∙Address for correspondence
Sun-Chul Hwang, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Gyeong-Sang National University Hospital 90 Chilam-dong, Jinju, 660-702, Korea Tel: +82-55-750-8102 Fax: +82-55-762-4640
E-mail: [email protected]
동측 원위 비골 지주를 이용한 경-거-종골 관절 유합술
경상대학교 의과대학 정형외과학교실
조세현․이정수․정순택․박형빈․황선철․정재헌․차민석
Tibiotalocalcaneal Arthrodesis Using Ipsilateral Distal Fibula Buttress
Se-Hyun Cho, M.D., Jung-Su Lee, M.D., Seon-Taek Jeong, M.D., Hyung-Bin Park, M.D., Sun-Chul Hwang, M.D., Jae-Hyon Jeong, M.D., Min-Suok Cha, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Gyeong-Sang National University College of Medicine, Jinju, Korea
=Abstract=
Purpose: To evaluate the clinical and radiological results of tibio-talo-calcaneal arthrodesis using ipsilateral distal fibula buttress which had advantages of extended operative field and release of contracted soft tissue.
Materials and Methods: We retrospectively reviewed 4 postraumatic compartment syndrome, 2 residual poliomyelitis, 1 posttraumatic osteoarthritis with subtalar joint infection and 1 posttarumatic sciatic nerve palsy patients who underwent a tibio-talo-calcaneal arthrodesis from April, 1996 to March, 2002. Each of the cases was notable for a severe rigid equinovarus, persistent pus drainage of calcaneal area and paralytic foot. The mean duration of follow up was 18 months (range, 13~42 months). The pain, function and alignment were evaluated by the modified ankle hindfoot scale of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) and patients satisfaction clinically.
The radiological union were evaluated by plain AP and lateral radiographs.
Results: The AOFAS score improved from 58 points (range, 47~78) preoperatively to 82 (range, 60~89) postoperatively.
Patents satisfaction checked at 12 months after operation had favorable results (excellent and good 80%). Union rate was 100% radiographically and the mean duration of union was 12.5 weeks (range 8~22 weeks). There was 2 cases of superficial pin tract infection and one protrusion of screw.
Conclusion: Tibio-talo-calcaneal arthrodesis using ipsilateral distal fibula buttress was good modality of arthrodesis which provides wide operative field and release of contracted soft tissue in some cases of contracted foot.
Key Words: Ankle, Distal fibula, Arthrodesis
서 론
족관절 인대의 불안정성 및 기타 원인에 의한 족관절의 심한 파괴시 동통 및 기능 개선을 목적으로 시행되는 족관 절 고정술은 관절의 유합을 조기에 얻기 위해 다양한 수술 적 방법이 제시되고 있으며 그 결과도 다양하게 보고되고 있다2,9,13).
그러나 족관절 유합술후 발생할 수 있는 여러 합병증중
Case No
Sex/
Age
Preop.
diagnosis
Preop. Postop. Time to motion (weeks)
Deformity Rigidity Arthritis Complication AOFAS
score
AOFAS score 1 M/18 Posttraumatic
compartment syndrome
52 88 8 Fixed
equinovarus
+++ none
(Ankle joint)
-
2 M/66 Posttraumatic compartment
syndrome
47 60 8 Fixed
equinovarus
+++ mild OA
(Ankle joint)
superficial pin tract infection 3 M/52 Posttraumatic
compartment syndrome
78 86 12 Fixed
equinovarus
+++ mild OA
(Ankle joint)
-
4 M/46 Neurologic disorder with subtalar joint
infection (sciatic nerve palsy)
60 76 15 Equinus +++ mild OA
(Ankle joint)
-
5 M/54 Posttraumatic compartment
syndrome
58 83 13 Equinus +++ none
(Ankle joint)
-
6 M/48 Residual
poliomyelitis
54 89 12 Equinus +++ mild OA
(Ankle joint)
-
7 M/54 Residual
poliomyelitis
56 85 22 Equinovarus +++ mild OA
(Ankle joint)
-
8 M/38 Posttraumatic OA
*with subtalar joint
infection
59 89 10 Neutral +++ moderate OA
(Ankle joint)
screw protrusion
Mean 58 82 12.5
*
, Osteoarthritis.
Table 1. Clinical Results of Tibio-talo-calcaneal Arthrodesis using Ipsilateral Distal Fibula Graft
가장 기본적인 불유합이 저자에 따라 11~40%까지 보고하고 있어 방법에 따라 많은 차이를 보이고 있다16). 특히 심한 경골부 외상이나 신경 마비 등으로 발생하는 족부의 경우 심한 변형을 동반하는 경우가 많아 고식적인 방법으로는 유 합술을 시행하는데 있어 상당한 어려움이 따를 수 있다.
이에 저자들은 심한 연부 조직 구축과 함께 변형을 동반한 족부에 있어서 동측 원위 비골 지주를 통한 경-거-종골 관 절 유합술을 시행하여 그 결과를 분석하여 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
1996년 1월부터 2002년 12월까지 본원에서 경-거-종골
관절 유합술을 시행하여 1년 이상 추시 가능하였던 8예를 대상으로 하였다. 외상성 구획 증후군 후유증으로 인한 고 정된 첨내반 족부변형 4예, 소아마비후 고정된 첨족 변형 2 예, 외상성 족관절염 및 감염성 거골하 관절 1예, 좌골 신경 마비에 의한 첨족 변형 및 외측 종골부 감염을 보인 1예가 있었다. 남자 6예, 여자 2예였다. 수술 당시 평균 나이는 47.2세(범위, 18~66세)이었고, 술 후 추시 기간은 평균 22.4개월(범위, 13~42개월)이었다. 수술 방법으로는 전 예 에서 원위 비골 지주를 이용한 경-거-종골 관절 유합술을 시행하였으며, 수술 후 골유합까지 평균 4주 간격으로 추시 관찰하였다. 이학적 검사 및 방사선 촬영을 실시하여 경거 골의 운동, 탄발음, 혹은 동통이 없는 경우를 임상적 골유합 의 판정 기준으로 삼았고, 방사선 소견상 경거골간의 골소 주 연결이 보일 때를 방사선학적 골유합의 판정기준으로 삼
아 두 가지 조건을 만족시키는 시기까지를 유합기간으로 정 하였다. 결과에 대한 임상적 평가 방식으로는 American orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) 점수를 사 용하여 수술 전후의 결과를 비교하였다(Table 1).
2. 수술 방법
수술은 후외측방 접근법을 이용하여 환자를 앙와위에서 경 비골 원위부, 족관절 및 거골을 노출시켰다. 원위 비골을 상방 약 7 cm까지 절제한 뒤 골막 주위 연부 조직을 제거하 여 보관하고 족관절을 이루는 거골과 경골의 관절 연골을 제거하여 골 표면을 노출시키고, 원위 경비골의 인대 결합 (syndesmosis)를 제거하였다. 이때 필요한 교정을 얻기 위하여 아킬레스건 연장술, 후방 관절낭 절개, 거골하 관절 의 절골술 등의 술식을 하고 난 뒤 보조적으로 2개의 Steinman pin으로 족관절을 고정한 후에 이미 채취한 원위 비골을 거꾸로 돌려 경골과 외측 종골 형태에 맞춰 원위 경 골부터 거골, 종골에 나사못 고정을 시행하고, 채취한 원위 외측과에서 소량의 해면골을 이용하여 골 이식술까지 시행 할 수 있었다. 술 후 처치 방법으로 술 후 3~4일째 족근 족 부 보조기(AFO)나 단하지 합성 수지 부목 착용하에 조기 비 체중 부하 목발 보행 연습을 시행하였으며, 2주째 단하지 석고 붕대고정으로 전환하여 술 후 6주째 Steinmann pin 과 석고 붕대 고정을 제거하고 부분 체중 부하 보행을 하여 술 후 3개월째 전 체중 부하를 시행하였다.
3. 임상적 및 방사선학적 평가
골 유합은 전후면, 측면의 단순 방사선 사진을 이용하 여 평가하였고, 술 전과 술 후의 임상적 결과는 AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society)8)의 족 근 관절-후족부 평가를 이용하여 세 가지, 즉 동통, 기능, 정렬에 대한 각 항목당 점수와 환자의 만족도를 이용하여 평가하였다.
결 과
수술 후부터 골 유합까지 걸린 시간은 최소 9주에서 최대 22주로 평균 12.5주가 소요되었고, 저자들이 시행한 경-거 -종골 관절 유합술에서는 불유합이나 가관절 형성같은 심 각한 합병증은 전 예에서 관찰할 수 없었다. 술 후 동통의 지속은 2예에서 보였는데 이는 심한 외상성 구획 증후군의 합병증으로 인한 첨내반 족부 변형에서 중립위를 얻지 못한
경우와 거골하 관절부의 배농을 동반하고 있었던 당뇨병성 족부의 경우에서 술 후 말초 신경병 증상이 지속되어 발생 했던 경우이다. AOFAS score 중 동통은 술 전 평균 10점 (3~19점)에서 술 후 평균 28.5점(22~42점)으로 측정되어 동통이 감소하였고, 기능 점수는 술 전 평균 58점(범위, 47~60점)에서 술 후 평균 82점(범위, 60~89점)으로 향상 되었으며, 술 후 12개월째 조사한 환자의 만족도는 매우 우 수가 2예(25%), 우수가 3예(37.5%), 양호가 2예(25%)이었 고 불량이 1예(12.5%)이었다.
전례에서 관절의 골 유합을 얻었으며, 족관절의 정렬 상 태는 대체로 우수한 소견을 보였다. 합병증은 2예에서 발생 되었는데 1예에서 일시적으로 고정한 Steinmann pin에 표 재성 감염이 있었으나 핀 제거 후 소실되었고, 또 다른 1예 에서 종골에 고정된 비골의 나사못 돌출로 인한 통증이 있 었으나 나사못 제거와 함께 소실되었다.
고 찰
족관절 고정술은 1879년 Albert1)가 처음 문헌에 기술한 이래로 지금까지 30여 가지 이상의 술식이 소개된 바 있으 며 족관절의 구조적 독특함(경첩 관절)과 기능적 다양성(내 반, 외반, 족저굴곡, 족배굴곡)은 고정술의 난점을 야기하 여 이처럼 많은 술식이 도입되었음에도 불구하고 만족스러 운 결과를 얻지는 못하였다10,12). 이 수술의 초기에는 경거 골간 관절을 절제한뒤 내고정을 시행하지 않고 골이식만 추 가하여 골 유합을 도모하였는데 불유합이나 부정 유합의 빈 도가 높아 점차 외고정 장치나 내고정물을 사용하여 유합 완료시까지 견고한 고정을 유지하는 경향으로 변모되어 왔 다. 하지만, 감염으로 인한 거골하 관절의 병변을 포함하거 나 족관절, 족부 변형이 동반된 경우에 있어서는 더 견고한 고정과 골성 유합을 얻기 위하여 경-거-종골 관절 유합술 이 이용되고 있다5,14). 이러한 문제를 해결 하기 위해 다양 한 방법의 외고정 장치3,4)와 내고정을 이용한 방법6,11)이제 시되어 왔으나 외고정 장치를 사용할 때 생기는 삽입 핀의 염증 및 유합의 지연, 내고정물 사용시 고정물의 제거 등의 다양한 문제를 야기할 수 있다.저자들의 경우 외상의 후유 증 및 거골하 관절의 감염을 동반한 발생한 심한 족부 변형 환자들에게 있어서 비교적 만족스럽게 골유합을 얻으며 후 족부의 변형까지 교정할 수 있었다. 심한 족부 변형 환자들 의 경우에 단지 족관절 만의 유합술 만으로는 만족스러운 결과를 얻을 수 없는 경우가 종종 발생하는데 이는 거골하 관절염의 병변을 동반하는 경우와 후족부의 변형을 같이 동 반하는 경우가 많고, 또한 심하게 구축된 연부 조직으로 인
Figure 2. (A) Preoperative roentgenogram of 52 year-old female who had severe equinus deformity with persistent discharge of hindfoot.
(B) Postoperative 18 months roentgenogram shows solid bony union.
Figure 1. A 42 year-old man who had open type IIIb tibia fracture and compartment syndrome. (A) Preoperative simple AP and lateral roentgenogram show varus tilting and equinus deformity of right ankle joint. (B) Tibiotalocalcaneal arthrodesis was obtained at 12 months after operation.
해 완전한 교정을 얻기 어렵기 때문이다14). 따라서 저자들 이 사용한 술식은 이 전 수술의 반흔을 피할 수 있으며 전외 측의 연부 조직 상태가 불량한 경우 비교적 안전한 후외측 방으로의 접근을 통하여 원위 비골을 절제함으로써 보다 넓 은 수술 시야를 확보할 수 있으며 동시에 족부의 변형을 많 이 교정할 수 있는 장점을 가질 수 있다. Holt 등6)은 평균 16주에 관절 유합을 얻었다고 보고하였으며, Stuart와 Morrey16)는 평균 16주에, Gruen과 Mears5)는 평균 12~16 주에 유합을 얻었다고 보고하였다. 저자들의 경우에서도 평 균 12.6주로 비슷한 결과를 보이고 있다.
저자들은 8예의 심한 관절 구축 및 변형을 동반한 족관절 의 경우와 이와 동반된 거골하 관절의 병변이 수반되어 있
을시 동측 원위 비골을 이용한 경-거-종골 관절 유합술을 시행하여 체중 부하의 지연은 있으나 내, 외고정물을 이용 하지 않아 이로 인한 감염 및 고정물 제거의 불편을 없애 전 예에서 관절 유합을 얻었고, 만족스러운 족부 변형의 교정 을 할 수 있었다. 양호 2예 중 1예는 하퇴부의 구획 증후군 에 대해 이차적으로 발생한 감염 등으로 인해 수 차례의 수 술적 치료 후 발생한 고정된 첨내반 변형 및 갈퀴 족지 변형 으로 일반적인 족관절 유합 술식으로는 족관절 및 후족부의 변형을 교정하기 어려운 경우에서 시행된 연부 조직의 광범 위 해리 및 경-거-종골관절 유합술을 시행했음에도 불구하 고 족부의 정렬을 회복하지 못한 경우에서 발생하였고(Fig.
1), 또 다른 1예에서는 외상의 후유증으로 인한 족부 변형과
Figure 3. (A) Preoperative roentgenogram of 22 year-old male severe fixed equinus deformity with ulceration of hindfoot. Paralytic foot due to sciatic nerve palsy. (B) Postoperative 12 months roentgenogram shows solid bony union.
함께 당뇨병성 족부의 경우로 종골 외측부의 지속적인 배농 구를 통해 거골하 관절의 감염이 지속되어 유합술을 시행한 경우로 술 후에도 지속적인 말초 신경병의 증상이 남아있었 던 경우에서 발생하였다(Fig. 2). 불량을 보인 1예는 동측의 개방성 대퇴골 골절과 함께 좌골 신경의 완전 마비에 따른 강직된 첨족 변형의 경우로 감각 소실로 인한 족저부의 빈 번한 외상으로 인해 족부 감염이 발생하여 불만족을 호소한 경우로 이는 술식으로 인한 것보다는 원인 질환에 기인한 감염으로 사료되었다(Fig. 3).
결 론
본 수술 방법은 기존의 다른 방법에 비해 넓은 수술 시야 의 확보, 심한 족부 변형의 교정, 원위 비골의 지주 역할 및 견고한 고정 등으로 인하여 외고정 장치의 불필요와 금속 내고정물을 시행하지 않음으로서 추가적인 제거 수술이 필 요없다는 장점이 있어 외상성 후유증으로 인한 심한 변형을 동반한 족관절과 족관절염 및 거골하 관절의 병변이 동반 되어 있을 경우 유용한 술식이라고 생각된다.
REFERENCES
