수장 잠김 금속판을 사용하여 치료한 AO C형 원위 요골 골절의 단기 추시 결과

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J Korean Soc Surg Hand 2011;16(4):191-197.

THE HAND

서론

원위 요골 골절은 상지에서 가장 흔히 발생하는 골절로 원 위 요골 골절 중 약 60%가 관절내 골절을 동반하는 불안정성 골절이다^1,2. 최근 고령화 사회로 변화해 감에 따라 골다공증의 빈도가 증가 하고 있고 산업화 사회로 변해가면서 고에너지에 의한 손상이 증가함에 따라 AO 분류 C3형과 같이 관절내 골 절 혹은 분쇄를 동반한 불안정성 골절이 증가하는 추세에 있 다^3,4. 이러한 골절은 해부학적 정복이 어렵고 정복 후에도 유

지가 힘이 드는 경우가 많다. 만약 거의 정상적 해부학학적 구 조로 회복 시키고 유지시키지 못한다면 관절염을 유발하거나 원위 요척 관절과 수근 관절에 불안정성이 생긴다거나 척측 충돌증후군이 발생할 가능성이 있으며, 이는 관절 운동 범위 를 감소 시키고 근력을 저하시키며 통증을 유발한다^2,5-9. 과거 외고정기를 이용하거나 금속판을 이용한 관혈적 정복이 이용 되었는데 주로 후방 접근법을 이용하였고 관절 강직이나 핀 주위 감염, 신전건의 파열이나 자극증상, 건막염 등을 유발하 는 등 합병증이 많았다^10-13.

수장 잠김 금속판을 사용하여 치료한 AO C형 원위 요골 골절의 단기 추시 결과

Short Term Results of AO Type C Fractures of the Distal Radius Treated with Volar Locking Plating System

이승준∙배정연∙조형준∙서근택

부산대학교 의과대학 정형외과학교실

접수일2011년 7월 25일 수정일2011년 10월 31일 게재확정일2011년 11월 8일 교신저자배정연

경남 양산시 물금읍 범어리 양산부산대학교병원 정형외과

TEL055-360-2125 FAX055-360-2155 [email protected]

* 본 연구는 2011년도 양산부산대학교병원 임상연구비 지원으로 이루어졌음.

목적:AO C형 원위 요골 골절에 대한 전방 도달법을 이용한 수장 잠김 금속판 고정 술의 임상적 및 방사선학적 결과를 분석하였다.

대상 및 방법:술 후 6개월 이상의 추시 관찰이 가능하였던 31예를 대상으로 하였으 며, 치료 결과의 판정을 위해 Mayo wrist scoring system과 disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) 점수를 이용한 임상적 평가 및 방사선학적 평가 를 시행하였다.

결과:전예에서 골유합을 얻었으며, 임상적 결과는 평균 81.9점으로 우수 13예, 양호 11예, 보통 7예였고 DASH 점수는 평균 11.2이었다. 방사선학적으로 요골 길이는 수 술 전 평균 8.8 mm에서 수술 후 평균 13 mm로, 요측 경사는 평균 14.7�에서 평균 22.5�로, 수장측 경사는 평균 -11.3�에서 평균 9.4�로, 관절면의 층형성은 평균 2.2 mm에서 평균 0.3 mm로 향상되었다(p＜0.05). 수술 직후와 최종 추시 방사선 사진 을 계측 비교하였을 때 평균 요골 길이, 관절면의 층형성은 1 mm 이하, 요골 경사 및 수장측 경사 역시 1�이하로 감소하여 현실적으로 차이를 관찰할 수 없었고 통계학적 유의성도 없었다(p＞0.05). 조기에 관절 운동을 가능하게 해주고 낮은 합병증의 빈도 를 보였으며 술 후 불유합, 부정유합 등은 관찰되지 않았다.

결론: AO 분류 C3형 원위 요골 골절의 치료에 있어서 수장 잠김 금속판 고정술은 방 사선학적, 임상적으로 만족할만한 치료 결과를 보였다.

색인단어:원위 요골, 골절, 수장 잠김 금속판

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Kamano 등¹⁴은 수장측 접근법을 통한 고정술을 보고하였 고 이후 수장 잠김 금속판이 소개되면서 수장 잠김 금속판을 이용한 내고정술은 정확한 해부학적 정복을 이루고 합병증의 빈도는 줄이며 안정적인 고정을 가능하게 하여 조기 관절 운 동을 가능하게 하여 만족스러운 기능 회복을 이룬 결과들이 보고되고 있다^15-17.

현재 약 30종 이상의 금속판이 AO 분류 C형 원위 요골 골 절의 치료에 이용되고 있고¹⁸비교적 최근에 개발된 수장 잠김 금속판을 이용한 내고정술에 대한 임상적 결과에 대한 연구는 아직 부족한 상태로 불안정성 원위 요골 골절을 수장 잠김 금 속판으로 치료한 환자에 대하여 후양적으로 임상적, 방사선학 적 결과를 비교 분석하였다.

대상 및 방법

본 연구는 후향적 연구로 2009년 1월부터 2010년 12월까지 본원에서 AO type C 원위 요골 골절로 수장측 접근법을 이용 한 수장 잠김 금속판 내고정술을 시행 받고 6개월 이상 추시가 가능한 31예를 대상으로 하였다. 수술의 적응증으로는 20�이 상의 후방 굴곡, 10 mm 이상의 요골 단축이 있거나, 도수 정 복 전이나 후에 2 mm 이상의 관절내 층형성(intraarticular step-off)이 있는 경우, 도수 정복 후 정복 추시 도중 정복 소 실 된 경우로 정의하였다. 내과적인 문제가 동반되어 전신 상 태가 나쁘거나, 동측 상지에 연부 조직 손상이나 골절이 있는 경우, 개방성 골절인 경우, 동반된 원위 척골 골절이 척골 경상 돌기보다 원위부인 경우, 분쇄가 심하여 요수근 관절로부터 근 위부로 5 cm 이상 골절선이 확대된 경우, 관절면 분쇄 및 골결 손이 심하여 내고정이 불가능하였던 경우는 제외하였다.

평균 추시 기간은 9.3개월(범위: 6-28개월)이었다. 남자가 13명, 여자가 18명이었고, 평균 연령은 54.8세(범위: 19-72 세)였다. 손상의 원인으로는 실족사고 26예, 추락사고 5예였 다. 골절의 분류는 도수 정복 전 단순 방사선 후전면 및 측면 촬영과 컴퓨터 단층 촬영 소견에 따라 AO 분류¹⁹를 기준으로

하였고 C1이 4예, C2가 11예, C3가 16예였다(Table 1).

수술에 사용된 금속판은 Acu-loc 수장 잠김 금속판 (Acumed, Hillsboro, OR, USA)으로 전신마취하에 전완부 원위 수장측 접근법에 의하여 요수근 굴곡건을 촉지하여 이의 요측면을 따라 피부절개를 시행한 후 요골 동맥에 주의하며 장 무지굴건을 척측으로 견인하고 방형 회내근을 요골 부착 부위에서 박리하여 골절부위를 노출하여 정복을 시행한 후 금 속판을 고정하였다. 정복 및 금속판 고정 과정 중 영상증폭장 치를 이용하여 골절의 정복 및 나사못의 위치를 확인하였고 이후 방형 회내근을 봉합해 주었다. 금속판만으로 고정이 정 복 유지가 힘들었던 1예에서는 추가적인 K-강선을 사용하여 고정하였다. 골 결손이 있는 경우라도 추가적인 골이식이나 골 대체제를 사용하지는 않았다. 척골 경상 돌기 골절에 대해 서는 추가적인 내고정을 시행하지 않았다. 골다공증이 동반된 경우 골다공증 치료제를 투여 하였다. 수술 후 1일 후부터 중 수관절 및 수지의 능동적 관절 운동을 시행하였다. 술 후 2주 동안 단상지 석고 부목을 착용한 후 술 후 2주부터 탈착이 가 능한 단상지 부목을 대어 수근 관절 운동의 수동적 및 능동적 관절 운동을 허용하였으며 관절 운동 범위의 증가에 주안점을 두고 치료를 하였다(Fig. 1).

Mayo wrist scoring system²⁰과 disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) 점수²¹를 이용하여 임상적 평가 를 시행하였다. 그리고 건측 및 술 전, 술 후, 최종 추시 시의 수근관절의 전후 및 측면 방사선 사진에서 요측 경사, 수장측 경사, 요골 길이, 요골 원위 관절면의 층 형성을 측정하여 방 사선학적 평가를 시행하였다.

술 전, 수술 직후 및 최종 추시 시의 방사선학적 결과분석을 위해 SPSS ver. 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용 하여 paired t-test를 시행하였으며, p값이 0.05 이하일 때에 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.

결과

최종 추시에서 Mayo wrist scoring system에 따른 임상적 결과는 평균 81.9점으로 우수 13예, 양호 11예, 보통 7예로 양호 이상이 77.4%였고(Table 2), DASH 점수는 평균 11.2점이었다.

Table 1.

Demographic data

Gender (male:female) 13:18

Laterality (right:left) 17:14

Mean age (yr) 54.77 (19

^-

72)

Mean F/U (mon) 19.29 (6

^-

28)

Fracture type (AO)

C1 14 (12.9%)

C2 11 (35.5%)

C3 16 (51.6%)

Patient data

Table 2.

Results according to Mayo wrist score system

Exellent 13 (41.9%)

Good 11 (35.5%)

Fair 17 (22.6%)

poor 10 (0%)

Grade Volar fixed angle plate (n=31)

(3)

방사선학적으로는 요골 길이는 수술 전 평균 8.8 mm (범위:

4-14.3 mm)에서 수술 후 평균 13 mm (범위: 10.12-15.4 mm)로, 요측 경사는 평균 14.7�(범위: 5.9�-22.2�)에서 평균 22.5�(범위: 16.7�-26.4�)로, 수장측 경사는 평균 -11.3�(범 위: -36�-38�)에서 평균 9.4�(범위: 4�-21�) 로, 관절면의 층형 성은 평균 2.2 mm (범위: 0.2-4.2 mm)에서 평균 0.3 mm (범 위: 0-1.6 mm)로 향상되었다(p＜0.05). 수술 직후와 최종 추 시 방사선 사진을 계측 비교하였을 때 평균 요골 길이, 관절면 의 층형성은 1 mm 이하, 요골 경사 및 수장측 경사 역시 1�이 하로 감소하여 현실적으로 차이를 관찰할 수 없었고 통계학적 유의성도 없었다(p＞0.05) (Table 3).

술 후 합병증으로 금속판에 의한 자극증상이 있었던 경우가 2예가 있었고 이외 감염, 신경혈관 손상, 반사성 교감신경 이영 양증, 불유합 및 지연 유합 등이 발생한 예는 없었다.

FFFFiiiigggg.... 1111.... A 62-year-old man with unstable distal radius fracture was treated with open reduction and internal fixation using volar locking plate. ((((AAAA)))) Preoperative radiographs show AO classification C3. ((((BBBB)))) Preoperative CT scan show AO classifica- tion C3. ((((CCCC)))) Immediate postoperative radiographs show successful reduction and fixation. ((((DDDD)))) Radiographs at 7 months postoperatively show no significant loss of reduction.

Table 3.

Results according to the radiographic evaluation

° Radial inclination (°)

Preoperative 14.70

^±

4.60 Postoperative 22.45

^±

2.28 0.000

Final follow-up 22.41

^±

2.67 0.830

Volar tilt (°)

Preoperative -11.27

^±

19.79 Postoperative 9.37

^±

4.37 0.000

Final follow-up 9.28

^±

4.46 0.436

Intra-articular step off (mm)

Preoperative 2.17

^±

1.23 Postoperative 0.34

^±

0.40 0.000

Final follow-up 0.26

^±

0.26 0.141

Radial length (mm)

Preoperative 8.80

^±

2.57 Postoperative 12.99

^±

1.74 0.000

Final follow-up 12.89

^±

1.81 0.378

SD: standard deviation.

Radiographic index Mean

^±

SD p-value

(4)

고찰

AO 분류 C3형 원위 요골 골절은 관절면에 분쇄가 심하고 골간단의 골 결손 및 골절이 골간으로 확장되기 때문에 해부 학적 정복 및 유지에 어려움이 있다. AO 분류 C3형 원위 요 골 골절의 치료 방법으로는 도수 정복 후 석고 고정술 등 보존 적 치료, 관혈적 정복 및 금속판 내고정술, 도수정복 및 경피 적 K-강선 내고정술, 도수정복 후 외고정술 등 매우 다양하 다^1,22,23.

금속판의 형태나 도달방법에 대해서는 논란이 많은데 전방 접근법의 경우 전위된 골편이 주로 전방에 있을 때, 후방 접근 법은 전위된 골편이 후방에 편중되어 있을 때 사용하면 편리 할 것이다. 불안정성 원위 요골 골절의 경우 후방에 골절편이 있는 경우가 많기 때문에 과거에는 대개 후방 접근법을 이용 하였다. 하지만 후방 접근법의 경우 신근 지대의 절개가 필요 하고 금속판에 의한 신전건의 자극이나 파열이 발생할 수 있

다^24,25. 이러한 합병증을 줄이기 위해 low profile 금속판 이나

파이 금속판 등 새로운 금속판이 사용되기도 하였으나 여전히 합병증은 발생하였다^26-28.

10여년 전부터 잠김 나사못이나 고정각의 개념이 도입되면 서 중립화 개념의 금속판이 등장하였다. 최근 수장 잠김 금속 판의 사용하게 되면서 전방에서도 후방의 골편을 지지할 수 있어 전방 접근법의 사용빈도가 증가하고 있다. 수장측 도달 법의 경우 신전건의 손상이 적고, 기술적으로도 손쉬우며 배 측에 비해 연부 조직이 풍부하여 금속판이 만져지거나 하는 합병증의 빈도가 적다²⁹. 수장 잠김 금속판은 금속판과 나사 사 이에 잠김 기능이 있어 외고정 장치처럼 외력이 나사못과 금 속판 사이의 맞물린 부분을 통해 피질골에서 금속판으로 전달 되어 안정성을 얻기 위해 하부 피질골을 압박할 필요가 없어 피질골 하부의 혈류도 잘 보존된다³⁰. 또한 양측 피질골을 모두 고정해야 할 필요성도 줄어들어 AO 분류 C3형 원위 요골 골 절에 강한 고정력을 가지고, 그 고정각으로 인해 후방 피질골 분쇄가 심한 경우에도 수장측 고정만으로도 안정적인 고정을 가능하게 한다³¹.

Orbay와 Fernandez³²의 연구에서 각각 다른 종류의 골절 형태를 가진 75세 이상 26명의 환자를 수장측 압박 금속판으 로 치료하였고 정복의 소실은 관찰되지 않았다. Chung 등³³은 87명의 환자를 대상으로 전향적 연구를 시행하였고 1년 추시 시 대부분의 측정치에서 호전이 있었다고 보고하였다.

또한 수장 잠김 금속판을 사용할 경우 대부분의 원위 요골 골절에서 추가적인 골이식 없이 골유합을 얻은 결과들이 보고

16,25,28

을 동반한 관절내 분쇄가 심한 골절에서는 후방 접근법을 이 용한 내고정술이 좋은 선택이 될 수 있으며 이는 또한 골대체 제의 사용을 필요로 하기도 한다³⁴. 특히 고령의 환자에서는 수 장 잠김 금속판을 이용한 내고정술 이후에 이차적으로 전위가 발생하는 경우가 있어 이를 방지하기 위해 최근 많은 골 대체 제가 사용되고 있으나 내고정술과 함께 시행하였을 경우 그 효과 불분명한 실정이다^35,36. Jakubietz 등³⁷은 beta-tricalcium phosphate를 후방 접근법을 이용한 내고정술과 함께 사 용하였고 Goto 등³⁸은 hydroxyapatite bone graft substi- tute를 수장 잠김 금속판과 함께 사용하였으나 골대체제를 사 용하지 않은 군과 비교하였을 때 임상적, 방사선학적으로 유 의한 차이를 보이지 못하였다. 하지만 골대체제의 사용은 구 조적 지지를 제공할 수 있어 골다공증이 심한 고령의 환자나 분쇄가 심한 경우, 연골하골에 적절한 나사를 위치 시키기 힘 이든 경우 수술 중 골대체제를 사용한다면 이차적 전위를 막 는데 도움이 될 것으로 생각된다.

본 연구에서는 전 예에서 수장법 도달법을 이용하여 수술 시행하였고 수장 잠김 금속판으로 치료하였다. 수술 후 1일째 수지 및 중수지 관절의 능동적 굴곡 운동 시작하였고, 봉합사 는 수술 후 2주에 제거하였다. 석고 부목은 2주까지 유지하였 으며 수술 후 2주경부터 탈부착 가능한 부목으로 전환하여 수 근 관절의 수동적, 능동적 관절 운동을 시작하였으며 수술 후 6주까지 착용하였고 술 후 12주경부터 어떠한 제한도 두지 않 았다.

수장 잠김 금속판은 AO 분류 C3형 원위 요골 골절과 같이 관절 내 손상 및 골간단부 분쇄가 심한 골절에서 강한 고정력 을 가질 수 있어 수술 후 조기 관절 운동을 시행할 수 있고 빠 른 일상으로의 회복을 가능하게 한다. 또한 합병증의 빈도도 비교적 낮으며 해부학적 정복을 얻을 수 있어 후기에 발생하 는 외상 후 관절염의 빈도도 낮출 수 있는 장점이 있다. 이에 AO 분류 C3형 원위 요골 골절의 치료법으로 적절하다 할 수 있겠다. 하지만 모든 AO 분류 C3형 원위 요골 골절을 수장 잠 김 금속판만으로 치료 할 수 있는 것은 아니므로 수술 전 적절 한 계획을 세우는 것도 중요하다 하겠다.

본 연구의 한계점으로는 증례의 수가 31예로 비교적 적고 추시 기간이 평균 9.3개월로 골 유합 여부는 판정 가능하나 장 기적으로 발생 할 수 있는 외상 후 관절염의 발생 유무, 임상 적 결과 변화 여부에 대해 더 많은 수의 증례를 대상으로 장기 추시가 필요할 것으로 생각된다.

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결론

불안정성 원위 요골 골절의 치료에 있어 수장 잠김 금속판 내고정술은 관절면에 대한 정확한 해부학적 고정을 하게 해주 고 의미 있는 정복의 소실 없이 안정적인 고정을 가능하게 해 주어 임상적, 방사선학적으로 만족할 만한 결과를 보였다.

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Short Term Results of AO Type C Fractures of the Distal Radius Treated with Volar Locking Plating System

Seung-Jun Lee, MD , Jung Yun Bae, MD, Hyung Joon Cho, MD, Kuen Tak Suh, MD

Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea

Purpose:To evaluate clinical and radiological results of AO type C distal radius fractures treated with a volar locking plating system.

Materials and Methods:We retrospectively reviewed 31 patients with AO type C distal radius fracture treated with a volar locking plating system. We evaluated the clinical results according to the Mayo wrist performance scoring system and disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) score and evaluated the radiographic results.

Results:All cases had bony union. The mean Mayo wrist performance score was 81.9. The mean DASH score was 11.2. Between preoperative and immediate postoperative radiographic measurements, the mean radial length was improved from 8.8 mm to 13mm, radial inclination from 14.7° to 22.5°, volar tilt from -11.3° to 9.4° and intra-articular step-off from 2.2 mm to 0.3 mm (p<0.05). Between immediate postoperative and latest follow-up radiographic measurements, the mean loss of radial length measured under 1 mm, radial inclination under 1°, volar tilt under 1° and intra-articular step-off under 1 mm (p>0.05). Internal fixation using volar locking compression plate could allow early postoperative exercise and could result in low incidence of postoperative complication. All cases showed bone union showing no evidence of malunion, nounion, nor metal failure.

Conclusion:Treatment of AO type C fractures using a volar locking plate showed satisfactory outcomes. It is a good option to obtain stable fixation without significant loss of reduction.

Keywords:Distal radius, Fracture, Volar locking plate

Received:July 25, 2011 Revised:October 31, 2011 Accepted:November 8, 2011

Correspondence to:Jung Yun Bae, MD

Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University School of Medicine, Beomeo-ri, Mulgeum-eup, Yangsan 626-700, Korea

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