REVIEW ARTICLE
투고일: 2012년 3월 20일, 심사일: 2012년 4월 10일, 게재확정일: 2012년 5월 17일 책임저자： 이주호, 서울시 양천구 안양천로 107
이화여자대학교 의과대학 외과학교실 우: 158-710
Tel: 02-2650-2630, Fax: 02-2644-7984, E-mail: [email protected]
위소매절제술
1이화여자대학교 의과대학 외과학교실, 2서울대학교 의과대학 외과학교실
이주호1, 박도중2
Sleeve Gastrectomy
Joo-Ho Lee1, Do Joong Park2
1
Department of Surgery, Ewha Womans University College of Medicine,
2Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
The morbid obesity is causing major health problems, worsens quality of life, and reduces life expectancy. Current evidence suggests that only bariatric surgical treatments have been able to achieve substantial and durable weight loss, with a resultant reduction in morbidity and mortality. Bariatric surgery began in the 1950s with jejuno-ileal bypass. It was superseded in the 1970s by gastric stapling procedures, such as Roux Y gastric bypass, various forms of gastroplasty, and by the malabsorptive procedure of biliopancreatic diversion. Recently, the application of a laparoscopic approach to bariatric surgery has led a surge of interest in bariatric surgery. Gastric banding and gastric bypass are mainly used in bariatric operations. However, laparoscopic sleeve gastrectomy is world-widely becoming popular as a primary bariatric surgery as well as a first-stage operation for super-obese and high risk patients. Regarding surgical technique of laparoscopic sleeve gastrectomy, sizing of the sleeve, staple heights, and locations of the first and last firing are important points to consider.
Recently, several prospective randomized controlled trials and 5 years or more long-term results about laparoscopic sleeve gastrectomy proved this procedure is safe, effective and durable. Laparoscopic sleeve gastrectomy is especially recommended for Korean morbidly obese patients in that screening gastroscopy for the diagnosis of gastric cancer can be easily performed and a revisional surgery also effectively done for the patients with weight regain after sleeve gastrectomy.
Key Words: Obesity, Bariatric surgery, Sleeve gastrectomy
서론
1954년 비만수술로 공장-회장 우회술이 처음으로 시행된 이 래로 수많은 수술 방법들이 고안되어 시행되고 발전하였다. 그 중 많은 수술 방법은 사라지면서, 현재 세계적으로 루와이 위우 회술(Roux-en-Y gastric bypass), 조절형 위밴드술(adjust- able gastric banding), 담췌 우회술(biliopancreatic diver- sion), 그리고 위소매절제술(sleeve gastrectomy)이 가장 널리
시행되고 있는 비만수술이다. 한국에서 주로 시행되고 있는 수 술도 앞에서 기술한 3종류이며 2009년 고도비만수술현황 조사 자료에 의하면, 총 778예 중에서 조절형 위밴드술이 68%, 루와 이 위우회술이 11%, 위소매절제술이 5%를 차지하였다.
이상적인 비만수술이란 효율성과 안전성을 고루 만족시켜야
한다. 목표한 정도의 체중감소의 효과가 장기간 유지되고 비만
과 연관된 질환들의 치유 효과가 빠르게 지속적으로 나타나며 삶
의 질이 향상되고 결국 비만으로 인한 생명의 단축을 예방할 수
있어야 한다. 또한 최소침습적이고 수술이 간단하고 쉬우며 수 술의 합병증과 사망률이 적고 환자의 특성에 적합하며 수술 후 장기적으로 대사 영양학적 문제가 최소화 되어야 한다. 그러나 과연 어떤 수술이 가장 적절한 수술인지에 대한 해답은 아직 없 는 상태이다.
현재 복강경 루와이 위우회술이 수술의 효율성과 안전성을 보 편적으로 만족시켜 세계적으로 특히 미국에서 가장 널리 시행 되 고 있는 수술이다. 그러나 일반적으로 섭취 제한 수술에 비해 수 술의 합병증과 사망률 그리고 장기적으로 대사 영양학적인 문제 의 발생률이 높으며 수술 후 남게 되는 잔위에 대한 내시경적 접 근이 어려워져 위암 발생률이 높은 지역에서는 표준치료라고 하 기는 어렵다.
1980년대에 최초로 비조절형 위밴드가 고안되었고 1993년 조절형 밴드가 소개된 후로 복강경 조절형 위밴드술은 주로 유럽 과 호주 등에서 대표적인 섭취 제한 수술방법으로 자리를 잡았고 미국에서도 2001년 미 식약청 승인을 받으면서 점차 수요가 증 가하고 있다.
최근 또 다른 하나의 섭취 제한 수술방법인 위 소매절제술에 대한 많은 연구가 진행되고 있다. 위소매절제술은 1993에 Almogy 등(1)에 의하여 개복술에서 시행되었으며, 2000년 들 어서면서 점차 복강경으로 시행되어 최근 주목 받고 있는 비만수 술이다.(2) 원래 위소매절제술은 초고도 비만환자에서 수술 위 험성과 합병증을 줄이기 위해 다른 수술로 넘어가기 위한 1단계 수술이었으나, 여러 연구에서 점차 그 효과가 입증되면서 ‘In- ternational Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy’에서 비만치료의 일차수술 중 한 방법으로 인정받았다.(3) 저자들은 여기서 위소매절제술에 대하여 주로 자세히 다루고자 한다.
본론
위소매절제술의 체중 감소 및 합병증 완화 기전은 위 용적감 소에 따른 식이 제한과 위저부의 ghrelin 분비 세포 제거로 인한 식욕 감소로 알려져 있는데,(4,5) 위소매절제술 후 ghrelin 분비 감소는 5년 후에도 비교적 안정적으로 유지되는 것으로 보고되 고 있다.(6) 일반적으로 위소매절제술은 100 ml 이하의 위 소만 부를 남기는데 담도췌장우회술 또는 루와이 위우회술에 비해 비 교적 간단하면서도 수술 합병증이 적고,(7,8) 덤핑증후군과 같 은 대사성 합병증이 적으며,(9) 효과가 미흡할 경우 다른 수술로 변환이 용이하다. 또한 소화기관의 해부학적 변형이 없어 잔위 나 십이지장에 대한 추적 검사가 용이하다는 장점 등이 있다. 한 편 위를 너무 많이 절제할 경우 위식도 역류와 누출의 위험성이 증가할 수 있고,(9) 너무 적게 절제할 경우에는 장기적으로 위 용 적이 다시 늘어날 가능성이 있어 수술 시 주의가 필요하다.
1. 환자 선택 및 수술 전 준비
비만수술의 일반적인 적응증은 보통 18-65세 나이에서, 합병 증 없는 BMI 40 이상의 고도비만 또는 합병증을 동반한 BMI 35 이상의 경우이다.(10) 위소매절제술은 특히 고령의 비만환자에 서 추천되며, 신장 또는 간이식 대상자, 수술 고위험군, 대사증후 군 있는 비만환자에서도 적응 가능하다. 한국은 위암 발생률이 높기 때문에 수술 후에도 위 내시경을 시행하여야 한다. 루와이 위 우회술을 시행한 후에 잔위의 위 내시경 검사가 쉽지 않은 단 점이 있다. 물론 음식물 통과가 없어 위암발생 가능성이 낮을 수 있다는 보고도 있지만,(11) 실제로 잔위에 암이 생긴 경우가 있 다.(12) 따라서 위소매절제술은 수술 후 내시경 시행에 유리한 수술 방법이라고 할 수 있겠다. 하지만 심한 위식도 역류 증상이 있거나 바렛 식도 질환이 있는 경우는 피하는 것이 좋다.(13)
수술 전 환자 검사는 심리학적 평가 및 영양상태 평가를 위한 협진을 포함하여 심혈관계 및 호흡기계 등 다각적인 접근이 이루 어져야 한다. 특히 수술 전후 영양상태 평가 및 관리는 가장 중요 한 부분으로 전담 영양사와 충분한 면담 및 교육, 지속적인 관리 가 필요하다. 대부분의 병적 비만환자는 철분, 비타민D, 비타민 B12 등 미량영양소가 부족한 ‘고칼로리 영양부족 상태’로 적절 한 보충이 필요하며,(14) 수술 전 몇 주간 저지방 저칼로리 식이 로 체중을 조절하는 것이 환자의 간 부피가 줄여 수술에 도움이 될 수 있다.(15)
2. 수술 수기
2011년 3월에 복강경 위소매절제술의 전문가들이 모여, 총 12,000예 이상의 수술 결과를 바탕으로 가장 좋은 위소매절제 술의 수술 수기에 대한 토론이 있었다.(13) 수술 수기에서 중요 하게 고려할 사항은 위소매의 용적, 스테이플의 높이, 최초와 마 지막 위 절제 부위의 선정 등이다. 위소매절제술에서 적절한 bougie의 크기는 32-36F로하고, 위 절제할 때 스테이플 높이가 조직 두께에 비하여 너무 낮으면 허혈을 발생시킬 위험이 있기 때문에 1.5 mm 높이 미만의 스테이플은 사용하지 않도록 한다.
특히 buttressing 재료를 사용하거나, 위전정부를 절제할 때에
는 2.0 mm 높이 미만의 스테이플은 피하도록 한다. 일반적으로
위 절제는 유문부 2-6 cm 상부에서 시작하여 마지막 위절제부
위가 식도-위 접합부와 거리를 두는 것이 중요하다.(13) 수술 후
합병증을 예방하기 위해서 수술 중 선택적 누출 검사를 시행하는
경우도 있다. 또한 선형봉합기 사용부위의 출혈을 예방하기 위
해서 보강 봉합을 시행 할 수 있으며, buttressing 재료 등도 사용
할 수 있다.(3)
Table 1. Prospective randomized controlled trials on sleeve gastrectomy
Author Year Type of operation Follow-up Weight loss
Himpens et al.(23) 2006 LSG (40) 36 months LSG 66% EWL
LAGB (40) LAGB 48% EWL
(P＜0.05)
Karamanakos et al.(4) 2008 LSG (16) 12 months LSG 69% EWL
LRYGB (16) LRYGB 60% EWL
(P＜0.05)
Peterli et al.(24) 2009 LSG (14) 3 months LSG 39% EBMIL
LRYGB (13) LRYGB 43% EBMIL
(P=NS)
Lee et al.(25) 2011 LSG (30) 12 months LSG 76% EWL
LMini-GB (30) LMini-GB 94% EWL
(P=NS)
Woelnerhanssen et al.(26) 2011 LSG (11) 12 months LSG 28% TBW
LRYGB (12) LRYGB 35% TBW
Kehagias et al.(27) 2011 LSG (30) 36 months LSG 68% EWL
LRYGB (30) LRYGB 62% EWL
Schauer et al.(28) 2012 LSG (50) 12 months LSG 81% EWL
LRYGB (50) LRYGB 88% EWL
LSG = laparoscopic sleeve gastrectomy; EWL = excess weight loss; LRYGB = laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass; LMini-GB = laparoscopic mini-gastric bypass; TBW = total body weight.
3. 수술 후 관리
일반적으로 수술 전후 엄격한 혈당관리가 필요하고 심부정맥 혈전증 예방을 위해 간헐적 하지압박 장치 사용과 함께 헤파린 또는 저분자량헤파린을 3일간 피하주사 한다.(10) 수술 후 식이 는 6-8주까지 4단계로 진행한다. 우선 수술 후 1-2일째 물을 마 시기 시작하여 2-3일째부터 식이를 진행하고 보통 1주까지는 유동식을 유지한다. 3-4주까지는 반유동식을, 이후 반고형식에 서 일반음식으로 점차 진행하도록 하는데,(14) 식이를 천천히 진 행하는 이유는 스테이플 선이 길고 수술 후 오심이 흔하게 있기 때문이다.(5) 또한 식이는 하루 5-6번으로 나누어 소량씩 식사 하도록 한다. 적절한 단백질과 수분 공급이 중요한데 일반적으 로 60-80 g/일 또는 이상 체중 기준 1-1.5 g/kg의 단백질 양과 하루 1.5 L 이상의 수분 공급이 적절하다. 한편 수술 이후 급격한 식사량 감소, 염화수소산 및 내인자 감소, 수술 후 오심 및 구토 등으로 영양결핍이 발생할 수 있어 권장량의 종합비타민, 칼슘 과 비타민 D, 엽산 등 미량영양소를 보충하도록 한다. 퇴원 후 추 적 관찰은 개인에 따라 차이가 있겠지만 보통 식이변동을 고려하 여 수술 후 2주 후, 6개월 후, 12개월 후 시행하며 체중감소 추적 과 더불어 미량영양소, 합병증, 심리학적 상태도 같이 평가하도 록 한다.(10)
4. 합병증
복강경 위소매절제술 후 가능한 주 합병증으로 누출, 협착, 위 식도 역류 등이 있다. 누출은 발생률이 1-7%로 보고되는데,(3)
환자가 수술 후 고열, 상복부 통증, 빈맥 및 좌측 어깨 통증을 호 소하면 누출 가능성을 고려하여 적절한 영상학적 검사를 시행하 도록 한다. 누출 발생시 적절한 배농이 가장 중요하며 금식 및 경 정맥영양 또는 경장관 튜브를 통한 영양을 고려할 수 있으나, 만 약 환자가 불안정하다면 즉각적인 복강경 또는 개복적 배농도 고 려하여야 한다. 최근에는 내시경을 이용하여 clipping 또는 스텐 트 삽입술, fibrin glue/cyanoacrylate sealant를 이용한 누출 막음 등 다양한 방법들이 시도되고 있다.(16) 협착은 위 각에서 잘 발생하며 발생시에는 풍선확장술을 먼저 시도해 볼 수 있다.
긴 협착부위에 대해서는 조심스럽게 복강경 장막근절개술을 고 려해 볼 수 있다.(17) 그러나 풍선확장술 등에도 불구하고 지속 되는 협착은 루와이 위우회술로의 변환 수술을 고려하여야 한 다. 복강경 위소매절제술 후 위식도 역류에 미치는 영향에 대해 서는 논란이 있으나 발생률이 6.5-40%로 보고되고 있다.(9) 그 기전 또한 뚜렷하지 않으나 수술 후 하부식도 조임근의 압력이 낮아지거나 위체부의 변형도 감소 등으로 인해 발생하는 것으로 보고 있다.(18) Proton pump inhibitor와 같은 약제가 도움이 될 수 있으나 약으로 조절되지 않는 심한 위식도 역류 증상의 경 우 담췌 우회술 또는 루와이 위우회술로 전환을 고려하여야 한 다.(19) 영양 결핍에 관해서는 위 소매절제술이 루와이 위우회술 보다 결핍이 덜 온다는 보고가 있다.(20)
5. 체중 감소
2009년 Brethauer 등(21)의 위소매절제술에 대한 36개 논
문, 2,570 환자에 대한 분석 결과에 의하면 평균 % Excess
Table 2. Long-term (5 years or more) follow-up reports after sleeve gastrectomy
Author Year Number of
patients Follow-up Weight loss Weiner et al.(29) 2007 8 5 years -17 BMI Bohdjalian et al.(6) 2010 26 5 years 55% EWL Himpens et al.(30) 2010 41 6 years 53% EWL D’Hondt et al.(31) 2011 23 6 years 56% EWL Sarela et al.(32) 2011 20 8-9 years 69% EWL BMI = body mass index; EWL = excess weight loss.
Weight Loss (EWL)는 55.4% (33-85%, 추적 기간 3-60달)였 다. 미국외과학회 고도비만수술 센터 네트워크 자료(28,616명 환자)에 의하면 복강경 위소매절제술이 합병증과 체중감소 효과 면에서 복강경 조절형 위밴드술과 복강경 루와이 위우회술 사이 에 있다고 되어 있다.(22) 2006년 Himpens 등(23)에 의해 위소 매절제술과 위 조절형 밴드술을 전향적 무작위 비교한 연구가 발 표된 이래 계속하여 전향적 무작위 비교 연구가 보고가 되었다 (Table 1).(4,23-28) 지금까지 보고된 전향적 무작위 비교 연구 에 의하면 복강경 위소매절제술의 체중 감소 효과가 복강경 위 조절형 밴드술 보다는 좋았고,(22) 복강경 루와이 위 우회술에 비해서도 더 좋거나,(4) 비슷하였다(24-28). 또한 위 소매절제 술 후 5년 이상 장기간 추적관찰한 결과가 보고 되고 있다(Table 2).(6,29-32) 대부분 5년 이후에도 50% 이상의 EWL 효과를 가 지는 것으로 보고 되어 위 소매절제술이 고도비만수술의 표준 치 료의 하나로 받아들일 수 있겠다.
6. 동반질환 감소
위 소매절제술 후 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등의 동반질환이 호 전되는 경우가 많다. 앞서 소개한 Brethauer 등(21)의 체계적 리 뷰에 의하면 754명의 동반질환을 가진 환자가 위소매절제술 시 행 1-5년 후 70% 이상이 2형 당뇨의 호전 또는 관해가 있었다.
또한 수면 무호흡증과 관절통 뿐만 아니라 고혈압과 고지혈증의 호전도 보였다. 또 다른 673명의 환자 리뷰에 의하면 평균 13개 월 추적 기간 동안 당뇨가 66%에서 없어졌고 27%에서 호전이 있었다고 하였다.(33) 최근 보고된 Schauer 등(28)의 전향적 무 작위 비교연구에 의하면 위소매절제술 시행 1년 후 당화혈색소 가 6.6으로 비수술 내과적 치료 후 7.6에 비하여 호전되었고 루 와이 위 우회술 후 6.4와 비슷한 결과를 가졌다. Leonetti 등(34) 의 전향적 코호트 연구에 의하면 위소매절제술 시행 후 공복 혈 당이 166에서 97로 떨어졌고, 심장병 위험 인자의 감소 면에서 도 내과적 치료에 비해서 우월함을 보여 주었는데 특히 중성지방 이 169에서 97로 감소하였음을 보고하였다.
7. 삶의 질
위소매절제술 후 많은 동반 질환 감소 뿐만 아니라 삶의 질이 라는 측면에 있어서도 의미 있는 향상을 가져왔다는 보고가 많이 있다.(31,35,36) 위소매절제술 후 체중 감소에 따르는 체형의 변 화에 관한 만족과 동반질환이 사라짐으로써 얻는 건강에 대한 만 족 등을 포함하여 여러 가지 삶의 질을 평가하는 척도를 조사하 였을 때 의미있는 향상을 보고하였다.
8. 청소년 고도 비만 수술
최근 청소년기에 고도 비만의 발생이 높아 지면서 청소년기에 고도 비만 수술을 시행하는 것에 대해서 연구가 많이 되고 있다.
Alqahtani 등(37)에 의하면 108명의 청소년(평균 나이 13.9세, 평균 BMI 49.6 kg/m
2)에서 복강경 위 소매절제술 시행 1년, 2년 후 % EWL이 각각 65.8과 64.9%로 성인 114명에 비하여 의미 있 는 차이가 없었고 수술 후 합병증도 청소년 5.6%, 성인 7%로 차 이가 없어서 복강경 위소매절제술이 청소년에게 안전하고 효과 적으로 시행할 수 있다고 보고하였다. 동반질환 감소율도 이상 지혈증 70%, 고혈압 75%, 수면무호흡증 90.9%, 당뇨 93.8%로 보고하였다. Pallati 등(38)은 고도비만수술을 받은 13-18세 청 소년 136명을 분석하였는데 위 조절형 밴드수술은 감소하는 반 면 위소매절제술이 증가하는 추세였고 이환율 및 사망률은 0%
라고 보고하였다. 청소년기에, 즉 성인이 되기 전에 일찍 고도비 만수술을 시행 하면 성인이 된 후 시행하는 것보다 비교적 낮은 체중에서 수술을 시행할 수 있고 또한 동반질환이 더 심해져 돌 이킬 수 없는 상태 이전에 수술을 시행할 수 있기 때문에 수술에 따르는 합병증의 위험이 적다는 장점이 있지만 또 한편으로는 수 술 후에 생리적인 변화를 일으켜 정상적인 성장과 뼈 생성 등에 안 좋은 영향을 줄 수 있지 않을까 하는 우려가 있다. 현재까지는 청소년기의 고도비만수술의 장기적인 결과가 없지만 앞으로 곧 보고가 될 전망이다.
9. 노인 고도비만 수술
65세 이상의 환자에 대한 자료가 이전까지는 거의 없었으나 최근 평균 수명의 연장으로 65세 이상의 노인 환자에게 위소매 절제술을 시행한 결과들이 나오고 있다. Ramirez 등(39)은 70세 이상의 노인에서 수술 후 사망이 없었고 55% 정도의 약복용 감 소 효과가 있다고 하였다. Leivonen 등(40)은 복강경 위소매절 제술 후 60세 이상 환자가 60세 이하 환자에 비하여 비슷한 체중 감소 효과를 보였고 수술에 따른 사망은 없었다고 하였다.
O’Keefe 등(41)은 65세 이상의 환자에서 위 소매절제술을 포함
한 고도 비만 수술이 체중 감소에 효과적이었고 삶의 질을 증가
시켰으며 30일 이내 사망률이 0%이고 이환율도 낮았다고 보고
하였다.
10. 대사 수술
위소매절제술은 조절형 위밴드술과 같은 단순한 섭취 제한 술 식이라기 보다는 Ghrelin, GLP-1 등의 호르몬의 변화를 일으키 는 대사수술의 효과도 있다고 알려져 있다. Ghrelin은 주로 위의 기저부에서 분비되는 호르몬으로 식욕을 조절하며 식이 요법 등 으로 체중 감소를 가져온 비만환자에서 많이 상승한다. Langer 등(19)은 위소매절제술을 시행한 경우 조절형 위밴드술이나 루 와이 위우회술에 비해 월등히 Ghrelin 농도가 낮고 이로 인해 수 술 후 식욕의 감퇴와 조기 포만감으로 체중 감소에 도움이 된다 고 하였다. 아직 incretin에 대한 Ghrelin의 역할이 증명되지는 않았지만 수술 후 낮은 Ghrelin의 농도는 GLP-1, GIP, PYY 등 의 호르몬 분비를 증가시켜 포도당 대사와 인슐린 조절에 관여할 것으로 추정하고 있다. 수술 후 위 배출능의 변화는 제2 당뇨병 의 치유에 또 다른 기전으로 생각된다. Melissas 등(5)은 위소매 절제술 후에 위 기저부가 없어서 위의 감지성 완화 기능이 사라 지고 따라서 고형 음식물에 대한 위 배출시간이 빨라진다고 하였 으며 이로 인하여 음식물이 빨리 회장 말단부에 도달하게 되어 GLP-1의 분비가 늘어나서 제2당뇨의 치유에 도움이 될 것이라 고 하였다.
결론
위소매절제술은 조절형위밴드술과 루와이 위우회술과 더불 어 고도비만수술로서 많이 시행되고 있다. 위소매절제술을 시행 할 때 bougie의 크기, 절제 범위의 선정 등이 주로 고려할 사항이 다. 현재까지 위소매절제술에 대한 많은 비교 연구 및 장기 성적 이 보고 되었고 대부분 지속적인 체중 감소효과, 동반 질환의 호 전 및 삶의 질의 향상이 있었다. 따라서 위소매절제술은 고도비 만의 수술적 치료에 있어 표준 치료로 받아들여지고 있다. 보고 된 연구들을 종합하여 보았을 때 위소매절제술은 합병증 발생률 과 체중감소 효과 면에서 조절형위밴드술과 루와이 위 우회술 사 이에 위치한다고 할 수 있겠다. 위소매절제술은 수술 후 체중 감 소에 실패하더라도 다른 수술로의 전환이 비교적 용이하다는 장 점이 있다. 또한 위암 발생률이 높은 한국에서 수술 후 내시경 검 사가 중요하기 때문에 위소매절제술은 한국에서 많이 시행할 수 있는 수술이라고 할 수 있겠다.
참고문헌
