대한소화기학회지 2007;50:410-413 □ SELECTED SUMMARIES □
위식도역류질환의 새로운 진단 영역
(A Feasibility Trial of Narrow Band Imaging Endoscopy in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2007;133:454-464)
요약: 협대역영상(narrow band imaging, NBI) 내시경은 미 세혈관이나 점막 구조를 더 정확하게 관찰하게 하는데 이번 연구는 위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD) 증상이 있는 환자에서 NBI의 유용성을 알아보고자 하였다.
GERD 증상이 있는 환자와 없는 환자에서 GERD 설문지를 완성하게 하고 이 환자들 모두에서 일반내시경 및 NBI로 식도 하부를 관찰하였다. NBI에서만 보인 소견을 GERD 환 자와 대조군 간에 비교하였다. 총 80명(50 GERD, 30 대조 군)을 최종 분석하였다. 평균연령은 58.4세였으며 남자가 93.7%, 백인이 82.5%였다. GERD 군에서 식도 유두내모세혈 관루프(intrapapillary capillary loops, IPCLs) 수 증가(OR, 12.6;
95% CI: 3.7-42; p＜0.0001), 확장 증가(OR, 20; 95% CI:
6.1-65.3; p＜0.0001), 굴곡도 증가(OR, 6.9; 95% CI: 2.5-19; p
＜0.0001), 미세미란 존재(p＜0.0001), 편평상피 원주상피 접 합부의 혈관상 증가(OR, 9.3; 95% CI: 1.9-43.6; p=0.001) 등 이 통계적으로 유의하게 높았다. 다변량 분석에서 IPCLs 수 (OR, 5.5; 95% CI: 1.4-21.6)와 확장(OR, 11.3; 95% CI: 3.2- 39.9)이 GERD 진단의 예견 지표가 되었다. 검사자 간 일치 율은 매우 좋았고 검사자 내 일치도는 중등도 였다. 결론적 으로 NBI 내시경은 GERD 진단에 일반내시경 검사보다 유 의한 개선 효과를 보였다. 검사자 간과 검사자 내 일치도에 대한 추후 전향적인 대조 연구가 필요하다.
해설: 위식도역류성질환은 서구에서 전 인구의 약 20- 50%가 이환되어 있다.1-6 국내에서도 그 유병률이 점점 증가 하여 최근 약 17.4%7,8의 유병률을 보고하여, 소화기 질환 중 가장 흔한 질환 중의 하나로 인정되고 있다. 이러한 위식도 역류질환은 미란이 없는 역류질환과 미란이 있는 역류질환, 바렛 상피 등으로 분류하는데 일반 내시경으로 확인되는 미 란성 식도 질환이 약 3분의 1에 해당하고 약 5분의 1에서는 합병증을 동반하고 있다.9-11 결국, 약 60%의 환자가 미란이 없기 때문에 내시경으로 진단하기는 매우 어렵다. 따라서 다른 병인론적인 기전으로 위산과 위내용물의 역류에 대한 점막의 과민반응, 공기에 의한 식도 내 확장, 십이지장 내 지방의 주입, 근육 수축 및 정신 이상 등을 원인으로 설명하 고 있다.12
최근 상부위장관 영역에서 일반 내시경 검사의 진단 한계
에 확대 내시경이나 NBI 등이 도입되어 대장 용종의 감별 진단, 조기위암의 진단율 향상 및 범위의 결정, 바렛(barrett) 상피의 이형성(dysplasia) 진단 등에 이용되어 소화기 질환 진단의 질적 향상을 가져오고 있다.13-21 최근 소개된 NBI를 이용한 확대 내시경은 과거 비미란역류식도질환(nonerosive reflux disease)에서 실제 존재하나 다른 진단 술기로는 찾을 수 없는 해부학적인 변화를 가장 민감하게 찾을 수 있는 방 법으로 소개되어 그 관심이 높다.
NBI는 새로운 내시경 기술로 짧은 파장은 얕은 침투 깊 이를 갖는 이론을 적용하여 파란 빛의 고강도를 이용하여 표재성의 조직 구조를 잘 보게 하여 색소 도포 없이도, 모세 혈관과 점막 구조를 잘 보이게 하는 것으로 식도의 작은 유 두내모세혈관루프를 보다 쉽게 구별해낼 수 있게 하였다.
이러한 과학 논리를 근거로 일반 내시경에서 보이지 않는 식도 하부 및 접합부의 미세한 변화를 관찰하여 정상 구조 와 구별되는 차이를 찾는 것은 매우 의미가 있는 일이다.
저자 등은 2005년 4월부터 2006년 3월까지 미조리주 캔사 스시 Veteran affair medical center에서 환자가 위식도역류질 환 설문지를 완성하게 하고서 이를 기준으로 역류식도질환 있는 군과 없는 군으로 구별하여22,23 각 환자에게 NBI 내시 경 검사를 시행하였다.
식도 점막암에서 IPCLs가 확장되고 길어지면서 나무형상 (arborescent) 혈관의 수와 밀도가 더 증가하는데 이러한 현 상은 염증에서도 유사하게 관찰되므로 이러한 소견을 의미 있게 관찰하면서 일반 내시경으로 확인할 수 없었던 미세한 미란, 위식도접합부의 혈관상, 식도하부의 원주섬, 위식도접 합부 하부의 ridge-villous 형태 등을 관찰하였다.
위식도역류질환 환자에서 IPCLs 수(66% vs. 13% of con- trols, p=0.0001; OR, 12.6, 95% CI: 3.8-42), 굴곡(tortuous IPCLs) (80% vs. 37%, p=0.0001; OR, 6.9; 95% CI: 2.5-19) 확 장 소견(80% vs. 16.7%, p=0.0001; OR, 20; 95% CI: 6.1-65.3) 이 통계적으로 유의하게 많았다. 미세 미란과 혈관상이 더 유의하게 많았다(52% vs. 0%, p=0.0001). 위식도 접합부의 혈관상 증가도 더 많았다(40% vs. 6.7%, p=0.001; OR, 9.3;
95% CI: 1.9-43.6). 다변량 분석에서 IPCLs 수(OR, 5.6; 95%
CI: 1.4-21.6)와 확장(OR, 11.4; 95% CI: 3.2-39.9)이 가장 확실 한 예견인자였다. 미란식도염 환자 및 비미란식도염의 경우
정일권. 위식도역류질환의 새로운 진단 영역 411
에도 대조군에 비해 통계적으로 유의한 소견이 보였다.
NBI 소견의 민감도는 IPCLs 수의 증가, 확장 혹은 굴곡성 및 미세 미란이 94%였다. 민감도와 특이도가 모두 높아 가 장 적절한 진단 정확도를 보인 것은 IPCLs 수의 증가 혹은 확장, 미세 미란의 존재로서 민감도 92% 및 특이도 100%
였다.
임상적으로 위식도역류 증상이 있어도 일반 내시경으로 진단이 되지 않는 위식도역류질환이 더 흔한데 이러한 환자 에서 위식도역류질환 존재 여부를 진단하는 표준 검사가 없 는 것이 문제이다. 현재까지 표준 진단 검사로서 24시간 식 도 pH 검사가 역류질환 진단에 확진이 되지만 비미란역류 질환 약 3분의 1에서는 비정상적인 위산 역류 소견도 없으 므로24 이러한 경우 임상적으로 조직검사를 통하거나 PPI를 처방하여 반응을 보아 진단하는 것으로 활용하는데 이러한 방법도 항상 신뢰할 만한 것은 못되며25,26 조직 검사는 침습 적이라는 단점이 있다. 이러한 상황에서 이 연구에서 보여 주는 IPCLs의 숫자 증가 및 굴곡도 증가, 미세 미란 등의 존 재는 위식도역류질환의 정확한 진단 방법의 새로운 영역을 제시하는 것으로 생각한다. 물론 각 인자들의 검사자간, 검 사자 내에서의 일치도 개선이 가장 큰 문제점이지만 이 연 구에서도 대부분 중등도의 일치도를 보이고 있어 실제 진단 방법으로 적용하는 데 큰 문제가 없을 것으로 생각한다.
정확한 진단을 가능하게 하여 특별한 치료를 적용하는 데 도움을 주며 궁극적으로는 환자의 치료 예후에 도움을 주는 것이 유용한 진단 방법이라 할 수 있는데, 과연 NBI 방법이 환자에게 실제 이러한 이점을 주는지는 기존의 검사 방법과 연계하여 치료 경과를 비교해보는 것이 가장 적절하다. 이 연구를 통해 기존의 일반 내시경이 진단할 수 없었던 진단 능력을 높인 것을 보여준 것은 특히 비미란역류질환에서 확 실하다. 최근 국내 연구에서도 서구화된 생활 방식과 식생 활의 변화에 의한 위식도역류질환의 증상이 일반 건강 검진 자에서도 급진적으로 증가하였음을 보여주었는데 실제 임 상적으로 내시경으로 확인되는 미란이 있는 역류식도염은 30-40%에 지나지 않는다.8 따라서, 이러한 진보된 진단 방법 이 실제 임상에서 다른 진단 수기로 알아낼 수 없는 중요한 진단 의미를 주고, 위식도역류 증상에 대한 진단을 보다 더 정확하게 하며 결국은 PPI 치료의 이론 근거를 제공하고 치 료 후 반응을 평가하는 데 매우 유용한 진단 영역을 가질 것이다. 앞으로 더 많은 연구가 이 분야에서 나오기를 기대 한다.
(정리: 순천향대학교 의과대학 소화기내과 정일권)
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