당뇨병환자에서 아스피린 사용현황 및 동반질환:
건강보험자료 분석결과
대한당뇨병학회 기초통계연구 Task Force Team*, 건강보험심사평가원 조사연구실**,
가천의과대 길병원 내분비내과1, 아주의대 내분비대사내과학교실2, 을지의대 내과학교실3, 포천중문의대 내과학교실4, 인제의대 부산백병원 내분비대사내과5, 고려의대 구로병원 내분비내과6, 가톨릭의대 내과학교실7, 연세의대 내과학교실8,
이화여대 의과대학 내분비내과9, 고려의대 의학통계학교실10, 연세원주의대 내분비내과11
박이병
*,1․김대중
*,2․김재용
*,**․김혜영
**․김화영
*,**․민경완
*,3․박석원
*,4․박정현
*,5백세현
*,6․손현식
*,7․안철우
*,8․오지영
*,9․이선희
**․이준영
*,10․정춘희
*,11․최인정
**․최경묵
*,6Current Status of Aspirin User in Korean Diabetic Patients Using Korean Health Insurance Database
Ie Byung Park*,1, Dae Jung Kim*,2, Jaiyong Kim*,**, Hyeyoung Kim**, Hwayoung Kim*,**, Kyung Wan Min*,3, Seok Won Park*,4, Jeong Hyun Park*,5, Sei Hyun Baik*,6, Hyun Shik Son*,7, Chul Woo Ahn*,8, Jee-Young Oh*,9,
Sunhee Lee**, Juneyoung Lee*,10, Choon Hee Chung*,11, Injeoung Choi**, Kyung Mook Choi*,6
Task Force Team for Basic Statistical Study of Korean Diabetes Mellitus of Korean Diabetes Association*; Department of Research, Health Insurance Review Agency**;
Department of Endocrinology, Gachon University of Science and Medicine, Gil Medical Center1; Department of Endocrinology and Metabolism, Ajou University School of Medicine2;
Department of Internal Medicine, College of Medicine, Eulji University3; Department of Internal Medicine, Pochon CHA University4;
Department of Internal Medicine, Pusan Paik Hospital, Inje College of Medicine5; Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Korea University6;
Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea7; Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine8;
Division of Endocrinology and Metabolism, Ewha Womans University College of Medicine9; Department of Biostatistics, College of Medicine, Korea University10;
Department of Internal Medicine, Wonju College of Medicine, Yonsei University11
- Abstract -
Aims: ADA guidelines recommend aspirin for all patients with diabetes who have had a prior CHD events as well as a primary prevention strategy among those with at least one other risk factor. We examined the current status of regular aspirin intake among Korean adults who diagnosed as diabetes.
Methods: This study examined the characteristics of aspirin user in new-onset diabetes over 40 years based on health insurance claims submitted to the Health Insurance Review Agency (HIRA) of Korea during the period from January 2001 through December 2003.
New onset diabetes defined as the first health insurance claim of antidiabetic drugs submitted to HIRA for the three months (January to March 2001) that never submitted for previous 6 years.
접수일자: 2006년 8월 4일, 통과일자: 2006년 9월 28일, 책임저자: 최경묵, 고려대학교 의과대학 내분비내과
서 론
당뇨병환자에서 심혈관질환에 의한 사망률은 2~4배까지 증가한다1-4). 이것은 동맥경화증과 혈전증에 의해 주로 일어 나며 혈소판의 기능이상이 중요한 역할을 한다고 알려져 있 다3,4). 아스피린은 강력한 혈관수축제이며 혈소판 응집제제 인 thromboxane 생산을 억제함으로써 심혈관질환을 예방하 거나 줄일 수 있다. 심혈관질환에 대한 아스피린의 일차 예 방 혹은 이차 예방효과가 입증됨5-8)에 따라 미국당뇨병학회 에서는 1997년부터 당뇨병환자에서 아스피린 사용을 권고 하는 가이드라인을 제시하였으며, 이후 약간의 수정을 거쳐 아스피린의 사용을 광범위하게 권유하고 있다3).
제3차 미국국민건강영양조사 (1988-1994)에 따르면 당뇨 병환자의 27%에서 심혈관질환을 동반하고 있으며 71%에 서 한가지 이상 심혈관질환의 위험인자를 갖고 있다고 조사 되었다9). Rolka 등이 이들 환자의 아스피린 사용력을 조사 한 결과 심혈관질환이 있는 경우 37%, 위험인자 1가지 이 상을 갖고 있는 경우 13%만이 아스피린을 복용하고 있어 가이드라인에 제시된 것에 비해 매우 적은 수에서 사용되고 있음을 지적하였다. 또한 Krein 등10)은 미국에서 대부분의 당뇨병환자가 1가지 이상 심혈관질환의 위험인자를 가지고 있어 잠재적인 아스피린 복용 대상자이지만 규칙적으로 복 용하고 있는 사람은 20%에 불과하여 지속적인 대국민 홍보 와 진료의사들을 위한 아스피린 처방권유를 권고하는 것이
필요하다고 하였다.
이에 연구자 등은 건강보험심사평가원 DB를 이용하여 2001년부터 2003년까지 3년 동안 새로이 진단된 당뇨병환 자의 연간발생률과 특징을 조사하고 이들 환자에서의 아스 피린 사용실태와 동반질환 정도를 분석하고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
1994년 12월부터 2000년 12월까지 (6년간) 당뇨병 상병 코드 (E10, E11, E12, E13, E14)를 주상병 혹은 부상병으로 하여 국민건강보험심사평가원에 1번도 급여 신청한 적이 없 는 40세 이상 환자를 대상으로 하였다. 이들 환자 중 2001년 부터 2003년까지 매년 첫 3개월 동안 (1월부터 3월까지) 당 뇨병 상병코드를 주 또는 부상병으로 최초 급여 청구된 환자 중 경구혈당강하제나 인슐린을 사용한 당뇨병환자를 대상으 로 하였으며, 분석년도 내에 사망한 사람은 제외하였다.
2. 방법
대상환자의 3년간 아스피린 투여정도와 동반질환유무 및 치료경향의 변화를 알아보고자 하였다. 아스피린 사용자의 정의는 상품명에 관계없이 하루 75~499 mg를 6개월 이상 처방된 경우로 하였다. 고혈압의 정의는 고혈압 진단 (I10, Results: The number of total new-onset diabetic patients was 30,014 in 2001, 29,819 in 2002, and 32,061 in 2003. The incidence rate of diabetes over 40 years for 3 months in 2001, 2002 and 2003 were 0.172%, 0.167% and 0.18. Mean age of women who diagnosed diabetes were significant higher than that of men in 2001 (women 59.2 ± 10.6 yrs, men 54.8 ± 9.8 yrs), in 2002 (women 59.5 ± 10.6 yrs, men 54.6 ± 9.3 yrs) and in 2003 (women 59.6 ± 10.7 yrs, men 54.7 ± 9.9 yrs) (p < 0.001).
The number of aspirin user increased from 2,065 (6.9%) in 2001, 2,638 (8.9%) in 2002 and 3,711 (11.6%) in 2003. 30.5% of new-onset diabetics in 2001 had hypertension, 12.4% of them had hypercholesterolemia, 11.8% of them had cerebral infarct, 2.6% of them had cerebral hemorrhage, 3.8% of them had coronary heart disease and, but, 55.6% of them had not any CVD. Logistic regression analysis using aspirin use as a dependent variable showed that the number of aspirin use in patients with hypertension, hypercholesterolemia, cerebral infarct and coronary heart disease was higher than in patients without those (hypertension [OR], 3.89 (95% CI, 3.52~4.31); hypercholesterolemia [OR], 2.16 (95% CI, 1.90~2.46; cerebral infarct [OR], 2.05 (95% CI, 1.82~2.30); coronary heart disease [OR], 9.41 (95% CI, 8.20~10.80), respectively). Coronary heart disease was the most important associated factor of aspirin use.
Conclusions: We found significant underuse of aspirin therapy among our population compared with that of America. Major efforts are needed to increase aspirin use in diabetic patients. (J Kor Diabetes Assoc 30:363~371, 2006)
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Key Words: Aspirin, Cardiovascular disease, Diabetes
I11, I12, I13, I15)을 받고 해당 약제를 투여한 경우, 고지 혈증의 정의는 고지혈증 진단 (E780)을 받고 해당 약제를 투여한 경우, 관상동맥질환 (I20, I21, I22, I23, I24, I25), 뇌경색 (I63), 뇌출혈 (I60, I61, I62)은 약물투여나 처치에 관계없이 해당 ICD-10 코드를 1년 이상 갖고 있는 경우로 하였다. 또한 뇌경색과 뇌출혈을 합쳐서 뇌혈관질환으로, 관 상동맥질환과 뇌혈관질환을 합쳐서 심혈관질환으로 정의하 였다. 소득수준의 정도는 대리변수로서 국민 전체에 대한 건강보험 보험료 수준의 비율로 평가하였다 (percentile).
3. 통계분석
모든 자료는 SAS 8.1 통계 프로그램을 이용하여 분석하 였다. 연도별 변화와 남녀 간 비교, 아스피린 사용유무에 따 른 변화는 t-test, chi-test, ANOVA를 이용하였고 아스피린 사용과 동반질환과의 연관성 분석을 위해 로지스틱 다변량 회귀분석을 시행하였다. P 값이 0.05 미만일 때 유의하다고 판단하였다.
결 과
1. 새롭게 진단된 당뇨병환자의 발생률
2001년 1월부터 3월까지 3개월 동안 새롭게 진단된 당뇨 병환자는 30,014명으로 3개월간 발생률은 0.17% (30.014명 /40세 이상 연양인구 수 17,356,139.5.5명), 남자는 0.21%
(16,992명/40세 이상 남자 연양인구 수 8,161,100.5명), 여자 는 0.14% (13,022명/40세 이상 여자 연양인구 수 9,195,039 명)으로 남자의 당뇨병 발생률이 많았다.
2002년과 2003년의 3개월간 신규 당뇨병환자는 각각 29,819명 (남자 16,656명, 여자 13,163명), 32,061명 (남자 17,900명, 여자 14,161명)으로 2001년에 비해 증가하는 경 향을 보였다 (Table 1).
2. 대상군의 연령에 따른 발생 정도
2001년 대상환자 중 여자의 평균나이 (59.2 ± 10.6세)가 남자의 평균나이 (54.8 ± 9.8세)보다 많았으며, 2002년 (여 자 59.5 ± 10.6세, 남자 54.6 ± 9.3세)과 2003년 (여자 59.6
Table 1. Basal Characteristics of the Patients with Newly Diagnosed Diabetes from 2001 to 2003 2001 year 2002 year 2003 year P value Total No.
Sex (men, %)
30,014 56.6
29,819 55.9
32,061 55.8 Age (years)(%)
40~49 50~59 60~69 ≥ 70
Mean age (± S.D.)(yrs)
28.8 32.3 26.7 12.3 56.7 ± 10.4
29.7 30.5 27.1 12.7 56.8 ± 10.5
29.1 30.1 27.7 13.1 56.9 ± 10.5
ns
Income (%) Medicaid 0~20%
20~40%
41~60%
61~80%
81~100%
5.9 19.2 16.4 17.3 19.2 22.0
6.0 19.2 16.1 17.1 19.3 22.2
5.5 20.9 17.0 17.0 18.4 21.2
ns
DM treatment (%) OHA
Insulin alone OHA + insulin
95.4 1.5 3.1
95.9 0.8 3.2
95.8 0.9 3.3
< 0.001
Associated CVD (%) Hypertension Hypercholesterolemia Cerebral infract Cerebral hemorrhage Coronary disease No associated CVD
30.5 10.4 11.8 11.8 3.8 55.5
33.2 12.4 10.4 11.6 3.8 52.6
36.2 13.2 9.6 10.6 4.1 50.0
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001 ns
< 0.001 Aspirin user (n)(%) 2,065(6.9) 2,638(8.8) 3,711(11.6) < 0.001
* CVD, cardiovascular disease.
± 10.7세, 남자 54.7 ± 9.9세)에도 여자의 평균나이가 많았 다 (P < 0.001). 2001년, 2002년, 2003년 모든 연도에서 50 대의 새로이 진단된 당뇨병환자의 수는 다른 연령대에 비해 높았으며 (P < 0.001), 70세 이후에서는 발생 정도가 급격 히 감소하였다 (Table 1).
3. 소득수준에 따른 당뇨병 발생 정도
소득수준에 대한 평가방법으로 건강보험 보험료 수준의 비율을 비교해보면 의료보험료가 높을수록 새로이 진단되는 당뇨병환자의 수가 증가하여 상위 81~100 percentile군이 가장 높았으며, 의료보호 (medicaid) 환자군에서는 2001년 5.9%, 2002년 6.0%, 2003년 5.5%로 다른 군에 비해 낮았 다 (P < 0.001)(Table 1).
4. 대상군의 당뇨병 치료방법
2001년 새롭게 진단된 환자의 대부분이 경구혈당강하제 만을 사용하고 있었으며 (95.4%), 인슐린 치료 (인슐린만 사용하거나 인슐린과 경구혈당강하제를 병합하는 경우)를 하는 경우는 4.6%에 불과하였다. 이러한 경향은 2002년, 2003년도에도 비슷하였다 (Table 1).
5. 대상군의 동반질환
대상환자 중 1가지 이상의 고혈압 약제를 복용하고 있는 경우는 2001년 9,149명 (30.5%), 2002년 9,894명 (33.2%), 2003년 11,611명 (36.2%)로 점차 증가하였다 (P < 0.001).
고지혈증 약을 1가지 이상 복용하고 있는 경우에도 2001년
3,108명 (10.4%), 2002년 3,708명 (12.4%), 2003년 4,220 명 (13.2%)로 점차 증가하였다 (P < 0.001). 뇌경색의 경우 2001년 3,554명 (11.8%), 2002년 3,116명 (10.5%), 2003년 3,075명 (9.6%)으로 점차 감소하였으며, 뇌출혈의 경우에도 점차 감소하였다 (P < 0.001). 관상동맥질환은 2001년 1,142명 (3.8%), 2002년 1,137명 (3.8%), 2003년 1,308명 (4.1%)으로 특별한 차이를 보이지 않았다. 고혈압, 고지혈 증, 뇌경색, 뇌출혈 및 관상동맥질환이 모두 없었던 경우는 16,674명 (55.6%)로 반수가 넘었다 (Table 1).
2001년 대상군을 남녀로 구분하여 비교하면, 여자군이 남자군에 비해 고혈압 (P < 0.001), 고지혈증 (P < 0.001) 이 유의하게 많이 동반되었다. 그러나 뇌경색, 뇌출혈질환, 관상동맥질환은 남녀 간에 차이가 없었으며, 이러한 경향은 2002년, 2003년에도 비슷하였다 (Table 2).
6. 대상군의 아스피린 사용 정도
아스피린 사용자는 2001년 2,065명 (6.9%), 2002년 2,638명 (8.9%), 2003년 3,711명 (11.6%)로 매년 유의하게 증가하였다 (P < 0.001). 2001년도 아스피린 사용자의 평균 연령은 60.4 ± 9.6세로 비교적 고령자에서의 처방이 되고 있었으며, 연령이 증가할수록 증가하는 추세를 보여 70세 이상에서 가장 높은 처방률을 보였다 (40대, 294명/8,633명 (3.4%); 50대, 625명/9,568명 (6.5%); 60대, 771명/8,008명 (9.6%); 70대 이상, 375명/3,685명 (10.2%), P < 0.001).
Table 2. Comparison between Men and Women with Newly Diagnosed Diabetes in 2001 Men (16,992) Women (13,022) P value Age (Years) (%)
40~49 50~59 60~69 ≥ 70
Mean age (± S.D.) (yrs)
35.0 33.6 23.5 8.0 54.8 ± 9.8
20.6 30.6 31.0 17.9
59.2 ± 10.6 < 0.001 DM treatment (%)
OHA Insulin alone OHA + insulin
95.0 1.7 3.3
95.9 1.3 2.8
ns
Associated CVD Hypertension Hypercholesterolemia Cerebral infarct Cerebral hemorrhage Coronary disease No associated CVD
26.7 8.9 12.0 13.4 3.8 59.4
34.9 12.2 11.7 12.9 3.9 50.9
< 0.001
< 0.001 ns ns ns
< 0.001 Aspirin user (n)(%) 1,045 (6.1) 1,065 (7.8) < 0.001 NS, not significant.
Table 3. Comparison of Clinical Characteristics between Aspirin User and Non-user in 2001 Aspirin user
(2,065)
Aspirin non-user
(27,949) P value Sex
Men (%) Women (%)
50.6 49.4
57.1 42.9
< 0.001
< 0.001 Mean age (S.D.)(yrs) 60.4 ± 9.6 56.4 ± 10.4 < 0.001 DM treatment (%)
OHA Insulin alone OHA + insulin
95.8 0.9 3.3
95.4 1.5 3.1
ns
Associated CVD (%) Hypertension Hypercholesterolemia Cerebral infarct Cerebral hemorrhage Coronary disease No associated CVD
66.0 20.1 27.2 4.2 23.3 12.1
27.9 9.7 10.7 2.4 2.4 58.8
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
* CVD, cardiovascular disease.
Table 4. Logistic Regression Analysis using Aspirin Use as a Dependent Variable in 2001
Characteristics O. R. 95% CI P value
Sex
Men 1.03 0.93~1.14 0.545
Women 1.0
Age
40~49 1.0
50~59 1.46 1.26~1.70 < 0.001
60~69 1.83 1.58~2.12 < 0.001
≥ 70 1.75 1.47~2.08 < 0.001
Type of DM therapy
OHA 1.0
Insulin 0.72 0.44~1.17 0.180
Both 0.92 0.69~1.20 0.498
Hypertension
No 1.0
Yes 3.90 3.52~4.31 < 0.001
Hypercholesterolemia
No 1.0
Yes 2.16 1.90~2.46 < 0.001
Cerebral infarct
No 1.0
Yes 2.05 1.82~2.30 < 0.001
Cerebral hemorrhage
No 1.0
Yes 1.02 0.79~1.31 0.89
Coronary disease
No 1.0
Yes 9.41 8.20~10.80 < 0.001
7. 아스피린 사용 유무에 따른 임상특징의 비교
아스피린 사용군의 평균연령이 비사용군에 비해 높았으며 (60.4 ± 9.6세 56.4 ± 10.4세, P < 0.001), 당뇨병 치료방법 에 따른 차이는 없었다. 아스피린 사용자에서 고혈압, 고지혈 증, 뇌경색 및 관상동맥질환 동반율이 높았으며 (P < 0.001), 뇌출혈의 빈도도 아스피린 사용자군이 더 높았다 (P <
0.001). 또한 고혈압, 고지혈증, 뇌경색, 관상동맥질환 없이 아스피린이 처방되는 경우는 12.1% (249명/2,065명)였다 (Table 3).
8. 아스피린 사용에 대한 동반질환의 로지스틱 다변량 회귀분석
2001년 대상군에서 아스피린 사용과 동반질환에 대한 로 지스틱 다변량 회귀분석을 시행하였다. 남녀 간의 차이는 없었으며, 연령이 높은 경우 아스피린의 사용량이 증가하였 다. 40대에 비해 50대 1.46배 (95% CI: 1.26~1.70), 60대 1.83배 (95% CI: 1.58~2.12)이었으며 70대에는 1.75배 (95% CI: 1.47~2.08)로 감소하였다. 또한 고혈압이 동반된 경우 3.89배 (95% CI: 3.53~4.31), 고지혈증이 동반된 경우 2.16배 (95% CI: 1.90~2.46), 뇌경색증이 동반된 경우 2.05 배 (95% CI: 1.82~2.30)였으며 관상동맥질환이 동반된 경 우는 9.41배 (95% CI: 8.20~10.80)로 아스피린 사용에 대한 가장 중요한 동반질환이었다. 뇌출혈질환인 경우 동반 유무 에 따라 아스피린 사용의 차이가 없었다 (Table 4).
고 찰
본 연구를 통하여 건강보험심사평가원 DB를 이용한 분 석 결과, 2001년도 3개월 동안 40세 이상에서 새로이 진단 된 당뇨병환자의 발생률은 0.17% (30.014명/40세 이상 연 양인구 수 17,356,139.5.5명) (남자 0.21%, 여자 0.14%)이 었으며, 이들 환자의 6.9% (2,065명) 환자가 아스피린이 처 방되고 있었으며 연도가 지날수록 사용정도가 증가하였다.
이러한 아스피린 처방률은 미국10)의 경우보다 낮은 경향을 보였다. 또한 관상동맥질환이 동반될수록 (9.41배), 고혈압 이 동반될수록 (3.89배), 고지혈증이 동반될수록 (2.16배), 연령이 증가할수록 아스피린의 사용정도가 증가하였으며, 관상동맥질환 (9.41배)이 아스피린 처방의 가장 중요한 동 반질환이었다.
경제수준이 향상됨에 따라 전세계적으로 당뇨병의 유병 률과 발생률이 급격히 증가하고 있다. 1994년도 세계보건기 구 자료에 의하면 전세계에 약 1억 1,040만명의 당뇨병환자 가 있으며, 2003년에는 1억 9,400만명으로 증가하여 20세 이상 성인의 5.1%가 당뇨병을 가지고 있는 것으로 조사되 었다. 2025년에는 전세계적으로 3억 3,300만명, 20세 이상
성인의 6.3%로 증가할것으로 예측되고 있으며11), 우리나라 도 2003년 20세 이상 성인의 6.4% (219만명)가 당뇨병을 가지고 있으며, 2025년에는 8.3% (320만명)으로 증가할 것 으로 보고하였다12). 또한 내당능장애도 당뇨병환자 수만큼 증가 할 것으로 예상된다. 우리나라의 당뇨병 연간발생률도 보고자마다 차이가 있지만 대략 1.3~2.5%정도 추정되며13-15) 점차 증가할 것으로 생각된다. 본 연구에서는 2001년 첫 3 개월 동안의 당뇨병 발생률이 0.17% (30.014명/40세 이상 연양인구 수 17,356,139.5.5명), 남자는 0.21% (16,992명/40 세 이상 남자 연양인구 수 8,161,100.5명), 여자는 0.14%
(13,022명/40세 이상 여자 연양인구 수 9,195,039명)으로 남자의 당뇨병 발생률이 많았다. 3개월 동안의 발생 정도가 1년 동안 일정하다고 가정할 경우, 2001년 당뇨병환자의 연 간발생률은 0.69% (남자 0.83%, 여자 0.57%)이었으며, 2002년과 2003년의 연간발생률 추정치는 각각 0.67%, 0.71%로 비슷하였다. 본 연구방법이 보험심사자료만을 이 용한 점으로 미루어 당뇨병환자의 상당수가 국민건강보험 의료제도권에서 관리가 이루어지지 않고 있음을 추정할 수 있었다. 그러나 본 연구의 당뇨병 진단기준이 당뇨용제를 사용한 경우에만 한정되어 있어 식이요법과 운동요법으로 치료하고 있는 경우는 제외되어 실제의 발생률보다 낮게 측 정될 가능성이 많다.
2001년 대상환자 중 여자의 평균나이 (59.2 ± 10.6세)가 남자의 평균나이 (54.8 ± 9.8세)보다 많았으며, 2002년 (여 자 59.5 ± 10.6세, 남자 54.6 ± 9.3세)과 2003년 (여자 59.6
± 10.7세, 남자 54.7 ± 9.9세)에도 여자의 평균나이가 많았 다 (P < 0.001). 2001년, 2002년, 2003년 모든 연도에서 50 대의 발생률이 다른 연령대에 비해 높았으며 (P < 0.001), 70세 이후에서는 발생 정도가 급격히 감소하였다.
새로이 발생된 당뇨병환자 중 남녀 간 임상 양상이 커다 란 차이를 보였는데, 남자군이 여자군에 비해 고혈압 (P <
0.001)과 고지혈증 (P < 0.001)이 적게 동반되었다. 여자군 의 나이가 남자보다 5세 가량 높은 것이 주요 원인일 것으 로 생각되나 본 연구만으로는 남녀 간 차이가 생긴 이유에 대해 밝힐 수는 없었다. 향후에 우리나라 남녀 인구구조 특 성 등을 고려한 추가 분석이 필요할 것으로 생각된다.
아스피린 (아세틸살리실산)은 혈소판 프로스타글란딘 H synthase-1 (cyclooxygenase-1, COX-1)과 2(cyclooxygenase-2, COX-2)의 활성도를 아세틸화하여 비가역적으로 억제한다.
특히 COX-1의 활성도를 비가역적으로 억제함으로써 PGG2 와 thromboxane A2의 생성을 막아 결과적으로 혈소판 응 집과 혈전형성을 억제하여 혈액의 순환을 좋게 한다. 이러 한 작용 때문에 아스피린은 협심증, 심근경색과 같은 관상 동맥질환, 허혈성 뇌졸중 및 말초혈관질환 등의 예방과 재 발방지에 효과가 있어 임상에서 많이 사용되는 약제 중의 하나이다1-8).
아스피린의 2차 예방 효과는 여러 문헌에서 증명된 바 있다8). Anti-Platelet Trialists 연구에서 심근경색증, 뇌졸중, 일과성 허혈 발작, 심혈관질환의 병력 (혈관수술, 혈관성형 술, 협심증 등)이 있는 남녀 환자들을 대상으로 항혈소판 치 료를 시행한 145개 전향적 연구를 메타 분석한 결과, 혈관 질환의 발생이 25% 감소함을 보였으며 이러한 위험의 경감 은 당뇨병환자에서도 유사하였다8). 이에 반하여 1차 예방에 대한 효과는 2차 예방효과만큼 충분하지 않다. The US Physicians' Health Study에서 남자 의사군을 위약군으로 하 여 저용량 아스피린에 대한 1차 예방 연구를 시행하였다5). 연구 결과, 치료군에서 심혈관질환 위험도의 44%가 감소하 였으며, 당뇨병환자만을 다시 분석한 결과 심근경색증의 위험 도가 0.39로 나타났다. Early Treatment Diabetic Retinopathy 에서 심혈관질환의 병력이 있는 1형, 2형 남녀 당뇨병환자 들을 대상으로 한 1차, 2차 예방연구에서도 비교위험도를 0.72로 낮출 수 있다고 보고하였으며6), The Hypertension Optimal Treatment (HOT) Trial에서도 이와 유사한 효과가 보고되었다7).
이상과 같은 임상결과를 통하여 2006년 미국당뇨병학회 치료가이드라인에서는 아스피린 치료지침을 다음과 같이 정 하고 있다3). 심혈관질환의 과거력이 있는 경우, 2차 예방 목 적으로 사용하고 1차 예방목적으로는 40세 이상의 당뇨병 환자이거나 심혈관질환의 위험인자를 1가지 이상 갖고 있는 경우, 즉 심혈관질환의 가족력, 고혈압, 흡연, 이상지질혈증, 알부민뇨 등이 동반된 경우 아스피린 사용을 권장하였다.
제3차 미국국민건강영양조사 (1988~1994)에 따르면 당 뇨병환자의 27%에서 심혈관질환을 동반하고 있으며 71%
에서 한가지 이상의 심혈관질환 위험인자를 가지고 있다고 조사되었다9). 이러한 자료로 미루어 당뇨병 모든 환자에서 아스피린 사용이 필요할 가능성을 시사하였다. Rolka 등9)이 이들 환자의 아스피린 사용력을 조사한 결과 심혈관질환이 있는 경우 37%, 위험인자 1가지 이상을 갖고 있는 경우 13%만이 아스피린을 복용하고 있어 가이드라인에 제시된 것에 비해 매우 적은 수에서 사용되고 있음을 지적하였다.
또한 Krein 등10)은 미국에서의 당뇨병환자 대부분이 1가지 이상의 심혈관질환 위험인자를 갖고 있어 잠재적인 아스피 린 복용 대상자이지만 규칙적으로 복용하고 있는 사람은 20%에 불과하다고 보고하였다.
본 연구에서는 2001년도 우리나라 중년이상에서 새로이 진단된 당뇨병환자의 6.9%만이 아스피린이 처방되고 있어 미국의 경우보다 낮은 경향을 보였다. 그러나 2002년 8.8%, 2003년 11.6%로 점차 증가하여 2년 동안 68% 이상 증가되 었다. 당뇨병환자의 대부분이 심혈관질환이 있거나 위험인 자가 1개 이상 동반되어 있고 약제가격이 저렴한 것을 고려 한다면 아스피린 처방을 적극적으로 유도할 필요성이 있으 며, 이를 위한 대국민 홍보와 임상진료의사에 대한 홍보교
육이 강화되어야 할 것이다.
본 연구에서 아스피린 사용자의 동반질환을 분석하기 위 하여 로지스틱 다변량 회귀분석을 시행하였다. 남녀 간의 차이는 없었으며, 연령이 높은 경우 아스피린의 사용량이 증가하였다. 40대에 비해 50대 1.46배, 60대 1.83배, 70대에 는 1.75배였으며 70대 이후 사망률이 높은 것을 고려한다면 연령이 높을수록 아스피린의 사용정도가 증가된다고 생각된 다. 또한 고혈압이 동반된 경우 3.89배, 고지혈증이 동반된 경우 2.16배, 뇌경색증이 동반된 경우 2.05배였으며 관상동 맥질환이 동반된 경우는 9.41배로 아스피린 사용에 대한 가 장 강력한 동반질환이었다. 또한 고혈압, 고지혈증, 뇌경색, 관상동맥질환 없이도 아스피린이 처방되는 경우가 12.1%에 달해 다른 원인에 의해 아스피린이 처방되고 있음을 알 수 있었다. 아스피린 사용군의 뇌출혈 빈도가 비사용군보다 높 게 나왔으나 아스피린 투여 후 생긴 것인지는 본 연구방법 으로는 확인할 수 없었다.
최근에 아스피린의 치료효과가 서양사람과 일본사람이 다를 수 있다는 흥미로운 연구결과가 발표되었다16). 과거에 발표된 자료를 이용하여 일본 중년나이에서의 관상동맥질 환, 출혈성뇌질환 및 위장관출혈 등의 발병률을 조사하여 아스피린 사용에 대한 이익과 손해의 득실을 비교하고자 하 였다. 연구결과 5년간의 관상동맥질환 유병률은 0.8%로, 미 국의 3%에 비해 낮은 반면 출혈성뇌질환은 0.5%로, 미국의 0.2%보다 높은 것으로 조사되어 아스피린 예방요법의 기준 요소인 5년간 관상동맥질환 유병률에 대한 역치를 일본의 경우 더 높여야 한다고 주장하였다. 또한 이러한 기준은 미 국보다 관상동맥질환이 적은 나라에 적용될 수 있으며 위장 관출혈이나 출혈성뇌질환의 발생이 높은 나라의 경우 아스 피린 사용에 있어 더욱 신중해야 한다고 강조하였다17). 이 러한 연구결과는 일본과 인접한 우리나라에게 시사하는 바 가 크며, 한국실정에 맞는 아스피린 사용 가이드라인을 만 들기 위한 세부연구가 필요할 것으로 생각된다.
본 연구의 제한점으로는 상병코드와 약제 사용만을 가지 고 분석하였고 심혈관질환 위험인자인 흡연, 비만, 심혈관 가족력 유무를 확인할 수 없었으며, 식이요법이나 운동요법 만으로 관리하고 있는 당뇨병환자가 대상군에서 제외되어 추후 이를 보완할 광범위 연구가 필요할 것으로 생각된다.
또한 건강보험심사평가원 DB가 갖는 자료의 충실성과 실제 의 임상자료와 일치하지 않는다는 점이다. 그러나 본 연구 팀이 2005년 3월에 보고한 바에 의하면, 진단코드의 타당도 분석결과 당뇨병 입원에피소드의 진단코드 일치도는 87.2%, 당뇨병 외래개시 환자의 진단코드 일치도는 72.3%로 확인 되어 어느 정도 신뢰할 수준이라고 생각된다18). 또한 고혈 압이나 고지혈증 약제의 경우 보험급여 신청된 모든 건수를 확인할 수 있다는 점도 보험심사자료가 갖는 장점이라고 생 각된다. 다만 관상동맥질환, 뇌혈관질환의 상병코드 정확도
에 대해서는 추후 연구를 통하여 타당도 정도를 확인해야 하며 심혈관질환의 위험인자인 알부민뇨증, 심혈관질환 가 족력, 비만 등 건강보험심사평가원 DB에서 확인할 수 없는 위험인자에 대한 세부연구가 필요할 것으로 생각된다.
임상에서는 아스피린 외에도 다른 항혈소판 제제를 사용 하는 경우가 흔하므로 본 연구만으로 항혈소판제제의 사용 정도를 파악할 수는 없다. 그러나 오랜기간 동안의 연구결 과를 토대로 심혈관질환에 대한 예방효과가 증명된 만큼 항 혈소판제제의 대표약물인 아스피린 사용정도를 알아보는 것 은 매우 의미 있는 일이라고 생각된다. 특히 전국가적인 자 료를 이용한 분석자료이므로 국가적 자료로서 의미가 있다.
결론적으로, 2001년부터 2003년까지 중년 이상에서 새로 이 진단된 당뇨병환자의 아스피린 사용 정도는 서구에 비해 낮았다. 보험심사자료의 정확도를 고려하여 실제 임상에서 의 아스피린 처방 경향을 평가할 수 있는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다. 또한 당뇨병환자의 대부분이 심혈 관질환이 있거나 위험인자가 1개 이상 동반되어 있고 아스 피린의 약제가격이 저렴한 것을 고려한다면 아스피린 처방 을 적극적으로 유도할 필요성이 있다.
요 약
연구배경: 당뇨병환자의 주요 사망원인인 심혈관질환의 예방을 위하여 아스피린 사용이 광범위하게 권유되고 있다.
연구자 등은 우리나라 건강보험심사평가원의 DB자료를 이 용하여 2001년부터 2003년까지 새로이 진단된 당뇨병환자 의 아스피린 사용정도와 동반질환의 특징을 알아보고자 하 였다.
방법: 1994년 12월부터 2000년 12월까지 (6년간) 당뇨병 상병코드 (E10, E11,E12, E13, E14)를 주상병 혹은 부상병 으로 하여 국민건강보험심사평가원에 1번도 급여 신청한 적 이 없는 40세 이상 환자를 대상으로 하였다. 이들 환자 중 2001년부터 2003년까지 매년 첫 3개월 동안 (1월부터 3월 까지) 당뇨병 상병코드를 주 또는 부상병으로 최초 급여 청 구된 환자 중 경구혈당강하제나 인슐린을 사용한 당뇨병환 자로 하였다.
결과: 1) 2001년 1월부터 3월까지 3개월 동안 새롭게 진 단된 당뇨병환자는 30,014명으로 3개월간 발생률은 0.17%
(남자 0.21%, 여자는 0.14%)로 남자의 당뇨병 발생률이 많 았다. 2002년과 2003년의 3개월간 신규 당뇨병환자는 각각 29,819명, 32,061명으로 2001년에 비해 증가하는 경향을 보였다.
2) 대상환자 중 고혈압이 동반된 경우는 2001년 30.5%, 2002년 33.2%, 2003년 36.2%로 점차 증가하였다 (P < 0.001).
고지혈증이 동반된 경우도 2001년 10.4%, 2002년 12.4%, 2003년 13.2%로 점차 증가하였다 (P < 0.001). 뇌경색의
경우 2001년 11.8%, 2002년 10.5%, 2003년 9.6%으로 점 차 감소하였으며, 뇌출혈의 경우에도 점차 감소하였다 (P <
0.001). 관상동맥질환은 2001년 3.8%, 2002년 3.8%, 2003 년 4.1%으로 연도별 차이를 보이지 않았다. 고혈압, 고지혈 증, 뇌경색, 뇌출혈 및 관상동맥질환이 모두 없었던 경우는 55.6% 반수가 넘었다.
3) 아스피린 사용자는 2001년 2,065명 (6.9%), 2002년 2,638명 (8.9%), 2003년 3,711명 (11.6%)로 매년 유의하게 증가하였다 (P < 0.001).
4) 아스피린 사용군의 평균연령이 비사용군에 비해 높았 으며 (P < 0.001), 당뇨병 치료방법에 따른 차이는 없었다.
아스피린 사용자에서 고혈압, 고지혈증, 뇌경색 및 관상동맥 질환 동반율이 높았으며 (P < 0.001), 고혈압, 고지혈증, 뇌 경색, 관상동맥질환 없이 아스피린이 처방되는 경우는 12.1% (249명/2,065명)이었다.
5) 2001년 대상군에서 아스피린 사용과 동반질환에 대한 로지스틱 다변량 회귀분석 결과, 남녀 간의 차이는 없었으 며, 연령이 증가할수록 아스피린 사용이 증가하였다. 고혈압 이 동반된 경우 3.89배, 고지혈증이 동반된 경우 2.16배, 뇌 경색증이 동반된 경우 2.05배였으며 관상동맥질환이 동반된 경우는 9.41배로 아스피린 사용에 대한 가장 중요한 동반질 환이었다.
결론: 당뇨병환자의 아스피린 처방건수는 외국에 비해 낮 은 경향을 보였으며 (2001년 6.9%), 관상동맥질환이 동반될 수록 (9.41배), 고혈압이 동반될수록 (3.89배), 고지혈증이 동반될수록 (2.16배) 연령이 증가할수록 아스피린의 사용정 도가 증가하였다. 보험심사자료의 정확도를 고려하여 실제 임상에서의 아스피린 처방 경향을 평가할 수 있는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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