Abstract : Background : Malnutrition is common in cancer patients due to consequences of the dis- ease progression and treatments. It is necessary to consider administration of TPN (Total Parenteral Nutrition) for cancer patients who cannot sustain adequate nourishment status through enteral nutrition or diet, in order to improve prognosis and prevent malnutrition. Cancer patients are sus- ceptible to liver dysfunction, which is also a representative adverse reaction of TPN. Therefore, the
Original Article
암환자를 대상으로 TNA 투여에 있어서 Fish oil 함유 제제와 Non-fish oil 함유 제제의 간기능 임상수치 변화 비교
문성은a,b, 김소원a, 손정희a, 장민정b,c,�
국민건강보험공단 일산병원 약제팀a, 연세대학교 약학대학∙종합약학연구소b, 연세대학교 제약의료규제과학협동과정c
Comparison of Changes in Liver Function of the Fish Oil and Non-fish Oil based Total Parenteral Nutrition in Cancer Patients
Seong Eun Moona,b, So Won Kima, Jung Hee Sonaand Min Jung Changb,c,�
Department of Pharmacy, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, 100, Ilsan-ro, Ilsan-donggu, Goyang-si, Gyenggi-do,10444, Republic of Koreaa
Department of Pharmacy and Yonsei Institute of Pharmaceutical Sciences, College of Pharmacy, Yonsei University, 85, Songdogwahak-ro, Yeonsu-gu, Incheon, 21983, Republic of Koreab
Department of Pharmaceutical Medicine and Regulatory Science, College of Medicine and Pharmacy, Yonsei University, 85, Songdogwahak-ro, Yeonsu-gu, Incheon, 21983, Republic of Koreac
투고일자 2016.2.15; 심사완료일자 2016.3.28; 게재확정일자 2016.4.1
�교신저자 장민정 Tel:032-749-4517 E-mail:[email protected]
연구 배경 및 목적
총 정맥 영양(Total Parenteral Nutrition, 이하 TPN)은 환자가 경구 또는 경장으로 영양분을 섭취하 지 못할 때 정맥을 통하여 필요한 영양분을 공급하는 것으로 염증성 장질환(IBD, Inflammatory Bowel Disease), 크론병, 췌장염 등으로 장관 휴식이 요구되
는 경우나 심각한 질환으로 영양공급이 필요한 경우에 쓰인다. 또한, 수술 전 후 위장관장애로 인하여 영양공 급이 필요한 경우나 항암요법, 방사선요법, 수술을 겪 은 암환자 중 충분한 영양섭취가 어려운 경우에 TPN 을 고려하게 된다.1)
암환자에게 있어서 영양불량은 매우 흔한 문제이며 그 유병률 또한 종양 위치, 암의 병기, 치료 형태에 따 aim of this study is to compare the changes in liver function of fish oil and non-fish oil based TPN in cancer patients, and to provide a clinical basis for administration of TPN.
Methods : The study aimed to collect data from cancer patients who received TNA (fish oil based TNA or non-fish oil based TNA, the latter consisting of either olive-soybean oil based TNA or soy- bean oil based TNA) for more than 5 consecutive days at National Health Insurance Service Ilsan Hospital between September 2014 and February 2015. The levels of liver enzymes AST (Aspartate Aminotransferase), ALT (Alanine Aminotransferase) and TB (Total Bilirubin) were analyzed retro- spectively as primary endpoints.
Results : The study collected 162 subjects. 57 used fish oil based TPN, 36 used olive-soybean oil based TPN, and 69 used soybean oil based TPN. The changes of liver functions were statistically and clinically insignificant among the three groups. The AST level changes pre- and post-infusion for TPN were -15.63 IU/L in the fish oil group, -2.50 IU/L in the olive-soybean oil group, and -20.73 IU/L in the soybean oil group (p 0.05); the ALT level changes were -4.55 IU/L, +12.39 IU/L, and -5.59 IU/L, respectively (p 0.05). The changes in TB levels were -0.18 mg/dL in the fish oil group, -0.41 mg/dL in the olive-soybean oil group, and -0.79 mg/dL in the soybean oil group (p 0.05).
Conclusion : Types of lipid when TPN was administered did not influence liver function. It would be better to consider other nutrient contents rather than types of lipid in TPN in relation to cancer patients’liver function.
[Key words] TPN (Total Parenteral Nutrition), Fish oil, Liver function, Safety, Cancer Patients
라 다양하다. 영양불량은 비뇨기암 환자의 약 9%, 폐 암 환자의 약 46%, 그리고 췌장암 환자의 약 85%에서 발생한다고 한다.2)
영양불량은 면역 기능 저하와 거동 장애를 일으키 고,3)이로 인해 환자의 삶의 질 또한 저하된다.4)또한, 영양불량은 화학요법에 대한 치료반응을 떨어지게 하 고, 항암요법으로 인한 독성 및 합병증의 발생률도 증 가시킨다.5)따라서 환자가 경구 또는 경장으로 영양분 을 섭취하지 못할 때 TPN은 암환자의 예후 향상과 암 과 관련된 영양불량을 방지하기 위하여 필요한 조치이 며,3)암환자의 영양공급에 관여함으로써 환자의 치료 에 대한 적응력을 향상시키고 수술 후의 합병증을 줄일 수 있다.4)
하지만, TPN 투여 시 TPN으로 인한 감염위험이 높 아질 수 있으며 간 기능과 면역기능 이상이 발생할 수 있다.6)간 기능 이상은 대표적인 TPN의 합병증으로 장 기적인 정맥영양 투여 환자들의 사망원인 중 22%가 정 맥영양과 관련된 간 부전이라고 보고되었다.7) 따라서 간 기능 손상에 취약한 환자의 TPN 투여에 있어서 간 기능 악화는 반드시 고려해야 할 사항이며 이 때문에 TPN 투여를 중지시켜야 할 수도 있다.8)
암환자는 대표적으로 간 기능 손상에 취약한 환자군 이다. 암환자의 치료에는 수술, 방사선요법(radiation therapy), 그리고 항암화학요법(chemotherapy)이 있 으며 이 중 방사선요법과 항암화학요법은 간 기능 손상 과 관련이 있다고 보고되었다.9)
방사선요법으로 인해 복수(ascites), 간비대(hepa- tomegaly), 간효소 상승(elevated liver enzymes)이 발생하며,9) 여러 항암제 역시 간독성과 간혈관 손상 (hepatic vascular injury)을 일으킨다고 보고되었다.
이 중에서도 5-fluorouracil (5-FU)의 경우 단독으로 투여되었을 때의 간독성은 적지만 대장암과 위암 등 위 장관계 암에 일반적으로 쓰이는 항암요법인 fluo- rouracil과 oxaliplatin 또는 irinotecan의 병용 요법 시 간독성이 현저하게 증가한다고 알려져 있다.10)또한 유방암, 폐암에 쓰이는 paclitaxel, docetaxel 등도 간 독성이 있다고 알려져 있다.10)그 뿐 아니라 암환자에 흔히 쓰이는 항구토제와 종양 자체도 환자가 간손상 (liver injury)에 취약하게 하는 원인이 될 수 있으므로
11)암환자에서 간 기능 손상 여부를 주의 깊게 모니터링
할 필요가 있다.
이에 따라 간 기능 손상을 줄일 수 있는 TPN 제제에 대한 중요성이 부각되었고, 최근에 TPN 제제 중 지방 제제 종류에 따른 안전성 연구가 많이 발표되었다.
TPN 조성 중 지방은 체내 합성이 되지 않는 필수지방 산과 에너지 공급에 꼭 필요한 영양성분으로12),13)지방 제제의 조성은 soybean oil, olive oil 등 그 종류가 다 양하다. 이 중 fish oil을 포함한 제제가 가장 최근에 출시되었는데 fish oil이 포함된 제제가 다른 지방 조 성을 포함한 제제보다 간 기능에 긍정적인 효과를 보인 연구결과들이 발표되었다.14)~16) 그러나 간기능에 긍정 적이지 않은 몇몇의 연구결과들 또한 보고되어17),18) fish oil 제제가 간기능에 미치는 영향을 명확하게 결 론지을 수가 없는 상황이다. 특히 간기능 악화에 취약 한 암환자를 대상으로 한 안전성 연구는 부족한 실정이 다. 따라서, 본 연구는 국내 암환자를 대상으로 TPN 투여에 있어서 fish oil 함유 TNA 제제와 non-fish oil 함유 TNA 제제의 간 기능 임상수치변화를 비교하 여 암환자에서 fish oil을 기반으로 한 TPN 제제가 환 자의 간 기능 수치 개선에 실질적으로 도움을 줄 수 있 는지 확인하여 환자의 TPN 시 지방유제 선택의 근거 자료를 제공하고자 한다.
연구 방법 1. 대상 환자
본 연구는 2014년 9월 1일부터 2015년 2월 28일까지 국민건강보험공단 일산병원에서 PN (Parenteral Nutrition)을 5일 이상 연속적으로 투여 받은 만 18세 이상 성인 암환자를 대상으로 하였다. 일일 경구 섭취 량이 250 kcal에서 600 kcal일 때 PN이 가장 유용하 다는 연구결과가 있기 때문에1)경구 또는 경장투여로 600 kcal 이상 섭취한 환자는 제외하였고, 2종류 이상 의 TPN 제제를 동시에 투여 받은 환자 또한 제외하였 다.
2. 대상 TNA 제제
대상 TNA 제제는 일산병원에서 처방하고 있는 중심
정맥 TNA 제제와 말초정맥 TNA 제제 모두 선정하였다.
Fish oil을 함유한 TNA 제제로는 SMOF Kabiven� 과 Winuf�가 있으며 fish oil을 함유하지 않은 TNA 제제로는 olive oil과 soybean oil을 포함한 Olimel� 과 soybean oil만을 함유한 MG TNA�가 있다. Fish oil 유무에 따라 SMOF Kabiven�과 Winuf�를 실험 군으로, Olimel�과 MG TNA�를 대조군으로 나누었으 며 대조군의 지방제제 조성이 다르기 때문에 각각 대 조군 1, 대조군 2로 선정하였다. 각 군은 처방 내역을 조회하여 대상 TNA 제제를 처방 받아 투여 받은 환자 들을 해당하는 각 군에 분류하였다.
3. 자료 수집 및 결과 평가
본 연구를 위하여 2014년 9월부터 2015년 2월까지 국민건강보험공단 일산병원에 내원한 환자를 대상으 로 TPN 제제를 처방받은 환자 중 선정기준에 해당하 는 연구대상자의 의무기록을 후향적으로 수집하여 통 계검증을 실시하였다.
기본 정보로 환자의 생년월일, 성별, 체중과 키, 진단 명, 투여받은 TPN 제제, TPN 투여속도를 수집하였 다. 체중과 키를 통하여 이상체중(IBW, Ideal Body Weight)과 BMI (Body Mass Index)를, 성별, 나이, 키, 체중을 통해 기초대사량(BEE, Basal Energe Expenditure)을 산출하였다. BEE 산출법은 다음과 같다.19)
a)WHO/FAO/UNU법 i. 60세 이상 남자
BEE(kcal)=(8.8×TBW)+(1128×Height/100)-1071 ii. 60세 이상 여자
BEE(kcal)=(9.2×TBW)+(637×Height/100)-302
b)Harris-Benedict법 i. 60세 미만 남자
BEE(kcal)=66.47+(13.75×TBW)+(5×Height)-(6.76
×age) ii. 60세 미만 여자
BEE(kcal)=655.1+(9.56×TBW)+(1.85×Height)-(4.68
×age)
또한, 환자 별로 TPN 제제의 투여속도를 수집하여 protein 투여량과 lipid 투여량과 투여된 칼로리를 계 산하였다.
TPN 투여 정보로 TPN 투여일수, protein 투여량, lipid 투여량, Cal/kg, protein(g)/kg, lipid(g)/kg을 수집하였고, 환자의 영양 상태 지표인 TPN 투여 전 각 각의 albumin 수치와 안전성 평가변수인 간 기능 임 상 수치는 AST (Aspartate Aminotransferase) 수 치, ALT (Alanine Aminotransferase) 수치, TB (Total Bilirubin)로 정하였다. 간 기능 임상수치의 변 화는 TPN 투여 1일 전 간기능 임상수치를 기저치로 설정하고, 투여 후 간기능 임상수치 변화 정도는 TPN 투여 종료 1일 후의 수치를 기준으로 변화 정도를 분석 하였다.
4. 분석 방법
수집한 항목들에 대하여 세 군간의 통계적 유의성을 확인하였다. 범주형 범수의 경우 카이제곱검정(Chi- square Test), 연속형 변수에 대하여 일원배치 분산분 석(One way ANOVA, Analysis of Variance)으로 검정하였다. 통계적 분석은 IBM SPSS version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하여 수행하 였다. p값이 0.05 미만이면 통계적으로 유의한 것으로 판단하였다. P값을 제외한 유효숫자는 소수점 둘째 자 리까지로 통일하였다. 수행한 통계분석은 다음과 같 다.
1) 지방 조성이 간 기능 변화에 미치는 영향
지방 조성에 따른 세 군간의 간기능 임상수치 상승치 의 평균 차이를 비교하기 위하여 분산분석을 시행하였 다. 분산분석의 결과로 p값이 0.05 미만이면 사후 분 석으로 다중비교분석을 시행하고 그 방법으로 군의 크 기가 다를 때 검정하기에 유효한 Scheffe법을 사용하 였다.20)
2) 하위그룹 분석
다음의 항목들에 대하여 지방 조성에 따른 세 군간의 간기능 임상수치 상승치의 평균 차이 결과가 변화가 있는지 보기 위하여 하위그룹분석을 시행하였다.
a)TPN 투여 전 간 기능 수치가 정상범위 내인 환자 간 기능 정상인 환자를 대상으로 TPN 조성에 따른 간 기능 변화가 발생하는지를 확인하였다.
b)TPN의 투여 전에 간 기능 손상이 있는 환자
TPN 투여 전 간 기능 손상이 있는 경우에 그 결과가 달 라지는지 확인하기 위하여 투여 전 간 기능 수치가 정상 범위 상한치의 2배 이상인 환자14)를 대상으로 하위그룹 분석을 시행하였다.
간 기능 수치의 정상범위는 일산병원 기준으로 AST 는 0~37 IU/L, ALT는 0~48 IU/L, 그리고 TB는 0.4~2 mg/dL로 정하였다.
본 연구는 국민건강보험공단 일산병원 임상시험심사 위원회(IRB)에 의해 2015년 5월 승인되었다.(IRB File No. 2015-05-002-001)
연구 결과
1. 연구대상자들의 일반적인 특성
2014년 9월 1일부터 2015년 2월 28일까지 일산병원 에서 TPN을 투여 받은 환자 중에서 포함기준에 부합 한 대상환자들은 fish oil 제제군 57명, olive-soy- bean oil 제제군 36명, soybean oil 제제군 69명으로 총 162명이었다.
연구대상자들의 진단명을 제7차 개정 한국표준질병 사인분류(통계청 고시 제 2015-159호, 2016. 1. 1 시 행)을 참고하여 분류하였다. 분류 결과, 소화기관의 암 환자가 각 군에서 각각 64.91%, 75.00%, 60.87%으로 가장 많은 비율을 차지하였다.
연구대상의 집단 별로 일반적 특성을 파악하기 위해 카이제곱검정 및 일원배치 분산분석을 실시하였다.
대상환자의 성비는 세 군 모두 남자가 많았고 성비에 따른 유의한 차이는 없었다. 평균 나이는 세 군 모두 68세~69세였고 역시 유의한 차이는 없었다. 분석 결 과 TPN 투여일수, 체중, BMI, BEE, %IBW(%), protein 투여량, lipid 투여량, Cal/kg, protein(g)/kg, lipid(g) /kg에서 유의한 차이를 보였다(p 0.05). 유의한 차이 를 보이는 항목에 대해서 Scheffe의 사후분석을 시행
한 결과, TPN 투여일수는 soybean oil 제제군이 fish oil 제제군과 olive-soybean oil 제제군보다 길었다.
체중과 BMI, BEE, %IBW에 대해서는 세 군간의 유의 한 차이가 있었다. Protein 투여량과 lipid 투여량은 olive-soybean oil 제제군, fish oil 제제군, soybean oil 제제군 순으로 많았고 체중 당 총 칼로리 섭취량과 protein 투여량은 fish oil 제제군과 olive-soybean oil 제제군이 soybean oil 제제군보다 유의하게 높았 다. 체중 당 lipid 투여량은 olive-soybean oil군이 soybean oil군보다 많았고 fish oil군과 다른 제제군들 과의 유의한 차이는 없었다. Albumin 수치는 olive- soybean oil 제제군이 soybean oil 제제군보다 통계 적으로 유의하게 높았다. 연구 대상자들의 일반적 특성 은 Table 1과 같다.
2. 지방 조성에 따른 간기능 임상수치 상승치의 평균 차 이 비교
세 군의 AST 수치는 투여 후 모두 감소하였다. Fish oil 제제군에서는 TPN 투여 전 평균값 64.95(±
128.66) IU/L에서 평균 15.63(±121.72) IU/L감소하 여 49.32(±70.77) IU/L이 되었고, olive-soybean oil 제제군에서는 TPN 투여 전 35.64(±30.12) IU/L 에서 2.50(±28.11) IU/L감소하여 33.14(±18.06) IU/L가 되었다. 또한 soybean oil 그룹에서도 TPN 투 여 전 70.06(±166.64) IU/L에서 20.73(±142.67) IU/L감소하여 49.62(±47.60) IU/L가 되었다. 하지만 TPN 투여 전 후 변화량의 평균값에는 세 군간의 통계 적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.756). 세 군 의 ALT 수치는 fish oil 제제군과 soybean oil 제제군 에서 TPN 투여 전 후 각각 33.26(±41.47) IU/L, 40.94(±90.65) IU/L에서 4.55(±40.88) IU/L, 5.59(±72.39) IU/L 감소하여 28.84(±23.43) IU/L, 35.35(±60.63) IU/L가 되었고, olive-soybean oil 제제군에서는 TPN 투여 전 22.56(±19.08) IU/L에서 12.39(±40.06) IU/L 증가하여 34.94(±35.80) IU/L 이 되었다. TB 수치는 세 군 모두 감소하였다. Fish oil 제제군에서는 TPN 투여 전 2.68(±5.41) mg/dL에서 0.18 (±4.27) mg/dL 감소하여 2.50(±4.66) mg/dL 가 되었고, olive-soybean oil 그룹에서는 1.34(±
1.28) mg/dL에서 0.41(±1.10) mg/dL 감소하여 0.95(±0.84) mg/dL가 되었으며, soybean oil 그룹 에서는 2.26(±2.97) mg/dL에서 0.79(±2.97) mg/dL 감소하여 3.02(±4.85) mg/dL가 되었다. 하 지만 ALT 수치, TB 수치 모두 세 군간의 통계학적으 로 유의한 차이는 없었다(ALT, TB 각각 p=0.263, p=0.131)(Table 2).
3. 하위그룹 분석
1) TPN 투여 전 간 기능 정상인 환자
연구 대상자의 간 기능 수치에 따라 군 별로 간기능 임상수치 상승치의 평균에 유의한 차이를 보이는지 검 증하기 위하여 간 기능이 정상인 환자군을 대상으로 시 행한 분산분석 결과는 Fig. 1과 같다. 세 군의 AST 수 치는 TPN 투여 전에 비하여 fish oil 제제군은 10.00(±39.50) IU/L, olive-soybean oil 제제군은 7.52(±17.89) IU/L, soybean oil 제제군은 3.83(±
14.90) IU/L 증가하였다. 하지만 세 군간의 AST 변화
39(68.42%) 26(72.22%) 38(55.07%)
.143
18(31.58%) 10(27.78%) 31(44.93%)
Age 68.33±11.91 68.81±14.00 68.52±13.99 .943
Administration days of TPN 10.63a±6.74 8.42a±5.08 15.26b±10.61 .000***
Height (cm) 162.29±7.92 163.01±8.67 160.40±8.92 .267
Weight (kg) 59.01ab±11.31 62.37b±10.12 54.30a±11.65 .002**
BMI 22.49ab±3.70 23.46b±3.28 21.04a±3.99 .006*
BEE 1310.50a±186.58 1491.61b±231.93 1240.87a±218.02 .000***
IBW (kg) 57.37±6.25 57.97±6.91 55.72±7.03 .206
%IBW 103.67ab±17.32 108.00b±14.99 97.67a±18.74 .014* Protein (g) 46.34b±10.39 53.43c±25.14 22.34a±2.52 .000***
Lipid (g) 39.37b±6.86 46.86c±10.95 33.03a±3.72 .000***
Cal/kg 18.59b±5.37 19.41b±6.85 13.22a±3.54 .000***
Protein(g)/kg 0.82b±0.24 0.88b±0.46 0.43a±0.12 .000***
Lipid(g)/kg 0.70ab±0.18 0.77b±0.23 0.64a±0.17 .004**
T.protein (mg/dL) 5.62±1.11 5.37±0.84 5.76±1.07 .246
Albumin (g/dL) 2.63ab±0.57 2.85b±0.53 2.41a±0.63 .002**
AST (IU/L) 64.95±128.66 35.64±30.12 70.06±166.64 .438
ALT (IU/L) 33.26±41.47 22.56±19.08 40.94±90.65 .385
TB (mg/dL) 2.68±5.41 1.34±1.28 2.26±2.97 .258
Variables p value
(p<0.05) Soybean oil
(n=69) Olive-soybean oil
(n=36) Fish oil
(n=57) Table 1. Baseline characteristics of patients
*** p<0.001, ** p<0.01, * p<0.05, Scheffe: a<b<c
Sex Male
Female
AST Level before Administration 64.95±128.66 35.64±30.12 70.06±166.64 .438 AST Level after Administration 49.32±70.77 33.14±18.06 49.62±47.60
ΔAST (IU/L) -15.63±121.72 -2.50±28.11 -20.73±142.67 .756
ALT Level before Administration 33.26±41.47 22.56±19.08 40.94±90.65 .385 ALT Level after Administration 28.84±23.43 34.94±35.80 35.35±60.63
ΔALT (IU/L) -4.55±40.88 12.39±40.06 -5.59±72.39 .263
TB Level before Administration 2.68±5.41 1.34±1.28 2.26±2.97 .258 TB Level after Administration 2.50±4.66 0.95±0.84 3.02±4.85
ΔTB (mg/dL) -0.18±4.27 -0.41±1.10 -0.79±2.97 .131
Variables p value
(p<0.05) Soybean oil
(n=69) Olive-soybean oil
(n=36) Fish oil
(n=57)
Table 2. Comparison of liver enzymes before and after administration of TNA with different lipid emulsions
Fig. 1 Comparison of liver function in patients with normal liver function based on lipid emulsion before and after administration of TPN
* P<0.05
량의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.590).
ALT 수치 또한 세 군 모두 TPN 투여 후 증가하였고 그 증가량은 fish oil 제제군은 6.36(±13.28) IU/L, olive-soybean oil 제제군은 20.70(±41.02) IU/L, soybean oil 제제군은 3.91(±14.93) IU/L이었고 세 군간 유의한 차이가 있었다(p=0.018). Scheffe 사후분 석 결과, fish oil군과 다른 두 제제군과 유의한 차이는 없었지만 olive-soybean 군의 변화량은 soybean oil 군의 변화량보다 더 큰 것으로 나타났다(soybean oil:a, olive-soybean oil:b, Scheffe: a b c). 세 군 의 TB 수치는 fish oil 제제군과 olive-soybean oil 제 제군은 TPN 투여 전 후 각각 0.01(±0.56) mg/dL, 0.21(±0.36) mg/dL 감소하였다. Soybean oil 제제군 의 TB 수치는 TPN 투여 전 후 0.29(±1.25) mg/dL 증가하였으나 세 군간의 TPN 투여 전후 변화량에서
통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.071).
2) TPN 투여 전 간 기능 손상이 있는 환자
기준치 간 기능 수치가 정상범위 상한치의 2배 이상 인 환자들을 대상으로 한 하위그룹분석에서 AST와 ALT수치의 경우 세 군 모두 TPN 투여 전에 비해 투여 후 감소하였고, TB는 fish oil 제제군과 olive-soy- bean oil 제제군에서는 감소하였으나 soybean oil 제 제군에서는 수치가 증가하였다. 하지만 투여 전 후 변 화량에서 세 군간의 유의한 차이는 보이지 않았다(p 0.05)(Fig. 2).
고찰
간 기능 손상에 취약한 암환자의 TPN 투여에 있어서 Fig. 2 Comparison of liver function in patients with liver dysfunction based on lipid emulsion before
and after administration of TPN
TPN의 대표적인 합병증인 간 기능 손상은 심각하게 고려해야 할 사항이며, 이러한 간 기능에 긍정적인 영 향을 보이는 fish oil의 효과에 대하여 많이 연구되었 다. 하지만 그 결론에 있어서 대조적인 결과가 많아 본 연구를 통하여 명확히 결론을 낼 필요가 있었다.
연구대상자들을 상대로 간기능 임상수치 상승치의 평균값을 비교한 분산분석의 결과는 통계적으로 유의 한 차이는 없었지만 fish oil 제제군과 soybean oil군 의 AST 감소량이 각각 15 IU/L와 20 IU/L으로 임상 적으로 의미 있는 수치였다. 하지만 TPN 투여 전부터 간 기능 수치가 증가한 상태였기 때문에, 병의 호전, 적 절한 치료 등으로 간 기능 수치가 감소한 것을 배제하 지 못하므로 TPN 투여로 인한 간 효소 수치 감소라고 판단하기에 한계가 있었다. ALT 변화량에서는 olive- soybean oil 제제군에서만 증가하는 양상을 보였지만 세 군간의 통계적으로 유의한 차이가 없고, 증가 이후 에도 정상범위 내이므로 임상적으로 의미 있는 결과는 아니었다. 하지만 fish oil 함유 제제군과 soybean oil 함유 제제군의 기저 AST 수치는 정상보다 높은 상태 였다. 하위그룹 분석결과, 간 기능 정상환자를 대상으 로 한 분산분석에서는 간 기능 수치가 증가했으나 통계 적으로 의미있는 차이는 아니었고 상승치 또한 정상범 위 이내였다. 따라서, 기저 간효소 수치 보정 후 분석에 서 지방유제에 따른 간 기능 임상수치에 영향이 적음을 판단할 수 있었다. TPN 투여 시작 시 간 기능 수치가 정상범위 상한치의 2배 이상인 환자들을 대상으로 한 분석에서는 세 군 모두 TPN 투여 전 후 높은 수치로 감소하였으나 이 역시 병의 호전, 치료효과 등으로 인 한 영향을 배제할 수 없었다.
본 연구에서 연구대상자들의 일반적 특성을 비교하 였을 때, 나이, 성별은 유의한 차이가 있지 않았고 BMI, BEE, %IBW, protein 투여량, lipid 투여량, Cal/kg, protein(g)/kg는 유의한 차이가 있었다. BMI 수치는 환자의 영양상태를 평가하는 가장 간단한 방법 으로서21)세 집단의 연구대상자들의 BMI는 fish oil 제 제군, olive-soybean oil 제제군, soybean oil 제제군 에서 각각 22.49, 23.46, 21.04으로 BMI 분류표22)에 의거하여 정상범위 이내였다.
Albumin 수치는 영양불량에 특이도와 민감도가 부 족한 편이지만 영양불량 환자에게서 albumin 수치가
감소한다는 연구결과가 있으며23)albumin은 반감기가 길기 때문에 장기적인 영양상태를 볼 수 있는 요소이면 서 protein 공급 상태를 판단할 수 있는 요소이다.
Albumin의 정상 범위는 3.5~5 g/dL이며 3.5 g/dL 이하는 경도의 영양결핍(mild malnutrition), 3 g/dL 이하는 증증의 영양결핍(severe malnutrition)이 있 다고 판단한다.24)따라서 BMI 보다 albumin 수치로 연 구대상자들의 영양상태를 판단하는 것이 더 적합하다.
세 군의 albumin 수치는 각각 2.64, 2.87, 2.38로 통 계적으로 유의한 차이가 있다고 판단되지만(p=0.002), 임상적으로 큰 차이는 아니었다. 하지만 세 군 모두 albumin 수치가 3 g/dL 이하이므로, albumin 수치만 을 보았을 때 심각한 영양결핍이 있다고 판단되었다.
암세포는 단백질 대사에 영향을 미치게 되고 단백질 분 해를 증가시키기 때문에 체내 단백질 수치가 감소하게 되고 체중에는 큰 변화가 없더라도 albumin 수치는 감 소하는 경향을 보이고,25)본 연구에서도 또한 같은 결 과가 나타났다.
각 영양성분별 투여량을 비교하면, protein 투여량과 lipid 투여량은 olive-soybean oil 제제군, fish oil 제 제군, soybean oil 제제군 순으로 많았다. 이는 TPN 제제의 protein과 lipid 함량 차이에 의한 것이었다.
체중 당 총 칼로리 섭취량과 protein 투여량은 fish oil 제제군과 olive-soybean oil 제제군이 soybean oil 제제군보다 유의하게 높았다. 이 결과 역시 TPN 제 제에 함유되어 있는 총 칼로리 양이 soybean oil 제제 군에서 다른 두 제제군에 비해 낮기 때문에 이러한 차 이를 보였다.
TPN 투여 일수도 군간에 유의한 차이를 보였는데 이 는 투여일수가 길어질수록 비용문제도 고려해야 하기 때문에 가장 약가가 낮은 soybean oil 제제를 선택한 것으로 판단된다.
연구대상자들의 기저 임상 수치에도 차이가 있었다.
Fish oil 함유 제제군을 투여 받은 환자들의 기저 간효 소 수치가 높았는데 이는 간효소 수치가 높아서 fish oil 제제군을 처방 받았을 가능성이 있지만 간효소 수 치의 평균이 몇몇 일부 환자의 간효소 수치 증가로 인 해 상승한 것이므로 그 가능성이 높다고 하기엔 어렵 다. 또한, 연구대상자들의 간효소 수치가 높은 이유를 판단할 자료가 확보되어 있지 않기 때문에 정확한 분석
을 하기에 어려웠다.
그러나 본 연구를 통하여 지방유제의 조성 차이에 따 른 간 기능 수치변화의 차이가 없음을 다시 한번 확인 할 수 있었으며, 간 기능 보호만을 위하여 fish oil 제 제를 처방하는 것은 큰 이득이 없다는 것을 알게 되었 다. 지방 조성별로 약가에도 차이를 보이므로, TPN 선 택 시 지방유제 중 비교적 약가가 낮은 soybean oil을 사용함으로써 경제적인 효과 또한 기대할 수 있다. 또 한, TPN 투여 기간 동안 간 기능 악화를 우려해 지속 적으로 간 기능 임상수치를 모든 환자를 대상으로 모니 터링 하는 것보다 그 횟수를 줄이고, 기저질환이나 기 타이유로 간 기능이 악화된 환자만을 대상으로 지속적 으로 모니터링 하는 것이 비용 절감에 도움이 될 수 있 겠다. 따라서 TPN 투여 시 시판제제를 선택할 때 간 기능 손상등과 같은 안전성을 고려하기 보다 환자의 영 양상태에 따른 필요한 성분 함량을 판단하여 시판제제 를 선택하는 것이 환자의 회복 및 영양상태 개선에 더 도움이 될 것으로 판단된다.
결론
본 연구는 간 기능 악화에 취약한 암환자들을 대상으 로 TPN 투여에 있어서 fish oil 함유 여부에 따른 간기 능 임상수치 변화를 후향적으로 비교 분석하였다. 연구 결과 fish oil 함유 제제와 non-fish oil 함유 제제간의 간 기능에 유의한 차이는 없었다. 따라서 TPN 투여 시 안전성보다 TNA 제제의 영양성분을 고려하는 것이 환 자의 영양상태 개선과 예후에 도움이 될 것이라고 판단 된다. 하지만 본 연구는 각 군별로 연구대상자들이 균 일하지 않고 후향적 연구로 인한 결측치가 존재하는 한 계점이 있었다. 정확하고 검정력 있는 결과를 얻기 위 하여 fish oil 유무에 따른 제제를 제외한 다른 조건들 을 통일한 후 대규모 전향적 연구가 수행되어야 할 것 으로 생각된다.
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