VOLUME 10, NUMBER 1, MARCH 2005
Functional Outcome following Nonoperative Treatment of Distal Radius Fracture in the Elderly: A Retrospective Study of Comparison between Function Scoring Devices
Duk-Seop Shin, M.D., Jae-Sung Seo, M.D., Jae-Hyeung Han, M.D., In-Hwan Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Yeung Nam University Hospital, Daegu, Korea
P u r p o s e: To analyse the functional and radiographic outcomes following conservative treatment of distal radius fracture, and to determine prognostic factors affecting functional outcome.
Materials and Methods: Twenty-seven, socially low demand patients older than 60 years were retrospectively evaluated following nonoperative treatment of distal radius fracture. The mean age was 69 years. Two radi- ographic and five functional scoring devices were used for evaluation. Prognostic factors affecting the functional outcome were considered and statistic analysis was per- formed.
R e s u l t s : The two radiographic scoring systems revealed relatively satisfactory outcome, and an obvious correlations between two methods were found (p<0.05).
The more the displacement in initial radiographs, regard- less of accuracy in initial reduction, the greater displace-
ment was noted in last follow up radiographs. All func- tional assessment includes subjective and objective crite- ria, but the functional results varied from scoring devices because each system has different significance on indi- vidual criteria. It was considered that the most important prognostic factor affecting the fuctional outcome was the volar tilt in last radiographs (p<0.05).
C o n c l u s i o n: Nonoperative treatment of distal radius fracture in the elderly yields relatively satisfactory out- come, and anatomical reduction is important for better functional outcomes. It also is noted that new function scoring device sufficiently representing personal satis- faction is needed.
Key Words: Distal radius, Fracture, Conservative treat- ment, Function scoring device.
서 론
X - r a y가 발견되기 훨씬 이전인 1 8 1 4년 C o l l e s1가 처음 기술한 이래, 요골 원위부 골절은 정형외과 의사 가 응급실에서 가장 흔하게 접하는 골절인 동시에 그 치료법에 대해 아직도 많은 이견이 있는 골절이다.
이 골절은 과거에는 보존적인 치료만으로도 비교적 좋 은 예후를 보이는 골절로 여겨져 왔으나 최근에는 노 년층의 수명연장과 더불어 사회, 문화적 여건의 변화 로 인해 기능적 결과에 대한 관심이 높아짐에 따라 그 치료의 방향이 좀 더 해부학적 정복에 가깝도록 치료 를 하는것이 최근의 추세이다.
하지만 아직도 고령 환자에 대한 치료는 환자의 전 신적 건강 상태 및 사회적 활동도를 고려하여 보존적 치료가 많이 시도되고 있다. 이에 저자들은 6 0세 이상 의 고령 환자 중 보존적 치료법을 시행한 환자들에 있 어 방사선 및 기능적 결과를 분석하고, 기능적 결과에 영향을 미치는 예후 인자에 관하여 분석하고자 하였
고령 환자의 원위 요골 골절에서 보존적 치료 후 기능적 결과 분석 : 기능 평가법의 비교에 관한 후향적 연구
영남대학교 의과대학 정형외과학교실 신덕섭・서재성・한재형・김인환
통신저자: 서 재 성
대구광역시 남구 대명동 705-717 영남대학교병원 정형외과
TEL: 053-620-3640, FAX: 053-628-4020 E-mail: [email protected]
✽ 본 논문의 요지는 2004년도 추계 정형외과 학술대회 및 제5 회 아시아 태평양 수부외과 학회에서 구연 발표 되었슴.
다. 또한 원위 요골 골절의 치료 후 여러 가지 기능 평가법들이 고안되어 사용되고 있어 이러한 여러 평가 법들에 대한 유용성을 비교 분석하고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상 및 보존적 치료법의 적응증
1 9 9 9년 1월부터 2 0 0 3년 5월까지 본원에 내원한 6 0 세 이상의 원위 요골 골절 환자 중 최소한 1년 이상 ( 1 2개월~ 5 8개월, 평균 2 5 . 7개월) 추시 관찰이 가능 했던 2 7례에 대해 방사선 및 기능적 평가를 실시하였 다. 성별은 남성이 1명이었으며 나머지 2 6례 모두가 여성이었고 수상 당시 환자의 평균 나이는 6 9세( 6 0세
~ 9 4세)였다. 수상의 원인은 보행 중 실족이 2 2례 (81%), 보행자 교통사고가 3례(11%), 낙상이 2례 ( 8 % )였다.
골절의 분류에 있어서는 Frykman 분류상 1형이 4 례, 2형이 5례, 4형이 1례, 5형이 3례, 6형이 2례, 7 형이 4례, 8형이 8례였으며, Fernandez 분류상 1형 이 1 3례, 3형이 1 4례였으며, AO 분류로는 A 2가 8 례, A3가 5례, C1이 6례, C2가 6례, C3가 2례였다.
좌측이 1 7례였고 우측이 1 0례였으나 동반된 수근골 불안정이나 인대손상은 없었다.
보존적 치료법의 적응증에 있어서는 Cooney 등2이 주장한 불안정성 골절을 제외한 안정성 골절을 원칙으 로 하였으나 환자의 전신상태가 수술을 할 수 없는 경 우나 동반 골절이 심해 원위 요골 골절에 대해 수술을 할 수 없는 경우에는 보존적 치료법을 시행하였다.
2. 도수 정복 및 석고 고정
환자에게 진정제를 투여한 후 침대에 앙와위로 눕힌 후 주관절을 9 0도 구부려 손끝이 천장을 향하게 한 후 Chinese finger trap을 이용하여 환자의 체중에 따 라 8~10 pound의 견인을 시행 후 손목을 척측 변위 및 회내전 그리고 굴곡력을 주어 도수 정복을 시도하 였다. 도수 정복을 시도한 후 촬영한 방사선학적 검사 상 약 1 0도의 전방 경사와 약 1 5도의 척측 경사가 얻 어지고 관절면이 2 mm 이하의 전위를 보이면 만족스 런 정복으로 간주하고 U형 석고 부목으로 고정하였 다. 고정 후 3일에서 7일사이에 정복 유지에 대한 평 가를 위한 방사선 재촬영을 하였으며 새로 발생한 전 위의 정도가 만족스럽지 못할 경우에는 새로이 도수 정복을 시도하였다. 손목의 부종이 어느정도 사라진 1 주일 후부터는 장상지 석고붕대를 2주간 착용 후 다시 단상지 석고붕대로 바꾸어 3주간 유지를 하여 총 6주
간의 고정을 시행하였다.
3. 연구 방법
본 연구는 최종 추시 까지의 방사선학적 결과와 기 능적 결과를 평가하고 비교 분석함과 동시에 예후에 영향을 미칠 수 있는 인자를 설정한 후 이를 방사선학 적 결과 및 기능적 결과와 연관시켜 비교 분석해 보고 자 하였다.
방사선학적 평가는 각각 최초 내원 당시 및 도수 정 복 후, 그리고 최종 추시에 촬영한 수상 당한 부위의 수근 관절의 전후면 사진 및 측면 방사선 사진을 이용 하여 해부학적 정복의 척도인 요골 길이( R a d i a l l e n g t h )와 요골 경사각(Radial inclination), 그리 고 전방 경사(Volar tilt)를 측정 하였다.
방사선학적 결과에 대한 평가는 Sarmiento 등이 변형시킨 L i d s t r o m의 평가법3과 B a t r a와 G u p t a의 변형된 평가법4을 사용하였다. 기능적 결과에 대한 평 가는 G a r t l a n d와 W e r l e y의 평가법5, Green과 O’
B r i e n의 평가법6, Stewart 등의 변형된 평가법7, 뉴 욕 정형외과 병원의 수근부 평가법8 및 B a t r a와 G u p t a의 변형된 평가법4을 이용하였다.
자료의 분석 및 통계학적 검증은 SPSS version 1 2 . 0을 이용하여 평균과 표준편차를 구하고, 각 변수 에 따른 비교 및 상관분석은 Mann-Whitney 방법을 사용하였다.
결 과
최종 추시상의 방사선학적 결과에서 Sarmiento 방 법에서 2 1례( 7 8 % )에서, Batra와 G u p t a방법에서 1 1 례( 4 1 % )에서 우수 이상의 성적을 나타내어 비교적 만 족할만한 결과를 나타내었으며, 두 방법 사이에는 서 로 유의한 상관관계를 나타내었다(p<0.05)(Table 1).
기능적 결과의 평가는 G a r t l a n d와 Werley 방법에서 2 3례(85%), Green과 O’Brien 방법에서 1 4례 (52%), Stewart 방법에서 2 6례(96%), 뉴욕 정형외 과 병원의 수근부 평가법에서 2 2례(81%) 그리고 B a t r a와 Gupta 방법에서 2 2례( 8 1 % )가 우수 이상의 결과를 나타내었으며, Green과 O’Brien 방법 이외 의 나머지 기능평가법에서는 방사선학적 결과에 비해 더 우수한 성적을 나타내었다(Table 1).
관절내 골절( 1 4례)과 관절외 골절( 1 3례)의 추시상 기능적 결과의 차이는 통계적 유의성을 나타내지 않았 다. 또한, 우세수와 비 우세수, 고・저 에너지 손상 여부, 골절의 유형에 따른 결과의 차이는 없었다 (p>0.05)(Table 2). 또한 최초 내원시, 도수 정복후,
최종 추시상 각각의 요골 길이, 요골 경사각, 그리고 전방 경사와 다섯가지 기능적 결과와의 관계에 있어 최종 추시상 전방 경사각만이 기능적 결과와 유의한 상관관계를 나타내었다(p<0.05)(Table 2).
최초 내원시, 도수 정복후, 최종 추시상의 요골 길이 와 요골 경사각, 그리고 전방 경사의 평균값 사이의 비 교에 있어 각각 유의한 변화를 나타내어(Fig. 3), 정복 직후 만족할만한 정복을 얻었다 할 지라도 최초의 전위 정도가 심할 수록 최종 추시 결과에서도 전위가 심한 상태로의 골유합을 보임을 알 수 있었다(Fig. 1,2).
고 찰
요골 원위부 골절은 방사선 촬영이 발명되기 이전부 터 기술된 골절로서, 일반적으로 노년층 여자에서 잘 발생하며 대부분의 경우 실족 등의 저 에너지 손상에 서 발생한다고 알려져 있다. 그러나, 최근 보고들에 의하면 교통사고, 스포츠 활동, 추락등의 고 에너지 손상에 의한 복잡하고 불안정한 골절이 점차 증가하고 있는 추세이다9 - 1 1.
현재 요골 원위부 골절에 대한 여러 가지의 기능적
Table 1. Functional and radiographic outcome following nonoperative treatment of distal radius fracture in the elderly
Radiograph Function
Sarmiento Batra & Gartland & Green & New Batra &
Gupta Werley O’Brien Stewart
York Gupta
Excellent 4 (14.8%) 7 (25.9%) 10 (37.0%) 11 (40.7%) 18 (66.7%) 11 (40.7%) 12 (44.4%) Good 17 (63%)00. 4 (14.8%) 13 (48.1%) 03 (11.1%) 08 (29.6%) 11 (40.7%) 10 (37%)0.
Fair 3 (11.1%) 10 (37%)00. 4 (14.8%) 10 (37%)0. 0 (0%)0. 04 (14.8%) 02 (7.4%)0
Poor 3 (11.1%) 6 (22.2%) 0 (0%) 03 (11.1%) 1 (3.7%) 01 (3.7%)0 03 (11.1%)
Total cases 27 27 27 27 27 27 27
Table 2. Prognostic factor and outcome correlationship(by SPSS ver12.0, Mann-Whitney test) INITIAL POST-REDUCTION LAST FOLLOW UP
SITE§ Injury Intra -
RI* VT† RL‡ RI VT RL RI VT RL Mx‖ Extra¶
F G-W** 0.084 0.362 0.313 0.313 0.294 0.406 0.162 0.018 0.539 0.939 0.658 0.694 U
N G-O†† 0.764 0.117 0.846 0.714 0.764 0.727 0.516 0.040 0.766 0.477 0.570 0.418 C
T ST‡‡ 0.447 0.168 0.896 0.291 0.260 0.979 0.987 0.450 0.635 0.877 0.521 0.727 I NY§§ 0.479 0.031 0.895 0.199 0.101 0.941 0.341 0.271 0.975 0.840 0.167 0.608 O
N B-G‖‖ 0.278 0.798 0.911 0.092 0.256 0.910 0.348 0.006 0.756 0.630 0.801 0.883
R SAR¶¶ 0.018 0.874 0.045 0.002 0.292 0.017 0.000 0.000 0.000 0.684 0.247 0.451 A
D B-G 0.172 0.382 0.449 0.070 0.350 0.238 0.067 0.000 0.058 0.224 0.607 0.980
RI*;radial inclination VT†;volar tilt RL‡;radial length
SITE§;dominant-nondominant hand
Injury Mx‖;injury mechanism (high - low energy) Intra-extra¶;intraarticular involvement
G-W**;Gartland and Werley demerit point system G-O††;Green and O’Brien’s clinical evaluation scoring ST‡‡;Stewart et al’s modified scoring system
NY§§;New York orthopaedic hospital wrist scoring scale B-G‖‖;Batra and Gupta’s modified scoring system
SAR¶¶;Sarmiento et al’s modification of Lidstrom’s scoring system
평가법이 사용되고 있으며, 대부분 주관적 및 객관적 요소들을 포함하고 있다. 하지만 본 연구의 결과 (Table 1)에서와 같이 평가법의 세부항목에 따라 같 은 환자에 있어서도 결과 양상이 달라지는 모습을 보 였다. 일반적으로, Gartland와 W e r l e y방법은 널리
쓰여지는 기능 평가법 이지만 수근부 변형, 골절의 합 병증, 악력 및 수근부 운동성과 같은 검사자의 평가항 목에 최고 2 7점 까지 부여하였으나, 환자의 주관적 만 족도에는 단지 6점만 부과되어 있다. 따라서 이러한 주관적 및 객관적 항목에 관한 점수 배분의 불균형으
Fig. 1. (A) Initial radiograph of a 63-years old woman (B) The fracture was treated with manual reduction and cast immobilization (C) At 16 months later, radiographically poor results were observed, but she has no pain and good wrist function
Fig. 2. (A) Initial radiograph of a 71-years-old woman (B) The fracture was treated with manual reduction and cast immobilization (C) At 42 months later, r a d i o g r a p h i c a l l y severe dorsal tilting were observed, and she has moderate pain, and poor functional outcome.
로 인해 추시상 통증 등이 적어 일상 생활에 불편함이 없는 환자라도 수근부 운동성이나 변형 등에 의해 나 쁜 기능적 결과를 나타낼 수 있는 오점이 있으며1 2, 본 연구의 추시상에도 통증등의 증상이 없더라도 나쁜 결 과를 나타내는 것을 관찰 할 수 있었다.
Stewart 방법은 G a r t l a n d와 Werley 방법을 변형 한 방법으로, 이 방법 또한 수근부 운동성 등의 객관 적 항목에 대한 점수 배분의 불균형이 큰 것으로 생각 된다. 또한 G a r t l a n d와 Werley 방법은 G r e e n과 O’Brien 방법과 달리 외상성 관절염에 관한 방사선학 적 평가를 포함하고 있어 순수한 기능적 평가법이라 할 수 없다. 따라서 과거에 시행되었던 기능적 결과와 방사선학적 결과의 비교에 있어 상관관계가 없다 하더 라도 이러한 문제에 의해 마치 상관관계가 있는것 처 럼 나타날 수 있다1 3.
J u p i t e r와 F e r n a n d e z1 4에 의하면 G a r t l a n d와 Werley 방법은 객관성이 부족한 것으로 평가하였으며 G r e e n과 O’Brien 방법은 운동과 악력평가에 있어 가장 엄격한 기준이라고 제시하였다. Green과 O’
Brien 방법과 B a t r a와 G u p t a방법은 방사선학적 결 과를 배제한 후, 주관적 항목과 객관적 항목에 각각 5 0점을 부과 하였으며, 뉴욕 정형외과 병원의 수근부 평가법은 수근부 운동성( 1 5점), 악력( 1 5점), 방사선학 적 결과( 2 0점)등의 객관적 평가와 통증( 2 0점), 기능 ( 3 0점)등의 주관적 평가를 제시하였다.
하지만 본 연구에서와 같이 고령의 환자들의 경우 원위 요골 골절후 미세한 수근부 운동성 장애가 있더 라도 일상생활에 큰 불편을 느끼지 않는 경우가 많았 으며, 기능적 상태 또한 사회적 활동도가 낮고 심한 육체 노동과 같은 직업과 관계 없는 경우가 많아 적용 에 있어 문제점을 나타내는 것을 볼 수 있었다. 따라 서 본 연구에서와 같이 고령환자에 적용할 경우 이러
한 배점 방법보다 더 환자의 주관적 만족도에 비중을 둔 평가법이 필요할 것으로 사료된다.
도수 정복후 골절의 전위는 주로 정복후 2주 이내에 정복소실이 오나 그 이후에도 가능하다. 반면, J e n k i n s1 5는 1 2 1례의 전위된 원위요골 골절 환자를 분석한 결과 첫 1주에 정복이 소실되는 경우는 5 %에 지나지 않고 나머지 환자들은 모두 만성 불안정성에 의해 나중에 발생한 것이라고 보고 하였다. Altissimi 등1 6과 김 등1 7은 재전위시에는 주로 전방 경사의 감소 가 일어난다고 하였다. 본 연구에서도 요골 길이와 요 골 경사각 및 전방 경사 측정에 있어서 정복 직후 만 족할만한 정복을 얻었다 할지라도, 최초의 전위정도가 심할 수록 최종 추시 결과에서도 전위가 심한 상태로 의 골유합을 보였다.
치료결과에 영향을 주는 예후 인자에 있어 전방 경 사는 원위 요척골의 관절 부조화와 골간막의 긴장을 유발해 전완부의 회전운동을 제한하며, 만성 통증 및 조기 퇴행성 변화를 야기 할 가능성이 높다고 알려져 있으며1 8, Taleisnik와 Watson 등1 9은 임상결과에 미 치는 전방 경사의 중요성을 주장한 바 있다. 본연구에 서도 전방 경사각과 기능적 결과와의 관련성을 분석한 결과 최종 추시상 전방 경사각이 예후에 영향을 미치 는 인자로 사료되었다. Palmer와 W e r n e r2 0는 역학적 측면에서 요골단축은 척측 관절면의 부하량과 면적이 증가한다고 하였고, Kopylov 등2 1도 요골 단축이 관 절염 발생과 밀접한 관계를 가진다고 하였으며, J u p i t e r와 M a s e m2 2도 요측길이가 임상결과에 중요하 다고 하였으나 본연구에서는 유의한 상관관계를 나타 내지 않았다. 요골 경사의 감소에 의한 기능적 결과는 다른것에 비해 덜 영향을 미치는 것으로 보인다.
Y o u n g과 Rayan 등2 3은 1 0도 이상의 감소가 있어도 그 영향은 미미하였음을 보고하였고, Villar 등2 4도 요 골 경사가 기능적인 평가에 있어 상관관계가 없음을 보고한 바 있으며 본 연구에서도 유의한 상관관계는 나타나지 않았다.
그리고 관절 내 골절의 골절편의 층형성( s t e p - o f f ) 와 간격 형성( g a p )은 보존적 치료와 수술적 치료의 적 응증을 가리는 가장 중요한 요소중의 하나이다.
Altissimi 등1 6과 K n i r k과 Jupiter 등1 3은 관절면의 회복이 임상적 결과를 결정하는 가장 중요한 요소라고 하였다. 본 연구에서도 관절 내 골절과 예후인자의 상 관관계를 분석 하였으나, 관절내 골절이 없거나 있더 라도 층형성이나 간격 형성이 적은 경우에 있어 보존 적 처치를 시행 하였으며, 또한 모수의 숫자가 적어 통계적 유의성은 나타나지 않았다(P>0.05). 그 외에 도 골절 부위, 고 에너지 손상과 저 에너지 손상, 골 절의 유형에 따라 기능적 결과와 상관관계를 분석하였 Fig. 3. Radiographic reduction loss after long term serial fol-
low up. (comparison between mean values)
으나 역시 통계적 유의성은 나타나지 않았다 ( P > 0 . 0 5 ) .
결 론
사회적 활동도가 상대적으로 낮은 고령 환자의 원위 요골 골절에서 도수 정복 후 석고 고정을 이용한 보존 적 치료법은 비교적 좋은 치료법으로 사료되나, 보다 나은 결과를 위해 정확한 해부학적 정복을 시도하는 것이 좋을 것으로 사료된다.
또한 고령환자의 기능평가에 있어 통증과 같은 환자 의 주관적 만족도를 충분히 반영할 수 있는 새로운 기 능적 평가법이 필요할 것으로 사료된다.
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