Lower Lid Orbicularis Oculi Myocutaneous Transposition Flap for Orbital Radiation Induced Scars

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Vol. 17, No. 2, 99-103, 2014

책임저자：김동철, 경기도 성남시 분당구 서현로 180번길 20

󰂕 464-774, 분당제생병원 화상재건센터, 성형외과 Tel: 031-779-0281, Fax: 031-779-0164

E-mail: [email protected]

하안검 안륜근피판 전위피판술을 사용한 안와부 방사선 초래한 흉터의 재건

김동철ㆍ이희영ㆍ정동주ㆍ이 륜ㆍ김재희ㆍ김태연ㆍ이세일

분당제생병원 첨단화상재건센터, 성형외과

Lower Lid Orbicularis Oculi Myocutaneous Transposition Flap for Orbital Radiation Induced Scars

Dong Chul Kim, M.D., Hee Young Lee, M.D., Dong Ju Jung, M.D., Ryun Lee, M.D., Jae Hee Kim, M.D., Tae Yeon Kim, M.D. and Se Il Lee, M.D.

Department of Plastic Surgery, Advanced Burn Reconstruction Center, Bundang Jesaeng Hospital, Bundang, Korea

Purpose: Reconstruction for post-radiation scar on periorbital

area including upper eyelid takes consider of eyelid function and cosmetic results. It is a challenging procedure to re- construct the severe radiation induced scars deformities on face around the orbital area in terms of its complicated anat- omy and restoration of cosmetic social function. The authors report a reconstruction case of radiation induced severe facial deformities with scars including upper lid and periorbital area using evidence based plastic surgical techniques such as newly designed lower lid orbicularis oculi myocutaneous transposition flap, lateral canthopexy, skin graft, composite graft, fat graft, acellular dermal matrix graft, Z-plasty focusing on cosmetic and functional result.

Methods: A 18 year-old female patient had right upper facial

deformities caused by radiation induced wide scars around the right periorbital, upper lid and temporal area after treatment for hemangioma at age of 1. She also showed right facial palsy on forehead, and hypoplasia of left ala nasi. The patient suffered from skin atrophy, wide scar formation, scar contractures on right periorbital area, severe lagophthalmos on right eye, right frontal facial palsy, and small hypoplastic left ala nasi. At the first operation, release of scars and full thickness skin graft, reposition of asymmetric right eyebrow caused by facial palsy using Z-plasty, correction of temporal depression using acellular dermal matrix (AlloDerm^Ⓡ) graft, and auricular composite graft for left ala nasi reconstruction were performed. And after 4 months follow-up, the second operations were performed including lower orbicularis oculi

muscle transposition flap for upper lid lagophthalmos, lateral canthopexy, and fat graft.

Results: Lower lid orbicularis oculi muscle transposition flap

and all grafts were successfully survived. After 3 weeks follow-up, she showed good looking facial appearance and facial symmetry, and there were no complications.

Conclusion: For post-radiation facial scar reconstruction, it

showed a better cosmetic outcome using flap transfer rather than skin graft. The newly designed lower eyelid orbicularis oculi muscle transposition flap, canthopexy, fat graft give a good result for reconstruction of radiation induced scars of upper eyelid and periorbital deformities. (J Korean Burn Soc

2014;17:99-103)

Key Words: Radiation induced scar, Periorbital reconstruc-

tion, Orbiculartis oculi myocutaneous flap

서 론

상안검을 포함하는 안구부 주변에 발생한 방사선 초래한

흉터의 재건은 안검의 기능적 복원과 더불어 미용적 복원

도 동시에 요구 된다

¹⁾

. 그러나 상안검의 복잡한 해부학적

구조와 수술 후 시력의 보존 또는 향상을 기대할 수 있어야

하며, 환자는 수술 후 타인에게 더 아름다운 눈을 보여주려

는 눈의 사회적 기능(Social function)을 강하게 요구함으로

써, 이의 재건은 난제의 하나로 알려져 있다. 더구나 치료

목적의 안면부의 국소적 방사선 조사 후 발생되는 방사선

흉터에서 미용적 복원에 중점을 두는 재건에 대하여 관련

된 문헌은 거의 없는 상태이며

²⁾

, 이러한 안면부 방사선 흉

터 발생 환자에서 최적의 근거 기반의 술식을 통하여 환자

치료를 최상으로 시행할 것을 강구 하게 된다. 저자는 우측

안면부에 발생된 혈관종을 방사선 치료후 발생된 상안검부

의 심한 흉터를 포함하는 우측 상안면부 변형(upper facial

deformities)을 가진 환자에서 미용적 복원에 초점을 두면

서 Evidence based plastic surgical techniques인 외측 안각

고정술(Lateral canthopexy), 새로 고안한 하안검 안륜근 근

피판 전위술, 전층 피부이식술, 연골 복합 조직이식술, 지방

이식술, Z-성형술 등의 여러 술식을 사용하여 미용적인 복

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Fig. 1. (A) The 18-year-old female patient had radiation induced right upper facial deformities. She had episodes of 5 radiation therapy

on her right face for hemangioma at age of 1. (B) Right lateral view. She showed marked lagophthamos on her right eye with wide scars on her lateral periorbital area and temporal area. Also distortion of right lateral canthal area, right frontal facial palsy, and hypoplasia of left ala nasi were shown. (C) Decreased size of the right maxilla bone and right orbit was shown on the 3D facial bone CT.

Fig. 2. (A) Design for scar release of left upper lid and it covered with full thickness skin graft from the left upper lid. The Z-plasty

for the lift of medial side of eyebrow upward direction, the Z-plasty for bring the lateral portion of eyebrow down were made.

The ala turn-over flap and auricular composite graft for correction of hypoplastic left ala nasi was done. For correction of the her right temporal depression, the 1∼2.2 mm thickness 2

×

3 cm sized AlloDerm^Ⓡ was inserted into the subcutaneous pocket at the temporal area. (B) Immediate post operative.

원에 중점을 두면서 성공적으로 재건한 임상경험을 보고하 는 바이다.

대상 및 방법

18세 여자환자로 우측 상안검을 포함하는 안구부와 우측 측두부에 광범위한 흉터로 인한 우측 상부 안면부의 심한 변형을 주소로 내원하였다. 환자는 1세에 우측 안구 외측부 에 빠르게 자라는 거대 혈관종의 치료를 위해 5회에 걸친

안면부 방사선 치료를 시행한 병력이 있었으며, 이후 성장

기를 거치며 방사선 조사 부위에서 피부의 위축, 넓은 흉터

발생, 우측 안구 주변 안면부의 발육부전과 위축된 피부조

직으로 인한 중증의 토안(Lagophthalmos), 우측 안면신경

마비 증상을 동반하는 등 복합적인 양상을 보이는 우측 상

안면부의 추형을 주소로 하여 내원하였다. 일반 및 혈액화

학 검사 상 이상소견이 없었고, 안면골 CT 소견상 우측 안

와(Orbit), 관골 및 상악골의 크기가 좌측에 비해 작은 발육

부전의 소견을 보였다.

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Fig. 4. (A) Postoperative 2 weeks.

She showed good right lateral canthal appearance and improve- ment of lagophthalmos. (B) She could make natural smile with her eyes.

Fig. 3. (A) After 4 months after 1st operation, she had still moderate lagophthalmos and shortening of horizontal eye fissure. The

design of the lower lid orbicularis oculi myocutaneous transposition flap, which's pedicle is located 1 cm apart from the lateral canthus.

(B) The lateral canthopexy was performed for the lengthening of the shortened the horizontal eye fissure. After release of upper lid scars, the 1×4 cm sized lower lid orbicularis oculi myocutaneous flap was elevated and transferred to the defects of upper lid. And the 3 cc of fat cells and its stromal vascular fractions obtained from the left upper orbital fat were injected into the subcutaneous space of the depressed scar area of right upper lid orbital portion 1 cm below the orbital rim.

이학적 검사상, 방사선 초래한 흉터가 우측 상안검 외측 부, 우측 안각부위, 우측 측두부에 걸쳐 전반적으로 발생되 어 있으며, 중증의 우측 토안(Lagophthalmos)이 있었고, 반 흔 부위의 연조직 함몰변형이 우측 측두부와 우측 상안검 의 안와부(Orbital portion)에 발생 되어 있었다.

우측 안면 신경의 마비로 인한 우측 미부의 운동이 없었 으며, 미부 내측부가 하방으로 쳐짐이 심하였으며, 상대적 으로 우측 미부의 외측부는 상방향으로 높게 위치하여 좌 측 미부와의 불균형이 심한 소견을 보였다. 또한 좌측 비익 부의 형성부전(Hypoplasia)이 발생되어 매우 작은 외양을 보였다(Fig. 1).

결 과

수술 방법은 먼저 우측 안면 내측 미부의 낮게 쳐짐을 교

정하고자 미부 앞쪽 부위에 Z-성형술을 시행하였으며, 또

한 외측 미부의 비정상적으로 높은 위치는 끌어 내리려고

미부 외측부위에 Z-성형술을 각각 시행하였다. 우측 상안

검부의 구축성 반흔을 제거한 후 부족한 0.5×4 cm의 상안

검 피부 조직 결손은 대측 상안검의 쌍꺼풀라인에서 채취

한 피부로 전층 피부이식술을 시행하였으며, 우측 측두부

함몰된 변형을 융기하여 주기 위하여 2×3 cm 크기 1∼2.2

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mm 두께의 AlloDerm

^Ⓡ

을 사용한 무세포 동종 진피를 측두 부 피하 조직에 삽입하여 높여 주었다. 형성부전으로 매우 작은 외양의 좌측 비익을 재건하기 위해 좌측 이개부 외측 면에서 연골을 포함하는 복합조직이식편을 얻은 후 좌측 비익부에 Ala turn-over flap을 거상하여 Lining을 만든 후 이의 상방 부위의 초생달 모양의 결손부위를 덮어주었다 (Fig. 2).

1차 수술 4개월 경과 후 우측 상안검의 잔존하는 토안과 외측 안각부의 위치와 외양의 교정을 위해 2차 수술시 짧은 수평의 우측 눈틈(Horizontal eye fissure)의 길이를 좌측 눈 틈과 같게 하기위한 외측 안각 고정술(Lateral canthopexy) 을 시행하여 길이를 연장함과 동시에 우측 상안검 외측부 의 반흔 구축부를 절개하여 구축반흔을 풀어준 후 발생된 부족한 상안검 외측부 피부조직 결손부는 하안검 외측 안 각부를 기저로 하는 1×4 cm 크기의 하안검 안륜 근피판 전 위피판술(Lower lid orbicularis oculi myocutaneous trans- position flap)을 거상하여 전이하여 주었다. 또한 좌측 상안 검의 외측부에서 안구 지방 3 cc를 채취한 후 이를 우측 상 안검부의 안구부와 주변의 함몰부위의 상안와 가장자리 직 하부를 따라 진피 하방부위에 고르게 지방세포 및 기질 혈 관 분획(Stromal vascular fraction)을 주입하여 주었다(Fig.

3). 환자의 수술 후 전이한 하안검 안륜근 전위피판은 완전 히 생존 하였으며, 합병증은 발생하지 않았으며, 수술 2주 후 비교적 좋은 결과를 보였다(Fig. 4).

고 찰

방사선은 Cellular DNA를 파괴하여 세포를 죽게 하며, 일반적으로 정상 세포보다 암세포 또는 병리학적 이상세포 에서 방사선 조사에 보다 더 민감한 반응을 보이는 것으로 알려져 있다. 실제 여러 종류의 암, 거대한 혈관종 등의 치 료에 사용되고 있다.

방사선 화상(Radiaton burn)은 높은 조사량의 반복적 인터 벤션 영상의학(Interventional radiology) 또는 방사선 치료 (Radiotherapy), 혹은 잘못 조작된 방사선 치료 등에서 전 리 방사선(Ionizing radiation)에 노출된 피부와 부속 생물 학적 조직에 발생하게 된다. 방사선 효과는 주로 세포내 DNA를 손상시키게 되며, 세포 괴사(Cell death), Stable DNA Mutant등을 만드는 등의 영향을 미치게 된다. 이러한 방사선 손상의 정도는 연령, 다른 질환의 유병과 같은 개체 요인(Host factors)과 방사선 유형, 방사선 에너지, 투과정 도, 총 방사선 조사량, 치료 기간등과 같은 방사선 요인 (Radiation factors)에 의해 달라지게 된다. 방사선 화상은 X-ray, Gamma ray에 의해 잘 발생되는 것으로 알려져 있

다. 방사선 초기 피부 반응은 진피내 모세혈관 확장과 부종 을 보이는 홍반 소견을 보이게 되며, 점차 색소 침착, 탈모 (Epilation), 표피탈락(Desquamation) 증상을 보이게 된다.

이러한 방사선 조사후 피부의 초기 염증성 반응을 방사선 피부염(Radiodermatis)이라 부른다. 더 많은 방사선 조사는 습윤 표피탈락(Moist desquamation), 표피내 물집 형성을 가져오며, 보통 20∼25 Gy 이상의 높은 선량이 진피내 조사 되면 방사선 섬유화(Radiation fibrosis)가 진행이 되면서 반흔이 발생하게 된다

¹⁾

. 또한 방사선 치료시 주변조직에 직 접 Radiotherapy-induced DNA damage와 방사선 조사부 위에서 나오는 Signaling에 의해 주변조직의 정상 세포에 생물학적 영향을 주는 Bystander effect가 발생되게 되며, 따라서 주변 세포에 방사선 조사의 영향을 심각하게 주게 되는 것으로 알려져 있다

²⁾

.

방사선 조사 치료 후 발생되는 피부 손상으로 흔하게 발 생되는 합병증으로 방사선피부염(Radiodermatitis)이 있으 며, 이의 발생 초기에는 홍반, 부종, 상피 두꺼워짐(Epider- mal thickening), 소양감, 피부 탈락 등의 초기 염증 반응기 를 지나면서 만성적인 섬유화 과정을 거치게 된다. 만성 방 사선피부염(Chronic radiodermatitis)은 피부의 탄력성 (Elasticity)이 감소하며, 창상 치유의 지연(Poor wound healing), 과색소침착증 등을 보이게 되며, 심한 경우는 방 사선괴사(Radionecrosis)와 궤양성 병변을 보이기도 한다.

이러한 과정이 서서히 진행되어 최종적으로 심한 방사선 흉터 및 피부 조직의 위축(Atrophy)으로 고착되게 된다.

방사선 초래한 흉터의 특성으로는 반흔 성숙 기간이 장 기간 경과한 후에도 흉터의 강연도(Stiffness)가 단단하며, 외형이 구축성 형태의 반흔을 보이는 경우 실제 구축을 완 화 하기 위한 절개술 시행시에 화상성 구축성 흉터 절개술 시 때와는 다른 양상으로 부족한 조직 결손의 Space가 형성 되지 않는 경향이 있으며, 흔히 주변조직 또는 하부 골조직 과의 유착도 매우 단단하여 이의 재건 시는 부족한 조직의 구조를 미리 예측하여 조직을 채워 넣어야 하는 술식을 적 용 하는 것이 좋겠다. 따라서 안면부 방사선 초래한 흉터의 미용적 복원술시에는 피부 이식등의 수술 방법보다는 피부 판을 사용한 복원이 좋은 결과를 얻을 수 있겠다.

저자의 경우에서도 상안검의 결손부 재건시 하안검 안륜 근피판 전이술을 시행하여 부족한 상안검의 복합 조직을 재건하여 좋은 결과를 얻을 수 있었다고 사료된다.

Yoshimura (1991) 등은 안륜근을 기저로 하는 측두관골

부위의 피하 기저 피판(Subcutaneous pedicle flap)을 작성

하여 상안검 토안을 재건하여 술후 미용적으로 좋은 결과

를 보고를 하였으며

³⁾

, Zuühtuü (2008) 등은 상안검 안륜근

전진 피판을 사용하여 상안검의 넓은 결손부를 재건한 보

(5)

고를 하였으며

⁴⁾

, Harun (2006) 등은 하안검안륜근피판을 사 용한 비첨부 재건을 발표하여 안륜근피판을 사용한 비부 재 건에 유용하고 안전한 사용을 보고하였다

⁵⁾

.

저자들이 고안한 하안검 근피판은 측면 안각부위를 기저로 하며 하안륜근의 Orbital part 를 부분 포함하여 작성하게 되며, 작성한 피판은 전위(transposition)를 시켜 상안검부 연부조직 전층 결손부를 재건 되도록 하였으며, 피판 거상 시 하방 내측 안검동맥(Inferior medial palpebral artery)을 보존하여 피판의 생존에 지장이 없도록 하였다.

저자들이 새로 디자인한 하안검 안륜근피판 전위피판술 (Lower eyelid orbicularis oculi myocutaneous transposi- tion flap)의 장점은 피판의 거상이 비교적 용이하며, 하부 안륜근의 일부만 사용하여 하안검 안륜근의 기능 소실을 최소화 하였으며, 상안검과 유사한 색깔, 질감, 두께를 가진 연부조직층을 상안검 전층 결손부에 전이할 수 있어 미용 적으로 좋은 결과를 얻을 수 있었다.

최근 방사선 조사로 인한 조직손상을 복원시킬 수 있는 Radiotherapy-induced DNA repair 에 대한 연구가 지속적 으로 이루어지고 있으며

⁶⁾

, Riogtti 등은 유방암 절제 후 방 사선 치료를 시행한 환자에서 만성 방사선 초래한 섬유화 (Chronic radiation-induced fibrosis)를 보이는 병변 하부에 자가 지질 흡입물(Autogenous lipoaspirate)을 주입하여 주 입한 상부 피부조직의 Quality를 좋게 하는 주목할 만한 임상 보고를 하였으며

⁷⁾

, 이의 기전으로는 간엽줄기세포(Mese- nchymal stem cell) 또는 Stromal-vascular fractions을 배양 확장한 후 주입하여 국소 줄기 세포(Local stem cell) 와 섬 유아세포(Fibroblast)의 변화를 하게끔 하며, 즉 허혈성 조 직의 재혈관화(Revascularization)와 섬유아세포의 기능의 회복을 유도하여 최종적으로 피부조직의 강연도와 흉터를 개선 시킬 수 있음을 보여주었다.

본 연구의 환자에서도 좌측 상안검부에서 채취한 안와지 방 세포 및 기질 혈관 분획(Stromal vascular fraction)을 우측 상안검부의 함몰 및 반흔부위의 하부 피하조직에 주입하여 주었으며, 따라서 앞으로 잔존하고 있는 우측 상안검부 방 사선 반흔에 대한 피부의 질 향상을 기대할 수 있을 것으로 생각되며, 향후 장기간 경관관찰을 통하여 확인 관찰할 수 있 겠다.

결 론

방사선 치료후 상안검을 포함하는 안구부 및 측두부의 넓은 방사선 초래한 흉터와 토안을 보이는 상안면부의 심 한 변형을 가진 환자에서 외측 안각부를 기저로 하는 하안 검 안륜근피판을 새로 고안하여 이를 상안검 조직의 결손부 에 사용한 재건술을 시행하였으며, Evidence based plastic surgical techniques인 외측 안각고정술, 지방 이식술, 전층 피부이식술, 연골 복합 조직이식술, Acellular dermal ma- trix graft, Z-성형술등의 여러 술식을 함께 사용하여 미용적 인 복원에 중점을 두면서 성공적인 재건술을 시행한 임상 경험을 하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

REFERENCES

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3) Yoshimura Y, Nakajima T, Yoneda K. Reconstruction of the entire upper eyelid area with a subcutaneous pedicle flap based on the orbicularis oculi muscle. Plast Reconstr Surg 1991;88:136-139.

4) Harun C; Koçer, Ugur K; Kankaya, Yüksel Y: Lower eyelid orbicularis oculi musculocutaneous flap for reconstruction of nasal tip and supratip defects. Plast Reconstr Surg 2006;117:

239-246.

5) Zuühtuü, Demir JH, Yuüce S, Sebat Karamuü rsel, S, Celebioğlu, S Orbicularis Oculi Myocutaneous Advancement Flap for Upper Eyelid Reconstruction. Plast Reconstr Surg 2008;121:443-450.

6) Rigotti G, Marchi A, Galié M, et al. Clinical treatment of radiotherapy tissue damage by lipoaspirate transplant: A healing process mediated by adipose-derived adult stem cells. Plast Reconstr Surg. 2005;119:1409-1422.

7) Sultan, SM, Stern, CS, Allen, Jr R, et al. Human Fat Grafting Alleviates Radiation Skin Damage in a Murine Model. Plast Reconstr Surg 2011;128:363-372.