간세포암 환자에서 간이식의 임상 분석

대한소화기학회지 2003;42:42-49

서 론

간경변증이 동반된 간세포암 환자의 치료에서 간이식 수 술은, 종양적인 측면에서 가장 완전 절제를 할 수 있고 기 능적인 측면에서 기능이 저하된 간을 새로운 것으로 대치 하므로 정상적인 생활을 할 수 있는 가장 이상적인 치료법

접수: 2003년 1월 9일, 승인: 2003년 4월 28일

연락처: 김동구, 137-040, 서울시 서초구 반포동 505번지 가톨릭대학교 의과대학 외과학교실

Tel: (02) 590-2724, Fax: (02) 595-2992, E-mail: kimdg@catholic.ac.kr

이라고 생각할 수 있다. ²⁾

초기에는 간세포암 환자에서 암종이 너무 광범위하게 진 행되었거나 다발성이어서 부분 절제술이 불가능하였거나 기능적인 면에서 심한 간부전증 환자에서 시행되어 그 결 과가 아주 실망적이었다.^1-3 특히 제공자가 부족한 뇌사자 이식에서 결과가 나쁜 간세포암 환자에게 간이식을 시행하

Correspondence to: Dong Goo Kim, M.D.

Department of Surgery, Catholic University of Korea 505 Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul 137-040, Korea Tel: +82-2-590-2724, Fax: +82-2-595-2992, E-mail: kimdg@catholic.ac.kr

간세포암 환자에서 간이식의 임상 분석

가톨릭대학교 의과대학 외과학교실

박재현·김동구·최성호·문인성·이명덕·김인철

A Clinical Analysis on Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinomas

Jea Hyun Park, M.D., Dong Goo Kim, M.D., Sung Ho Choi, M.D., In Sung Moon, M.D., Myung Duk Lee, M.D., and In Chul Kim, M.D.

Department of Surgery, Kang-Nam St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Background/Aims: Currently, the role of liver transplantation in the treatment of hepatocellular carcinoma (HCC)

with cirrhosis is controversial. What remain to be determined are the best treatment protocol and who are likely to have a good outcome after liver transplantation. Methods: Twenty-five patients with hepatocellular carcinoma underwent liver transplantation between 1993 and 2001 at the Department of Surgery, Catholic University of Korea. The follow-up period was from one month to 51 months. The pathologic findings, the recurrence, and survival of the 25 cases were analyzed. Results: Two patients had a tumor larger than 5 cm in diameter and three patient had above 3 nodules in number. Five patients had bilobar tumors. Vascular invasion was present in 11 patients (45.8%). Among the 25 patients, postsurgical TNM staging was stage III in 3 patients, stage IVA in 5 patients, and stage IVB in 1 patient. Number of high risk patients were 16 (64%). During follow-up, 23 of the 25 patients (92%) were alive and the number of disease-free survivals was 21 among the 23 patients (91.3%).

Conclusions: According to our small experience, HCC can be a good indication of liver transplantation, especially

in low risk patients and even in the recurrent cases. A long-term survival can be achieved by aggressive treatment.

However, the best protocol remains to be determined, especially for the case with large tumors. (Korean J

Key Word: Carcinoma, hepatocellular; Liver transplantation

박재현 외 5인. 간세포암 환자에서 간이식의 임상 분석

는 것에 대해서 비난이 많았다. 그러나 간이식을 시행받은 간세포암 환자들 중 소수에서는 장기간 생존을 보인 환자 들이 있어서 관심을 가지게 되었고 수술 후 예후에 영향을 미치는 인자들을 관찰하게 되었다. 종양의 크기와 숫자가 가장 중요하며 그 외 혈관 침윤, 임상 병기, 암세포의 분화 도 등 몇몇 예후인자가 조사되어 양호한 예후가 예상되는 환자에서만 간이식을 시행할 것을 강조하였다.

간이식 수술은 간세포암이 간경변증을 동반하기 때문에 두 가지 측면을 고려해야 한다. 종양학적인 측면에서 다른 여러 가지 치료법과 간이식을 비교하여야 하며 이식의 측 면에서 간이식을 시행하는 다른 양성 질환과 비교해야 한 다. 암종의 치료로서 간절제 수술과 간이식 수술의 결과를 비교하면 대부분에서 생존율의 차이는 없지만 재발률에서 는 간이식 수술 환자에서 빈도가 낮다고 알려져 있다.¹ 간 세포암이 다른 간이식 원인 질환과 비교할 때 선택된 환자 에서는 이식 수술 후 생존율에 차이가 없는 것으로 알려져 간세포암 환자에서 간이식 수술은 환자의 선택이 중요하다 고 한다.^3-5

최근에 비교적 진행된 암종 환자에서도 간이식 수술 전 후에 항암제를 투여하여 비교적 좋은 예후를 경험했다는 보고들도 나오고 있다.^6,7 또한, 뇌사자의 장기가 부족하여 생체 이식이 증가하고 있는 우리 나라의 현실에서 제공자 에게 선택할 여지가 있기 때문에 진행된 암종 환자를 간이 식 하는 경우가 있어 환자 선택에 고민이 있다.

저자들은 적은 임상 경험이지만 간세포암 환자의 간이식 에 대한 경험을 고찰하여 간세포암에서 간이식 수술을 시 행한 환자 및 암종의 특성과 임상 경과를 조사하였다.

대상 및 방법

1. 대상

가톨릭대학교 의과대학 외과학교실에서는 1993년 6월부 터 2001년 12월까지 90명의 성인 간이식을 시행하였는데 이 중에 수술 후 회복되어 퇴원한 간세포암 환자 25명(뇌사 자 간이식: 8명, 생체 부분 간이식: 17명)을 대상으로 하였 다. 본 교실에서는 간기능이 저하된 Child B 상태에서 환자 가 수술을 원하거나 Child C 또는 국소 절제가 불가능한 간 세포암을 간이식의 적응증으로 하고 있으며, 제외 조건으 로 패혈증이나 간 이외에 악성 종양이 없어야 하고 수술 전 이나 수술 중에 검사하여 간 주위 임파절이나 간문맥 본류 에 전이가 없어야 한다. 이를 위하여 모든 환자는 수술 전 에 세밀한 신체검사와 방사선 및 임상병리검사를 실시하였 다. 수술 전에 흉부와 복부의 전산화단층촬영, 골격 동위원 소의 촬영, 뇌 전산화단층촬영, 혈관초음파, 자기공명혈관

촬영 등을 하여서 원격 장기에 전이 유무와 간 주위의 혈관 상태를 조사하였다.

2. 방법

수술 방법은 다른 질환의 간이식 수술과 일반적으로 동 일하나⁸ 수혜자 수술을 할 때는 개복 후 암종의 상태를 면 밀히 검사하고 의심되는 주위 임파절 및 조직을 생검하거 나 복수의 세포진검사를 하여 암종의 원격 전이 유무를 판 정하였다.

모든 환자에서 면역 억제 방법은 cyclosporine이나 ta- crolimus와 mycophenolate mofetil와 steroid 등 복합치료를 원칙으로 하였다. 거부반응이 의심되면 steroid pulse therapy를 하고 해결되지 않으면 조직검사를 시행하여 거부 반응이 확진이 되면 면역억제제를 다른 것으로 바꾸었다.

B형 간염에 의한 간경변증 환자는 hepatitis B immune globulin (HBIG)를 수술 중과 후에 투여하며 혈중 항 B형 간염 항체가 100 µg/mL 이상 되게 유지하며 lamivudine을 경구 투여하였다. 수술 전에 간동맥 화학색전술(lipiodol

＋doxorubicin)이나 전신 항암제 치료(5-FU, epirubicin, cisplatin)나 경피적 에탄올주입법, 고주파 치료를 여러 차례 반복하여서 수술 전까지 암종을 안정시킨다.

본 교실에서는 간세포암 환자를 저위험군과 고위험군으 로 분류하여 저위험군은 단일 종양으로 크기가 5 cm 이하, 다발성 종양일 때는 종양의 숫자가 3개 이하, 크기가 각각 3 cm 이하이며 혈관에 침윤이 없고 임상 병기가 I 혹은 II 기로 하였다(Table 1). 저위험군은 수술 중 및 후에 항암제 치료를 하지 않지만 고위험군은 수술 중에 doxorubicin, 수 술 후에 수술 전과 같은 항암치료를 원칙으로 한다. 수술 후 환자는 매월 α-FP 종양표지자를 측정하였고 매 6개월 마다 초음파검사나 전산화단층촬영을 실시하여 재발 유무 를 검사하였다. 저자들은 본 교실에서 경험한 25예를 대상 으로 환자의 일반적인 특징과 조직학적인 소견 및 환자의 생존 기간과 재발 여부를 관찰하였다. 총 환자의 추적관찰 기간은 1개월에서 51개월 사이였다.

Table 1. Criteria of Low Risk and High Risk Group.

Low risk group

. Single tumor, <5 cm in size or

<3 in number and <3 cm in size . Stage I, II

. Vascular invasion (-) . Well differentiated tumor High risk group

. More advanced tumor compared to low risk group 43

The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 42, No. 1, 2003

결 과

1. 환자의 특성

대상 환자 25명의 연령은 최소 31세에서 최고 67세로 평 균 46.2세였으며 50대가 15명, 40대가 7명으로 대부분을 차 지하였고 한 명을 제외한 모두가 남자였다. 모든 환자가 바 이러스성 간염에 의한 간경변증으로 B형 간염이 22명이고 C형 간염이 3명이었다. 수술 전 혈중 α-FP 측정치가 상승 (20 ng/mL 이상)되었던 환자는 15명(72.4%)이었으며 그 중 에 500 ng/mL 이상인 환자도 5명이나 되었고 최고 2,457 ng/mL이었다. 수술 전에 8예는 종양의 치료를 하지 않았으 며 이 중 2예는 수술 중에 우연히 발견되었다. 나머지 환자

들은 간동맥 화학색전술을 15명(60%), 전신 항암제 치료를 6명(24%), 경피적 에탄올주입법을 9명(26%), 고주파 치료 를 2명(8%)에서 시행하였으며 2명(8%)은 수술 전 간암의 절제술을 시행하였다.

전신상태를 Child 분류로 보면 Child A가 3명, Child B가 11명, Child C가 11명이었다. UNOS 분류에서는 IIA가 2명, IIB가 19명, III가 4명이었다(Table 2).

2. 병리학적 특성

이식 수술 전에 종양으로 간절제술을 시행한 2예를 제외 한 23예에서 병리학적 특성을 관찰하였다. 종양의 크기는 가장 큰 예가 6.5 cm이었고 5 cm 이상의 고위험군은 2명,

Table 2. Characteristics of 25 Patients with Hepatocellular Carcinoma Who Underwent Liver Transplantation

Characteristics No. (%) Mean age (yr, range) 46.2 (31∼67)

Sex (M/F) 24/1

Etiology of liver disease

HBV 22 (88)

HCV 3 (12)

Donor

Cadaver 8 (32)

Living 17 (68)

Treatment Pre-OLT

Resection 2 (8)

TACE 3 (12)

TACE+CTx 3 (12)

TACE+PEI 6 (24)

PEI 1 (4)

TACE+CTx+PEI 1 (4) TACE+CTx+RF 1 (4) Child-Pugh classification

A 3 (12)

B 11 (44)

C 11 (44)

UNOS classification

IIA 2 (8)

IIB 19 (76)

III 4 (16)

TACE, transarterial chemoembolization; CTx, chemotheraphy;

PEI, percutaneous ethanol injection; RF, radiofreqeuncy ablation.

Table 3. Pathologic Characteristics of Patients with Hepato- cellular Carcinoma Who Underwent Liver Transplatation Characteristics No. (%) Size (n=23)

<2 cm 8 (34.8)

2-5 cm 13 (56.5)

>5 cm 2 ( 8.7)

Number (n=23)

one 12 (52.2)

2-3 8 (34.8)

>3 3 (13.0)

Lobe (n=23)

one 18 (78.3)

both 5 (21.7)

Gross invasion (n=24)

portal vein 5 (20.8) bile duct 1 ( 4.2) Microscopic invasion (n=24)

vascular invasion 11 (45.8) bile duct 1 ( 4.2) intrahepatic invasion 6 ( 25) Pathologic stage (n=24)

I 4 (16.7)

II 11 (45.8)

III 3 (12.5)

IVA 5 (20.8)

IVB 1 ( 4.2)

Risk (n=24)

high 16 (66.7)

low 8 (33.3)

44

Park JH, et al. A Clinical Analysis on Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinomas

2 cm 이하의 조기 암종은 8명이었다. 종양의 숫자는 단일 종양이 12명으로 가장 많았고, 3개 이상의 고위험군이 3명 이었다. 종양의 분포는 18명이 한 엽에 국한되어 있었고 5 명이 양엽에 산재해 있었다. 수술시 육안적 소견에서 간문 맥 및 간정맥 혈관 침윤 소견은 5명(20.8%), 담관 침윤은 1 명(4.2%)에서 관찰되었으나 병리검사에서 간문맥 및 간정 맥 혈관 침윤은 11명(45.8%), 담관 침윤은 1명(4.2%), 간내 전 이도 6명(25%)이나 발견되었다. 암종의 분화도는 Edmonson- Steiner의 분류에 따라 I-IV까지 분류하였는데 I과 II를 고분 화로 할 때 15명(65.2%)에서 관찰되었다. 병리학적으로 종 양의 병기를 TNM 병기로 분리하면 III기가 3명, IVA가 5 명, IVB도 1명으로 진행성 암종이 13명(37.5%)이나 되었 다. 본 교실의 고위험군 분류에 따르면 크기 면에서 2명, 숫 자 면에서 3명, 혈관 침윤 11명, 임상 병기 III, IV기가 9명 으로 9명은 한가지 이상의 인자에 중복되어 실제 24명 중 16명(67.7%)이 고위험군에 속하였다(Table 3).

3. 수술 후 임상 경과

25명 중 2명이 사망하였으며 나머지 23명에서 고위험군 15명 중 2명(13.3%)이 재발하였으며 저위험군에서는 암종 의 재발은 없었다(Table 4).

수술 후 사망한 예는 67세 남자로 C형 간염에 의한 말기 간부전증으로 정상인 뇌사자 간이식을 받았으며 수술 후 경과 양호하였다. 수술 후 3개월에 간효소치 증가와 황달이 발생하여 간조직검사를 시행하였는데 C형 간염이 재발되 었으며 치료에도 불구하고 병이 급속히 진행되어 8개월에 사망하였다. 고위험군 환자로 사망시까지 검사상 재발 소 견은 없었다. 또 다른 사망 예는 58세 남자 환자로 B형 간 염에 의한 말기 간부전증으로 정상인 뇌사자 간이식을 받 았으며 수술 후 다발성 간내담도협착증으로 인해서 담관염 이 여러 차례 재발되었고 이로 인해 패혈증과 다장기부전 증으로 수술 후 32개월에 사망하였다. 저위험군 환자로 사 망시까지 검사상 재발 소견은 없었다.

재발된 예로는 10년 전에 B형 간염을 진단받았고 7년 전 에 간경변증으로 대증치료를 받던 중 수술 6개월 전에 간

세포암으로 진단되었으며 수술 당시에 Child B이고 UNOS III에 해당되었다. 암종은 수술 전 4차례의 간동맥 화학색전 술과 복합화학요법을 받아서 비교적 안정되었다. 수술은 뇌사자의 전간을 이식받았으며 수술 소견은 약 6 cm 정도 의 단일 종양이 8번 간구역에 있었고 밖으로 돌출되어 횡 경막과 유착되었으나 외견상 전이된 것은 아니었다. 횡경 막 부분 절제를 포함한 전간을 적출하고 간이식을 시행하 였으며 수술 과정에서 특이한 사항은 없었다. 수술 후 추적 관찰에서 혈중 α-FP 증가하여 시행한 복부 전산화단층 촬 영에서 복벽에 재발된 종양이 발견되어 간이식 수술 후 9 개월에 종양 절제 수술하였고 수술 후 복합화학요법을 시 행하였다. 재발된 종양의 절제술 후 8개월에 흉부 전산화단 층촬영에서 좌측 하엽에 종양이 발견되어 흉강경을 이용한 폐부분 절제 수술을 하였으며 4개월 후 우측 상엽에 종양 이 재발되어 부분 절제하였다. 수술 후 복합화학요법을 다

Table 4. Survival and Recurrence after Liver Transplantation for Patients with Hepatocellular Carcinoma

Survival Recurrence Low risk (n=9)*

High risk (n=16)^†

8 (88.9%) 15 (93.6%)

0/8 (.000%) 2/15 (13.3%)

* One in low and one in high risk underwent salvage transplantation.

† All death cases were not related with tumor recurrence.

Fig. 1. Survival of 25 patients with hepatocellular carcinoma who underwent liver transplantation according to risk group. (A) In low risk group (n=9), all except one patient were alive without recurrence. (B) In high risk group (n=16), two patients (oblique line bar) were alive with tumor recurrence. One patient (white bar) was expired on the 8th month postoperatively. White bars mean death case, oblique line bars recurrent case, black bars mean survival cases. Numbers in oblique line bars mean indicate month at recurrent time.

A

(months)

B

(months) 45

대한소화기학회지: 제42권 제1호, 2003

시 하였으며 현재 마지막 수술 후 30개월로 더 이상 재발은 없는 상태이다. 또 다른 재발 예는 42세 남자 환자로 B형 간염에 의해 간경변증으로 Child C, UNOS IIB이며 간이식 수술 1년 전에 간세포암을 진단받은 후 4차례의 간동맥 화 학색전술과 5차례의 에탄올주입법을 시행하여 비교적 안정 시킨 후 생체 부분 간이식을 시행하였다. 종양은 크기가 5 cm이며, 피막 침윤과 혈관 침윤이 있는 임상 병기 III기였 으며 수술 과정 중 특이한 사항은 없었다. 수술 후 항암제 치료는 하지 않았으며 6개월째에 혈중 α-FP 증가하여 시 행한 흉부 전산화단층촬영에서 폐의 우측 중엽에 종양이 발견되어 부분 절제술을 시행한 후 복합화학요법을 시행하 였다. 수술 후 2개월밖에 되지 않았지만 아직까지 재발은 없었다(Fig. 1).

고 찰

간세포암은 바이러스성 간염의 유병률이 높은 우리 나라 에서 많은 질환 중의 하나이나, 대부분의 경우에 간경변증 을 동반하고 있고 다발성으로 발생하는 경향이 있다. 이식 수술은 암종을 완전 절제할 수 있다는 종양적인 측면과 경 변증이 있는 간을 대치하는 기능적인 측면에서 가장 이상 적인 치료법이라 할 수 있다.

간이식 초기에는 수술로는 절제할 수 없을 정도로 진행 되었거나 간부전증이 심하여 다른 치료를 할 수 없을 경우 에 시행되어서 결과도 대부분이 좋지 않았다. 간이식 후 3 년 생존율이 39%이며 추적 조사 기간 중에 약 절반이 재발 하였으며 사망 환자의 60% 이상이 암의 재발로 높은 재발 률과 낮은 생존율을 지적하였으며¹그 외 다른 저자들도 비 슷한 보고를 하였다.^2,3

또한 간세포암의 치료법으로 간절제술과 간이식 수술에 대한 비교에서 초기 암종에서는 간이식술이 간절제의 결과 보다 좋다고 하였고¹ 또한 수술 후 3년 생존율이 비슷하지 만 간절제술을 시행시 남아 있는 간에 재발률이 매년 20%

정도인 절제술보다 재발률이 낮으므로 조기 간암에서 간이 식을 할 것을 주장하였다.³ 다른 저자들도 3년 생존율이 비 슷하거나 높은 생존율을 보이고 예후인자로 암종의 병기, 종양의 크기와 숫자, 혈관 침윤 유무 등이라 하여 선별해서 수술할 것을 추천하였다.^4,9 그 후 간이식 수술 예후에 미치 는 인자들에 대한 연구가 많이 이루어져 암종의 크기, 숫 자, 암의 침윤엽의 숫자와 조직검사에서 혈관 침윤의 유무, 피막 형성, 임파절 전이 및 암종의 모양과 절제면의 침윤 등이 예후와 관련이 있고 간경변증과 간염의 유무는 관련 이 없다고 하였다.⁵ 예후인자로 암종의 크기와 숫자를 중요 시하여 구체적으로 단일 종양은 5 cm 이하, 다발성 종양은 숫자가 3개 이하며 크기가 3 cm 이하여야 한다고 하였으며

나이, 성별, 간염 유무, 피막 유무, α-FP 수치, 수술 전 간동 맥 화학색전술은 관련이 없다고 하였다.¹⁰ 다른 저자들도 예후인자로 5 cm 기준의 크기와 2개 기준의 암종 숫자와 임파절 전이, 혈관 침윤, 조직학적 분화도, incidental tumor, 간염 유무도 관련이 있다고 비슷한 보고를 하였다.^11-13 저 자들도 예후인자 중에서 수술 전에 검사 가능한 암종의 크 기, 숫자, 간엽 침윤 수, 임상 병기를 중요시하여 단일 암종 에서는 5 cm 이하, 다발성 일시는 3 cm 이하의 3개까지 한 엽에 국한된 암종이고, 임상 병기 II기까지를 적응증으로 하고 있다. 하지만 수술전 검사와 병리학적 검사와의 차이 가 있는 경우가 흔하여 한 보고에서는 약 25%이상 병기가 낮게 측정되었다고 하였다.¹⁴ 이런 이유로 간이식 수술 전 에 복강경검사 또는 시험개복술을 시행하여서 최종 결정을 하고 다른 대기자를 준비해 두자는 의견도 있다.

간세포암 환자에서 간이식 수술 후 사망의 원인으로는 대부분이 암종의 재발이며 그 외에 원인 질환의 재발, 패혈 증과 만성 거부반응이 원인이 된다고 한다.^5,11,15 간세포암 환자에서 이식 후 사망의 위험률이 이식 첫해에 9.7%, 2년 에 11.6%, 3, 4년에 각각 21%로 2년 이내에서 사망률이 높 다는 보고도 있다.¹⁶이식 초기에는 간염에 대한 특별한 예 방약이 없어 lamivudine, HBIG와 같은 B형 간염 예방이 사 용되기 전에는 높은 재발률과 후기 이식 장기의 손실 때문 에 간이식이 적합하지 않았다. B형 간염 항원 양성 환자가 간이식을 받았을 시 5년 생존율이 단지 15%였다고 하지 만,¹⁷ HBIG와 lamivudine의 사용을 B형 간염 재발에 의한 이식 장기의 손실을 예방하는 데 매우 효과적이어서 최근 에는 5년 생존율이 72%로 상승하였다.^18,19 아직까지 C형 간염 환자에서는 적절한 치료법이 없어 이식 후기에 간세 포암의 재발뿐만 아니라 C형 간염의 재발에 의한 합병증으 로 이식 장기 손실이 증가한다.²⁰ 저자들의 경우에는 증례 도 적고 추적관찰 기간이 대부분 짧아서 생존율 및 재발률 이 정확하게 조사되지는 않았지만 25예 중 2예만이 사망하 여서 비교적 좋은 결과를 얻었다고 생각된다. 저자들의 사 망 예는 C형 간염 환자가 원인 질환이 재발되어 사망하였 는데 C형 간염은 예방하기 위한 치료가 없고 대부분 수술 후 조기에 재발되지만 경과가 경하게 진행되는데 본 예에 서는 전격성으로 재발되는 경로라고 생각된다. 또 한 예는 수술 후 다발성 간내담도협착증으로 인해서 담관염이 여러 차례 재발되었고 이로 인해 패혈증과 다장기부전증으로 사 망하였다.

암종의 재발은 사망의 주된 원인 중의 하나이지만 재발 된 상태에서도 살아가는 사람이 많이 있는데, 재발은 주로 한 장기에서 발견되는 것이 가장 흔하다(82%). 혈행성 전 이가 주로 일어나기 때문에 재발이 가장 흔한 부위는 이식 장기(40-60%)이며 그 다음이 폐, 뼈이고 부신, 복강에서도 46

박재현 외 5인. 간세포암 환자에서 간이식의 임상 분석

재발한다.^2,11 이식 후 간세포암 재발의 원인은 간경변증의 유무와는 관련이 없으나 수술 후 면역억제제의 사용이 간 세포암의 재발을 유발하는 하나의 원인이다. 면역억제제를 쓰면 암종의 크기가 2배 되는 시간이 대조군에 비해 7배나 짧아진다고 하며²¹특히 steroid를 조기에 끊으면 재발의 위 험성이 낮아진다는 보고도 있다.⁶ 간세포암의 재발은 저자 에 따라 혈관 침윤의 정도를 가장 중요시하고,²²주위 임파 선의 침윤 유무와 혈관 침윤과 진행된 병기가 간세포암의 재발에 영향을 미치는 요소라고 하였다.²³ 간세포암의 재발 시 여러 가지 치료 방법이 보고되고 있지만 절제가 가장 좋 은 방법으로 되어 있다. 암종 재발시 절제한 예에서는 4년 생존율이 57%였지만 절제가 불가능한 경우는 14%라는 보 고와 같이 절제시 환자의 생존율이 현저히 좋음을 알 수 있 다.²⁴ 저자들의 경험에서는 다른 보고자와 달리 폐엽에 2예 가 발견되어서 적극적인 절제술을 시행하였으며 수술 후 현재까지 추적관찰 동안 더 이상의 재발은 없었다. 이식 수 술 후 재발하더라도 추적 검사로 조기에 발견하여 절제술 을 하고 항암요법 또는 간동맥 화학색전술과 같이 적극적 인 치료시 생존율을 높일 수 있을 것으로 생각한다

초기 암종과 같은 저위험군은 수술 전후로 부수적인 항 암제 치료를 하지 않아도 다른 양성 질환과 비슷한 결과를 얻었고 또 수술 전 항암제 치료가 생존에 영향을 미치지 않 는다고 한다.⁵수술 전 간동맥 화학색전술을 시행하면 복부 전산화단층촬영과 병리학적 검사에서 암 괴사에 의해 크기 가 50%나 감소하고 수술 후 생존율이나 무재발 생존율을 증가시키지는 못하지만 대기 시간 동안 종양의 성장을 억 제하고 종양을 괴사시켜서 수술 조작 중에 암종의 전이를 감소시킬 수 있다²⁵는 이유에서 항암제 및 간동맥 화학색전 술, 에탄올주입법 치료를 수술 전에 시행한다. 우리 나라와 같이 뇌사 공여자가 부족한 상황에서 생체 간 공여자 또는 뇌사 공여자가 있을 때까지 장기간 대기해야 하므로 수술 전 항암제 및 간동맥 화학색전술, 에탄올주입법 치료가 꼭 필요할 것으로 생각되어서 본 병원에서도 거의 모든 환자 에서 시행한다. 그러나 수술 중이나 수술 후에는 항암제 치 료를 하지 않아도 절제술 이상의 좋은 결과를 나타낸다는 보고도 많다.^9,12,13 최근에는 과거에 간암으로 절제 수술하 였으나 간세포암이 재발하였거나 수술 후 간기능이 저하되 어 간부전증을 초래한 경우에 간이식 수술을 하는 salvage 이식은 좋은 결과를 보인다고 한다.²⁶ 저자들의 경우에도 2 예에서 경험하였는데 좀더 장시간 관찰이 필요할 것으로 생각한다.

진행된 암에서는 부검에서 약 80%의 간외 전이가 발견 되고,²¹ 미세 원격 전이와 관련된 진행된 암의 병기 결정은 이식 시기에 나타나지 않으므로 간이식 수술 전, 도중, 후 에 적극적인 항암제 치료가 필요하다고 하였다.²⁷ 수술 후

항암요법은 수술 조작시 전이되거나 또는 이식시 존재하는 미세 전이를 제거하기 위해 사용되었다. 현재 doxorubicin 이 간암에 가장 효과적인 항암제이나 단독 투여시 약 15-20%만이 효과가 있고²⁸ III기나 IV기의 진행된 암에서 5-FU, doxorubicin, cisplatin 등의 복합화학요법으로 대조군 의 5.8%와 비교해서 3년 생존율이 46%로 큰 효과가 있었 다고 하였다.⁶ 다른 저자들도 암종 III기와 IV기 환자를 대 상으로 수술 후 복합화학요법 치료군과 치료하지 않은 군 을 비교하였을 시 1년 생존율이 91%, 43%, 무재발 생존율 이 82%, 36%로 의의 있는 차이를 보고하였다.⁷ 저자들도 고위험군에 속하는 진행성 암에서는 수술 후 전신항암제 치료를 하는데, 결과는 좀더 관찰이 필요하다.

이상으로 볼 때 저자들의 적은 경험으로 결론을 내기는 무리지만 문헌 고찰과 함께 검토할 때 저위험군의 초기의 간세포암은 충분히 간이식의 대상 질환이 될 수 있으며 고 위험군의 진행된 암종에서도 수술 외에 항암제 치료 등의 복합적인 치료시 좀더 좋은 결과가 예상되고 비록 재발하 였어도 절제 수술 등 적극적인 치료를 하면 장기 생존할 수 있는 것을 관찰하였으며 향후 더욱 많은 연구가 필요할 것 같다.

요 약

목적: 간세포암으로 간이식 수술을 시행받은 환자들의 임상분석을 통하여 간세포암에서 간이식 수술의 효용성을 알아보고 수술 적응 및 영향 지표들을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법: 저자들은 가톨릭대학교 외과학교실에서 간 세포암으로 간이식 수술을 받은 25명의 환자를 대상으로 하였다. 결과: 연령은 최소 31세에서 최고 67세로 평균 46.2세였으며 한 명을 제외하고 모두 남자였다. 원인 질환 은 B형 감염이 22명, C형 감염이 3명이었으며 뇌사 공여자 가 8명, 생체 공여자가 17명이었다. 수술 전 치료는 간동맥 화학색전술을 15명, 전신 항암제 치료를 6명, 경피적 에탄 올 주입법을 9명, 고주파 치료를 2명에서 시행하였으며 2명 은 수술 전 간세포암의 절제술을 시행하였다. 수술 전 상태 는 Child A가 3명, Child B가 11명, Child C가 11명이었고 UNOS 분류에서는 IIA가 2명, IIB가 19명, III가 4명이었다.

암종의 크기는 5 cm 이상의 고위험군은 2명, 2 cm 이하의 조기 암종은 8명이었다. 종양의 숫자는 단일 종양이 12명으 로 가장 많았고, 3개 이상의 고위험군이 3명이었다. 암종의 분포는 18명이 한 엽에 국한되어 있었고 5명이 양엽에 산 재해 있었다. 병리학적 소견에서 혈관 침윤은 11명, 담관 침윤은 1명, 간내 침윤은 6명에서 발견되었고, TNM 병기 로 분리하면 진행성 암인 III기가 3명, IVA가 5명, IVB도 1 명 있었다. 수술 후 25명 중 2명이 C형 간염의 재발과 담관 47

The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 42, No. 1, 2003

협착에 의한 패혈증으로 사망하였으며, 생존자 23명 중에 서 고위험군 15명에 속하는 2명이 폐에 재발하여 절제 수 술 후 현재까지 더 이상의 재발은 없었다. 결론: 간세포암 의 치료 방법으로 간이식 수술은 선택된 저위험군 환자에 서는 좋은 적응증이 될 수 있다고 생각하며, 향후 좀더 많 은 임상 경험과 장기간의 추적 조사가 필요할 것으로 생각 한다. 또한 고위험군 환자에서의 간이식에 대한 적응과 항 암제나 다른 치료의 적절한 시기와 방법에 대해서는 아직 연구가 필요할 것으로 생각된다.

색인단어: 간세포암, 간이식

REFERENCES

1. Iwatsuki S, Starzl TE, Sheahan DG, et al. Hepatic resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 1991;214:221-229.

2. O'Grady JG, Polson RJ, Rolles K, Calne RY, Williams R.

Liver transplantation for malignant disease. Ann Surg 1988;

207:373-379.

3. Bismuth H, Chiche L, Adam R, Castaing D, Diamond T, Dennison A. Liver resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. Ann Surg 1993;

218:145-151.

4. Llovet JM, Fuster J, Bruix J. Intension-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: Resec- tion versus transplantation. Hepatology 1999;30:1434-1440.

5. Yokoyama I, Sheahan DG, Carr B, et al. Clinicopathologic factors affecting patient survival and tumor recurrence after orthotopic liver transplantation for hepatocellular carcinoma.

Transplant Proc 1991;23:2194-2196.

6. Olthoff KM, Rosove MH, Shakleton CR, et al. Multimodal adjuvant chemotherapy improves survival after liver trans- plantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 1995;221:

734-743.

7. Carr BI, Selby R, Madariaga J, Iwatsuki S, Starzl TE.

Prolonged survival after liver transplantation and cancer chemotherapy for advanced stage hepatocellular carcinoma.

Transplant Proc 1993;25:1128-1129.

8. Kim DG, Lee JW, Moon IS, Lee MD, Kim IC. Liver transplantation for hepatocellular carcinomas. J Korean Surg Soc 2000;59:383-390.

9. Otto G, Heuschen U, Hofmann WJ, Krumm G, Hinz U, Herfarth C. Survival and recurrence after liver transplantation versus liver resection for hepatocellular carcinoma a retros- pective analysis. Ann Surg 1998;227:424-432.

10. Mazzaferro V, Regalia E, Dosi R, et al. Liver transplantation

for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996;334:693-699.

11. Klintmalm GB. Liver transplantation for hepatocellular carci- noma: a registry report of the impact of tumor characteristics on outcome. Ann Surg 1998;228:479-490.

12. Figueras J, Garcia-Valdecasas JC, Rafecas A, et al. Prognosis of hepatocarcinoma in liver transplantation in cirrhotic patients.

Transplant Proc 1997;29:495.

13. Colella G, De Carlis L, Rondinara GF, et al. Is hepatocellular carcinoma in cirrhosis an actual indication for liver trans- plantation? Transplant Proc 1997;29:492-494.

14. Llovet JM, Bruix J, Fuster J, et al. Liver transplantation for small hepatocellular carcinoma; The tumor-node-metastases classification does not have prognostic power. Hepatology 1998;27:1572-1577.

15. Mazzaferro V, Rondinara GF, Rossi G, et al. Milan multicenter experience in liver transplantation for hepatocellular carcinoma.

Transplant Proc 1994;26: 3557-3560.

16. Bismuth H, Farges O, Castaing D, et al. Evaluation of results of liver transplantation: experience based on a series of 1052 transplantation. Presse Med 1995;24:1106-1114.

17. Chung SW, Toth JL, Rezieg M, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Am J Surg 1994;167:317-321.

18. Dodson SF, de Vera ME, Bonham CA. Geller DA, Rakela GJ, Fung JJ. Lamivudine after hepatitis B immune globulin is effective in preventing hepatitis B recurrence after liver transplantation. Liver Transpl 2000;6:434-439.

19. Mutimer D, Dusheiko G, Barrett C, et al. Lamivudine without HBIG for prevention of graft reinfection by hepatitis B:

long-term follow-up. Transplantation 2000;70:809-815.

20. Testa G, Crippin JS, Netto GJ. et al. Liver transplantation for hepatitis C: recurrence and disease progression in 300 patients.

Liver Transplant 2000;6:553-561.

21. Clavien PA. Orthotopic liver transplantation for stage III and stage IV hepatocellular carcinoma. Liver Transpl Surg 1997;

3:52-54.

22. Molmenti EP, Marsh JW, Dvorchik I, Oliver III JH, Madariaga J, Iwatsuki S. Hepatobiliary malignancies. Primary hepatic malignant neoplasms. Surg Clin North Am 1999;79:

43-57.

23. Schlitt HJ, Neipp M, Weimann A, et al. Recurrence patterns of hepatocellular and fibrolamellar carcinoma after liver transplantation. J Clin Oncol 1999;17: 324-331.

24. Regalia E, Fassati LR, Valente U, et al. Pattern and manage- ment of recurrent HCC after liver transplantation. J Hepatobilary Pancreat Surg 1998;5:29-34.

25. Majno PE, Adam R, Bismuth H, et al. Influence of preoperative lipiodol chemoembolization on resection and 48

Park JH, et al. A Clinical Analysis on Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinomas

transplantation for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Ann Surg 1997;226:688-703.

26. Majno PE, Sarasin FP, Mentha G, Hadengue A. Primary liver resection and salvage transplantation or primary liver transplantation patients with single, small hepatocellular carcinoma and preserved liver function: an outcome-oriented decision analysis. Hepatology 2000; 31:899-906.

27. Selby R, Kadry Z, Carr B, Tzakis A, Madariaga JR, Iwatsuki S. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. World J Surg 1995;19:53-58.

28. Nerenstone SR, Ihde DC, Friedman MA. Clinical trials in primary hepatocellular carcinoma: current status and future directions. Cancer Treat Rev 1988;15:1-31.

49