였 기에 문헌 고찰과 함께 보고한다.
증 례
37세 남자 환자가 입원 2일 전부터 시작된 심와부 통증을
310 대한소화기학회지: 제51권 제5호, 2008
Fig. 1. Abdominal computed tomography (CT). Initial abdominal CT shows a focal low attenuation of pancreatic body portion with edematous change of pancreas, demonstrating CT grade E acute pancreatitis (A) and peri-pancreatic fluid collection (B).
Fig. 2. Lipoprotein electrophoresis. It shows type IV hyperlipo- proteinemia pattern during acute phase.
주소로 내원하였다. 심와부 통증은 지속적이며, 바로 누우 면 등으로 방사통을 동반하면서 악화되고, 옆으로 웅크려 누우면 통증이 완화되는 양상을 보였다. 환자는 내원 전 2 일 동안 금식을 유지한 상태였다. 환자는 평소 과음을 하지 않았으나 내원 전 일주일간 하루 맥주 1병을 지속적으로 마 셨으며, 40갑년의 흡연력이 있었다. 유사 증세로 인해 치료 를 받은 적이나 외상 병력은 없었으며, 최근 약물을 복용하 지 않았다. 6년 전 당뇨병으로 진단 받았으나 치료하지 않 았으며, 환자의 아버지는 간암으로 사망하였고 어머니는 당 뇨병으로 치료받고 있었다.
키 169 cm, 몸무게 70 Kg이었으며 입원 시 혈압은 130/90 mmHg, 맥박수는 90회/분, 호흡수는 20회/분, 체온은 37.0oC 였다. 의식은 명료하였으나 피부와 혀는 매우 말라 있었으 며 피부에 황색종(xanthoma)이나 황색판종(xanthelasma) 및 발진 황색종(eruptive xanthoma)은 관찰되지 않았다. 갑상선 은 만져지지 않았으며 우측 상복부에 반발통을 보이고 장음 이 감소되어 있었다.
입원 당시 말초 혈액 검사에서 당화 혈색소 10.7%, 공복 혈당 249 mg/dL, 총 콜레스테롤 311 mg/dL, 중성지방 754 mg/dL, 저밀도지질단백(LDL) 132 mg/dL, 총 빌리루빈 1.6 mg/dL, AST 21 IU/L, ALT 20 IU/L, 총 단백 8.8 g/dL, 알부민 5.5 g/dL, alkaline phosphatase 71 IU/L, 혈청 아밀라아제 33 U/L, 혈청 리파아제 233 U/L, 백혈구 수 16,200/mm3, 혈색소 16.7 g/dL, CRP 29.94 mg/dL, 요소질소 7 mg/dL, 크레아티닌 0.9 mg/dL이었다. 혈액응고 검사에서 이상소견을 보이지 않 았다. 혈액 채취 시 혼탁한 혈청을 확인하였으며 소변 검사 에서 단백뇨, 요당 및 케톤뇨증이 확인되었으며 동맥혈 검 사는 pH 7.488, pCO2 32.7 mmHg, pO2 87.6 mmHg, HCO3
25.0 mmol/L, SaO2 98.9%였다. Ranson's score는 2였고 내원 당시 복부 초음파 검사에서 췌장 부종 소견이 확인되었으며 담석이나 담낭 벽의 비후 소견은 보이지 않았다. 내원 당일 에 시행한 복부 전산화단층촬영에서 췌장의 부종 소견과 췌 장 주변 조직으로의 지방 음영의 침범 및 췌장 주변 여러 곳에 복수가 확인되었으며 췌장 체부에 낮은 음영의 국소 부위가 확인되었다. 이는 Balthazar computed tomography severity index에 따라 grade E의 급성 췌장염을 시사하였다 (Fig. 1).8 지단백 전기 영동 검사에서 제 IV형 고지혈증을 확인하였다(Fig. 2).
윤영경 외 2인. 고중성지방혈증에 의한 급성 괴사췌장염 311
Fig. 3. Follow-up abdominal computed tomography (CT). Follow-up abdominal CT taken on the 45th day after first image shows im- proved pancreatic edema and a focal low attenuation in pancreatic body portion (A) and improved peri-pancreatic fluid collection (B).
따라서 고지혈증 및 당뇨병을 동반한 급성 괴사 췌장염으 로 진단하였고 12일간 금식을 하며 수액과 전해질을 공급하 였고 이후 저지방 당뇨 식사로 식이 요법을 유지하였다. 고 지혈증 치료를 위해 지질 강하제를 투약하였으며 입원 9일 째 혈중 중성지방은 305 mg/dL까지 감소하였다. 혈당은 입 원 12일까지 인슐린으로 조절하였고 입원 12일째 심와부 통 증 등의 증세가 호전되어 경구 혈당 강하제를 유지하였다.
입원 기간 중 혈중 아밀라아제 및 리파아제 수치는 정상이 었다. 환자는 혈당 강하제 및 지질 강하제를 유지하며 퇴원 하였고 치료 시작 45일 후 시행한 복부 전산화단층촬영에서 췌장의 부종과 췌장 주변 조직으로의 지방 음영의 침범 및 복수는 호전되었다(Fig. 3). 치료 시작 57일 후에 시행한 지 단백 전기 영동 검사 역시 제 IV형 고지혈증을 나타냈다.
환자는 현재까지 합병증 없이 정기적으로 외래 진료를 유지 하고 있다.
고 찰
급성 췌장염 환자의 4-53%까지 고지혈증을 나타내며,9 고 중성지방혈증이 급성 췌장염 원인의 1.3-3.8%를 차지한다.
고콜레스테롤혈증은 급성 췌장염을 일으키지 않는데 반해 혈중 중성지방이 1000 mg/dL 이상일 때 췌장염을 일으킨다 고 알려져 있다. 보통 급성 췌장염으로 인한 고중성지방혈증 은 중등도 미만(혈중 중성지방 ＜400 mg/dL)이므로 고중성 지방혈증이 급성 췌장염에 선행한 경우와 구분이 된다.10 본 증례의 경우 내원시 혈중 중성지방이 754 mg/dL (상승군)로 확인되었으며, 이처럼 중성지방이 1,000 mg/dL보다 낮은 고 중성지방혈증으로 인한 급성 췌장염의 예는 국내외에서 보
고된 바 있다.4-6 일반적으로 고중성지방혈증으로 인한 급성 췌장염의 경우 증상이 시작하고 72시간이 지난 후 혈중 중성 지방이 감소하는데 비하여,2 이번 증례는 내원 당시 중성지 방이 그다지 높지 않았는데 증상 발현 후 2일간 금식 후 내 원하였으므로 내원 시 혈중 중성지방이 감소한 상태였을 가 능성이 높다.
이번 증례처럼 고중성지방혈증이 급성 췌장염을 일으키 는 기전은 유미미립(chylomicron)과 초저밀도지질단백(VLDL) 에 의해 운반된 중성지방이 췌장에서 만들어진 리파아제에 의해 가수분해되고 유리 지방산이 생성되어 모세혈관에 미 세 혈전을 형성하고 췌장의 샘꽈리세포와 췌장의 모세혈관 막 파괴, 국소 허혈을 일으킬 수 있으며, 이때 생성되는 염 증매개체와 유리기들이 췌장의 허혈과 산혈증을 악화시켜 발생하는 것으로 알려져 있다.11
고지혈증 중 제I형, 제IV형, 제V형이 췌장염과 관련될 수
있다.6,7,12,13 이번 예처럼 제IV형 고지혈증의 경우 대부분 혈
중 중성 지방을 상승시키는 이차 원인이 있는데, 본 예에서 는 조절되지 않은 당뇨병이 혈중 중성지방혈증의 원인일 것 이다. 하지만, 몇 예에서 급성기에는 제V형 고지혈증이었으 나 회복기에 IV형 고지혈증인 경우가 있었으므로 췌장염과 제 IV형 고지혈증이 동반되었을 경우 췌장염과 혈액 채취 시간과의 상관 관계에 대한 고찰이 필요하다.3
당뇨병과 췌장염의 관계는 명확하지 않지만, 이번 증례에 서는 조절되지 않은 당뇨병에 의한 이차 고지혈증에 의해 유발된 급성 췌장염의 가능성을 배제할 수 없다. 인슐린이 지방산의 산화나 간에서 지질형성 효소(lipogenic enzymes) 를 억제하여 유리 지방산의 방출을 감소시키기 때문이다.14 당뇨병 환자의 약 1/3에서 혈장 중성 지방 농도가 증가되어
312 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 51, No. 5, 2008
Table 1. Summary of Hyperlipidemic Acute Pancreatitis in Korea Author Year Sex/Age Past history
(frequency)
Fredrickson's classification
Triglyceride (mg/dL)
Amylase
(mg/dL) Treatment Outcome Lee, et al.7 1986 F/30 AP (4) V → IV 1,278 1,600 Conservative Survival Song, et al.17 1987 F/31 AP (2), DM V → IV 1,099 195 Conservative Survival Kim, et al.9 1991 M/36 AP (1) IV 3,058 84 Conservative Survival Shin, et al.12 1993 M/45 AP (3), DM, HTN,
AMI, HTG
III → IV 1,222 413 Conservative Survival
Jang, et al.13 1993 M/35 AP (3), DM V 2,460 Unchecked Conservative Survival Cho, et al.5 1995 F/25 IUP at 15 weeks None 416 469 Resection* Survival Lee, et al.18 2002 M/38 Acromeglay, DM None 1,488 280 Conservative Survival Kim, et al.6 2005 F/38 AP (2), DM IV 5,790 348 Conservative Survival Bae, et al.19 2005 M/36 AP (1) IV 7,720 782 Conservative Survival Bae, et al.19 2005 M/35 AP (1) IV 3,335 329 Conservative Survival Kim, et al.3 2006 M/28 AP (3), DM IIb 605 160 Conservative Survival AMI, acute myocardial infarction; AP, acute pancreatitis; DM, diabetes mellitus; HTG, hypertriglyceridemia; HTN, hypertension;
IUP, intrauterine pregnancy.
* Resection of pancreas and termination of pregnancy.
있으며, 잘 조절되지 않는 당뇨병 환자에서 초저밀도지단백 이 증가되는 제IV형 고지혈증에 의해 췌장염이 발생될 수 있다. 제1형 당뇨병 환자의 경우 지단백질 리파아제의 정상 적인 합성에 인슐린이 필요하기 때문에 지단백질 리파아제 의 현저한 활성도 감소가 나타나게 되며, 비만한 제2형 당 뇨병의 경우는 고인슐린 혈증과 인슐린 저항성에 의해 중성 지방의 생성이 증가하고 제거는 감소하여 고중성지방혈증 이 발생한다.
음주와 고중성지방혈증의 관계 역시 밝혀지지 않았다. 이 번 증례가 습관 음주자는 아니었지만, 과음을 하는 환자들 에서 췌장염이 자주 발생을 하고 혈중 중성 지방 역시 상승 되어 있기 때문에 고중성지방혈증과 췌장염의 선후관계를 판단하기 힘들다. 다만, 고중성지방혈증으로 인한 급성 췌 장염이 발생한 습관성 음주자들에서 지질 분석을 한 경우 급성기에 보이던 제IV형 고지혈증이 수 주 및 수 개월 후에 는 제V형 고지혈증으로 전환한다고 알려져 있다.15 이번 예 에서는 치료 시작 57일 후에 시행한 지단백 전기 영동 검사 역시 제IV형 고지혈증을 보여 본 환자는 습관 음주자들에 서 보이는 고지혈증의 유형과 차이를 보였다.
이번 증례에서 혈중 아밀라아제 및 리파아제 수치가 지속 적으로 정상 소견을 보여 진단에 어려움이 있었으나 고지혈 증을 동반하는 췌장염 환자의 약 50% 이상에서 요 및 혈중 아밀라제치가 증가되지 않는 경우가 있고 복부 전산화단층 촬영 및 임상 양상에서 명확한 급성 괴사 췌장염 소견이 있 어 급성 괴사 췌장염으로 진단할 수 있었다. 혈중 중성지방 의 농도가 500 mg/dL 이상이면 유백색의 혈청(latescent serum) 양상을 나타내어 비색법에 의해 측정되는 혈중 아밀
라아제는 증가된 중성지방 농도가 광선 투과를 방해하기 때 문에 측정이 불가능하다고 보고되고 있고,14 그 밖에 고지혈 증이 동반된 췌장염의 혈청 내에는 소변으로 통과할 수 있 는 비지질 인자(non-lipid factor)인 아밀라제의 혈중 억제인 자가 아밀라아제의 측정을 방해한다고 알려져 있다.16 국내에서 고지혈증으로 인한 췌장염은 1986년에 처음으 로 보고된 이후 총 11예가 소개되었다(Table 1). 이 중 6예에 서는 재발 췌장염의 양상을 보여주었고, 임신이나 말단 비 대증 환자가 포함되어 있었으며, 6예가 당뇨병을 동반하고 있었다. 모든 환자는 30대에서 40대였으며 7예에서 제 IV형 고지혈증이 확인되었다. 두 예에서 혈중중성지방혈증이 1,000 mg/dL 미만이었으며 1예에서만 혈중 아밀라아제 수치 가 정상 소견을 보였으며 수술 치료를 받고 호전된 임산부 1예를 제외하고 10예 모두 보존 치료로 호전되어 사망 환자 는 없었다.
이번 예처럼 고지혈증이 동반된 췌장염의 경과 및 예후는 일반적인 췌장염과 큰 차이가 없다고 알려져 있다.3,14 특히 고중성지방혈증에 의한 췌장염 환자가 조절되지 않는 당뇨 병 환자라면 지질 강하제만으로 고지혈증을 조절하기는 어 려우므로 이번 증례처럼 혈당 조절을 같이 하는 것이 바람 직하다.20
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