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통신저자：송 석 환
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골다공증이 있는 원위 요골 골절의 보존적 치료
(Osteoporotic Distal Radius Fracture-conservative Treatment)
송 석 환
가톨릭대학교 의과대학 정형외과학교실
서 론
응급실에서 치료하는 골절 중 약 17%가 원위 요골 골절 이며, 6세에서 10세 사이와 60세에서 70세 사이의 두 호발 연령대를 보이는데, 남성보다 여성에서 많이 발생한다14,22). 이 중 60세 이상의 여성 환자에서 발생하는 원위 요골의 골절은 다분히 폐경기 이후에 증가하는 골다공증에 의한 원위 요골의 약화가 주 원인이라고 할 수 있다.
골다공증이 과연 원위 요골 골절의 발생에 어떠한 원인을 제공하는지에 대하여는 논란이 있으나 많은 저자들은 폐경 후 (postmenopausal) 골다공증이 고령의 여성에서 원위 요 골 골절이 많이 발생하는 원인으로 주장하고 있다10,18,21,31)
. 한편, 골다공증은 50세 전후의 폐경기 이후의 여성에 관련 된 질환이며, 적은 에너지 손상 (low energy injury)에 의 하여도 골절이 발생할 수 있으므로 골절의 치료와 함께 골 다공증의 치료가 동반되어야 한다고 하나10,12) 원위 요골 골절을 동반한 45세 이전의 폐경기 이전의 여성에서도 특 히 많은 골다공증이 확인되므로31) 꼭 폐경이 되어야만 골 다공증이 발생한다는 것은 아니다.
중년의 여성에서 넘어질 때에는 반사적으로 손을 뻗어 땅을 짚으므로 고령의 환자에서 보이는 고관절 골절보다 원위 요골의 골절이 빈번하며, 보행 시 골반골의 좌우 흔 들림 (sway)으로 폐경기 전-후의 여성이 잘 넘어지는데 또 한 이유가 있다고도 한다8,17).
원위 요골 골절 후 유합의 위치나 모양에 관계없이 그 기능에 있어서 만족한 결과를 보인다고도 보고되었으나4), 이후 많은 논문에서 부정유합된 원위 요골 골절은 그 기능 과 미용상 만족도가 좋지 않은 것으로 보고되고 있으며, 정상적인 손목의 기능으로 회복되기 어렵고, 특히 활동적
인 연령의 환자에서는 원래의 직장이나 취미 생활로 복귀 하지 못하고 직업을 바꾸어야 할 정도로 심각한 기능 장애 를 초래할 수 있다. Bacorn과 Kurtzke3)에 의하면 2,000여 명의 원위 요골 골절의 증례 분석에서 평균 24%의 기능저 하가 초래되었으며, 오직 2.9%의 환자만이 기능저하가 발 생하지 않았다고 보고하여 원위 요골 골절의 치료는 결코 쉽지 않은 것을 알 수 있다.
따라서 “가장 좋은 기능적인 결과는 골절부위의 정확한 해부학적인 정복에서 (best functional result from the ac- curate anatomical reduction)”라는 표어와 같이 정확한 정 복 및 그 위치에서의 완벽한 골 유합이 중요한 치료 원칙 이다.
보존적 치료의 적응증
골다공증이 심한 원위 요골 골절의 경우 수상 당시에 비 교적 작은 힘의 외상에도 분쇄골절의 정도가 심하고, 따라 서 각종 원위 요골 골절의 분류에서 높은 분류 (예를 들어 Frykman 분류 VII 혹은 VIII, Universal 분류 III, IV, AO 분류 C군 등)에 해당되게 되며, 요골의 단축이 심하고, 원 위 요척관절의 손상이 동반될 가능성이 높고, 삼각섬유연 골판의 손상 및 척골 경상돌기의 골절 등의 인접 조직의 손상이 동반될 가능성이 많다. 골절 부위의 정복 후에도 요골의 분쇄 정도가 심하였기 때문에 골절 부위의 골 결손 이 크므로 골 이식술이 요구되는 경우가 대부분이다.
따라서 골다공증이 있더라도 다행히 골절 부위의 전위가 거의 없거나, 혹은 전위가 있더라도 아주 고령의 환자로 더 이상 손 등의 상지의 기능이 요구되지 않거나, 부정유 합에 의한 손목의 변형이 다소 있더라도 미용상 큰 문제가
Table 1. Universal classification and its treatment preference Classification of fracture Treatment preference I. Nonarticular, nondisplaced Cast immobilization II. Nonarticular, displaced
A) Reducible, stable Cast immobilization B) Reducible, unstable Percutaneous pins C) Irreducible Open reduction/external
fixation
III. Articular, nondisplaced Cast immobilization Percutaneous pins IV. Articular, displaced
A) Reducible, stable Closed reduction, percutaneous pins (K-wires)
B) Reducible, unstable Closed reduction, external fixation (±percutanoeus pins) C) Irreducible Open reduction/external
fixation+percutaneous pins D) Complex Open reduction/external
fixation
Plate fixation+bone graft (±percutanoeus pins) Fig. 1. Algorithm of the treat- ment of distal radius fracture by AO Classification9).
없는 경우의, 직업과 취미 생활과 환자의 취향-선호도에 따 라 심사숙고하여 (individualization) 보존적 치료를 하여야 할지 결정되어야 한다.
보존적 치료의 적응증을 기존의 골절 분류에 따라서 살 펴보자면, Frykman 분류는 치료에 대한 기준을 제시하기는 미약하여 생략하고, AO 분류는 임상적으로 기억하여 사용 하기는 복잡하나 과학적으로 잘 분류되어 있으므로 그 알 고리즘을 이용하여 표시하면, 전위가 없는 골절이거나, 전 위가 있었다고 하더라도 정복이 가능하고 정복 후 안정된 관절내-외 골절이 해당된다 (Fig. 1). Cooney 등5,7)의 Universal 분류에서는 전위가 없는 관절외-내 골절 및 전위 가 되었으나 도수 정복이 되고 정복된 다음에는 안정된 상 태로 유지될 수 있는 골절이 그 대상으로 (Table 1), AO 분류에서와 같은 적응증이 되는 것이 특이하다.
그러나 도수 정복 후 석고 고정 내에서 골절 부위가 잘 유지될 것인지 혹은 재전위가 일어날 것인지는 당분간 관 찰을 하여야 하므로 수상 당시에 추후 전위가 발생할 것인 지를 예측하는 기준이 필요하며, Cooney6)는 수상 당시의 방사선 사진 소견상 원위 요골 관절면이 25도 이상 후방경 사각을 이루거나, 10 mm 이상의 요골단축, 양측성 요골 골절이 있는 경우를 불안정 골절이라고 하였고, 석고 고정 후 10도 이상의 후방경사각, 5 mm 이상의 단축이 발생하 면 불안정 골절이라고 하여 수술적 가료가 요하는 상태라 고 하였다. 또한 Weber30)에 의하면 후방 골피질의 분쇄가
골절 부위의 전-후 직경의 1/2을 초과하면 골절 부위의 정 복 후에도 재전위가 발생할 가능성이 많은 불안정 골절이 라고 정의하였다.
관절내 골절이라고 하더라도 고령의 폐경기가 지난 여성 환자에서는 그 의미가 크지 않으며 젊은 연령에서는 관절
Fig. 2. Over tight cast prevents the finger exercise and causes swelling and edema of fingers, leading to reflex sympathetic dystrophy.
Fig. 3. (A) Unless there is severe bone loss or oste- oporosis at the fracture site of distal radius the initial sugar-tong cast usually pre- vents forearm rotation and the further displacement.
(B) After 3∼4 weeks the initial cast is changed with short arm cast.
Fig. 4. Direct manipulation without enough longitudinal traction is forbidden. To reduce the fracture site a gentle steady longitudinal traction must be preceded before the manual reduction of fracture site.
내 골절을 해부학적으로 정복하여 추후 발생할 수 있는 외 상후 관절염을 방지하여야 한다고 하지만11,23,27) 변형이 남 은 경우 장애가 남을 가능성은 크므로3,11,19,20,26,27,29)
치료 후의 기능적 결과가 만족스럽기 위하여는 정복 후 2 mm 이상의 요골길이의 소실, 5도 이상의 요골 경사각 소실, 10 도 이상의 전방각 소실, 원위 요척관절 정복의 손실, 1∼2 mm 관절면 층 형성은 수술적 치료를 통하여서라도 수정 을 하여야 한다는, 과거보다는 비교적 엄격한 기준이 최근 제시되었다25).
이러한 기준에 따라 골절 부위의 불안정성이 발견되거 나, 만족스러운 정복이 안되는 경우, 골유합 후 후기 후유
증이 발생할 가능성이 있으면 초기에 수술적인 치료로 전 환하는 것이 권장된다.
치료 방법
도수 정복 후 석고 고정이 아직까지 주 치료방법이지만 이는 안정된, 전위가 없는 골절에 국한된다. 즉, 요골 골간 단 골절 부위의 분쇄가 경미하거나 요골 길이의 소실이 적 은 경우, 전위나 각 형성이 경미한 경우에 해당되며, 충분 한 pad를 댄 부목으로 수근관절을 중립으로 하여 중수지관 절은 운동할 수 있게 골절 부위를 고정한다. 이때 손의 부 종 (Fig. 2)이 발생하지 않도록 하여 교감신경 이영양증의 발생을 예방한다.
Fig. 5. Chinese finger trap can be used to ease the reduc- tion. During the steady traction the distal fragment is pushed to the opposite direction from the initial displaced site.
전위된 골절의 경우 전완부 종축을 따라 수부를 충분하 게 견인 및 회내전하면서 골절편을 전위된 위치의 반대편 으로 밀어넣어 골절 부위를 정복하는데, 수근관절을 약 20
∼30도의 굴곡 및 척측편위를 한 상태에서 부목으로 고정 한다 (Fig. 3). 술자와 조수가 견인 및 대향견인 (traction- counter traction)을 하여 정복할 수 있으나 (Fig. 4) Chi- nese fingertrap을 사용하기도 한다 (Fig. 5).
정복된 골절 부위의 재전위를 방지하기 위하여 손목을 과도하게 굴곡, 회내전, 그리고 척측으로의 편위를 하는 일 명 Cotton-Loder 위치로 부목 고정하게 되면 수근관 내의 압력이 증가하여 굴곡건 기능이 감소하고, 정중신경의 압 박으로 수근관증후군이 발생하며 수지와 수근관절의 강직 이 초래되므로 더 이상 사용되지 않는다14,29).
초기 고정 부목은 sugar tong 부목이 가장 많이 사용되 며 (Fig. 3A), 종창이 빠질 때까지 약 2∼3일간 수부를 거 상시키고, 수부와 수지의 종창이 빠지면 탄력붕대로 더욱 단단하게 조여주거나 잘 맞지 않으면 새로운 부목으로 바 꾸어주어야 한다. 고정 후 약 2∼3주, 불안정하다고 판단 되면 약 4주 후 단상지 circular cast로 바꾸어 추가로 약 2
∼4주를 고정하게 되는데 (Fig. 3B), 총 고정 기간은 수상 후 약 4∼8주 정도이며, 평균 6주 고정한다. 저자들에 따 라 짧은 기간 동안 고정 후에도 재전위가 없다고 보고하기 도 한다.
장상지 석고 고정을 할 것인지 혹은 단상지 석고 고정을 할 것인지는 골절편의 전위 정도, 분쇄 정도, 골다공증의 유무 및 정도, 골절을 일으킨 힘의 크기, 수상 당시의 방사 선 소견 등에 의하여 사용할 수 있으나 정복 후에도 불안 정성이 남을 수 있는지 불안정성 골절에 속하는지 잘 살펴
보고 결정하여야 한다. 그러나 석고 고정의 형태가 그 치 료 결과에 영향을 미치지 않는다는 보고도 또한 있다15). Sarmiento 등24)은 원위 요척관절의 손상이 동반된 경우 전완부를 회외전하여 석고 고정하면 원위 요척관절을 정복 한 상태로 유지할 수 있으며, 전완부 요골과 척골이 평행 하므로 고정하기도 편하고 방사선 소견을 판독하기도 유리 하다고 하였으며, 또한 원위 요골 골절편을 전위시킬 수 있는 상완요골근의 작용을 막을 수 있는 장점이 있다고 보 고하였다.
기능적 보조기 (functional brace)를 사용하여 조기 운동 을 시도하기도 하였으나 장기적인 결과로 보아 그 기능적 결과는 크게 차이가 없는 것으로 보고된다.
합병증
재전위는 골다공증이 심하지 않더라도 원위 요골 골절의 도수 정복 후 흔히 발생하는 합병증으로 5∼60%에서 보고 되고 있다6,13,23,27)
. 도수 정복과 석고 부목 고정만으로 치료 한 후 18개월이 경과한 결과 약 60%의 환자에서 수상 당 시의 정복되지 않은 상태로 유합되어 있었으며, 하지만 그 기능적 결과는 68%에서 만족할 만하였다고 보고하고 있으
며1,13) 많은 논문들이 이 보고를 인용하고 있으나, 나머지
38%의 환자에서는 불만족스러운 결과였음을 간과하지 않 아야 하겠다.
정중신경 손상이나 수근관 증후군이 발생할 수 있으며, 종창이나 혈종, 혹은 전위된 골편에 의한 정중신경의 압박, 부목 고정 시에 과도한 손목의 굴곡이 원인이 된다. 반사 성 교감신경 이영양증은 2%에서 37%까지 다양한 발생빈도 를 보고하고 있는데, 하지만 골절의 심한 정도, 초기 정복 의 상태나 최종 골절부위의 유합 상태, 몇 번을 도수 정복 하였는지, 환자의 나이나 성별 등과는 관계없는 것으로 보 고되었다2). 굴곡건 혹은 신전건의 유착 혹은 파열이 발생 하며, 장무지 굴곡건의 파열도 발생하나 장무지 신전건의 파열이 가장 흔하고, 수상 후 약 8주 이내에 가장 흔하다3). 구획증후군이 발생할 수도 있다.
결 론
골다공증이 심한 환자에서 보존적 치료를 실시한다는 것 은 매우 어려운 치료라고 할 수 있다. 즉, 고령의 환자가 추후 손상된 손목이나 손을 크게 사용하지 않고 가족의 보 살핌으로 일상 생활을 할 수 있거나 그렇게 계획되어 있다 는 전제하에 골절 부위의 정복에 크게 신경쓰지 않는다면
“삶의 질의 증가와 활동적인 노령 인구의 증가로 인하여 고령에서 발생한 원위 요골 골절의 치료에서 단순한 골절
부의 유합 뿐만 아니라 수상 전의 수부나 완관절 기능으로 의 회복이 중요하게 되었다28)”에서와 같이 골다공증이 심 한 원위 요골의 골절은 핀고정, 골시멘트 주사, 외고정 기 기 장착, 골 이식술 등의 수술적인 치료를 요하는 경우가 대부분일 것으로 생각된다.
그러나 골다공증이 있더라도 골다공증 자체가 치료를 방 해하는 것은 아니므로16) 골절의 상태에 따라 적절한 적응 증으로 보존적인 치료를 먼저 고려하는 것이 순서라고 할 수 있다.
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