- 40 -
위식도 역류질환이 수면무호흡증의 증상과 수술 결과에 미치는 영향
대구가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
한바다·신선미·김유리·예미경·신승헌
Effect of Gastroesophageal Reflux on the Symptoms and Treatment Result of Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Ba-Da Han, MD, Sun-Mi Shin, MD, Yu-Ri Kim, MD, Mi-Kyung Ye, MD and Seung Heon Shin, MD
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, School of medicine, Catholic University of Daegu, Daegu, Korea
ABSTRACT
Background : Gastroesophageal reflux (GER) is characterized by the retrograde movement of gastric con- tents into the esophagus and laryngopharynx. Recent studies have described a relationship between GER and obstructive sleep apnea (OSA). The aim of this study was to determine whether the presence of GER affects the symptoms and treatment results of OSA. Methods : One hundred twenty-seven OSA patients were enrolled in this study. All subjects underwent overnight polysomnography. Objective symptoms were evaluated using the Epworth Sleepiness Scale (ESS), the Stanford Sleepiness Scale (SSS), the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) and Korean version of the World Health Organization Quality of Life Assessment Instrument-BREF (WHOQOL).
Diagnosis of GER was based on the Korean version of GER questionnaires. Post-operative subjective symptoms were evaluated 3 months after uvulopalatopharyngoplasty. Results : Body mass index, ESS, and SSS were signifi- cantly higher in the GER group, but polysomnographic parameters were not different between two groups. In the GER group, post-operative overall health quality was significantly improved, but the subjective symptoms were not different between the two groups. Conclusions: Although the prevalence of GER was higher in OSA patients, GER did not significantly influence OSA symptoms and post-operative results.
KEY WORDS : Gastroesophageal Reflux · Obstructive Sleep Apnea · Polysomnography · Epworth Sleepiness Scale · Stanford Sleepiness Scale · Pittsburgh Sleep Quality Index.
서 론
폐쇄성 수면무호흡증은 수면호흡장애 질환 중 가장 흔 한 질환으로 1976년 Guileminault 등1)이 처음 보고한 이후 이 질환의 발병기전에 관한 많은 연구가 이루어져 왔다. 폐 쇄성 수면무호흡증의 병태생리는 아직 논란의 여지가 있으 나, 일반적으로 두개안면의 골격 이상과 상기도 근육의 긴 장도 감소에 의한 상기도의 폐쇄에 의해 발생하며 이는 인
두내압과 연조직, 근육에 의해 발생되는 힘의 불균형과 해 부학적 이상이 원인으로 생각된다.
위식도 역류질환은 위산이 식도, 구강, 호흡기 등으로 역 류하여 나타나는 다양한 임상 증상을 특징으로 하는 질환 으로 우리나라 유병률은 7.9%로 서유럽이나 북미의 20- 30%에 비해 높지 않으나 이비인후과 진료를 받는 신환자 의 24%에서 위식도 역류질환이 의심되는 증상을 가지고 있 다.2) 원인으로는 하부식도 괄약근의 긴장도 감소 또는 일 시적인 이완현상, 식도의 산청소 작용의 부전, 식도 점막의 방어작용의 장애, 상부식도 괄약근의 기능저하 등이 관여 한다.3) 비만, 술, 흡연, 나이 등이 위식도 역류질환을 유발, 악화시킬 수 있는데 이러한 인자들은 수면무호흡증의 악화 논문접수일 : 2012년 1월 13일 / 심사완료일 : 2012년 4월 6일
교신저자 : 신승헌, 대구광역시 남구 대명 4동 3056-6 대구가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실 전 화 : (053) 650-4530 · 전 송 : (053) 650-4533 E-mail : [email protected]
에도 관여한다. 즉 위식도 역류질환과 수면무호흡증은 공 통의 관련인자를 가지고 있어 이들 두 질환은 서로 상관관 계가 있음을 유추할 수 있다. 수면 상태에서는 하부식도 괄 약근의 긴장도가 감소되며 식도의 산청소 시간이 연장되고 삼키는 기능의 약화로 위식도 역류질환이 조장된다. 더구 나 수면 무호흡증이 있는 경우에 흉강내압의 음압 증가로 인해 위식도 역류질환이 악화 될 수도 있을 것이다.
이처럼 위식도 역류질환과 수면무호흡증은 비슷하거나 공통적인 위험인자들을 가지고 있으며 수면무호흡증을 갖 고 있는 환자군에서 위식도 역류질환의 유병률이 전체 인 구에 대한 유병률보다 유의하게 높다.4) 하지만 지금까지의 연구에서 두 질환의 연관성에 대한 결과는 모호하고 논란이 지속되고 있다. 이에 저자는 수면무호흡증을 가진 환자군에 서 위식도 역류질환의 동반여부와 환자의 술 전, 술 후 증상 에 미치는 영향을 알아보고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
과다한 주간졸음, 수면장애, 코골이 및 수면무호흡 증상 을 주소로 내원하여 수면무호흡증후군이 의심되어 수면다 원검사를 시행하였던 127명(남자 112명, 여자 15명, 평균 나이 45.2세)의 환자를 대상으로 대구가톨릭대학교병원 임 상시험윤리위원회의 승인을 얻어 진행하였다. 비중격만곡 이나 비강내 폴립 같은 비강 문제를 동반한 환자 또는 상 악-하악 기형 등이 있는 환자는 연구대상에서 제외하였다.
대상 환자 중 구개수구개인두성형술을 시행한 37명에 대해 서는 술 후 3개월에 주관적 증상을 수술전과 비교 평가하 였다. 수면무호흡증의 주관적 증상은 수술 전후 Epworth sleepiness scale(ESS), Stanford sleepiness scale(SSS), Pittsburgh sleep quality index(PSQI), 한국형 WHO 삶 의 질 척도(WHOQOL-BREF)에 대한 설문조사를 통하여 확인하였다.
수면다원검사를 위해 표준 수면다원검사기(Beehive-7, Grass-Telefactor, West Warwick, RI, USA)를 사용하였 으며, 수면 중 뇌파검사, 안구운동, 턱과 하지에서의 근전 도, 구강과 비강을 통한 공기의 출입, 복부와 흉부에서의 호흡운동, 심전도와 혈중산소포화도가 측정되었다. 무호 흡은 구강과 비강을 통한 호흡 기류의 정지가 10초 이상인 경우로 정의하였으며, 저호흡은 구강과 비강을 통한 호흡 기류가 10초 이상 50% 이하로 감소하면서 혈중 산소포화도 가 4% 이상 감소되는 경우로 정의하였다. 수면다원검사에 서 얻어진 정보 중 무호흡-저호흡지수(AHI), 평균 산소 포 화도(mean O2 desaturation), 잠복 수면(sleep latency), 수면 효율(sleep efficiency), 각성지수(arousal index) 등
을 비교 분석하였다.
위식도 역류질환의 진단은 한국형 위식도 역류질환 설 문지를 사용하였다.3) 설문지는 30 문항으로 이루어졌으며 가슴앓이(heart burn); 흉골 뒤쪽이 불편하거나 통증이 있 는 경우, 위산 역류(acid regurgitation): 구강이나 후두에 서 쓴맛이나 신맛이 나는 경우, 연하곤란(dysphagia): 음 식물이 넘어가지 않고 후두에 남아있는 느낌, 목구멍 이물 감(globus sensation): 비특이적으로 후두에 덩어리가 있 는 느낌, 애성(hoarseness), 기관지염(bronchitis): 일주일 에 4일 이상 하루에 4-6회의 기침 등에 관한 증상에 대해 조사하였다. 위식도 역류성 질환은 가슴앓이나 위산 역류 증상이 적어도 일주일에 2회 이상 있으면서 일상생활에 지 장을 주는 경우로 정의 하였다.
얻어진 결과 중 위식도 역류질환의 유무가 수면무호흡증 증상 혹은 수술 결과에 미치는 영향은 체질량지수의 영향 을 배제하기 위하여 공분산분석(ANOVA)를 사용하여 분석 하였으며, 두 군의 수술 전후 주관적 증상의 변화는 stu- dent t-test를 이용하여 비교 분석하였다. 통계학적 유의 수준은 p < 0.05로 하였다.
결 과
위식도 역류질환이 수면무호흡증의 증상에 미치는 영향 연구대상자 127명 중 위식도 역류질환이 동반된 경우 는 68명으로 남자 62명, 여자 6명, 평균 나이 46.5세 이 었으며, 위식도 역류질환을 동반하지 않는 경우는 59명 으로 남자 50명, 여자 9명, 평균 나이 43.3세였다. 위식 도 역류질환이 동반된 경우 체질량지수는 28.8±2.6으 로 동반되지 않은 환자군의 25.6±3.2에 비해 유의하게 높았다(p = 0.026). 하지만 수면다원검사 결과는 위식도 역류질환의 동반 여부가 결과에 영향을 미치지는 못하였 다(Table 1).
위식도 역류질환의 동반이 수면무호흡증 환자의 주 관적 증상에 미치는 영향을 비교한 경우 SSS는 위식 도 역류질환 동반군이 3.1±1.3로 위식도 역류질환 이 없는 환자군의 2.5±0.7보다 통계적으로 유의하 게 높았으며(p = 0.002), ESS도 위식도 역류질환 동 반군이 10.3±5.2로 위식도 역류질환이 없는 환자군 의 7.7±3.8보다 유의하게 높았다(p = 0.001). PSQI 의 경우 전체 점수는 위식도 역류질환이 동반된 경우 11.4±5.9로 동반하지 않은 경우의 9.7±4.1보다 높았 으나 통계학적 의의는 없었으나(p = 0.104), 수면 시 간(sleep duration)은 0.7±0.8과 1.1±1.2, 수면 장 애(sleep disturbance)는 1.6±1.0, 0.7±0.9로 통계
적으로 유의하게 차이가 있었다(p < 0.05). 하지만 주 관적 잠의 질(subjective sleep quality), 수면 잠복 시간(sleep latency), 수면 효과(habitual sleep ef- ficiency), 수면제 사용(use of sleeping medication), 주간 기능장애(daytime dysfunction) 등은 통계적으 로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).
WHO 한국형 삶의 질 척도의 경우 전체적인 건강상태, 삶의 질, 신체적 건강상태, 정신적 건강, 사회적 건강, 환 경적 건강 등의 항목들은 유의한 차이를 보이지는 않았 다(Table 3).
위식도 역류질환이 수면무호흡증 환자의 수술 결과에 미 치는 영향
구개인두성형술을 시행한 37명 중 위식도 역류질환이 동 반된 15명과 위식도 역류질환을 동반하지 않은 22명을 대 상으로 수술 전후의 주관적 증상을 설문조사하여 비교 분 석하였다. 위식도 역류질환을 동반한 환자의 경우 구개인 두성형술 시행은 술 후 SSS와 ESS는 개선되지 않았지만 WHO한국형 삶의 질 척도 설문 중 전체적인 건강상태와 신 체 건강부분이 유의하게 개선되었다(Table 4). 위식도 역류 질환을 동반하지 않은 환자들이 구개인두성형술을 시행한 경우는 술 전에 비해 술 후 ESS와 SSS가 유의하게 향상되 었으며, WHO한국형 삶의 질 척도 설문 중 신체 건강부분 이 유의하게 개선되었다(Table 5). 구개인두성형술을 시행 은 위식도 역류질환이 있는 경우 WHO 한국형 삶의 질 척
도 설문 중 전체적인 삶의 질이 위식도 역류질환이 없는 환 자군에 비해 유의하게 높게 나타났으며 그 외의 주관적 증 상은 두 군 사이에 차이가 없었다(Table 6).
고 찰
위식도 역류질환의 진단은 특징적인 증상을 병력청취를 통해 확인하는 것이 가장 기본적이며 만성 부비동염, 후두 의 구조적인 이상, 전신 질환의 동반 여부를 확인하여야 한 다. 객관적인 검사로는 이중탐침 24시간 위산역류 검사가 가장 우수하다고 알려져 있다. 하지만 24시간 위산역류 검 사가 절대적인 것은 아니며 24시간의 검사로 인하여 일상 생활에 장애를 초래할 수 있기 때문에 조기진단을 위한 검 사라기보다는 4주 이상의 약물치료에 반응하지 않는 환자 에게서 시행하는 것이 권장된다. 위식도 역류질환은 위산 이 위식도 경계를 넘어 식도의 염증과 물리적 손상을 초래
GERD nGERD P value
AHI 36.2±24.3 38.3±24.4 0.397
Arousal index 45.6±20.2 46.7±20.4 0.591 O2 desaturation 81.1±10.4 81.2±10.0 0.306 Sleep efficiency 80.3±13.1 80.7±12.4 0.711 Sleep latency 10.8±14.2 8.2±13.4 0.631 Table 1. Comparison of polysomnographic finding and body mass index (BMI) between patients with or without gastroe- sophageal reflux disease (GERD or nGERD). AHI: apnea hypo- pnea index
Table 2. Comparison of subjective symptoms between patients with or without gastroesophageal reflux disease (GERD or nG- ERD). SSS: Stanford sleepiness scale, ESS: Epworth sleepiness scale, PSQI: Pittsburgh sleep quality index
GERD nGERD P value
SSS 3.1±1.3 2.5±0.7 0.002
ESS 10.3±5.2 7.7±3.8 0.001
PSQI total 11.4±5.9 9.7±4.1 0.104
subjective sleep quality 1.7±0.9 2.5±0.5 0.065 sleep latency 1.2±0.9 1.4±0.9 0.530 sleep duration 0.7±0.8 1.1±1.2 0.006 habitual sleep efficiency 0.7±0.5 0.9±1.4 0.051 sleep disturbance 1.6±1.0 0.7±0.9 0.000 use of sleeping medication 1.0±1.1 0.8±1.0 0.270 daytime dysfunction 1.9±0.6 1.7±0.9 0.259 Table 3. Comparison of Korean version of World Health Organi-
zation Quality of Life Assessment Instrument-BREF between pa- tients with or without gastroesophageal reflux disease (GERD).
GERD nGERD P value
Overall health 3.5±0.8 3.1±1.1 0.223
Overall QOL 3.9±0.6 3.6±0.7 0.270
Body 25.2±2.4 22.7±5.2 0.353
Mental 21.0±2.7 20.2±4.1 0.519
Social 10.2±1.2 10.5±2.3 0.545
Environmental 25.9±4.0 25.3±5.8 0.627
Table 4. Comparison of subjective symptom scores between pre and post uvlopalatopharyngoplasty of obstructive sleep apnea patients with ga stroesophageal reflux disease. SSS:
Stanford sleepiness scale, ESS: Epworth sleepiness scale, WHO- QOL: Korean version of World Health Organization Quality of Life Assessment Instrument-BREF.
Pre-OP Post-OP P value
SSS 3.5±1.9 2.5±1.3 0.059
ESS 8.5±4.2 7.3±4.3 0.147
WHOQOL
Overall health 3.2±1.2 3.8±0.9 0.025
Overall QOL 3.7±0.8 4.2±0.8 0.076
Body 24.3±6.6 28.5±6.1 0.029
Mental 22.0±6.2 23.3±5.3 0.249
Social 12.0±2.4 11.7±2.9 0.362
Environmental 27.5±8.8 29.5±7.2 0.223
하는 질환으로 인구 역학학적 연구에서는 가슴앓이와 위 산 역류가 대표적인 증상으로 진단의 기준으로 사용되어 왔다. 저자들의 경우 기존의 소화기 내과 분야에서 위식도 역류질환의 진단에 사용되었던 한국형 위식도 역류질환 설 문지를 사용하였는데 이는 객관적 검사인 24시간 위산역 류검사보다 환자의 순응도가 높고 간편하게 시행할 수 있 는 장점을 가지고 있다. 하지만 보다 객관적인 연구를 위해 서는 위내시경검사와 같은 객관적인 검사가 필요할 수 있 을 것이다. 본 연구에서는 수면다원검사를 시행한 수면무 호흡증 환자의 53.5%가 위식도 역류질환을 가지고 있어 서 양인 못지않게 높은 유병률을 보였다. 이는 40대 한국인의 평균 체질량지수가 남자 24.3, 여자 24.9인데 비해 본 연 구 대상자들의 평균 체질량지수는 위식도 역류질환이 없는 군은 25.6±3.2로 정상인과 유사하였으나 위식도 역류질 환이 동반된 군에서는 28.8±2.6로 높은데 기인할 것이다.
체질량지수가 위식도 역류질환의 연관성은 오래전부터 알 려져 왔으며 성별, 연령에 관계없이 체질량지수가 높을수 록 위식도 역류성질환의 발병률은 높게 나타났다.6) 7) 체질 량지수가 역류성 식도질환에 미치는 기전에 대해서는 정확 히 알려져 있지 않으나 체질량지수가 높은 경우 복부 비만 의 정도가 심해지고 이로 인해 복압이 올라가 위산의 역류 가 초래되거나 복부 비만과 무관하게 지방 분포에 영향을 미치는 호르몬이 영향을 미칠 것이라는 보고도 있다.7) 이 처럼 체질량지수가 두가지 질환 모두에 영향을 미칠 수 있 기 때문에 체질량지수를 공변량으로하는 공분산분석법을 이용하여 결과를 비교하였다.
위식도 역류질환과 수면무호흡증의 연관성에 대해서는 여러 연구자에 의해 보고가 이었으며 두 질환은 비만 같은 유사한 유발 인자를 가지고 있고 야간 숨 막힘(nocturnal choking)과 호흡장애 등의 유사한 임상 양상을 가지고 있
다. 하지만 두 질환이 같은 환자에서 공존하는 것인지 아니 면 서로 영향을 미치는지에 대해서는 논란이 있다. Suzuki 등8)은 수면무호흡에 의한 하식도 괄약근 압력이 일시적으 로 약해지면서 위산이 역류하게 되고 이로 인해 위식도 뿐 아니라 인후두 역류성 질환이 발생하는 것으로 보고하였 다. 인후두로 역류한 위산은 인후두 점막의 염증을 유발하 게 되고 이로 인해 감각 및 운동신경의 장애를 초래하게 된 다. 이러한 신경 장애는 인후두 호흡기 신경근육 이상을 초 래하여 호흡기 협착을 초래할 수 있다. 또 인후두로 역류한 위산이 교감신경과 부교감 신경에 영향을 미쳐 심박수를 불규칙하게 하고 혈압에 영향을 미쳐 수면 단절을 초래하 기도 한다.9) 하지만 본 연구에서도 위식도 역류질환의 동반 여부가 수면다원검사 결과에는 영향을 미치지 않았다.
수면무호흡증 환자의 54-76%는 야간 위식도 역류질환 의 증상을 가지고 있으며, 위산의 역류에 의한 수면 중 각 성으로 수면장애를 호소하기도 한다.10) 하지만 야간 역류 성 식도질환의 유무가 수면다원검사 결과에 영향을 미치지 않았으며, 위산의 역류가 무호흡증을 악화시키지는 못하는 것으로 알려져 있다.11) 구개수구개인두성형술이 위식도 역 류질환을 개선에 관여하는지에 대한 보고는 없으나 본 연 구에서 위식도 역류질환이 있는 환자가 구개인두성형술을 시행 한 경우 주관적 졸음 등의 증상은 개선이 없었지만 삶 의 질 설문 중 전체적인 건강상태와 신체 건강부분이 유의 하게 개선되었다. 위식도 역류질환의 동반 여부는 수술 후 주관적 증상의 개선에는 영향을 미치지 못하였고 전반적인 삶의 질이 향상됨을 확인할 수 있었는데 이는 위식도 역류 질환의 개선과 무관하지 않을 것으로 생각된다. 즉 수면무 호흡증 환자에서 무호흡 중 발생하는 흉강내압의 음압증가 혹은 식도와 횡경막을 연결하고 있는 phrenoesophageal ligament의 긴장도 증가로 인해 위산의 역류를 초래하게
Table 5. Comparison of subjective symptom socres between pre and post uvlopalatopharyngoplasty of obstructive sleep apnea patients without gastroesophageal reflux disease. SSS:
Stanford sleepiness scale, ESS: Epworth sleepiness scale, WHO- QOL: Korean version of World Health Organization Quality of Life Assessment Instrument-BREF.
Table 6. Comparison of subjective symptoms between patients with or without gastroesophageal reflux disease (GERD or nG- ERD) after uvulopalatopharyngoplsaty. SSS: Stanford sleepiness scale, ESS: Epworth sleepiness scale, PSQI: Pittsburgh sleep qual- ity index, WHOQOL: Korean version of World Health Organiza- tion Quality of Life Assessment Instrument-BREF.
Pre-OP Post-OP P value
SSS 2.5±0.7 2.1±0.7 0.016
ESS 8.1±3.6 6.6±3.2 0.049
WHOQOL
Overall health 3.5±0.6 3.6±0.7 0.718
Overall QOL 3.8±0.5 3.6±0.5 0.188
Body 23.8±3.0 25.4±3.4 0.015
Mental 20.8±3.0 20.5±2.6 0.747
Social 10.2±1.5 10.2±4.0 1.000
Environmental 26.6±4.0 26.1±3.7 0.520
GERD nGERD P value
SSS 2.5±1.3 2.1±0.7 0.350
ESS 7.3±4.3 6.6±3.2 0.464
WHOQOL
Overall health 3.8±0.9 3.6±0.7 0.767
Overall QOL 4.2±0.8 3.6±0.5 0.017
Body 28.5±6.1 25.4±3.4 0.440
Mental 23.3±5.3 20.5±2.6 0.353
Social 11.7±2.9 10.2±4.0 0.184
Environmental 29.5±7.2 26.1±3.7 0.239
되는데 구개인두성형술에 의해 이러한 기전을 약화시켜 위 산의 역류를 감소시켜 위산의 역류를 줄여주는 것에 기인 할 것이다. 위식도 역류질환을 동반하지 않은 경우 구개인 두성형술 후 주관적 증상인 ESS와 SSS가 유의하게 개선되 었는데 이는 위식도 역류질환이 동반된 경우 수술 결과나 만족도에 나쁜 영향을 미칠 수 있다는 사실을 의미할 것이 다. 하지만 위식도 역류질환의 동반 여부가 수술 후 전체적 인 주관적 증상의 개선에는 차이를 보이지 않았다.
이상의 결과를 종합해 보면 일반인에 비해 수면무호흡 증 환자에서 위식도 역류질환의 유병률이 높게 나타났으며 이는 환자의 체질량지수와 유의한 관계가 있음을 알 수 있 었다. 위식도 역류질환의 유무는 주관적 혹은 객관적 수면 무호흡 증상에 크게 영향을 미치지 않았으며 수술 결과에 도 큰 영향을 미치지 않았으나 위식도 역류질환이 동반되 지 않는 경우 수술 후 주관적 증상의 개선 정도가 좋은 것 을 확인할 수 있었다. 하지만 본 연구의 결과를 가지고 위 식도 역류질환과 수면무호흡증의 연관성을 결론 내리기에 는 연구 대상자의 수가 충분하지 못하여 향후 보다 많은 환 자들을 대상으로 연구가 진행되어야 할 것이며, 위식도 역 류질환의 유무를 보다 객관적인 검사를 통해 확인하는 것 이 필요할 것이다.
중심 단어：위식도 역류질환·수면무호흡증.
저자역할(Author Contributions)
한바다, 신선미, 김유리, 예미경, 신승헌은 본 연구에서 모든 자료에 접 근할 수 있으며 자료의 완전성과 자료 분석의 정확성에 책임을 지고 있 습니다. 연구기획 : 신승헌, 예미경. 자료 해석 및 분석 : 한바다, 신선미, 김유리. 논문초안 : 한바다. 논문수정 : 신승헌. 연구 총괄 : 신승헌.
REFERENCES
1) Guilleminault C. Tikian A, Dement WC. The sleep apnea syn- dromes. Annu Rev Med 1976;27:465-84.
2) Cho YS, Choi MG, Jeong JJ, Chung WC, Lee IS, Kim SW, et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux:
a population-based study in Asan-si, Korea. Am J Gastroenterol 2005;100:747-53.
3) Orr WC. Sleep and gastroesophageal reflux: what are the risks?
Am J Med 2003;115(suppl):109S-13S
4) Shaheen NJ, Madanick RD, Alattar M, Morgan DR, Davis PH, Galanko JA, et al. Gastroesophageal reflux disease as an etiology of sleep disturbance in subjects with insomnia and minimal reflux symptoms: a pilot study of prevalence and response to therapy.
Dig Dis Sci. 2008;53:1493-9.
5) Locke GR 3rd, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux:
A population based study in Olmsted County, Minnesota. Gastro- entrology 1997;112:1448-56.
6) Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroeosphageal reflux disease and its complica- tions. Ann Intern Med 2005;143:199-211
7) Jacobson BC, Somers SC, Fuchs CS, Kelly CP, Camargo CA.
Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. N Engl J Med 2006;354:2340-8.
8) Suzuki M, Saigusa H, Kurogi R, Yamamoto T, Ishiguro T, Yoh- sizawa T, et al. Arousals in obstructive sleep apnea patients with laryngopharyngeal and gastroesophageal reflux. Sleep Medicine 2010;11:356-60.
9) Leung RS. Sleep-disordered breathing: autonomic mechanisms and arrhythmias. Prog Cardiovasc Dis 2009;51:324-38.
10) Green BT, Broughton WA, O’'Connor B. Marked improvement in nocturnal gastroesophageal reflux in a large cohort of patients with obstructive sleep apnea treated with continuous positive air- way pressure. Arch Intern Med 2003;163:41-5.
11) Valipour A, Makker HK, Hardy R, Emegbo S, Toma T, Spiro SG.
Symptomatic gastroesophageal reflux in subjects with a breathing sleep disorder. Chest 2002;121:1748-53.
