응급실에서 노인환자 진료시 문제점
김 준 식
인하대학교 의과대학 응급의학교실
개 요
노인인구는 최근에 급속히 증가하고 있다. 특히 우리나라의 경우에는 매우 빠른 속도로 노인인구가 증가 하고 있으며, 이에 따라 노인환자도 증가하여 노인환자에 대한 의료비도 매우 급격히 증가하고 있는 실정이 다.
노인환자의 특징은 기존의 질환을 앓고 있는 경우가 많으며, 전신상태가 불량한 경우가 많다.
또한 나이에 따라서 질환에 많은 차이가 나며, 응급실에 내원하는 노인환자에서 나이에 따라 가장 빈번히 발생하는 비외상성 질환이나 외상성 질환에 대하여 숙지하고 있는 것이 진단 및 치료에 중요하다.
노인환자에서 하나의 주 증상에만 초점을 맞추어 진단과 치료를 하거나, 생명에 중대한 위협이 되는 흔한 질환에만 신경을 쓰고 진료하다 보면 중대한 환자의 상태에 대하여 간과하기 쉽다.
노인환자는 젊은 환자에 비하여 진단을 하는 데에 더 많은 시간이 걸리고 더 어렵다.
또한 나이에 따라 변화하는 질병의 양상, 약물에 대한 반응, 감소된 기능, 사회적인 문제점 등도 참고사항 이 되어야 한다.
2000년 우리나라 전체 국민의 사망원인 질환은 암, 뇌혈관 질환, 심장 질환, 교통사고, 간 질환의 순이었 다. 그러나 노인 인거의 사망률은 나이에 따라 약간의 차이는 있지만 70세 미만에서는 암, 순환기 질환, 내분비 영양 및 대사질환이다. 70∼84세의 나이에서는 순환기 질환, 암, 호흡기 질환의 순이고 85세 이상에 서는 순환기 질환, 호흡기 질환, 암의 순으로 보고되었다.
그러나 2007년도 통계청 보고에 의하면 우리나라 전체 국민의 사망원인 질환은 암, 순환기 질환, 호흡기 질환, 내분비 영양 및 대사질환의 순이었다. 70세 미만에서는 암, 순환기 질환, 소화기 질환, 내분비 영양 및 대사질환의 순이었고 70∼84세의 나이에서는 순환기 질환, 암, 호흡기질환, 내분비 영양 및 대사질환의 순으로 나타났으며 85세 이상에서는 순환기 질환, 암, 호흡기 질환, 정신 및 행동장애의 순으로 나타나서 2000년도와 약간의 차이는 있으나 전체적인 변화는 보이지 않았다.
문진 및 신체검사의 중요성
노인환자가 주로 호소하는 주 증상은 최근에 평상시와 다르게 기분이 좋지 않다거나, 힘이 없고 기력이 없다는 등과 같이 특이하지 않고 애매한 것들이다.
즉, 다시 말해서 패혈증이나 뇌질환이나 심장질환에서 나타날 수 있는 특이한 증상이 나타나지 않는 경우 가 많기 때문에 진단에 매우 많은 시간이 걸리며, 또한 추가적인 진단방법을 사용해야 하는 경우가 많다.
우선 문지에서 많은 정보를 얻어야 한다. 노인환자에서 정확한 정보를 얻는 것은 매우 세심하고 주의깊게 세밀한 노력을 기울여야 하는 작업이다. 또한 인지적 기능장애나 육체적인 기능장애 여부에 대한 고려도 필수적이라고 할 수 있다.
인지적 기능장애로 인하여 기존 질환에 대한 과거력을 정확히 기억하지 못하는 경우가 많기 때문에 환자 가족이나 예전에 치료했던 진료의사에게 정보를 구할 필요도 있을 수 있다. 특히 최근에 의사에게 처방을 받아서 복용하고 있는 약물이나 처방전 없이 구입하여 복용하고 있는 약물이 있는지에 대하여도 세밀한 확인을 하여야 한다.
또한 예전에 앓았던 질환에 대하여 확인을 하여야 하는데, 뇌경색과 같은 신체적 기능장애가 있는 경우에 환자와 의사소통의 장애로 인하여 환자로 부터는 정확한 협조를 구할 수 없는 경우가 많아서 오진을 하게 되는 경우도 있다. 따라서 동행한 보호자에게 정보를 구하고 그렇지 못한 경우에는 전화등을 이용하여서 라도 가족에게도 도움을 청하여야 한다.
이와 같이 노인환자의 진료에서는 매우 많은 시간이 소요되며, 매우 철저한 문진을 하여야 한다.
문진을 진행하면서 또는 문진을 마친 후에 신체검사를 시행하면서 고려해야할 중요한 것들을 살펴보면 다음과 같다. 나이가 들어가면서 신체에 생리적인 변화가 일어나므로(physiologic reserve 감소) 노인환자는 주 호소증상과 신체검사소견이 맞지 않는 경우가 많이 발생하게 된다. 매우 심각하여 생명에 위협이 될 정도의 질환이라도 노인환자에게 시행한 신체검사는 부정확할 가능성이 많다. 따라서 노인화자에서는 젊은 환자에서 시행하던 신체검사보다는 더욱 세밀하고 주의깊게 시행하여야 하며, 이와 더불어 복용하고 있는 약제로 인하여 질환에 대한 환자의 신채상의 변화가 나타날 수 있기 때문에 복용 약물로 인한 증상의 가림 (masking)은 없는지도 고려해야 한다.
발열도 매우 중요한 문제중의 하나이다. 심각한 감염이 있는 노인환자의 30%에서 발열이 없을 수 있으므 로 만약 응급실을 내원한 노인환자에서 발열이 있는 경우라면 젊은 환자보다는 훨씬 심각한 상황일 수 있다고 생각해야하며 추가 검사가 필요할 수도 있고 입원 기준도 넓게 적용하여 입원관찰을 유도하는 것이 좋다.
체온을 측정하는 방법도 매우 중요하다. 노인환자에서 구강체온은 낮게 측정되므로 감염이 의심되는 환 자에서는 직장체온을 측정하는 것이 진단에 도움을 줄 수 있다.
응급실을 내원한 노인 발열환자 중 약 90% 이상에서 감염설질환이 동반하게 되는데, 약 1/3은 호흡기계 감염질환이고, 1/4은 비뇨기계 감염질환이며, 약 20%에서는 생명에 위협이 될 수 도 있는 균혈증이나 패혈 증이었다고 보고하고 있다.
그러나 발열이 없는 노인환자라 하더라도 모호한 증상을 호소하는 경우에는 감염에 대한 고려를 하여 방사선 검사나 혈액검사, 뇨검사 등을 실시하는 것이 진단에 중요하다고 생각하며, 백혈구 수치도 발열에 비하여 적게 증가하는 경향이 있다.
진단 방법
앞에서 언급한 바와 같이 젊은 환자에 비하여 노인환자에서는 심각한 상태의 질환이 있더라도 호소하는 증상이 모호할 수 있고 따라서 정확한 진단을 위하여 보다 많은 진단 방법이 동원되는 경우가 많다.
심근경색증의 경우에 나이가 증가하면서 비전형적인 형태의 급성심근경색증의 빈도가 증가하게 된다.
즉, 심근경색증 노인환자중에서 약 2~6%에서는 흉통이 없는 비전형적인 증상을 호소하는 것으로 보고되고 있다. 나이가 증가하면서 비율은 점점 증가하는 것으로 알려져 있는데 85세 이상의 노인환자에서는 오히려 흉통이 없는 경우가 많다. 심근경색 노인환자에서 주로 호소하는 증상은 실신, 독감증세, 오심, 구토, 어지럼 증 등으로 매우 다양하게 나타난다.
노인환자에서는 젊은 사람에 비하여 쉽게 감염성 질환에 노출이 되어 이환율이 높고, 감염된 경우 사망률 이 매우 높다. 검사소견상 세균성 감염질환이 확진된 노인환자 중에서 약 48%에서 발열이 없다고 하며, 백혈구 수치 자체도 노인환자에서는 민감도가 매우 낮기 때문에 확실한 진단도구는 아니다. 따라서 노인환 자에서 백혈구 수치가 정상이고 발열이 없다고 하여 감염성 질환이나 패혈증을 배제하지 말고 추가 검사를 진행하거나, 검사를 하지 않을 경우에는 환자를 응급실에서 주의깊게 경과 관찰을 하면서 퇴원여부를 결정 해야한다.
노인환자에서 감별진단하기 가장 어려운 증상이 복통이다. 나이가 증가하면서 복부근육이 감소하고 이로 인하여 변비 등의 소화기계 질환이 동반될 수 있으며, 대망이 줄어든다. 혈관의 죽상경화증으로 인하여 장간막 허혈이나 복부대동맥류파열 등의 질환이 발생할 수도 있다.
또한 복통을 호소하지 않는 경우도 매우 흔한데 이는 노인환자는 인지능력의 저하가 있는 경우, 나이가 들면서 임파조직의 퇴화 등의 여러 가지 이유로 인하여 복부의 어느 부위에 어떤 형태의 통증이 있는지 통증의 유지기간은 얼마나 되는지 등의 증상을 정확히 표현하지 못하는 경우가 많다. 그러나 이러한 어려움 에도 불구하고 복통을 호소하는 노인화자의 75%에서는 응급실에서 적절한 진단이 되고, 약 63% 정도에서 입원을 하게되며, 20% 정도는 응급실에서 진단후 응급수술을 받게 된다.
그러나 복통을 호소하는 노인환자에서 실제로 수술이 필요한 경우는 약 60%에 달하는데 이는 젊은 환자 에 비하여 약 2배에 해당되는 수치이다. 즉, 이로 인하여 수술적인 처치가 필요한 질환에서 적절한 시기에 응급수술을 받지 못하는 경우가 발생할 수 있으며 수술후 사망률은 젊은 환자에 비해 약 10배에 이른다.
이러한 이유로 노인환자에서는 기본적인 검사 외에 추가적으로 초음파검사나 컴퓨터 단층촬영과 같은 고가의 방사선학적 검사, 핵의학적 검사, 그리고 경우에 따라서는 혈관촬영과 같은 특수검사가 필요할 수 도 있다.
복통을 호소하는 노인환자가 입원을 원하지 않을 경우에는 증상의 변화가 있는지 확인하기 위하여 응급 실에서 약 12시간이상 주의깊게 관찰한 후에 입퇴원 여부를 정하여야 한다.
응급실에 내원하는 많은 수의 노인환자들이 의식과 인지기능의 장애가 있는 경우가 많고, 그 원인 또한 다양하기 때문에 원이이 될 수 있는 여러 가지 질환에 대한 감별진단을 위한 검사가 시행되어야 한다. 인지 기능은 판단력, 이해력, 기억력, 지남력, 통찰력, 언어 구사력, 감정, 기분, 사고의 진행과 그 내용 등을 검사 하면 장애유무를 판단할 수 있는데 그 중에서 기억력이 인지기능을 측정하는 가장 좋은 방법 중의 하나이 다.
의식과 인지기능 장애를 진단하는데 가장 중요한 것은 증상발현 시각이지만 환자에게서 얻을 수 있는
정보가 한정되어 있기 때문에 병력 조사시에 가족이나 주위시람 등에게도 문진을 하여 되도록 많은 정보를 획득하는 것이 중요하다. 중요한 병력조사 항목으로는 기능장애 확인을 위하여 환자가 일상생활에 불편이 없었는지 또는 혼자 식사를 할 수 있었는지, 스스로 대소변을 볼 수 있었는지와 같은 항목에 대한 확인이 필요하며, 당뇨병이나 고혈압, 신장질환과 같은 기저질환이 있었는지, 기존에 복용하고 있던 약물은 무엇인 지, 수술이나 입원과 같은 과거력이 있었는지에 대한 자세하고 정확한 정보를 획득한 후 정확한 진단을 위한 적절하고 필요한 검사를 시행하여 빠른 시간내에 진단을 할 수 있기 때문에 매우 중요하다.
환자의 신경학적 이상 유무에 대한 신체검사를 정밀하게 시행하여 이상소견에 합당한 원인을 찾도록 하여야 하며, 특히 신경학적 이상 소견이 발견된 경우에는 뇌 컴퓨터 단층촬영, 뇌 자기공명영상촬영, 뇌 척수액 검사, 동맥혈 가스분석 검사, 혈당검사, 신장기능 검사, 간기능 검사, 혈청내 암모니아 검사, 독극물 검사들을 추가로 시행하여 감별진단을 해야 한다.
이상의 검사를 통하여 의식이나 인지기능 장애의 원인이 밝혀지지 않은 경우에는 응급실에서 주의깊게 관찰을 하면서 환자의 경과에 따라 추가검사를 실시하여야 한다. 그리고 12시간 이상 응급실에서 관찰을 하여도 상태의 원인질병의 진단이나 증상의 호전이 없을 경우에는 입원을 하여 뇌파검사나 의식장애를 일으킨 원인을 밝혀내기 위한 추가 검사를 시행하는 것이 질병의 진행을 막고 예후를 좋게 하는 데 매우 중요하다.
노인환자가 활동범위나 반경이 적어서 중증 외상을 당하는 경우는 흔하지 않은데 그 비율을 살펴보면 전체 중증 외상환자중에서 약 8~15% 정도를 차지하고 있다. 하지만 행동장애나 반사능력의 저하와 같은 기능장애가 많고 골다공증이 진행되어 골조직이 약해져 있으므로 갑작스런 환경의 변화나 겨울철에 거동 하는 구간이 얼어있는 미끄럼과 같은 상황에 적절하게 대처하지 못하여 골절과 외상을 당하게 된다.
그러나 같은 정도의 외상이라 하더라도 젊은 환자보다 회복이 느리며 사망률이 매우 높다. 그리고 노인 외상을 일으킨 주위 환경에 대하여 많은 주의를 기울여야 한다. 교통사고를 당한 노인 환자가 교통사고로 인한 뇌 손상이 없었는데도 불구하고 의식을 잃은 경우에 그 원인을 규명하는 것이 매우 중요하다. 즉, 노인환자가 과거력상 기저질환을 맗고 있을 수 있기 때문이다. 그 원인으로는 부정맥, 실신, 약물, 부작용, 일과성 뇌허혈성 발작(transient ischemic attack, TIA), 뇌졸중이나 심근경색증 등이 있다. 따라서 사고 현장이 나 응급실에서는 외상으로 인한 환자 상태파악 뿐 아니라, 이러한 내과적 기저질환에 대해서도 주의를 기울 이면서 환자의 상태를 평가해야 하며 그에 때란 진단 방법을 이용해야 한다.
노인 외상 환자에서도 젊은 외상 환자와 마찬가지로 일차 조사(primary survey)를 빠른 시간 내에 실시해야 한다. 특히 기도유지에 관해서는 특별히 유의를 해야 하는데 노인환자에서는 특히 경추부손상에 대한 주의 를 더욱 기울여야 하며 완전히 경추부손상이 없다고 확진이 될 때까지 경추보호를 위한 장비를 이용하여 경추보호를 해야 한다. 기도확보를 하는 동안에도 경추보호를 해야 하며 불가항력적인 상황으로 경추보호 대를 제거해야 하는 경우에도 의료인 중 한명은 환자의 머리부위를 몸체와 일직선이 되도록(In-Line) 항상 유지하고 있어야 한다.
출혈성 저혈량으로 인하여 수액처치가 필요한 경우에도 되도록 수액치료 양을 적게하고 초기에 빠른 시간내에 수혈을 해 줌으로써 심장과 폐에 부담이 되지 않으면서 산소공급을 개선시킬 수 있도록 하는 것도 좋은 방법이다.
이차조사(secondary survey)는 머리에서 발끝까지 철저히 조사해야 한다. 노인 환자에서는 생리적 여분이 적기 때문에 초기에는 심각하지 않은 안정된 상태로 평가가 될 수 있지만 시간이 지나면서 생리적 보상의 능력이 부족하여 돌이킬 수 없는 치명적인 결과를 일으킬 수 있다. 따라서 일차 조사와 이차조사를 하면서 도 반복적으로 자주 환자의 생체 징후(혈압, 맥박, 호흡수, 체온 등)를 측정해야 한다.
노인 외상 환자에서는 젊은 외상 환자와 마찬가지로 산소는 아무리 투여하여도 지나치지 않는다. 물론 내과적으로는 만성기관지 폐쇄성 폐질환자에서는 되도록 적은 양의 산소를 투여하도록 권장하고 있지만 노인 외상 환자에서는 소생 과정에서 많은 양의 수액치료를 하기 때문에 생리적 보상기전이 약한 심장과 폐에 무리를 줄 수 있다. 따라서 심전도 감시와 산소포화도 감시 장치를 지속적으로 시행하고 환자의 상태 를 주의 깊게 관찰하면서 수액처치와 같은 소생술을 시행하는 것이 좋다.
노인환자에서는 경막하혈종이 발생하여도 비교적 증상이 경하고 늦게 나타날 수 있게 되어 주의 깊은 문진과 신체검사와 함께 적절한 진단을 위한 검사를 시행하지 않으면 정확한 진단이 늦어지게 되며, 이로 인하여 심각한 상태로 진행하게 된다. 이는 나이가 들수록 뇌의 부피가 감소하여 두개골 내의 사강(dead space)이 늘어남으로서 두부외상에도 불구하고 뇌압증가가 심하지 않기 때문이다. 따라서 두부 컴퓨터 단층 촬영을 할 때에는 젊은 환자에게 적용하는 적응증의 기준을 보다 광범위하게 적용하여 촬영을 하여야 한다.
복부 외상에 대한 노인 환자에서 신체검사는 젊은 환자에 비하여 매우 모호하게 나타날 수 있고 제일 어려운 부분이다. 따라서 심한 복통을 호소하지 않는 노인 환자라도 하부 늑골 골절이나 골반골 골절이 있는 경우에는 복강 내 손상에 대한 가능성을 염두에 두고 관찰 및 치료를 해야 한다. 따라서 노인 외상 환자에서는 복부 컴퓨터 촬영과 같은 보조적인 검사가 추가로 필요한 경우가 많다. 즉 복부 컴퓨터 단층 촬영이 매우 유용하게 이용되지만 비용이 고가이며, 응급실에 컴퓨터 촬영장비가 없는 경우, 활력징후가 나쁜 환자인 경우에는 이동을 하면 환자에게 치명적인 상태로 발전 할 수 있기 때문에 복부초음파 검사를 이용하여 진단을 하는 것이 좋다. 또한 컴퓨터 단층 촬영 시에는 사용되는 조영제에 대한 부작용(두드러기 와 같은 작은 부작용부터 쇼크와 같은 심각한 부작용)을 간과할 수 없다. 또한 조영제를 이용한 컴퓨터 촬영시에는 신장기능에 문제가 없어야하기 때문에 되도록 혈복강의 유무를 복부 초음파검사를 이용하여 바로 확인할 수 있다. 즉, 조영제를 사용할 수 없는 경우에는 복부 초음파검사를 추천한다. 복부 초음파검사 는 복강내 체액 유무를 확인하는데 매우 유용하지만 시술자의 술기 능력에 따라 차이가 날 수 있다는 점이 문제이다. 그러나 초음파 검사 기계는 이동이 가능하고 시행 시간이 빠르며, 비침습적이고 반복하여 시행할 수 있다는 장점이 있다.
치료목표 및 방향
노인 환자에서 심방세동, 실신, 폐부종, 뇌혈관 질환, 소화기계 출혈과 같은 경우에는 나이가 증가할수록 외상이 있건 없건간에 기존 질환이 점점 진행하여 악화될 위험이 많다.
노인 외상 환자의 급성 치료에 대한 지식과 술기는 계속 발전되고 있다. 따라서 노인 외상 환자에서는 외상뿐만 아니라 생리적인 변화와 함께 환자의 상태를 지속적으로 관찰해야 한다. 앞에서 언급한 바와 같이 외상으로 인하여 응급실을 내원한 노인외상 환자에서 치료 시에 주의해야 할 내용은 초기에는 경증의 외상 으로 진단 될 수도 있으므로 환자의 활력징후가 안정적이라 하더라도 생리적 보상기전이 부족하므로 환자 의 상태가 갑자기 치명적인 상태에 도달할 수 있다는 점을 명심해야 한다. 따라서 노인 외상 환자는 세밀한 진찰과 활력 징후를 자주 반복하여 확인하면서 필요시에는 부수적인 추가 검사를 시행하여야 치명적인 상태로 진행하는 것을 예방할 수 있다.
추적관리 및 예방
응급실을 내원하는 노인 환자는 기존에 질환을 앓고 있는 경우가 많고, 전신 상태가 불량하며, 의사의 지시를 완전히 숙지하지 못하는 경우가 많다. 따라서 주위 사람의 도움을 필요로 하는 경우가 많은데 현실 적으로 핵 가족화하는 현실에 비추어 볼 때 집에서 제대로 안정을 취할 수 없는 환경이나 사회적 위치에 있다면 환자가 응급실에서 퇴원할 때에 의사는 이 점을 매우 심각하게 고려해야 한다. 따라서 퇴원 후 집에 서 도움을 제대로 받지 못할 것으로 생각되는 노인 환자는 입원 치료를 요하는 경우가 많다.
노인 환자들은 나이에 따라 질환에 많은 차이가 있는 것으로 생각되며, 따라서 임상에 임하는 의사들은 응급실에 내원하는 노인 환자들에서 나이에 따라 가장 빈번히 발생하는 비 외상성 질환이나 외상성 질환에 대하여 잘 알고 있는 것이 진단 및 치료에 매우 중요하다. 그러나 아직 우리나라에서는 나이에 따른 노인 환자에 대한 질병 분포에 대한 정보가 미흡한 실정이다. 따라서 앞으로 우리나라의 노인 환자에 대한 나이 별 흔한 질환에 대한 조사를 함으로서 외래에서 추적 조사 시 환자에 대한 진료에 도움을 줄 수 있을 것으로 생각되고, 타 의료기관으로 전원 필요성 여부에 대한 판단, 노인에 대한 사회적인 서비스 향상(낙상이나 외상 방지를 위한 시설물 개발 및 설치 등)에 많은 정보를 제공해 줄 것으로 생각된다.
결 론
노인 환자의 응급 질환에 대한 진찰 및 치료에 대한 전반적인 원칙은 아래와 같다. 노인 환자의 병력은 복잡하고 호소하는 주 증상이 정확하지 않은 경우가 많으며, 흔한 질환도 노인의 경우에는 비전형적으로 나타나기도 하고, 연령에 따라 다르게 나타나기도 한다. 또한 기존에 앓고 있는 질환으로 인하여 진단에 혼란을 일으킬 수 있고, 평소에 약물 복용을 하는 경우가 많으며(관절염 치료, 고혈압 치료, 기관지염 치료, 소화 장애 치료 등) 복용하는 약물의 종류도 노인 환자에서 더 많기 때문에 호소하는 증상에 따른 진단과 치료에 혼돈을 줄 수 있는 중요한 변수가 된다.
노인 환자에서는 인지적 기능 손상의 가능성을 항상 생각해야 하고, 진단을 위한 검사를 필요시 추가하여 야 한다(다른 정신 사회학적인 문제에 대한 평가도 필요하다). 진단 검사의 결과치가 노인 환자와 젊은 환자와는 정상 범위가 다르므로 나이에 따른 생리학적 변화를 감안한 검사 결과에 대한 비교치를 알고 있어야 노인 환자에서 보다 정확한 진단을 할 수 있다. 노인 환자에서는 질환이 발생하기 전에 어느 정도의 기능을 유지하고 있었는지 알고 있는 것이 현재 환자가 호소하고 있는 증상과 비교하여 진단을 하는데 매우 중요하다. 그리고 항상 노인 환자에서는 질환으로 인한 것이 아니더라도 기능적 능력의 저하가 갑자기 발생할 수 있다고 생각해야 한다. 노인 환자를 위하여 필요한 시설과 같은 사회지지체계가 부족하고 환자본 인이 일상생활을 유지하는 능력이 부족하므로 노인 환자에게는 보호자나 간병인이 필요한 경우가 많다.
외상을 당한 노인 환자에서는 기존의 질환이 악화되는 경우가 많으므로 이환율과 사망률이 매우 높다.
이상의 내용을 요약하면 노인 환자에 대한 좀 더 정확한 평가를 하기 위해서는 의사들은 근면과 인내를 갖고 노인 환자의 병력조사와 신체검사를 해야 하며, 환자의 상태변화를 주의 깊게 살펴보면서 필요시에는 고가의 진단검사와 같은 여러 가지 부수적인 보조 장비를 사용하면서 정확한 진단을 하도록 노력해야 한다.
참고문헌
1. 임상노인의학 Practice of Geriatrics. 대한임상노인의학회. 도서출판 한우리: 119-25.
2. Emergency Medicine -A Comprehensive Study Guide- sixth edition. Judith E. Tintinelli Americal College of Emergency Medicine:
1896-900.
