대한수부외과 학회지 제4권 1호 Vo l. 4 , No 1 , J une 19 99 .
불안정 유구 중수 골절-탈구: 분류와 치료
서울대학교 의과대학 정형외과학교실
백구현・정문상・안병완・전득수・신재훈
=A b s trac t =
U n s t abl e H am at om e t a c arp al F rac t ure - D i s l o c at i on : Cl a s s i f i c at i on an d T re at m e n t
Goo Hyun B aek , M.D., Moon San g Chun g , M.D., By oun g Wan Ahn , M.D., Deuk Soo Jun , M.D. and J ae Hoon Shin , M.D.
D ep artm ent of Orthop edic S urg ery,
S eoul N at ional Un ivers ity, Colleg e of M edicine, S eoul, K orea.
There has been few reports on hamatometacarpal fracture- dislocation. We experienced 8 cases of unstable hamatometacarpal fracture- dislocation that were treated with open reduction and internal fixation; 3 cases of hamato- metacarpal(5th) fracture- dislocation, and 5 cases of hamato- metacarpal(5th) fracture- dislocation with associated fracture of 4th metacarpal. All 3 cases of hamato- metacarpal(5th) fracture- dislocation were reduced anatomically by open reduction and fixation of the fracture fragment of hamate. In four out of 5 cases which showed associated 4th metacarpal fracture, however, hamato- metacarpal(4th) joint was still unstable even after reduction and fixation of the fractured hamate. Additional transmetacarpal or carpometacarpal K- wire fixations were done to stabilize hamato- metacarpal(4th) joint in these cases. From our experiences, we categorized the fracture- dislocation into 2 types - type I:
fracture- dislocation of hamato- metacarpal(5th) joint, and type II: fracture- dislocation of hamato- metacarpal(5th) joint associated with fracture of 4th metacarpal. Type II was further
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※ 통신저자 : 백 구 현
서울시 종로구 연건동 28번지 서울대학교 정형외과
* 본 연구는 1999년도 한국인체기초공학연구재단 연구비(# KOHTERF- 98- 07)의 보조로 이루어 졌음.
서 론
유구골 골절은 드문 골절이다. 1934년 Milch15 ) 는 처음으로 유구골 골절을 고리 골절 (hamulus fracture)과 몸체 골절 (body fracture)로 나누고 몸체 골절을 다시 고리를 중심으로 척측과 요측 으로 나누었다. 고리 골절을 포함하여 유구골 골 절은 수근골 골절 중 2%를 차지하는 낮은 발생 빈도를 보인다고 한다3 , 16 ). 골절의 기전으로는 주 먹으로 가격 (clenched fist)을 하여 중수골로부터 유구골로 전해지는 압력에 의한 경우가 흔하며 그 외 직접 손상 등이 알려져 있다. 진단에 있어 서 일반적으로 행해지는 수근 관절의 전후 사진 이나 측면 사진에서는 발견하기 어려워 간과하는 경우가 많은 데, 이 경우 중립 위치에서 약 10°
씩 회내전해서 찍은 사진에서 쉽게 알 수 있다.
유구골은 제 4, 5 중수골과 관절을 이루는 데 제 2, 3 수근 중수 관절에 비해 운동 범위가 크기 때 문에 탈구가 잘 일어나고 제 5 중수골 기저부에 부착된 척 수근 신근 및 척 수근 굴근 등에 의해 불안정하다. 치료 방법으로는 도수 정복 후 석고 고정이나 경피적 핀 삽입술, 수술적 정복 후 내고 정술 등이 행해지고 있는 데 저자들은 수술적 정 복 및 내고정술을 시행한 총 8례의 불안정한 유 구 중수 골절- 탈구에 대해 후향적 연구를 시행 하여, 제 4 중수골 골절 유무 및 불안정한 정도 에 따라 분류하고 이에 따른 치료 방법을 제시 하고자 한다.
연구 대상 및 방법
본 연구는 1994년 7월부터 1998년 8월까지 불 안정한 유구 중수 골절- 탈구에 대해 수술적 정복
및 내고정술을 시행받은 8명을 대상으로 하였다.
이들은 모두 젊은 남자였으며 오른손이 7례, 왼손 이 1례였으며 모두 우성 수부 (dominant hand)였 다. 평균 연령은 23년 7개월 (최저 17년, 최고 31 년), 평균 추시 기간은 1년 1개월 (최단 2개월, 최 장 49개월)이었다. 이 중 최종 추시가 6개월 이내 인 2명은 결과 판정에서 제외하였다. 손상 기전으 로는 주먹을 쥔 상태에서 가격을 한 경우가 5례, 넘어지면서 주먹을 쥔 상태로 바닥을 짚은 경우 가 2례, 농구공에 직접 손상을 받은 경우가 1례였 다. 3례는 유구-제 5 중수 골절-탈구가, 5례는 유 구-제 5 중수 골절-탈구에 제 4 중수골 골절이 동반되어 있었다. 전례에서 수술적 정복 및 내고 정술을 시행하였다. 제 4 중수골 골절이 동반된 5 례에서, 유구-제 5 중수 관절의 골절-탈구를 정 복한 뒤에도 제 4 중수골의 불안정성을 보였던 4 례에서는 중수골간 횡고정(transmetacarpal fixa- tion), 또는 수근 중수 고정 (carpometacarpal fixation)을 추가하였다. 제 4 중수골 골절이 동반 된 1례에서는 유구-제 5 중수 관절의 골절-탈구 의 정복 후 제 4 중수골의 불안정성이 보이지 않 아 추가 고정을 시행하지 않았다(Table 1).
증례보고 1. 증례 1
26세 남자 환자 (증례 번호 1)로 욕탕에서 미끄 러져 넘어지면서 우측 수근 관절이 굴곡된 상태에 서 주먹 쥔 채 바닥을 짚은 후 발생한 수부의 척측 에 동통 및 부종을 주소로 내원하였다. 방사선 검 사상 유구-제 5 중수 관절 골절-탈구로 진단되었 다(Fig. 1). 수술은 제 4, 5 중수골 기저부를 중심 classified as type IIA which has stable fracture of 4th metacarpal, and type IIB which has unstable fracture of 4th metacarpal and need further fixation of this unstable 4th metacarpal.
Key Words : hamatometacarpal fracture- dislocation, classification, treatment
Fig . 2. Anatomic reduction was achieved by open reduction and internal fixation with K-wires.
T able 1. Analysis of patients.
ca se sex/ age injur ed han d m ech anism of injury type 1
2 3 4 5 6 7 8
M/ 26 M/ 31 M/ 17 M/ 24 M/ 22 M/ 19 M/ 21 M/ 29
R L R R R R R R
fall on a fist
stru ck an object with a fist fall on a fist
stru ck an object with a fist stru ck an object with a fist dir ect tr aum a by basketball stru ck an object with a fist stru ck an object with a fist
I I I IIA IIB IIB IIB IIB
F ig . 1. Preoperative anteroposterior, lateral, oblique roentgenographs. Oblique roentgenograph shows hamate fracture and dor sal subluxation of 5th metacarpal.
으로 피부 절개를 가하여 제 4, 5 수근 중수 관절 및 유구골을 노출시켜 제 5 중수골과 유구골 원 위 골편이 근위-후방으로 전위된 것을 확인하고 정복 후 K-강선 세 개를 유구골에 삽입하여 고정 하고 단상지 석고 고정을 시행하였다(Fig. 2). 술 후 4년 1개월에 촬영한 단순 방사선 사진상 퇴행
성 변화나 무혈성 괴사, 아탈구 등은 관찰되지 않 았다(Fig. 3).
2. 증례 2
20세 남자 환자 (증례 번호 4)로 술 취한 상태 Fig . 3 . Four years and one month after the operation, the hama-
tometacarpal joint was congruent.
F ig . 4 . Fracture- dislocation of hamato- 5th metacarpal joint and undisplaced fracture of 4th meta- carpal is noted on anteroposterior, lateral, and oblique films.
F ig . 5 . Preoper ative CT scan . Sagittal CT scan show s fr actur e- dislocation of hamato- 4th metacarpal joint .
에서 오른쪽 주먹으로 벽을 친 후 수부 척측에 동 통 및 부종을 주소로 학교 보건소에서 전원되어
유구-제 5 중수 관절 골절-탈구 및 제 4 중수골 의 비전위성 기저부 골절로 입원하였다(Fig. 4).
시상면으로 찍은 컴퓨터 단층 촬영상 유구-제 4 중수 관절 골절-탈구가 잘 관찰되었다(Fig. 5).
투시기 하에서 도수 정복 후 경피적 K-강선을 이 용한 정복을 시도하였으나 실패하였다. 제 4, 5 중수골 기저부를 중심으로 피부 절개를 가하여 제 4, 5 수근 중수 관절 및 유구골을 노출시켜 확 인하고 골절- 탈구를 정복하고 유구골에 K-강선 두 개를 삽입하였다(Fig. 6). 수근 중수 탈구가 정 복 후 잘 유지되는 것을 확인하고 전방 단상지 석 고 부목으로 고정하였다.
3. 증례 3
22세 남자 환자 (증례 번호 5)로 우측 주먹으로 벽을 친 후 동통이 있어 개인 병원에서 추시 중 전원되어 유구- 제 5 중수 관절 골절- 탈구 및 제 4 중수골의 기저부 골절로 입원하였다(Fig. 7).
제 4, 5 중수골 기저부를 중심으로 피부 절개를 가하여 제 4, 5 수근 중수 관절 및 유구골을 노 출시켜 미니 나사못으로 골편을 정복하였으나,
F ig . 6 . Intraoperative anteroposterior and oblique roentgenographs show fixation of the hamate and anatomic restoration of a hamatometacarpal joint.
F ig . 7 . Fracture- dislocation of hamato- 5th metacarpal joint and displaced fracture of 4th metacarpal is noted on antero- posterior, lateral, and oblique films.
제 4 중수골과 유구골 간의 관절은 아탈구 상태 로 계속 불안정하여, 제 3, 4, 5 중수골 기저부에 횡으로 K-강선 한 개, 제 4, 5 중수골 기저부에 K- 강선 한 개를 삽입하였다. 이 후 정복은
잘 유지되었다(Fig. 8). 술 후 전방 단상지 석 고 부목 고정을 시행하였다. 술 후 18개월에 촬 영한 단순 방사선 사진상 정복은 잘 유지되었으 며, 기능적으로도 불편함이 없었다(Fig. 9).
F ig . 8 . Hamate fixation by mini screws and hamatometcarpal fixa- tion by transmetacarpal K- wires were done to stabilize hamato- 4th and 5th metacarpal joint.
결 과
저자들은 수술적 정복 및 내고정을 시행받은 불안정한 유구 중수 골절-탈구 환자에 대해 수술 전 방사선 소견과 수술 도중의 소견을 토대로 후 향적 분석을 시도하였다. 그 결과 제 1형 (type I) 인 유구- 제 5 중수 골절-탈구가 3례, 제 2형 (type II)인 유구- 제 5 중수 골절- 탈구 및 제 4 중 수골 골절이 5례였다. 제 2형 5례 중 1례는 유구- 제 5 중수 관절의 골절-탈구의 정복 후 제 4 중수 골의 불안정성이 보이지 않았던 IIA형이었고, 4 례는 유구- 제 5 중수 관절의 골절- 탈구를 정복한 뒤에도 제 4 중수골의 불안정성을 보여 중수골간 횡고정 또는 수근 중수 고정이 추가로 필요하였 던 IIB형이었다.
결과 판정이 가능했던 6례 중 IIB형이었던 1례 에서는 일상 생활에 지장이 없는 간헐적인 동통 을 호소하였으나 나머지 5례는 통증이 없었다. 그 러나 6례 모두 정상 수근 관절 운동 범위를 보였 으며 압통, 변형은 없었으며 근 위축 같은 척골 신경 마비 증상도 없었다. 단순 방사선 사진상 완 전한 골유합을 보였으며, 탈구 및 무혈성 괴사, 퇴행성 변화는 관찰되지 않았다.
고 찰
1934년 Milch는 유구골 골절을 고리 골절과 몸 체 골절로 분류하였으며 몸체 골절을 다시 고리 를 기준으로 척측과 요측으로 나누었다. 이 후 Milch 분류에 해당되지 않는 관상면의 골절 (cor onal fr acture)이 알려졌으며, 1987년 Cain 등1)은 수직 부하 (axial load)가 제 4 중수골에 전 해져 골절로 인한 단축이 일어나게 되면 이 부하 가 제 5 중수골을 통해 유구골에 가해지면서 유 구골의 골절이 일어나고, 제 5 중수골과 유구골간 관절의 전방 굴곡 정도에 따라 type이 결정된다 고 주장하면서 3 type으로 분류하였다. type IA는 제 5 중수골에 탈구나 아탈구가 있으면서 후방 수근 중수 인대 손상 (dorsal carpometacarpal ligament disruption)이 동반되었지만 유구골의 손상은 없는 것, type IB는 후방 유구골 골절 (dor sal hamate fracture), type II는 분쇄 골절 (hamate comminution), type III는 관상면의 골절 (coronal fracture)로 분류하였다.
유구골과 그 주위의 해부학적 구조를 살펴보면 유구골은 쐐기 모양을 가지며 원위부에서 제 4, 5 중수골과 관절면을 가지며 요측으로는 유두골, F ig . 9 . Eighteen months after the operation, hamato- 4th and 5th
metacarpal joint remained congruently.
근위부에서는 삼각골 및 월상골과 관절면을 이룬 다(Fig. 10). 유구골은 제 4, 5 중수골과 관절 을 이루며, 제 4, 5 중수골의 기저부 또한 관절을 형성하여 마치 삼각형 모양을 이룬다. 이 삼각형 의 한 변이 파괴된 경우 이 부분의 고정으로 해부 학적 정복을 유지할 수 있으나, 이 삼각형의 두 변이 파괴되면 한 변만의 고정으로는 불안정성이 지속될 수 있어 두 변 모두 고정이 필요할 수 있 다. 저자들의 분류 상 제 1형은, 전자처럼 삼각형 의 한 변이 파괴되어 이 부분에 대한 고정으로 잘 치유된다고 생각한다. 그러나 제 2형과 같이 삼각 형의 두 변이 완전히 깨진 경우에는, 한 변의 고 정은 안정성 유지에 불충분할 수 있다(IIB). 두 변 이 파괴되더라도 한 변이 불완전하게 파괴되어 안정성을 잃지 않는다면, 한 변만의 고정으로도 해부학적 정복은 유지될 수 있다(IIA).
전체적으로 유구골과 제 4, 5 중수골간의 관절 은 변형된 안장 관절로서 전후 방향으로의 관절 운동을 하는데 제 4 수근 중수 관절은 15°,제 5 수근 중수 관절은 30°관절 운동 범위를 가지고 있어 손상시 탈구가 잘 일어난다1, 12 ). 제 5 중수 골은 탈구시 근위부로 전위가 일어나게 되는 데, 이는 기저부에 부착된 척 수근 신근이 중수골을 후내방 및 근위부로 잡아당기고, 또한 척 수근 굴 근은 두상골에 부착하여 두상 중수 인대 (piso- metacarpal ligament )를 통해 전방 및 근위부로 잡아당기기 때문에 나타나며, 소지구 근 (hypo-
thenar muscle)도 영향을 미친다4 ). 또한 탈구와 동반된 후방 유구골 골절로 인해 버팀목 효과 (buttress effect )가 없기 때문에 도수 정복 후의 고정이 쉽지 않다8 ). 척골 신경의 심부 가지는 유 구골 고리의 척측 방향으로 주행하는 데, 골절 또 는 수술로 인해서 손상의 가능성이 있기 때문에 주의를 요한다. 유구골의 혈관 분포는 후방은 후 방 수근 동맥 (dorsal carpal artery)이, 전방은 척 골 동맥의 심부 가지 (deep branch of ulnar artery)와 전방 수근 가지 (ulnar anterior carpal branch)에 의해 공급받는 데 모두 유구골의 윈위 부에서 들어가고, 근위부는 골내 유합 (intra- osseous anastomosis)에 의해 공급받기 때문에 횡골절이 일어날 경우 근위부는 무혈성 괴사에 빠질 가능성이 많다22 ). 후방 수근 동맥은 후방 수 근 중수 인대 (dorsal carpometacarpal ligament) 를 통해 유구골로 들어가기 때문에 후방 유구골 골절이 있으면서 제 4, 5 수근 중수 탈구가 동반 될 경우 후방 수근 중수 인대도 같이 근위부로 전 위되는 데 이것이 후방 골편 (dorsal fragment ) 에 유일한 혈액 공급원이 되기 때문에 주의를 요한다2 ).
유구골의 손상 원인은 주먹 쥔 상태에서의 단 단한 물체에 대한 가격이 대부분이며 그 외 직접 손상 등이 있다. 주먹 쥔 상태에서 제 4, 5 중수골 의 두부로 단단한 물체에 대해 가격을 하면 수근 관절은 척측 변위가 일어나게 된다. 이 경우 유구 골과 삼각골의 접촉하는 면적이 넓어지면서 유구 골이 꽉 끼이게 되고 여기에 중수골을 통해 유구 골에 힘이 가해지게 된다2 1). 이 때 제 4, 5 수근 중수 관절의 굴곡 정도에 따라 유구골의 골절 형 태가 결정되는 데 만약 굴곡 정도가 최소인 경우 는 관상면 상에서의 골절이 일어나게 되고 굴곡 정도가 클 경우에는 정도에 따라서 후방 골편의 손상 유무 및 정도가 결정된다1).
진단에 있어서 일반적으로 행해지는 단순 방사 선 사진의 전후 사진과 측면 사진에서는 발견하 기가 쉽지 않아 놓치는 경우가 많다. 수근골 골절 F ig . 10 . Hamatometacarpal joint.
중 주상골 골절과 월상골 골절에 이어 세 번째로 흔하며, 2%의 발병률을 보이나 진단이 어려워 실 제로는 이보다 높을 것으로 여겨진다23 ). 병력상 주먹 쥔 상태에서 수직 부하를 받았거나, 이학적 검사상 제 4, 5 수근 중수 관절 부위에 동통, 종창 이 있거나 전후로 움직일 때 염발음 (crepitus)이 있을 경우 의심을 해야 한다. 전후 단순 방사선 사진에서는 수근 중수 관절 간격이 일정하게 유 지가 되어야 하는 데 유구골 골절과 더불어 수근 중수 탈구가 동반되었을 경우 근위로 전위가 일 어나서 관절 간격이 사라지게 되는 데 이 경우에 도 의심해야 한다6 ). 이 때 유구골 및 유구 중수 관절을 잘 보기 위해 사면 사진이 도움이 되는 데 많은 저자들이 30°～ 45°회내전 사진을 추천한 다. 또한 전산화 단층 촬영이 이용되기도 하는 데, 특히 시상면에서의 사진은 유구골 골절의 진 단뿐 아니라 수근 중수 탈구를 잘 보여준다.
치료 방법으로는 도수 정복 후 고정 뿐 아니라 수술적 정복 및 내고정술이 행해지고 있는 데 대 부분의 저자들이 수술적 치료를 시행하고 있다.
도수 정복 후 석고 고정한 경우를 살펴보면 Zoltie23 )는 8례에 대해서 석고 부목을 이용하여 좋은 결과를 보고한 반면 Kinnett와 Lyden11)은 제 4 중수골 골절 및 탈구가 있는 유구골 골절 1 례에 있어서 석고 부목으로 7주 고정 후 여전히 아탈구가 있었으며 유구골의 지연성 유합을 보고 했다. Ebraheim 등4 )은 11례에 대해서 4례는 수술 적 정복 및 내고정술을, 6례에 대해서는 도수 정 복 및 경피적 핀고정을, 1례에 대해서는 석고 고 정을 시행하였는 데 석고 고정을 한 경우에 있어 서 정복이 유지되지 않았고 수근 중수 아탈구가 남아있었다. 수술적 치료에 있어서는 유구골 골 절만 고정한 경우와 유구골 골절 뿐 아니라 유구 중수 탈구에 대해서도 고정을 시행한 경우로 나 눌 수 있는 데 먼저 유구골 골절만 고정한 경우를 살펴보면 Jones와 Kutty8 )는 K-강선으로, Free- land와 Finley7 ), Schwartz18 )는 lag screw로 고정 하였고 Loth와 McMillan13 )은 4례 중 1례에 대해
서 lag screw를 이용하여 고정하였다. Roth와 Lorenzi17 ), Fakih 등5 )은 각각 Herbert screw로 고 정하였고 Marck와 Klasen14 )은 AO T - plate로 고 정하였다. 유구-중수 탈구를 고정한 경우를 살펴 보면 Smet19 )와 Kimura 등10 )은 K- 강선을 이용하 여 인접 중수골끼리 고정하였고 Kerr9 )와 Chase 등2 )은 중수골에서 유구골로 K-강선을 삽입하여 고정하였고, Takami 등20 )은 1례는 중수골끼리, 1 례는 유구 중수 고정을 하였다. Thomas와 Birch2 1)는 3개월된 유구골 골절에 대해 골이식을 시행하고 K-강선으로 고정한 뒤 수근 중수 탈구 는 중수골끼리 K-강선으로 고정하였다.
이처럼 저자들마다 다양한 치료 방법을 보고하 는 것은, 유구 중수 관절의 탈구- 골절의 여러 형 태에서도 일부 기인한다고 생각된다. 즉 골절만 동반되었는지 탈구도 동반되었는지 여부, 도수 정복이 유지되는 안정성 손상인지 또는 그렇지 않은 불안정 손상인지 여부, 제 4 중수골의 골절 이 동반되었는지와 그 안정성 여부 등에서 오는 차이에 따라 여러 치료법이 시행될 수 있다고 사 료된다. 저자들은, 좀 더 많은 증례에 대한 향후 분석이 필요하지만, 불안정성 유구- 제 5 중수 관 절의 골절-탈구를 분류하여 각 형에 따른 특징과 치료법의 차이를 기술함으로써 이 손상에 대한 이해를 하는데 보탬이 되고자 하였다.
결 론
저자들은 유구 중수 골절- 탈구 중 불안정성으 로 인해 수술적 치료가 필요한 8례를 경험하였다.
제 I형과 IIA형은 유구-제 5 중수 관절 골절- 탈 구의 관혈적 정복으로, IIB형은 유구-제 5 중수 관절 골절- 탈구의 관혈적 정복 및 제 4 중수골 의 추가 고정으로, 만족할 만한 치료 결과를 얻 었다.
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