제 2형 당뇨 환자에서 자율신경기능과 우울증과의 연관성박 영 숙

교신저자: 박영숙, 경남 창원시 마산회원구 합성동 50번지, 󰂕 630-723, 삼성창원병원 재활의학과 Tel: 055-290-6390, Fax: 055-290-6588, E-mail: jijibaeheiwon@hanmail.net

제 2형 당뇨 환자에서 자율신경기능과 우울증과의 연관성

박 영 숙

성균관대학교 의과대학 삼성창원병원 재활의학교실

The Association between Autonomic Function and Depression in Type 2 Diabetes

Young Sook Park, M.D.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Samsung Changwon Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Changwon, Korea

Background: Type 2 diabetes is a chronic illness that requires management to prevent long-term complications. Diabetic neuropathy is a common complication that independently associated with depression in people with type 2 diabetes and the depression make type 2 diabetic people get poor medical adherence. The aim of this study was to assess the relationship between autonomic function and depression in type 2 diabetes without diabetic neuropathy for early detecting complication.

Methods: Thirty one subjects without diabetic neuropathy are examined sympathetic skin response, Short Form 36 health survey (SF-36) and Beck depression inventory (BDI).

Results: The latency and amplitude of sympathetic skin response was 1.53±0.27 ms and 471.51±

404.226 μV. The score of SF-36 PCS, SF-36 MCS and BDI was 71.41±16.01, 70.01±19.42, and 11.06±8.21.

Conclusion: In bivariate correlation analysis, there is no significant correlation between autonomic function and depression in type 2 diabetes without diabetic neuropathy.

Key Words: Diabetes type 2, Autonomic function, Depression

서 론

당뇨병은 흔한 대사성 질환으로 당뇨병성 신경병증은 망막증, 신장병증과 함께 흔한 합병증의 하나이며

거의 모든 신경계에서 발생될 수 있으나 특히 말초신경계와 자율 신경계를 침범하여 다양한 증상을 보인

다.

당뇨병성 신경병증은 1978년 Rollo가 처음 보고한 이래 당뇨병 환자의 5∼60%에서 발생하는 것으로

보고되고 있으며, Pirat의 전향적 연구에 따르면 당뇨병의 유병기간이 길수록 신경병증의 발생빈도는 증가

하여 당뇨병 발병 25년 후에는 환자의 50%에서 발생된다고 한다.

신경병증이 발생하면 동통, 이상 감각,

근력 약화, 근위축 등의 증상이 생기며 이는 신체적 기능뿐 아니라 정신적 기능에도 부정적인 영향을 미쳐 삶의 질 저하를 가져오게 된다. 한편 당뇨 환자는 정상인에 비해 두 배의 우울증 유병율을 보이며 우울증을 앓고 있는 당뇨 환자는 혈당 조절이 잘 되지 않고 신체적 활동성이 저하되며 족부 궤양, 절단 등 심각한 합병증의 발생 가능성이 증가한다. 당뇨환자의 우울증에 영향을 미치는 요인들에는 나이, 성별, 결혼 여부, 사회적 지지 여부, 통증, 당뇨병의 유형, 당뇨 이환 기간, 당화 혈색소 수치, 인슐린 요구여부, 신경병증 유무 등이 있는데 Sumiko 등

에 의한 다중 로지스틱 회귀 분석 결과 신경병증은 우울증에 독립적인 상관관 계를 보이는 것으로 밝혀졌다.

Musselman 등

은 시상하부-뇌하수체 축의 조절 이상이 당뇨병과 우울증에서 공통으로 관찰되는 병태생리 학 기전이며 이 축의 조절 이상이 제 1형 당뇨 환자에서 우울증이 많이 나타나는 이유라고 하였다. 또한 심장 질환, 고지혈증, 고혈압, 비만, 신장병증, 신경병증, 망막병증과 같은 혈관 합병증이 당뇨 1형 환자의 우울증과 모두 관련이 있으며 합병증이 많을수록 우울증이 더 심하다고 보고 하였다.

그러나 제 2형 당뇨 환자에서는 신경병증만이 우울증과 관련이 있고 합병증의 수가 많은 것은 우울증과 연관이 없는 것으로 보고 하였다. 따라서 제 1형 당뇨 환자와 달리 제 2형 당뇨 환자에서 당뇨병성 신경병증 을 조기 진단하고 이를 통해 우울증 유무를 조기 진단하고 치료하는 것이 당뇨 합병증을 예방하고 환자의 삶의 질을 향상에 중요한 부분이라고 할 수 있다.

당뇨병성 신경병증을 진단하기 위해서는 임상 증상 및 신경학적 기능 검사, 생화학적 방법, 신경 또는 피부 생검을 통한 형태학적 방법, 그리고 전기진단학적 방법 등이 있다. 그 중 임상 증상 및 이학적 소견에 의한 임상 검사와 전기진단방법이 가장 흔히 사용되고 있으나 임상 검사는 검사의 신뢰도 및 정량화에 문제점이 있고 일반적인 전기진단 방법은 자율신경계 증상이나 말초 신경계 증상을 보이는 환자에서 때로 정상 소견을 보이는 경우가 있어서 진단 방법에 따라 신경 병증의 유무가 달라지게 된다.

특히 전기진단학 적 방법 중 일반적인 신경전도 검사는 말초 신경병증을 객관적으로 진단하는 대표적인 방법이라고 할 수 있으나 작은 유수 신경 섬유와 무수신경만을 침범한 자율신경병증을 진단할 수 없어 당뇨병성 자율신경병 증 환자의 조기 진단의 기회를 놓치게 된다. 또한 당뇨병 환자에서 자율 신경계 기능 이상은 그 증상이 비특이적이고 때로는 저혈당과 연관되어 심각한 결과를 초래 할 수 있으며, 무통성 심근경색증으로 생명을 위협할 수도 있어 조기에 자율신경계의 기능 이상을 발견하는 것은 임상적으로 매우 중요하다.

하지만 말초신경병증이 우울증에 대해 독립적인 상관 관계를 갖는다는 보고는 있으나 자율신경병증만 있는 경우 우울증과의 상관 관계는 어떠한가에 대해서는 아직 연구된 바가 없다.

이에 저자는 자율신경기능과 우울증이 독립적으로 상관 관계가 있는지 알아보기 위하여 말초신경전도 검사에서 신경병증이 관찰되지 않은 제 2형 당뇨 환자들에서 교감 신경 피부 반응 검사를 시행하였다.

방 법

1. 연구 대상

2009년 6월부터 2010년 7월까지 당뇨병성 말초 신경 병증을 진단 받기 위해 본원 재활의학과를 내원한

제 2형 당뇨병 환자 중에서 말초 신경 전도 검사에서 이상 소견을 보이지 않은 40세 이상의 31명의 환자를

대상으로 시행하였으며 과거력상 우울증에 대한 진단을 받거나 정신과적 치료를 시행 받은 적이 없었고,

설문 작성이 가능한 환자들이었다. 검사를 시행하기 전 연구 목적과 방법에 대하여 설명을 하였고, 환자들

은 본 연구에 동의하고 동의서에 서명하였다. 성별, 평균 연령, 당뇨병 유병 기간, 당화 혈색소 수치 등을

Table 1. General characteristics of the study subjects (N=31)

Variables Frequency (%)

Gender Male 14 (45)

Female 17 (55)

Age (years) Mean: 55.19 (SD 8.7)

40 to 49 8 (26)

50 to 64 19 (61)

65 years and older 4 (13)

HbA1c (%) Mean: 8.63 (SD 2.20)

Normal (≤6.9) 8 (26)

Mod-high (7∼8.9) 11 (35) Very high (≥9.0) 12 (39) Duration of disease (month) Mean: 50.17 (SD 56.30)

≤12 14 (45)

12< and ≤60 9 (29) 60< and ≤120 5 (16)

>120 3 (10)

Education Less than middle school 8 (26)

Middle school level 5 (16) High school level 10 (32)

College level 8 (26)

Marital status Married 27 (87)

Unmarried 4 (13)

Number of diabetes-related cormorbidities 0 25 (81)

1 5 (16)

2 1 (3)

3 0 (0)

Depression (BDI) Mean: 11.06 (SD 8.24)

Normal (≤9) 15 (48)

Mild (10 to 18) 11 (35) Moderate (19 to 29) 4 (13) Severe (30 to 63) 1 (3) Quality of life

MCS Mean: 70.02 (SD 19.42)

PCS Mean: 71.41 (SD 16.01)

조사하였고 이는 Table 1과 같았다.

2. 연구 방법

신경 전도 검사와 교감 신경 피부 반응 검사는 Viking IV

(Nicolet, Wisconsin, USA)기기를 이용하였고, 우울증과 삶의 질 평가는 자기 기입 질문서를 이용하였다.

1) 전기진단검사: 상지의 정중 신경, 척골 신경, 하지의 비골 신경, 경골 신경의 운동 및 감각 신경 전도 검사와 F 검사를 시행하였다. 검사실 정상 수치를 기준으로 이상 여부를 평가하였다.

2) 교감 신경 피부 반응 검사(sympathetic skin response, SSR): 양쪽의 발바닥에 각각 활성기록 전극을

부착하고 양쪽의 발등에 각각 기준기록전극을 부착한 후 동측의 경골신경을 족관절에서 1분 이상 간격을

두고 3회 이상 자극하여 이 중 가장 빠른 것의 잠시와 진폭의 크기를 측정하였다. 잠시는 지연되어 수치가

높게 관찰될수록, 진폭은 감소할수록 자율신경병증의 발병 가능성은 증가한다.

Table 2. Correlations between measures of depression and Sympathetic skin response parameters

SSR - latency SSR - amplitude

PCS −0.328 0.026

MCS −0.314 0.007

BDI −0.211 0.206

3) Beck depression inventory (BDI): 총 21개 항목과 총 63점으로 구성되어 있으며, 0점부터 9점까지는 정상, 10점부터 18점까지는 경도의 우울증상, 19점부터 29점까지는 중등도의 우울증상, 30점부터 63점까지 는 중증의 우울증상으로 구분하여 평가할 수 있는 도구로 환자의 우울증상의 정도를 정량적으로 판단할 수 있는 평가도구이다. 본 연구에서는 한국판 BDI 질문서를 이용하였다.

4) Short Form 36 health survey (SF-36): 36가지의 설문 항목으로 이루어진 다목적의 포괄적이며 전반 적인 건강수준 측정 도구로써 주로 신체 건강을 반영하는 1) 신체적 수행 능력(physical function) 2) 신체적 원인으로 인한 역할 제한(role-physical) 3) 신체적 통증(bodiky pain) 4) 전반적 건강 인식(general health)과 주로 정신 건강을 반영하는 5) 활력(vitality) 6) 사회적 수행(social functioning) 7) 감정으로 인한 역할 제한(role- emotion) 8) 정신적 건강(mental health) 등의 8가지 하위 척도로 이루어져 있으며, 이들 8개의 하위 척도들은 다시 35개의 세부 사항항목으로 나뉘게 되고, 나머지 하나의 항목은 건강 변화 인식(health change)에 대한 것으로 모두 36개의 세부 항목으로 구성된다. 점수 산정은 각각의 8개 하위 척도에 속하는 세부항목들을 점수화 한 뒤 합산하여 0점부터 100점 사이의 점수로 변환시키는데, 0점은 가장 나쁜 건강 상태를 의미하며, 100점은 가장 좋은 상태를 의미한다. 이러한 8개의 하위척도들의 점수는 신체 건강(Physical component summary, PCS)과 정신건강(Mental component summary, MCS)의 두개의 영역으로 요약할 수 있다. 본 연구에서 는 한글 번역된 SF-36을 이용하였다.

3. 통계 분석

모든 측정값은 평균±표준 편차로 표시하였으며, 통계 방법은 Windows용 SPSS

11.0 프로그램을 이용하여 이변량 상관 분석(bivariate correlation analysis)으로 연령, 당뇨병 유병 기간, 교육 수준, 종교 유무, 직업 유무, 결혼 여부, 당뇨합병증 동반 여부, 당화 혈색소 수치, 교감 신경 피부 반응 검사의 잠시와 진폭, SF-36의 MCS (정신 건강)와 PCS (신체 건강)점수, BDI 점수 상호간의 Spearman 상관계수를 구하였으며, 95% 신뢰구간 으로 통계학적 유의성을 분석하였다.

결 과

교감 신경 피부 반응(Sympathetic skin response, SSR)검사에서 잠시는 1.53±0.27 ms, 진폭은 471.51±404.226 μV으로 관찰되었고 SF-36 PCS 점수는 71.41±16.01, MCS 점수는 70.01±19.42, BDI 점수는 11.06±8.21로 관찰 되었다. 연령, 당뇨병 유병 기간, 교육 수준, 종교 유무, 직업 유무, 결혼 여부, 당뇨합병증 동반 여부, 당화 혈색소 수치, SF-36의 MCS (정신 건강)와 PCS (신체 건강)점수, BDI 점수와 자율 신경 피부 반응 검사의 잠시와 진폭과의 상관관계를 분석한 결과 연령이 증가할수록 교감신경 피부 반응 검사의 진폭이 음의 상관 관계를 의미 있게 나타내는 것 이외 어떤 것도 의

미 있는 상관관계를 보여 주지 못했으며 우울증을

나타내는 척도와 자율 신경 기능 이상을 나타내는

교감 신경 피부 반응 검사의 잠시와 진폭의 상관

관계는 Table 2와 같았다.

고 찰

당뇨병성 신경병증은 당뇨 2형 환자에서 나이가 증가할수록, 당뇨 이환 기간이 길수록 발병율이 높고 한번 발생하면 만성화되는 질환으로 동반되는 우울증의 유병율이 높아지게 된다. 당뇨병성 신경병증을 조 기에 발견하는 것은 심각한 합병증 예방을 위해 적절한 혈당 조절을 해야 하는 필요성을 제기하는 중요한 계기가 되므로 매우 중요하고 동시에 우울증이 병발되어 있음을 예측하여 우울증을 조기에 진단하고 치료 하는 기회를 제공하므로 질환의 악화를 막고 치료의 순응도를 향상시켜 치료 효과 향상을 가져오게 되며 환자의 삶의 질을 높이는데 도움이 될 수 있다.

당뇨병성 신경병증은 임상적으로 말초 부위의 감각 신경 장애를 보이는 경우가 흔한데 특히 하지에서

증상이 많이 나타나는 것으로 보고 되어있다. 통각 및 자율 신경 등에 관여하는 직경이 작은 신경 섬유의

손상이 현저한 것이 특징이고 정도의 차이를 보이는 운동 기능 등에 관여하는 직경이 큰 신경 섬유의 손상

이 뒤 따른다고 생각되며 이와 관련하여 촉각, 통각, 자율신경계 증상이 진동 감각 소실이나 심부건 반사의

소실에 앞서 나타난다고 보고 하였다.

즉 일반적인 신경 전도 검사는 정상이나 당뇨병성 신경 병증을 배제

할 수 없는 환자에서 작은 유수 신경 섬유와 무수신경의 이상 여부를 확인하는 것이 요구된다. 이를 위해

microneurography와 같은 방법을 시행하여 신경병증 유무를 확인하는 것이 필요하지만 환자에게 직접 시행

하기 어려운 방법이다.

대신 자율 신경 상태를 간접적으로 알 수 있는 교감 신경 피부 반응 검사를 시행하

여 평가하는 것이 일반적인 방법이므로 본 저자는 신경 전도 검사에서 이상 소견이 관찰되지 않는 제 2형

당뇨 환자에서 족부에 교감 신경 피부 반응 검사를 시행하였다. 결과는 Kim 등

이 보고한 경골 신경을

자극하고 동측 발바닥에서 획득한 교감 신경 피부 반응 검사의 잠시와 비교하여 정상군에서 관찰된 결과와

비슷한 수치로 평가되었다 . 한편 Anderson 등

미국 당뇨 학회의 보고에 따르면 제 2형 당뇨 환자에서

우울증의 발생 빈도는 27%이며 여자에서 남자 보다 높고 젊은 사람이 높은 경향을 보인다고 한다. 우울증이

동반된 당뇨 환자는 혈당 조절이 잘 되지 않아 합병증의 증가를 가져오고 운동, 식이 조절, 약 복용에 대한

순응도 감소를 보이며 삶의 질이 저하되어 있고 사망률 증가를 보인다. 하지만 제 1형 당뇨 환자와 달리

제 2형 당뇨 환자의 우울증은 저평가 되어지고 치료를 하는 경우도 적다고 보고되고 있다. Ashraf 등

에

의하면 제 2형 당뇨가 있는 노인에서 당뇨가 없는 노인에 비해 2배 정도의 우울증이 우울증 평가 도구에서

확인되었고 약물을 복용하는 비율도 2배가 높다고 보고 되었으며 Beusterien 등

은 약식 36항 건강수준척도

(Short Form 36 health survey, SF-36)의 정신 건강 영역 점수와 노인에서의 우울증상의 심각도가 의미 있는

관계가 있음을 보고 하였다. 이에 본 저자는 말초 신경 병증이 발생하기전 우울증 검사를 시행하여 우울증

을 조기 진단하는 것이 의미가 있다고 생각하여 Beck Depression Inventory와 SF-36과 같은 우울증 척도를

평가할 수 있는 질문서를 사용하여 제 2형 당뇨 환자에서 검사를 시행하였다. Beck Depression Inventoryr에서

경증의 우울증으로 검사된 환자는 35%로 자율신경 기능 검사에서 거의 이상 소견을 보이지 않은 것과는

차이 있는 결과를 보였는데 이는 Anderson 등

이 당뇨 2형의 환자들에서 우울증이 27%의 유병율을 보인다

고 한 결과와 비슷한 수준이다. 우울증을 평가하는 다른 척도인 SF-36 MCS (정신 건강 수치)는 PCS (신체

건강 수치) 와 의미있는 차이를 보이지 않았는데 신경병증이 동반되지 않은 제 2형 당뇨환자에서는 삶의

질에 관련해서 정신 건강 지수와 신체 건강 지수가 큰 차이를 보이지 않는다는 것을 알 수 있다. 예상과

달리 본 연구에서 신경 전도 검사에서 이상 소견을 보이지 않는 제 2형 당뇨 환자에서는 자율 신경 기능

이상과 우울증의 유병율이 낮은 것으로 관찰되었고 상호 연관성도 아주 미약한 수준으로 측정되었다. 이는

= 국문요약 =

연구배경: 제 2형 당뇨병은 합병증 예방을 위해 주의 깊은 관리가 요구되는 만성질환이다. 당뇨병성 말초 신경 병증은 제 2형 당뇨 환자에서 우울증과 독립적인 연관성을 보이며 우울증은 당뇨 조절과 연관된 환자의 의학적 순응도를 저하시켜 부정적 영향을 끼친다. 본 연구의 목적은 말초신경 병증이 동반되지 않은 제 2형 당뇨환자에서 합병증 조기 진단을 위해 자율신경 기능과 우울증과의 관계를 알아보고자 하였다.

방법: 31명의 말초 신경 병증이 관찰되지 않은 제 2형 당뇨 환자를 대상으로 교감신경 피부 검사, Short Form 36 health survey (SF-36)와 Beck depression inventory (BDI) 검사를 시행 하였다.

결과 : 교감 신경 피부 반응 검사의 잠시와 진폭은 각각 1.53±0.27 ms와 71.51±404.226 μV 였고, Short Form 36 health survey (SF-36) 검사의 신체 건강 지수와 정신 건강 지수는 각각 71.41±16.01와 70.01±19.42이었으며 BDI 검사 결과는 11.06±8.21이었다.

결론 : 이변량 상관 분석 결과 당뇨병성 말초신경 병증이 동반되지 않은 제 2형 당뇨 환자에서 자율 신경 기능과 우울증 사이에는 의미 있는 상관관계가 관찰되지 않았다.

중심 단어 : 제 2형 당뇨 환자, 자율 신경 기능, 우울증

연구 대상 환자의 수가 적었고 그 중 유병 기간이 짧은 환자의 수가 많았기 때문으로 생각되어지며 추후 큰 규모의 모집단을 대상으로 연구를 시행하는 것이 요구된다.

참고문헌

1. 박윤근, 권희규, 채수한, 김리나, 노기봉. Toronto Clinical Scoring System과 당뇨병성 신경병증 심도의 관계. 대한 근전 도ㆍ전기진단의학회지 2007;9:24-9.

2. 박기덕, 이상철, 박윤길, 문재호, 임상희. 당뇨병성 신경병증에서의 원위부(제1족지) 교감신경 기능의 평가. 대한 근전 도ㆍ전기진단의학회지 2006;8:1-6.

3. Sumiko Y, Masashi H, Susumu S, Shuichi A, Yoshitomo O. Neuropathy is associated with depression independently of health-related quality of life in Japanese patients with diabetes. Psychiatry Clin Neurosci 2009;63:65-72.

4. Musselman DL, Betan E, Larsen H, Phillips LS. Relationship of depression to diabetes types 1 and 2: epidemiology, biology, and treatment. Biol Psychiatry 2003;54:317-29.

5. 김세주, 김우섭, 이상현. 당뇨병성 신경병증의 임상 증상. 대한재활의학회지 1998;22:162-8.

6. 이일영, 나은우, 문혜원, 임신여, 장지찬, 송민선 등. 당뇨병성 신경병증의 전기진단학적 검사의 민감도에 관한 고찰.

대한재활의학회지 1996;20:347-56.

7. 신정빈, 김 철, 이중헌, 전세일. 당뇨환자의 교감신경 피부반응에 대한 연구. 대한재활의학회지 1994;18:286-92.

8. 김진호, 한태륜, 이시욱. 당뇨병성 신경병증에서의 교감신경의 평가. 대한재활의학회지 1995;19:296-302.

9. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001;24:1069-78.

10. Ashraf S, Menan AR, Ahmed AS. Prevalence and correlates of depressive disorders in elderly with type 2 diabetes in primary health care settings. J Affective Disord 2010;123:197-201.

11. Beusterien KM, Steinwald B, Ware JE. Usefulness of the SG-36 health survey in measuring health outcomes in the depressed elderly. J Geriatr Psychiatry Neurol 1996;9:13-21.