대퇴골 전자간부 불안정 골절의 내고정술
권 순 용・정 도 현
가톨릭대학교 의과대학 성모병원 정형외과학교실
서 론
최근 평균 수명의 연장과 노년층의 활동증가로 골 다공증이 있는 노년층의 대퇴골 전자간 골절의 발생 빈도가 증가하고 있으며, 또한 교통사고 등의 고에 너지 손상(high energy trauma)에 의해서 젊은 층에서도 빈발하고 있다1 , 2 , 2 0 ). 일반적으로, 골절의 치 료 과정중 장기간의 고정과 침상 안정으로 인한 전 신적 합병증을 줄이기 위해서는, 가능한 조기수술 및 조기보행, 재활을 실시하는 것이 원칙으로 인정 되고 있으며, 이에 정확한 해부학적 정복 및 견고한 내고정을 위한 여러 가지 기구들이 고안되어 왔음에 도 불구하고 다양한 합병증을 유발하여, 정형외과 분야의 골절중 미해결 골절(unsolved fracture)의 하나로서 간주되고 있다2 ).
골절부의 유합을 성취하기 위한 수술적 내고정술 에 따른 가장 보편적으로 사용되는 수술적 치료 방 법은 골절 부위의 압박력을 얻어 골절 부위의 골유 합을 촉진시킬 수 있도록 고안된 압박 고나사 방법 과 압박 고나사에서 발생되는 bending moment a r m의 증가에 따른 체중부하시의 압박나사의 돌출 에 따른 부작용 등을 줄여주고자 고안된 골수강 금 속 고정술로 대별될 수 있다3 - 5 , 7 , 1 2 , 1 7 - 2 2 ).
따라서, 내고정술 시행시 일반적으로 수술전에 고
려할 사항과 수술방법 및 술후 처치에 대한 내용과 상술한 대표적인 내고정술 방법인 압박고나사와 골 수강 금속 고정술의 임상적 적용 방법, 문제점 및 이 에 따른 합병증에 대한 각각의 특징을 알아보고자 한다.
본 론
1. 수술시행 시기
노인에서의 대퇴골 전자간부 골절의 수술시기와 mortality rate의 관계는 다수의 보고를 통하여, 그 임상적 중요성과 중대한 영향이 관심의 대상이 되고 있다. 이러한 내고정 수술적 치료를 시행함으 로써 보존적 치료에 따른 심혈관계의 합병증, 욕창 발생 및 전신적 전해질의 불균형 등의 문제점을 예 방하고, 안정되고 견고하게 정복된 골절부의 고정이 가능하여 조기의 재활 및 사회로의 복귀가 요구된다 는 보고도 있고, 수술적 치료의 시기에 따라서는 수 상후 조기에 수술적 치료를 시행할 때 안정화된 상 태에 도달할 때까지 수술을 지연 하는 경우 간에 mortality rate, 합병증의 발생에 있어서 특별한 통계학적 차이가 없으며, 단지 수술 전까지의 동통 및 경비 등이 문제가 된다는 보고도 있다6 , 8 , 1 1 , 1 9 , 2 2 ).
수술시기에 대하여, 만일 수술전 처치로서 문제점 의 개선과 전신 조건의 안정화가 가능하다면, 수술 적 치료가 가능할 시까지 지연 수술이 가능할 수 있 으나, 이러한 가능성이 별무하고 마취과적 혹은 수 술시의 심각한 합병증을 유발할 수 있는 전신적인 문제점이 존재하지 않으면, 가능한 2 4 ~ 4 8시간이내 에 수술적 내고정을 시행함이 고려된다1 , 2 , 6 ).
※ 통신저자: 권 순 용
서울시영등포구여의도동62 가톨릭의대정형외과학교실 Tel: 82-2-3779-1192 Fax: 82-2-783-0252
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2. 수술적 방법에 대한 술전 계획의 수립
골절의 양상 뿐 만 아니라 골밀도는 고정의 성패 에 결정적인 영향을 미치는바, 이에 대한 수술전의 정확한 평가가 요망된다. 특히, 후내 피질골의 분쇄 상에 따른 골편에 대한 내고정 여부에 따라, 골절의 안정성 확보에 영향을 미칠 수 있으며, 골두부위의 골밀도도 근위골절편의 안정적 내고정에 결정적이다
2 0 , 2 5 ).
Laros 등은2 2 ) Singh Index2 9 )가 3이하인 골다공 증 군에서 골두 천공 및 내고정의 실패의 빈도가 높 다고 하였고, 특히 불안정 골절이 동반된 경우에는 더욱 증가한다고 보고 하였다. 일반적으로 골절의 한쪽면 피질골의 연속성이 소실되면, 골절은 동측으 로 전위되고 안정성이 소실되는 것이 일반적이다.
수술 시행전 골절의 안정성을 평가하는 다양한 골절 의 분류와 소견이 보고 되고 있으며, 일반적으로 방 사선적으로 평가하는 경우에는, 전자하부 골절의 동 반. 골절선의 역전(reverse obliquity), 4 part 골 절, 후내측 피질골의 분쇄, large posterior trochanteric fragment 등의 존재 여부에 대한 검 토가 요한다4 , 1 0 , 2 1 ). 이러한 소견에 의하여 내고정물을 선택하게 되는데, 압박 고나사의 경우에는 지연나사 의 활강(controlled collapse)이 가능하여, 골절편 의 감입 및 압박을 유도하며, 감입에 의하여 moment arm이 작아져 내고정물의 체중 부하능력 이 증가되는 장점이 존재함으로써, 골절의 안정성을 증가시키게 되고 내고정에 속발되는 실패율을 감소 시켜 준다9 , 1 6 , 2 0 , 2 4 ). 이러한 압박 고나사의 원리의 기초 하에 골절편에 가해지는 d y n a m i z a t i o n을 u n i a x i a l 혹은 b i a x i a l로 전환 할 수 있는 Medoff plate가 고안되었고2 6 ), 불안정 골절의 경우 분쇄된 대전자부 의 외측 전위를 예방하기 위한 trochanteric stabi- lizing plate(TSP)2 3 ), 그리고 압박나사에 의한 골두 의 천공을 줄이기 위하여 b a r r e l의 길이를 줄인 금 속판이 개발되었다.
상술한 압박 고나사의 controlled collapse 기능 의 장 점 과 골 수 강 금 속 정 고 정 술 ( l o c k e d intramedullary nailing)의 장점을 혼합시킨 intramedullary hip screw device는 골수강 내부 에 고정되므로 금속판 압박 고나사에 비하여 내측에
서 효과적으로 체중을 전달하며 bending moment a r m이 짧기 때문에 내고정물에 가해지는 장력을 줄 임으로써 내고정물의 파손이 적은 역학적 장점이외 에 비관혈적 수술방법을 사용함으로써 수술시간이 짧고, 연부조직의 손상이 적으며 골절부위를 노출시 키지 안아서 d e v a s c u l a r i z a t i o n의 위험성이 적다
1 5 , 1 6 , 2 2 ).
이러한 방법이외에 골수강내 고정방법으로 E n d e r 정은 골절부위에 연부조직의 문제점으로 인하여 해 당부위의 수술적 접근이 불가할 경우에 매우 용이하 다8 , 1 6 ).
이들 방법의 선택은 골절의 양상과 술자의 수술기 법, 경험 및 취향에 따라 각기 달리 이루어질 수 있 는데, 일반적으로 압박 고나사는 보편적으로 가장 많이 이용되는 방법이고, 전자하부 골절의 양상이 동반되거나 reverse obliquity가 존재하는 경우에는 Medoff plate 혹은 intramedullary hip screw가 적용될 수 있다2 , 2 3 , 2 6 ).
부가적인 근위골편 즉 대퇴골두의 회전 변형을 줄 이기 위한 노력으로 cannulated screw 혹은 Knowles 핀 등의 추가적인 고정이 가해질 수 있고 소전자부의 고정을 위하여 환형 강선 및 나사 등을 이용 가능하므로 이에 대한 기구의 부가적인 준비도 실제적 상황에서 많은 도움을 줄 수 있다1 ).
3. 수술시 고려사항
1) 골절의 정복
생체역학적 측면에서 안정된 대퇴골 전자간부의 골절의 정복을 위해서는 대퇴거(calcar femorale) 를 포함하는 후내피질골의 연속성을 획득하는 것이 중요하므로, 가능한 원위 및 근위 골절편이 밀착되 게 하여, 가능한 해부학적 안정 정복을 갖도록 하여
야 한다2 0 , 2 4 ).
골절의 형태 및 분쇄상으로 인하여, 도저히 해부 학적 정복이 불가하거나, 정복하더라도 내고정 및 유지가 불가한 경우에는 비 해부학적이지만 안정적 인 정복을 시도하여야 한다.
골절부의 정복은 환자를 fracture table에 앙와위 로 놓고 양측 하지를 발고정대에 고정하며, 환측의 서혜부에 l a b i a나 s c r o t u m이 걸리지 않게 주의하면
서 padded perineal 봉을 놓는다. 단단하게 하지를 고정한 상태에서 longitudinal traction과 외전 및 내 외회전을 하며 도수적 정복을 시행하는데, 이러 한 정복방법에 대하여 May 등은2 5 ) 대전자부 일부만 포함된 전자간 골절은 중립위에서 잘 정복되며, 더 광범위하게 분쇄된 경우에는 약간 외회전시키면 잘 정복된다고 하였고, Massie 등은2 4 )대부분의 전자간 부 골절의 경우에 후외측에 골결손이 존재하므로 1 5 ~ 2 0도 외회전 시킬 것을 강조하기도 하였다.
fracture table을 이용한 도수정복이 가능하도록 최 대한 노력하고, intramedullary hip screw의 경 우는 특히 수술전에 미흡한 정복상태를 수술을 시행 하면서 수술기구 및 내고정기구로 정복을 시도하겠 다는 결정은 바람직스럽지 못하다1 ).
도수정복으로 정복이 불가하거나, 안정성이 확보 되지 않은 경우에는 관혈적 정복을 시도하는데, 가 능한 역학적으로 정상에 가까운 고관절의 상태를 회 복하도록 하며, 이러한 노력은 내측 골편을 부착시 키며 안정성을 획득하는 방법으로 지향되어져 왔고, 대표적인 방법으로는 medial displacement osteotomy(Dimon-Hughston osteotomy), val- gus osteotomy (Sarimento osteotomy) 및 l a t- eral displacement osteotomy(Wayne County o s t e o t o m y )가 임상적으로 적용되고 있다2 1 , 2 7 ).
또한, 골절 정복 및 내고정 시에 있어서 외반위 고 정술이 내반위 고정술 보다 권유되어지며, 외반위고 정술과 관련하여 K y l e은 lag screw와 b a r r e l plate 사이의 각도가 클수록 골절부의 압박력이 증 가하여 활강이 잘 일어난다고 하였고2 0 , 2 1 ), Massie는 n a i l의 각도가 고관절의 정상 체중 부하 축에 가까 울수록 n a i l의 bending moment가 줄고 활강이 잘 일어남을 증명하였으나2 4 ), 불안정 골절에서는 골절편 의 과도한 전위를 유발할 위험성도 존재한다. 그러 나 대개는 활강이 클수록 압박력이 켜져 골절부의 유합에 기여하게 된다2 0 , 2 1 ).
2) 대퇴골두내 내고정물의 위치
압박 고나사 혹은 intramedullary hip screw에 서 대퇴골두 내에 고정되는 내고정물 즉 지연나사의 위치는 골절의 안정성 및 실패에 중요한 영향을 미 친다. 전후, 측방사진 혹은 수술시의 image inten-
sifier 상에서 이상적인 위치로는 크게 3가지로 대별 된다.
W i l s o n3 0 ), Davis 등은1 0 ) 전후방 및 측방 방사선 사진에서 모두 중심성을 선호하였고, Evans 등은1 3 ) 전후방에서 하방, 측방에서 중심성을 주장하였으며, Kaufer 등은1 7 ) 전후방 및 측방에서 모두 하방에서 의 삽입을 주장하였다. 다양한 주장에도 불구하고, 적어도 골두의 전방 및 상방내의 삽입은 피해야 한 다는 것이 일치된 의견이며, 삽입정도는 대퇴골두 관절면으로부터 10 mm 정도 이내에 삽입하여야만 강한 고정력을 얻을수 있고, 골두내 스트레스( s t r e s s riser) 효과를 감소시켜, 대퇴경부의 피로 골절을 예 방할 수 있으며, controlled collapse 발생이 p l a t e b a r r e l에 감입되는 것을 방지하는 것으로 보고 되고 있다.
압박 고나사의 경우에 지연나사의 위치를 전후 및 측방 단순 방사선 사진으로 판단하는 방법으로 B a u mgaertner 등은4 ) Tip Apex Distance (TAD)를 고안하였고, 보고에 의하면 27 mm 이하의 경우에 는 골두 천공이 단 한례도 없었으며, 45mm 이상의 경우에는 6 0 %이상에서 골두 천공의 합병증이 발생 하였다고 보고 하였듯이, 지연나사의 골두내 위치는 전자간부 골절 치료의 내고정에서 매우 중요한다.
4. 수술 후 관리
전자간부 골절의 치료 목표는 골절의 유합의 획득 과 환자의 전신적인 기능을 골절전의 상태로 회복하 도록 하는 것을 목표로 하여 이루어져야 하며, 따라 서, 수술 후 노년에게서 발생할 수 있는 울혈성 심장 질환, 심낭염, 무기폐 등과 같은 심폐혈관의 문제점 과 비뇨기계의 감염, 욕창 등을 방지하기 위하여 조 기의 침상 밖 활동이 바람직하나, 골절정복 및 내고 정의 상태와 환자의 전신조건을 고려한 수술 후 관 리가 바람직하다.
따라서, 불안정한 골절임에도 불구하고 조기의 체 중부하로 골절부의 고정실패, 골두 천공 등의 문제 점이 발생되지 않도록 유념하며, 방사선학적 소견에 의거하여 골편의 전위 양상, 가골의 형성, 내고정기 기의 유지 정도에 따라서 점진적인 보행을 시도하는 것이 요망되며, 전신쇠약, 치매 및 기타 요인으로 부
분 체중 부하가 불가한 경우에는 조기보행 불가에 따른 합병증의 발생에 최대한 주의를 기울이면서 골 절 유합이 되는 시점까지 체중부하를 연기할 수 있 다1 , 2 , 2 1 , 3 1 ).
수술 후에 혈전증 혹은 색전증의 병력이 존재하거 나, 고위험군에 속하는 경우에서는 항혈전 응고 요 법 으 로 low molecular weight heparin ( L M W H )을 사용 가능하며, 이러한 환자의 경우에 는 술전에 vena cava filter를 처치하기도 하고, 수술 후에는 thigh high elastic stocking의 착용 도 고려될 있다. 항응고 요법을 시행하는 경우에 이 에 대한 금기증이 존재하거나, 척수마취 등의 경우 에는 척수강내 혈종의 합병증이 발생 될 수 있음을 염두에 두어야 한다1 , 2 , 2 1 , 3 1 ).
5. 예후 및 합병증
내고정후 골절 자체와 연관된 가장 중요한 합병증 으로는 크게 골절 내고정의 실패, 불유합, 회전변형 에 따른 부정 유합, 골두 괴사증, 대퇴골 전자간부의 골절에 따른 불유합 등이 발생되고, 전신적인 합병 증으로는 사망 등의 경우도 다른 골절에 비하여 높 다. Kyle 등의2 1 ) 보고에 의하면, 노년에서의 대퇴골 전자간부 골절의 입원기간 중 치료과정에서의 사망 률은 10% 정도이고, 골절 후 1년내 사망률이 1 0 ~ 3 0 %이며, 골절의 형태와 사망률간 직접적인 관 계는 없으나, 정상인에 비하여 수술후 1개월 내에는 1 5배, 2개월 내에는 7배정도의 사망률이 증가하는 것으로 보고하였다.
고정의 실패(loss of fixation)의 특징적인 소견 으로는 근위골편의 내반(varus collapse) 붕괴와 함 께 지연나사의 골두 천공으로서, 약 4-20% 까지의 다양한 발생률이 보고되고 있으며, 3개월 이내에 발 생되는 이러한 고정의 실패의 대표적인 원인으로는 골두내 지연나사의 편심성 위치(eccentric place- ment), 대퇴 골두내에 부적절한 확공으로 인하여 또다른 위치에 second channel이 존재하는 경우, 안정된 정복이 안된 경우, 지연나사의 활강범위를 초과하는 과도한 골절편의 감입, barrel plate가 부 적절하게 삽입되어 controlled collapse를 방해하는 경우 및 도저히 견고한 고정이 불가한 심한 골다공
증 등이 있는 것으로 알려져 있다5 , 1 0 , 1 8 , 2 8 , 3 1 ).
결 론
대퇴골 전자간부 골절의 치료로서 가장 보편화된 내고정 방법은 여타의 일반적인 골절과는 달리 골다 공증이 빈발하고, 전신 조건이 양호하지 못한 노년 층에서 빈발하므로 골절 자체의 정형외과적 치료뿐 만 아니라 내과적 치료에 의한 전신조건의 유지가 필수적이라는 사실이다. 따라서, 내고정술에 있어서 도 골다공증과 연관된 분쇄상의 불안정성 골절에 의 한 고난이도의 골절치료이므로 수술전, 술중 및 술 후의 철저한 계획 및 세심하고 숙련된 술기가 요하 며, 계획성 있는 술후의 재활이 동반되어야 하고 기 존질환의 악화나 노년에서 기인될 수 있는 술후 내 과적 합병증을 최소화하는 포괄적인 의료적 노력하 에 성공적인 치료가 가능하다는 점을 반드시 고려하 여야 한다.
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