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통신저자：김 세 동
대구광역시 남구 대명동 317-1 영남대학교병원 정형외과
Tel：053-620-3640․Fax：053-628-4020 E-mail: [email protected]
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Department of Orthopaedic Surgery, Yeung Nam University Hospital, 317-1, Deamyeong-dong, Nam-gu, Daegu 705-717, Korea
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대퇴 전자간 골절의 치료에서 ITST 골수정과 근위 대퇴 골수정(PFN)의 비교
손욱진 김세동 김인환 변성준
영남대학교 의과대학 정형외과학교실
목 적: 대퇴 전자간 골절환자에게 ITST 골수정과 근위 대퇴 골수정 (PFN)으로 수술을 시행한 환자군의 결과를 비교분석하고자 하였다.
대상 및 방법: 2002년 7월부터 2005년 11월까지 대퇴 전자간 골절을 가진 환자 중 ITST 골수정과 근위 대퇴 골수정을 사용하여 수술을 시행한 각각 30예를 대상으로 하였다. 방사선적 결과는 수술 전 및 수술 후 정기적으로 시행한 방사선 촬영을 분석하였으며, 결과는 Parker와 Palmer의 보행점수와 Salvati와 Wilson의 고관절 기능점수 및 Jensen의 사회기능 점수를 이용하여 분석하였다.
결 과: 방사선적 결과 중 지연 나사의 평균 활강은 ITST군이 4.1 mm, PFN군이 6.6 mm로 유의한 차이를 보였다 (p=0.003). 임상적 결과로 Parker와 Palmer의 보행점수와 Salvati와 Wilson의 고관절 기능점수의 하락은 ITST군과 PFN군에서 서로 유사하게 나타났다.
근위 외측 대퇴부 통증을 호소한 환자는 ITST군에서 5예 (17%), PFN군에서 8예 (27%)였다.
결 론: 대퇴 전자간 골절에서 ITST 골수정과 PFN을 이용한 치료는 안정 골절 및 불안정 골절에서 양 군 모두 좋은 결과를 얻었다.
색인 단어: 대퇴 전자간 골절, 근위 대퇴 골수정, ITST 골수정
A Comparative Study of Trochanteric Fractures Treated with the Intertrochanteric/subtrochanteric Fixation or the Proximal Femoral Nail
Oog Jin Sohn, M.D., Sae Dong Kim, M.D., In Whan Kim, M.D., Seong Joon Byun, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Yeung Nam University Hospital, Daegu, Korea
Purpose: To evaluate the radiographic, clinical results and the complications between who had intertrochanteric fracture, treated with the ITST or the PFN.
Materials and Methods: We selected each 30 patients of intertrochanteric fracture which were treated with ITST or PFN from July 2002 to November 2005. We evaluated the radiographic results by follow-up radiography and the clinical results with the mobility score of Parker and Palmer, Salvati and Wilson hip function scoring system and Jensen index.
Results: The mean distance of lag screw sliding was 4.1 mm at the ITST group and 6.6 mm at the PFN group. Decrease of mobility score of Parker and Palmer, Salvati and Wilson hip function score were similar. Patients complaint pain over lateral thigh area in 5 cases (ITST group) and 8 cases (PFN group).
Conclusion: The ITST nail and PFN were seen good results in treatment of stable and unstable intertrochanteric fracture.
Key Words: Femur intertrochanteric fracture, Proximal femoral nail, Intertrochanteric/subtrochanteric fixation
서 론
대퇴 전자간 골절은 고령 인구의 증가로 그 발생빈도가 점점 증가되고 있으며 다양한 치료법이 소개되고 있다26). 현 재까지 소개된 내고정물로는 fixed angle blade plate, 압박 고 나사, gamma정, 최근에 소개된 2세대 골수정인 근위 대 퇴 골수정 (proximal femoral nail, PFN, Synthes)과 ITST 골 수정 (intertrochanteric/subtrochanteric fixation, ITST 골수 정, Zimmer) 등이 있다. 이 중 대퇴 골수정은 1980년대 감마 정이 소개되었는데 외측 피질이 손상을 받은 경우에도 사용 할 수 있고, 압박고 나사보다 대퇴골의 내측에 위치해 효과 적인 체중전달이 가능하며 레버암이 작아 기계적 안정성이 좋으며 파손의 위험이 적은 장점이 있다. 또한 감입의 정도 를 조절할 수 있고 대퇴 거 (calcar) 부근에 걸리는 응력을 골 수정의 원위부로 분산 가능하며, 수술시간이 짧고 절개가 적 으며 출혈이 적은 등의 이점이 있어 안정 및 불안정 골절에서 도 만족스러운 결과를 보이고 있다4,12). 하지만 직경이 큰 원 위부로 인해 대퇴 간부골절이 많고 대퇴부 통증이 많은 등의 문제가 제기되어 점차 그 사용의 빈도가 줄어들었다13,15,17,27)
. 최근 들어 이러한 부작용을 줄일 수 있도록 디자인이 변화된 골수정인 PFN과 ITST 골수정이 소개되고 있다. 이에 저자들 은 안정 골절 및 불안정 골절에 대하여 양 기구의 효율성을 비교하고, 그 차이점을 분석하고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
2002년 7월부터 2005년 11월까지 대퇴 전자간 골절 환자 중 ITST 골수정과 PFN을 사용하여 수술을 시행한 44예와 46 예의 환자 중 지속적인 경과관찰이 가능하였던 각각 30예를 대상으로 하였다.
수술 후 평균 추시 기간은 ITST군과 PFN군에서 각각 15.5 개월 (6∼24개월) 및 34.9개월 (15∼44개월)이었고 평균 연 령은 각각 77.9세 (65∼93세) 및 76.8세 (44∼95세)였다.
ITST군은 6명이 남자, 24명이 여자였고, PFN군은 남자가 10 명, 여자는 20명이었다.
손상기전으로는 ITST군이 실족에 의한 수상 27예, 교통사 고 2예, 낙상 1예였으며, PFN군에서는 실족에 의한 수상 26 예, 교통사고 3예, 낙상 1예로 양 군이 비교적 유사하였고 동 반 손상이 있는 환자는 각각 2예와 3예였다.
골절의 분류는 AO/ASIF fracture classification19)을 이용하 였으며 ITST군은 A1이 10예, A2가 14예, A3가 6예, PFN군은 A1이 10예, A2가 15예, A3가 5예였으며 두 군 모두에서 10 예의 안정형 골절과 20예의 불안정 골절을 선정하였다.
2. 수술 방법 및 재활
환자는 전신 마취 혹은 하반신 마취 하에서 골절 테이블 에 앙와위로 눕힌 후, 가죽신으로 발을 고정하고 견인하였 다. 방사선 투시기를 보면서 환측 다리를 외전 및 외 회전한 다음 견인하면서 내외전시켰다. 내전 위치로 골절 테이블을 고정한 다음 대퇴 전자부 첨부에서 근위부로 대퇴 장축과 평 행하게 약 5 cm 피부절개하여 대퇴 전자부 끝을 노출시킨 후 awl을 이용하여 도자핀을 삽입하였다. 정복은 가급적 해 부학적 정복을 원칙으로 하였다. 근위부 확공은 ITST 골수정 은 16.5 mm, PFN은 17 mm 확공기로 시행하였고 골수강정 은 도수조작으로 삽입하였다. 골수정이 적절한 위치까지 삽 입이 안 되었을 경우 고무망치를 사용하기도 하였다. 그 다 음 지연나사를 삽입하였는데 PFN에서는 회전방지 나사의 삽 입도 시행하였다. 지연나사의 위치는 전후방 및 측면상에서 대퇴 경부의 중앙을 지나는 것을 목표로 하였다. 그 뒤 한 개 내지 두 개의 교합나사를 삽입하고 마지막으로 cap을 삽 입하였으며 ITST 골수정에는 모두 locking cap을 사용하였 다.
재활은 수술 다음날부터 앉는 것을 허용하였고 전신 상태 와 통증 정도에 따라 체중부하 및 보행을 시작하였다. 방사 선 사진상 골절 유합이 확인될 때까지는 부분 체중부하까지 만 허용하였다.
3. 평가 방법
평가 방법으로는 차트 분석을 통하여 수술 시간 및 수혈 량, 재원기간을 평가하였다.
방사선적 결과는 술 후 지연 나사의 골두 내 위치 및 길 이, 대퇴 경간각을 측정하였고 정기적 검사를 통하여 대퇴 경간각의 변화 및 지연 나사의 활강 정도를 측정하였다.
임상적 결과는 외래 방문과 전화 인터뷰를 통하여 설문지 를 작성하였으며 환자가 사망하거나 전신상태가 불량한 경 우에는 수술 후 보행능력이 가장 양호했던 시점을 평가하였 다. 보행상태는 Mobility score of Parker and Palmer17)를 이 용하여 술 전과 술 후의 점수 차이로 판단하여 그 정도가 적 을수록 회복이 양호한 것으로 판단하였다. 또 Salvati and Wilson hip function scoring system20)을 이용하여 고관절의 기능을 평가하였고 사회 기능의 평가에는 Jensen index9)를 이용하였다.
합병증은 방사선적 결과와 환자 문진을 통하여 평가하였다.
임상적 평가 및 치료결과에 관한 통계 처리에 있어서는 SPSS 11.5 version을 이용하여 p value가 0.05 이하인 경우 를 유의한 것으로 평가하였다.
결 과
평균 수술시간은 ITST군에서 89.3분, PFN군에서 98.2분이 었으며 평균 수혈량은 각각 2.4, 2.2 pint였다. 또 평균 재원 기간은 각각 25.1일과 26일이었다 (Table 1).
방사선적 결과로 골 유합 기간은 각각 5.3개월과 5.5개월 로 두 군 간의 차이는 없었으나 두 군 모두 안정형 골절이
Table 1. Intra-, postoperative data
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
ITST PFN
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Mean Op time (min.) 89.3 98.2
Transfusion (pint) 2.4 2.2
Hospital day 25.1 26.0
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Fig. 2. (A) 58 years old male who got traffic accident.
(B) Treated with PFN. Postoperative AP view, length of lag screw was 38.7 mm.
(C) Lag screw sliding was checked 7.2 mm at follow up 15 months.
Fig. 1. (A) 72 years old female who had trochanteric fracture by slip down.
(B) Treated with ITST nail. Postoperative AP view, length of lag screw was 36.2 mm.
(C) Lag screw sliding was checked 4.6 mm at follow up 7 months.
불안정형 골절보다 골 유합 시기가 빨라 ITST군의 경우는 안 정형 골절과 불안정형 골절이 각각 4.6개월과 5.7개월로 PFN군의 경우는 4.7개월과 5.9개월로 서로 유의한 차이를
나타내었다. 지연 나사의 평균 활강은 ITST 군에서 4.1 mm (0∼12.5 mm), PFN군에서는 6.6 mm (2.5∼17 mm)로 PFN 군이 더 큰 지연 나사의 활강을 보였다 (p=0.003) (Fig. 1, 2).
이를 안정형 골절과 불안정형 골절군으로 나누어 비교한 결 과 불안정형 골절에서 양 군 간의 지연 나사 활강의 차이가 더 유의하게 나타났다 (안정형 골절 p=0.135, 불안정형 골절 Table 2. Comparison of radiologic results between ITST and
PFN
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
ITST PFN
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Bone union (mo.)
Stable 4.6 4.7
Unstable 5.6 5.9
Totally 5.3 5.5
Lag screw sliding (mm)
Stable 3 (±2.7) 4.6 (±1.9)
Unstable 4.6 (±3.2) 7.5 (±3.3)
Totally 4.1 (±3.1) 6.6 (±3.2)
Change of neck-shaft
1.3 0.9
angle (o)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Fig. 3. (A) 76 year old female had unstable hip fracture by slip down.
(B) Treated with PFN.
(C) After 15 months later, she suffered lateral thigh pain.
(D) Remove anti-rotation screw and change hip screw more short.
Table 3. Comparison of clinical results between ITST and PFN
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
ITST PFN
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Preop. Postop. Preop. Postop.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Mobility score of
8.0 5.4 8.2 5.5
Parker and Palmer Salvati and Wilson
hip function 33.1 23.0 33.3 23.5
scoring system
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
p=0.007). 대퇴 경간각의 변화는 각각 술 후 130.9o와 131.2o 에서 최종추시 129.6o와 130.3o로 큰 차이가 없었다 (Table 2).
임상적 결과로 Mobility score of Parker and Palmer로 살 펴본 술 후 보행점수의 하락은 ITST군에서 술 전 8.0점에서 술 후에 5.4점으로 2.6점 감소하였으며, PFN군에서는 술 전 8.2점에서 술 후 5.5점으로 2.7점의 보행점수 하락을 나타내 어 양 군이 서로 유사하였으며, 고관절 기능점수 (Salvati and Wilson hip function scoring system)의 차이도 ITST군 과 PFN군에서 각각 술 전 33.1점과 33.3점에서 술 후 23.0 점과 23.5점으로 10.1점과 9.8점의 유사한 고관절 기능점수 의 하락을 보였다 (Table 3). 사회기능 점수 (Jensen index) 는 술 전에 비해 그 점수가 하락한 경우는 ITST군에서 11예 (37%), PFN군에서 10예 (33%)에서 관찰되었다.
합병증으로 PFN으로 수술한 환자 중 1예에서 대퇴 골두 천공 (cut-out)이 발생하였으며 근위 외측 대퇴부 통증을 호 소한 환자는 ITST군에서 5예 (17%), PFN군에서 8예 (27%)였 다 (Fig. 3). 이를 안정형 골절과 불안정형 골절군으로 나누 어 보면 ITST군에서는 안정형 골절군에서 1예, 불안정형 골 절군에서 4예가 발생하였으며 PFN군에서는 각각 4예씩 발생 하였다. 창상 감염은 두 군 모두에서 관찰되지 않았다.
고 찰
대퇴 전자간 골절은 노령 인구에서 흔히 발생하며 특히 불안정성 골절이 많은데 이 경우 그 처치가 어렵고 다른 내 과적 질환을 동반하는 경우가 많은 문제가 있다1,11). 이러한 대퇴 전자간 골절의 수술에 압박고 나사와 감마정, 근위 대 퇴 골수정이 사용되어 왔다. 하지만 압박고 나사는 대퇴 골 두 천공의 빈도가 높고 큰 절개선에 따른 출혈이 문제가 되 며 체중 전달선의 외측에 금속판이 위치하여 골수강내정에 비해 간부와 대퇴 골두 나사와의 거리가 더 커서 레버암이 크기 때문에 대퇴 골두 천공이 생길 우려가 높은 등의 생역 학적으로 불리한 점을 가지고 있다2,5,25). 반면 감마정은 이론 적으로 짧은 수술시간과 출혈량이 적고 레버암이 작아 기구 에 가해지는 스트레스가 적어 실패의 가능성이 적을 것으로 생각되었으나10,18) 기구의 파손, 대퇴 간부 통증, 술 중 또는 술 후 대퇴 간부 골절 등의 합병증의 발생이 0∼17%까지 보 고되었다3,13,15,17,27)
. 이러한 감마정의 문제점을 보완하기 위해 소개된 근위 대퇴 골수정은 항 회전 나사가 있어 대퇴 골두 의 회전과 수축을 방지해주고 원위 간부의 직경이 더 작아서 끝부위에 걸리는 응력을 줄일 수 있을 것으로 생각되며14) Simmermacher 등24)은 감마정에 비해 낮은 골두 천공을 보 인다 하였으나, Schipper 등22)은 오히려 근위 대퇴 골수정으 로 수술을 시행한 환자군에서 재수술의 빈도가 더 높았으며 그 이유로 근위 대퇴 골수정에서 지연나사의 활강이 더 컸던
것을 언급하였다.
ITST 골수정은 근위 대퇴 골수정과 마찬가지로 감마정에 비해 근위부 외반각이 작아서 (ITST: 5도, PFN: 6도) 골수강 내 삽입이 용이하고, 근위부 직경이 작아서 정 삽입 시 대부 분의 경우 원위 간부의 확공이 필요 없어 수조작으로도 쉽게 정을 삽입할 수 있으며 망치를 사용하여 정을 삽입할 때 발 생할 수 있는 골절부 전위나 골절을 피할 수 있고 과도한 확 공으로 인한 간부의 약화를 막을 수 있다. 또한 항 회전 나 사대신 지연나사와 마개의 특이한 맞물림으로 지연나사의 미끌림과 회전을 동시에 막을 수 있어 불안정성 대퇴 전자간 골절에서도 충분한 안정성을 가질 수 있을 것으로 생각된다.
본 연구에서 겪었던 근위 대퇴 골수정의 지연나사 활강은 평 균 6.6 mm로 Hardy 등6)의 연구와 큰 차이를 보이지 않았으며 ITST 골수정에 대해서는 비교할 만한 연구를 찾지 못하였다.
그 외 근위 대퇴 골수정으로 수술한 환자군에서 대퇴 골 두 천공의 발생이 대부분의 저자들은 0.5∼2%7,21,24)까지 보 고하였는데 본 연구에서는 1예 (3%)에서 대퇴 골두 천공을 경험하였으며 이는 수술당시 부적절한 위치에 나사가 삽입 되어 생긴 것으로 생각된다.
Schipper 등22)은 근위 대퇴 골수정과 감마정에서 지연나 사의 과도한 외측부 활강이 각각 7.6%와 1.6%로 보고하였으 며 Fogagnolo 등8)은 21.2%까지 보고하기도 하였으며 Shin 등23)은 26예 중 6예에서 전자 외측부로 밀려나온 지연 나사 나 항 회전 나사에 의한 피부 자극 증상을 보고하였는데, 본 저자들은 근위 외측 대퇴부 통증을 호소하는 환자를 많이 경 험하였는데 특히 근위 대퇴 골수정으로 치료한 환자군에서 유의하게 더 높아 27%에 달했다. 이는 근위 대퇴정에서 보다 큰 지연나사 활강과 상관관계가 있어 보이며 한국인이 서양 인에 비해 더 왜소한 것과도 관련이 있을 것으로 생각된다.
하지만 본 연구에서 대상으로 한 환자군이 타 연구에 비해 적어서 정확한 결과를 위해서는 더 폭넓은 연구가 필요할 것 으로 생각된다. 또, 근위 대퇴 골수정을 이용한 술식은 ITST 골수정을 이용한 술식에 대한 관심이 증대되기 이전에 시행 한 경우가 많아 추시 기간에 있어 많은 차이가 있어 (PFN군:
34.9개월 및 ITST군: 15.5개월) 앞으로 유사한 추시기간을 가진 연구도 필요하리라 생각된다.
결 론
대퇴 전자간 골절을 가진 환자에서 근위 대퇴 골수정과 ITST 골수정을 이용한 치료는 두 군 모두 만족스러운 임상적 결과를 얻었으며 양 군 간의 유의한 차이는 없어 두 술식 모 두 대퇴 전자간 골절의 치료에 효과적인 방법으로 생각된다.
하지만 초기 손상의 정도와 골절 분류에 따라 적절한 술식을 시행하여야 할 것이며, 앞으로 두 술식에 관한 장기 추시 및
더욱 광범위한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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