1
서 론
원발성 부갑상선 기능항진증은 구미지역에서는 아주 흔 히 수술이 시행되고 있는 질환이다. 미국에서는 매년 10만 명의 환자가 발생하며 40세 이상에서 여자 500명당 1명, 남 자에서는 2000명당 1명의 비율로 원발성 부갑상선 기능항 진증이 있다고 보고되고 있다. 국내에서도 최근 들어 부갑 상선 기능항진증의 진단 및 수술이 점차 증가하고 있기는 하 나 아직도 구미에 비해서는 물론 가까운 일본에 비해서도 수 술건수가 미미한 형편이어서 국내 원발성 부갑상선 기능항진 증 환자의 기본적인 임상적 자료도 부족한 실정이다.
이와 같이 예상보다 적은 환자에서 수술이 시행되고 있 는 사실이 국내에서는 아직도 조기에 진단과 치료가 이루 어지지 않고 속발증이 동반된 이후에나 늦게 진단되고 치 료되고 있는 것은 아닌가 하는 점을 시사할 수 있다고 볼 수 있다.
이에 저자들은 비록 단일병원에서의 치료경험이어서 본 연구의 결과가 국내 원발성 부갑상선 기능항진증 환자 전 체를 정확히 대변할 수는 없으나 어느 정도는 국내 원발성 부갑상선 기능항진증 환자의 진단과 치료실태를 반영할 수 있다고 보고 나름대로 경험한 환자들의 수술 전 증상과 진 단, 수술 후 결과를 정리하여 보고하고자 한다.
원발성 부갑상선 기능항진증의 치료 경험
울산대학교 의과대학 서울아산병원 외과학교실 김 경 호․박 종 대․홍 석 준
Experience of Surgical Treatment for Primary Hyperparathyroidism
Kyung Ho Kim, M.D., Chong Dae Park, M.D. and Suck Joon Hong, M.D.
Purpose: The number of patients diagnosed with primary
hyperparathyroidism has been increased owing to the routine biochemical screening of serum calcium since 1970's in the western countries as well as recently in Korea. However, the absolute number of surgically treated patients in Korea is still smaller than other developed countries in the incidence wise, and this could indicate the tendency of relatively late diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism in Korea. This study was performed to investigate the clinical character and post operative results of surgically treated Korean patients.Methods: 80 primary hyperparathyroidism patients surgically
treated at Asan Medical Center from Jan 1996 to August 2002 were reviewed retrospectively.Results: The etiological proportion of the primary hyper-
parathyroidism (single adenoma 80%, hyperplasia or multiple adenoma 10%, MENI 9%, cancer 1%) was similar to the western countries. However, the proportion of the sympto- matic patients (82%) to the asymptomatic patients (18%) was much higher compared to the recent data of western countries. 41 patients (single adenoma 36 case, hyperplasia 4 cases, cancer 1case) were followed up more than 3 months after surgery with monitoring the serum calcium and i-PTH. In 23 patients (44%), their i-PTH level was above normal range more than once during follow up period without hypercalcemia. The postoperative serum calcium level was lower and the preoperative i-PTH level was higher in these patients significantly compared to the patients with normal postoperative i-PTH level. The tumor size tended to be larger in these patients but statistically insignificant. These results suggest that these patients had more severe hyper-책임저자：홍석준, 서울시 송파구 풍납동 388-1
ꂕ 138-736, 울산대학교 의과대학 서울아산병원 외과 Tel: 02-3010-3488, Fax: 02-474-9027
E-mail: [email protected] 게재승인일：2003년 5월 10일
parathyroidism.
Conclusion: The proportion of the patients who were symp-
tomatic and has persistent post operative high i-PTH level suggesting severe hyperparathyroidism was relatively high compared to the western countries. Earlier diagnosis and treatment is demanded in Korea.(Korean J Endocrine Surg 2003;3:1-6)
Key Words: Primary hyperparathyroidism, Parathyroidectomy,
parathyroid hormone, Postoperative period 중심 단어: 원발성 부갑상선 기능항진증, 부갑상선절제, 수술 후 부갑상선 홀몬
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, University of Ulasn College of Me- dicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea
방 법
1996년 1월부터 2002년 8월까지 80예의 원발성 부갑상선 기능항진증에서 수술이 시행되었다. 이들 환자를 대상으로 후향적으로 수술 전 증상 및 동반된 속발증, 부갑상선 기능 항진증이 진단된 동기, 무증상 기능항진증 환자의 비율, 수 술 전 영상진단방법, 수술방법, 수술 후 병리조직검사 결과, 수술 후의 추적관찰 결과를 조사하였다.
원발성 부갑상선 기능항진증의 알려진 자각증상은 피로 감등 비특이적인 증상이어서 이러한 증상을 유발할수 있는 암, 당뇨병 등 다른 질병을 동반한 경우는 환자의 증상에서 제외하였으며 환자가 뚜렷하게 이러한 증상을 주소로 호소 한 경우, 혹은 문진상 환자가 이러한 증상을 뚜렷이 느끼고 있다고 인정한 경우에만 증상으로 인정하였다. 동반된 속 발증이 모두 원발성 부갑상선 기능항진증에 의한 것인지는 확인 불가능하나 현재까지 알려진 원발성 부갑상선 기능항 진증의 속발증이 있으면 모두 동반속발증으로 인정하였다.
문진상으로도 전혀 자각증상이 없고 검사상 동반된 속발증 이 전혀 없었던 경우만 무증상 원발성 부갑상선 기능항진 증으로 인정하였다.
본 연구에서 수술 후 추적관찰은 단독선종 36예, 과형성 4예, 부갑상선암 1예에서 시행되었으며 수술 후 3개월이 지 난 이후의 혈중 전 칼슘과 이온화칼슘, i-PTH의 변화를 관 찰하였다. 14예에서는 수술 전과 수술 후의 골밀도 검사 결 과를 비교하였다. 통계적 유의성 검정은 student t-test로 하 였으며 유의수준은 0.05 이하로 하였다.
결 과
1) 병리조직검사로 확인된 원발성 부갑상선 기능항진 증의 원인 질환
전체 80예 중 60예에서 단독 양성선종(80%), 8예에서 과 형성 내지는 다발성 선종(10%), 7예에서 MENI (9%), 1예에 서 부갑상선 암(1%)이었다(Table 1).
2) 증상 및 동반 속발증과 진단 동기
MENI과 우연종을 제외한 66예 중 원발성 부갑상선 기능 항진증이 진단된 동기는 부갑상선 기능항진증을 의심하지 않고 시행한 통상적 혈액검사상 고칼슘혈증이 발견되어 진 단된 예가 54예, 신결석, 골다공증, 병적 골절 등으로 부갑 상선 기능항진증을 의심하여 검사상 진단된 예가 10예, 경 부초음파검사상 우연히 발견된 경우가 2예였다. 부갑상선 기능항진증을 의심하지 않고 혈액 검사상 고칼슘혈증이 발 견되어 2차적으로 진단된 경우가 대부분이나 이 중 11예에 서는 피로감, 전신쇠약, 근무력증 등 원발성 부갑상선 기능 항진증의 자각증상이 동기가 되어 혈액검사를 하게 되었으 며, 15예에서는 소화성궤양, 위염, 관절염, 고혈압, 부정맥, 신결석에 의한 신농양, 췌장염 등 부갑상선 기능항진증의 속발증이 혈액검사의 동기가 되어 진단되었다. 또한 건강
Table 1. Parathyroid pathology & surgical method of 1ohyper- parathyroidism at AMC (1996.2∼2002.7)
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Pathology Case no (%) Surgical method No ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Adenoma 64 (80) Bilateral exploration 34
(single) Unilateral exploration 10
Minimally invasive 13 parathyroidectomy
Excision* 7
Hyperplasia 8 (10) Subtotal parathyroidectomy 6 Two gland excision 2 MENI 7 (9) Total parathyroidectomy+ autotransplantation 5 Subtotal parathyroidectomy 2 Carcinoma 1 (1) Excision+paratracheal L-N dissection 1 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Incidectal parathyroid adenoma.
Table 2. Diagnostic causes of 1ohyperparathyroidism and asso- ciated conditions (1996.2∼2002.7, AMC)
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Diagnostic Cause of Associated
Pt No No
Causes blood chemistry condition
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Blood Routine physical 12 Renal stone 20 chemistry check
Neuromuscular Sx 11 Peptic ulcer 7 Peptic ulcer, 4 Hypertension 6 gastritis
Arthritis 3 Neuromuscular Sx 5
Hypertension 3 G-B stone 4
Cardiac arrythmia 2 Bone fracture hx 4
Renal abscess 1 Gout 2
Bone fracture 1 MI 2
Pancreatitis 1 Cardiac arrythmia 2 Non specific Sx 16 Psychotic 2 or disease disease
U/S 2
Renal stone 5
Osteoporosis 3
Patologic fracture 2
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
66 54
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
검진이나 다른 질환으로 인하여 시행한 혈액 검사상 고칼 슘혈증이 먼저 발견되어 부갑상선 기능항진증이 진단된 예 에서도 대부분 이미 부갑상선 기능항진증의 속발증이 동반 되어 있었다(Table 2).
자각증상도 없고 속발증도 없었던 무증상 원발성 부갑상 선 기능항진증 환자는 건강검진에서 고칼슘혈증이 발견된 3예, 경부초음파 검사상 부갑상선 종대가 의심되어 진단된 2예, 다른 질환으로 혈액검사상 고칼슘혈증이 발견되어 진 단된 7예 등 모두 12예로 18%를 차지하였고 82%는 유증상 부갑상선 기능항진증이었다(Table 3).
3) 영상진단
수술 전 영상진단으로는 MIBI 스캔이 가장 흔히 시행되 었고(53예) 초음파 검사가 다음으로 많이 시행되었으며(35 예) 민감도는 각각 87%, 69%였다.
10예에서는 수술 전 영상진단에서 병소가 발견되지 않았 고 모두 경부탐색수술을 시행한 결과 9예에서 병소가 발견 되었으며 1예에서는 4개의 부갑상선을 확인하였으나 모두 정상이었고 병소는 발견되지 않았다. 병소가 발견된 9예 중 4예는 과형성, 5예는 단독선종이었다. 과형성 내지는 다발 성선종 8예 중 4예에서만 MIBI 스캔 혹은 Tl-Tc 스캔에서 병소가 나타났으며 이 중 2예에서는 하나의 병소만, 2예에 서는 2개의 병소가 국소화되었다(Table 4).
4) 수술방법
단독선종 64예 중 41예에서 양측탐색을 하였으며 10예에 서 일측탐색, 13예에서 최소침습부갑상선절제를 시행하였 다. 8예의 과형성 내지 다발성선종에서는 6예에서 아전절 제를, 2예에서는 2개의 부갑상선을 절제하였다. MENI 7예 중 5예에서는 부갑상선전절제와 자가이식을, 2예에서는 아 전 절제를 시행하였다.
1예의 부갑상선암은 종양 절제와 주위 기도측부림프절 곽청을 시행하였다(Table 1).
5) 추적관찰 결과
41예에서 수술 후 3개월 이후의 혈중 칼슘과 i-PTH의 변 화를 관찰한 결과 23예에서는 혈중 칼슘과 i-PTH 모두 정상 범위를 유지하였으나 18예(44%)에서 혈중 칼슘은 정상범위 이나 i-PTH는 1차례 이상 혹은 지속적으로 정상범위 이상 이었다(Table 5).
i-PTH가 정상범위인 환자군과 i-PTH가 정상범위 이상인 환자군 사이에 환자의 연령, 종양의 크기, 수술 전 i-PTH, 수술 후 혈중 전칼슘과 이온화 칼슘, 수술 후의 골밀도 증 가, 수술 전 alkaline phosphatase를 비교한 결과 수술 후 i-PTH가 정상범위 이상인 환자군에서 유의하게 수술 전 i-PTH가 높았으며 수술 후 혈중 전 칼슘과 이온화 칼슘이 낮은 것으로 나타났다. 종양의 크기는 수술 후 i-PTH가 정 상범위 이상인 환자에서 i-PTH가 정상인 환자보다 대체로 큰 편이었으나 통계적으로 유의하지는 않았고 연령과 골밀 도의 증가 정도, 수술 전 alkaline phosphatase도 양 군 사이에 차이가 없었다(Table 6).
Table 3. Distribution of symptomatic and asymptomatic 1ohyper- parathyroidism underwent operation (1996.2∼2002.7, AMC)
Table 4. Localization study in multiglandular 1°hyperparathy- roidism
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Results of study Case No
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Single MIBI uptake 2
Multiple bilateral MIBI uptake 1 Multiple bilateral Tl-Tc uptake 1
Negative study 4
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 5. Postoperative result of 1°hyperparathyroism followed up more than 3 months
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Pathology Op Normocalcemia Normocalcemia
+normal i-PTH +transient or persistent i-PTH↑
Pt No (%) Pt No (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Single Bilateral 10 10
adenoma exploration
Unilateral 4 2
exploration Minimally
invasive parathy- 7 3 roidectomy
Hyperplasia Subtotal
parathy- 2 2
roidectomy
Carcinoma Excision 1
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 23 (56.1) 18 (43.9) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
수술 후 재발이나 지속성 부갑상선 기능항진증은 없었으 나 MENI 환자 중 부갑상선전절제 및 자가이식을 시행한 1예에서 영구성 부갑상선 기능저하가 있었다. 수술 후 합병 증은 없었으나 고칼슘 위기(hypercalcemic crisis)로 의식소 실상태에서 응급수술을 시행한 환자에서 수술 후 2일째부 정맥으로 심정지를 일으켜 사망한 1예가 있었다.
고 찰
저자들이 경험한 원발성 부갑상선 기능항진증의 원인질 환은 단독선종이 80%, 과형성 내지는 다발성 선종이 10%, 부갑상선암이 1%로 구미의 보고와 거의 유사한 양상을 보 이고 있다. 일본에서도 거의 유사한 빈도를 보이나 다만 부 갑상선암의 빈도가 3∼5%로 다소 높은 양상을 보이고 있 다.(1,2)
따라서 국내와 외국 사이에 기본적인 발생원인에 있어서 는 큰 차이가 없다고 할 수 있다. 그런데 국내에서 부갑상선 기능항진증에 대한 수술이 구미에 비해 현저히 적은 것이 인종적, 생활 환경적 차이 등에서 오는 발생빈도의 차이에 만 의한 것인지는 의문이 있다. 인종적으로 또는 생활 환경 적으로 가장 가까운 외국이라 할 수 있는 일본의 경우를 보면 연간 발생빈도가 1000명당 0.2∼0.5명으로 보고되고 있으며 1980년에서 1989년까지 10년간 93개의 병원에서 1225건의 수술이 시행되었다고 하였다.(3) 이 당시 국내에 서는 31예가 문헌에 보고되었을 뿐이다. 구미에서도 1900 년대 초반에는 드문 질환이었다가 1960년대 이후 혈액자동 분석기의 보급에 따라 통상적인 혈중칼슘 측정이 보편화하 면서 폭발적으로 환자가 증가한 예를 볼 때 국내에서도 이 미 통상적인 혈중칼슘 측정이 보편화된 지 오래되었음에도 환자의 증가 추세가 급격하지 않은 것은 인종적 환경적 차 이 이외에 아직도 부갑상선 기능저하증에 대한 관심부족으
로 인한 낮은 진단율이 원인이 아닐까 생각한다.
저자들이 경험한 환자에 있어서 진단동기를 보면 부갑상 선 기능항진증을 의심하지 않고 통상적인 혈액 검사상 고 칼슘혈증이 발견되어 진단된 경우가 대부분이기는 하나 이 중 대부분은 부갑상선 기능항진증의 증상이나 속발증을 가 지고 있었고 무증상 부갑상선 기능항진증으로 수술받은 환 자는 18%에 불과하였다. 이는 최근 구미의 경우는 물론 일 본의 경우와도 큰 차이가 있어 일본의 Ito clinic의 경우를 보면 수술을 시행한 환자의 75.7%가 무증상 부갑상선 기능 항진 등이었다.(4)
이러한 사실을 볼 때 국내 환자들은 조기에 진단되어 수 술을 받지 못하고 있다고 생각되며 이의 가장 큰 이유는 이 질환에 대한 인식이 부족하여 부갑상선 기능항진증의 가능성이 있는 증상이나 속발증이 있거나 고칼슘혈증이 있 어도 이를 간과하는 경우가 많았기 때문이 아닐까 생각되 며 저자들이 경험한 환자 중에도 이러한 예가 드물지 않게 있었다.
원발성 부갑상선 기능항진증은 의심만하면 비교적 쉽게 진단이 된다.
영상진단도 MIBI 스캔의 등장으로 매우 높은 국소화율 을 보이고 있으며 Casas 등은 민감도를 100%까지도 보고하 였다.(5) 그러나 수술 전 반드시 국소화가 되어야만 하는 것 은 아니며 어느 정도 부갑상선 수술에 경험이 있고 부갑상 선 해부에 지식을 갖춘 외과의사라면 대부분 경부를 탐색 하여 발견할 수 있다. 다만 드물지만 경부 이외의 종격동 등과 같은 이소부갑상선에 병소가 있는 경우에는 스캔이 절대적으로 도움이 될 수 있으므로 통상적으로 수술 전에 스캔을 시행하는 것이 좋지 않을까 생각한다.
또한 최근 최소침습부갑상선절제가 유행하고 있고 이를 위해서는 수술 전 영상진단이 필수적이다. 단지 종양의 위 치를 파악하는 데만 필요한 것이 아니고 다발성 질환이 아 Table 6. Clinical and laboratory parameters according to the postoperative levels of PTH in patients underwent surgery due to primary
hyperparathyroidism at AMC (1996.2∼2002.7 follow up＞3 months)
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Normocalcemia with normal PTH Normocalcemia with elevated PTH
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ P-value
Mean±SD No Mean±SD No
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Age 53.00±12.77 22 56.76±8.84 17 0.306
Tumor size (cm) 1.80±0.86 21 2.56±1.49 14 0.067
Preop. PTH (pg/ml) 163.42±97.86 22 282.34±139.44 17 0.003
Postop. total calcium (mg/dl) 9.19±0.39 20 8.69±0.54 16 0.003
Postop. ionized calcium (mg/dl) 4.83±0.10 19 4.65±0.25 14 0.021
BMD*-Lumbar spine 11.15±9.53 8 9.90±4.52 6 0.773
BMD-Femur head 4.46±5.31 8 7.13±6.16 6 0.401
Alkaline phosphatase (IU/L) 139.68±80.83 22 169.71±89.19 17 0.279
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Bone densitometry; % of increment between preoperative and postoperative BMD.
닌지의 확인을 위해서도 수술 전 영상진단이 유용할 수 있 다. 특히 국내에서와 같이 경제적 이유로 수술 중 i-PTH를 측정하여 다발성질환여부를 확인하는 검사가 뒷받침되지 않는 상황에서 최소침습부갑상선수술을 하려할 때에는 다 발성질환 여부의 확인을 수술 전 영상진단에 의존하는 수 밖에 없다. 그러나 과형성에서 위음성의 빈도가 높고 다발 성 선종의 경우에도 1개만 국소화되고 마는 경우가 많다는 사실은 잘 알려져 있고(6,7) 저자의 경우에도 25%에서만이 스캔에서 1개 이상의 병소가 발견되었다.
다발성질환의 진단율을 높이기 위해 저자들은 최근 초음 파검사를 추가로 스캔과 같이 시행하였으나 초음파 검사 자체의 민감도가 69% 밖에 되지 않았고 스캔에서 음성 내 지는 1개만 국소화되었던 다발성 질환에서 초음파검사로 병소를 추가로 발견할 수 있었던 예는 1예도 없어 도움이 되지 못하였다.
최소침습부갑상선절제가 환자에게 미용적으로 크게 만 족감을 줄 수 있는 것은 사실이나 재수술의 가능성이 항상 있으므로 모든 환자에게 이러한 수술을 권장하는 것은 무 리가 아닐까 하는 것이 개인적인 생각이며 저자는 젊은 여 자 환자에게는 최소침습부갑상선절제를 시행하고 있으나 나이가 많은 환자에서는 가급적 전통적인 양측탐색수술을 권하고 있다.
저자들의 수술 결과를 보면 병소를 발견하지 못한 1예와 고칼슘 위기로 수술 후 사망한 1예 외에 재발이나 지속성 부갑상선 기능항진증은 없었다. 그러나 추적관찰 중 상당 수의 환자에서 수술 후 혈중 칼슘은 정상범위를 유지하나 i-PTH가 수술 직후에는 정상범위로 돌아왔다가 다시 1차례 이상 정상범위 이상으로 증가하는 것을 관찰할 수 있었다.
모든 환자를 장기 추적하지는 못하였고 모두 일정한 간격 으로 정기적으로 i-PTH를 측정한 것은 아니어서 정확한 비 율은 아닐 수 있으나 44%의 환자에서 이러한 경과를 보였 다. 이와 같이 병소가 제거되었음에도 다시 i-PTH가 증가하 는 현상은 이미 1970년대부터 관찰되었다.(8) 그러나 당시 에는 PTH 검사 기법이 현재와 같이 발전되지 않아 검사 결 과 자체에 대한 신뢰도가 낮은 상태여서 이러한 현상에 대 한 검토 자체가 어려웠다. 그러나 점차 PTH 검사 기법이 발전하여 정확한 i-PTH 검사가 가능해짐에 따라 1980년대 부터 원발성 부갑상선 기능항진증 환자의 수술 후 i-PTH의 변화에 대한 조사와 연구가 활발하게 진행되게 되었다.
1986년 Duh등은 원발성 부갑상선 기능항진증 환자의 40%
에서 수술 후 i-PTH가 1차례 이상 정상범위 이상으로 증가 하였다고 보고하였으며 이러한 환자에서 혈중 칼슘은 모두 정상으로 유지되어 i-PTH의 증가가 지속성 기능항진증이나 재발을 의미하는 것은 아니라고 하였다.(9) 수술 후 일반적 인 i-PTH의 변화를 보면 수술 직후 i-PTH와 칼슘은 급속히 저하하며 이는 장기간에 걸친 i-PTH의 과분비에 의해 종양 외의 다른 정상 부갑상선의 기능이 위축되어 있기 때문이
다. 그러나 정상 부갑상선의 기능은 빠르게 회복되어 빠르 게는 수술 후 30시간 길게는 72시간 내에 대부분 정상수준으 로 회복된다.(10,11) 그러나 혈중 칼슘은 정상범위를 유지함 에도 i-PTH는 그 이후에도 계속 증가하여 수술 후 대체로 2 개월까지 증가하고 그이후 일정한 수준을 유지하다가 수술 후 5개월째부터 다시 감소하는 양상을 보인다.(12) 그런데 이 중 일부 환자에서는 i-PTH가 정상 이상으로 증가하며 일시 적으로 증가하였다가 바로 정상 범위로 돌아오기도 하고 장 기간 정상범위 이상으로 계속 유지되기도 한다.(13-16) 이와 같이 수술 후 혈중칼슘은 정상범위를 유지하면서도 i-PTH가 정상범위 이상으로 증가하는 이유에 대해서는 연 구자에 따라 다소 다른 설명을 하고 있다. 일부에서는 나머 지 부갑상선에 과형성이 있어 계속 부갑상선 호르몬이 과 분비되는 것이 아닌가 하는 추정을 하고 있으나(13,17) 수 년 이상 장기간 추적관찰에서도 이러한 환자에서 고칼슘혈 증이 관찰되지 않아 과형성이 원인이라고 설명하기에는 무 리가 있다(18). 가장 흔히 이유로 거론되는 것은 대사에 의 한 부갑상선의 자극으로 수술 후에 hungry bone syndrome, 신기능장애, 비타민 D 부족 등이 원인으로 생각되고 있다.
이중 신기능장애와 비타민 D 부족은 부갑상선 기능항진증 과 직접적인 연관성은 없다고 할 수 있으며 모든 연구에서 공통적인 원인으로 밝혀지지도 않았다. 수술 후 i-PTH가 정 상범위인 환자군과 정상 이상인 환자군을 비교해 보면 i-PTH가 정상인 군에서 혈중칼슘이 의미있게 낮으며(15,16) 이러한 환자에서 종양의 크기가 더 크고(9,12,16) 수술 전 i-PTH의 수치가 높고,(12,15,16,18) 골질환의 정도가 더 심하 며(12,15,16,18) 연령도 높은 편이다.(18) 따라서 수술 전 부 갑상선 기능항진증의 정도가 심한 환자에서 hungry bone syndrome, 신장과 장의 i-PTH에 대한 저항에 의해서 수술 후 저칼슘혈증의 정도가 심하게 오게 되며 이에 대한 반응 으로 i-PTH의 증가가 더 심하게 오는 것으로 설명되는 것이 일반적이다. 본 연구에 있어서도 i-PTH가 정상이상인 군에 서 혈중칼슘이 의미있게 낮았으며 수술 전 i-PTH도 높았다.
종양의 크기와 alkaline phosphatase는 통계적 유의성은 없었 으나 전반적으로 i-PTH가 정상이상인 군에서 더 크고 더 높 은 경향을 보여서 이러한 환자에서 부갑상선 기능항진증의 정도가 더 심했던 것으로 추정된다.
수술 후 i-PTH가 정상 이상으로 증가하는 환자의 빈도는 12∼45% (8,9,13,15-18)로 보고되고 있다. 저자의 경우는 44%로 다른 보고에 비해 비교적 높은 편에 속하며 따라서 비교적 부갑상선 기능항진증이 심해진 상태에서 수술 받은 환자의 비율이 높다고 할 수 있다.
결 론
비록 일개 병원에서의 경험이지만 본 연구의 결과가 어 느 정도는 국내의 원발성 부갑상선 기능항진증 환자의 치
료 실태를 반영한다고 생각하며 국내에서도 통상적인 혈중 칼슘검사로 원발성 부갑상선 기능항진증 환자가 증가하고 있는 추세이기는 하나 아직도 외국에 비해 늦은 시기에 진 단과 치료가 이루어지고 있는 것을 알 수 있었다. 원발성 부갑상선 기능항진증은 조기에 수술을 시행할 수록 더 좋 은 치료 결과를 기대할 수 있으므로 향후 더 조기에 진단과 치료가 될 수 있도록 부갑상선 질환에 대한 교육에 힘써야 하며 나아가 무증상 부갑상선 기능항진증의 치료 방침에 대하여 지속적이고 적극적인 논의가 필요하다고 생각한다.
REFERENCES
1) Inaba T, Ishikawa T, Imanishi Y, Ishimura E, Nakatsuka K, Morii H, et al. Pathophysiology and diagnosis of primary hyperparathyroidism-Strategy for asymptomatic primary hyper- parathyroidism. Biomed & Pharamacother 2000;54:5-11.
2) Kameyama K, Takami H, Sanders D, Giordano TJ. Surgical pathology of hyperparathyroidism. Biomed & Pharmacother 2000;54:42-5.
3) Mimura Y, Kanauchi H, Ogawa T, Kammori M, Kaminishi M.
Review of 41 patients opeated on for primary hyperparathy- roidism. Biomed & Pharmocother 2000;54:72-6.
4) Ito K. Parathyroidectomy at Ito Hospital: A review of a thyroid clinic in Japan. Biomed & Pharmocother 2000;54:57-9.
5) Casas AT, Burke GJ, Hansberger AR, Wei JP. Impact of Technetum 99m sestamibi localization on operative time and success of operations for primary hyperparathyroidism. Am Surgeon 1994;60:1217.
6) Gonzalez JMR, Paricio PP. Localization studies in patients with persistent or recurrent hyperparathyroidism. In: Textbook of endocrine surgery. Clark OH, Duh QY(ed) W.B. Saumders;
1997. p.343.
7) Freitas JE, Freitas AE. Thyroid and parathyroid imaging.
Semin Nucl Med 1994;24:234-45.
8) Purnell DC, Scholz DA, Smith LH, Sizemore GW, Black BM, Goldsmith RS, et al. Treatment of primary hyperparathy-
roidism. Am J Med 1974;53:800-9.
9) Duh QY, Arnaud CD, Levin KE, Clark OH. Parathyroid hor- mone: Before and after parathyroidectomy. Surgery 1986;100:
1021-31.
10) Brasier AR, Wang CA, Nussbaum SR. Recovery of parathy- roid hormone secretion after parathyroid adenomectomy. J Clin Endocrinol Metab 1988;66:495-500.
11) Bergenfelz A, Valdermasson S, Ahren B. Functional recovery of the parathyroid glands after surgery for primary hyper- parathyroidism. Surgery 1994;116:827-36.
12) Denizot A, Pucini M, Chagnaud C, Botti G, Henry JF. Nor- mocalcemia with elevated parathyroid hormone levels after surgical treatment of primary hyperparathyroidism. Am J Surg 2001;182:15-9.
13) Irvin GL, Newell DJ, Morgan SD. Parathyroid metabolism after operative treatment of hypercalcemic (primary) hyperparathy- roidism. Surgery 1987;102:902-89.
14) Lundgren E, Rastad J, Ridefelt P, Juhlin C, Akerström G, Ljunghall S. Long-term effects of parathyroid operation on serum calcicum and parathyroid hormon values in sporadic primary hyperparathyroidism. Surgery 1992;112:1123-9.
15) Tisell KE, Jansson S, Nilsson B, Lundberg PA, Lindstedt G.
Transient rise in intact prathyroid hormone concentration after surgery for primary hyperparathyroidism. Br J Surg 1996;83:
665-9.
16) Bergenfelz A, Valdermarsson S, Tibblin S. Persistent elevated serum levels of intact parathyroid hormone after operation for sporadic parathyroid adenoma: Evidence of detrimental effects of severe parathyroid disease. Surgery 1996;119:624-33.
17) Mulder H, Hackeng WHJ, Koster J, Van der Schaar H. Normo- calcemia with persistent increase of parathyroid hormone: A prospective study. Calcif Tissue Int 1992;51:27-9.
18) Mandal AK, Udelsman R. Secondary hyperparathyroidism is an expected consequence of parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism: A prospective study. Surgery 1998;124:
1021-7.
