전기 화상에서 조기 선택적 근막 절개술과

책임저자：김현철, 서울시 도봉구 쌍문동 388-1

󰂕 132-073, 한일병원 외과 Tel: 02-901-3068, Fax: 02-901-3063 E-mail: [email protected]

전기 화상에서 조기 선택적 근막 절개술과 PGE

1

김 재 환ㆍ김 현 철

The Role of Early Selective Fasciotomy and PGE

to Reduce the Major Amputation Rate in Electric Burns

Jae Hwan Kim, M.D. and Hyun Chul Kim, M.D.

Department of Surgery, Hanil Hospital, Seoul, Korea

Purpose: A vast array of injuries result from high voltage electrical damage. The arc burns have high risk of amputations. There are controversies about the effect of fasciotomy. The un-approximated long fasciotomy skin in- cision is prone to super-infection and leads to amputations.

We investigated the major amputations to suggest the way to reduce the rate.

Methods: We reviewed 1,029 high voltage damage victims during the last 12 years. Changed strategy: Stage 1 (1996∼

1999): The conventional fasciotomy was performed when the limb had the evidence of compression symptoms (clinically 5Ps). After the debridement of devitalized tissues, the skin graft was done to cover the fasciotomy wound. The major amputation rate was 16.6% (69/416). Stage 2 (2000∼2002):

We performed selective fasciotomy when digits still remained as a stenosis on PCR of Plethysmography. We tried early skin graft or shoe-lace sutures. However the rate was 18.6%

(52/280). The exploration of amputee showed the leading cause of amputation was vascular spasm and thrombosis.

Stage 3 (2003∼2007): Duplex scan monitoring was done to evaluate the vascular wall and blood flow changes of wrist.

We administered the lipoPGE1 (Eglandin^Ⓡ) 10µg/day for 7 days (mean) starting before fasciotomy and covered the open wound with various fasciocutaneous flap. The rate re- duced to 9.9% (33/333).

Results: The analysis of 2,296 burned limbs of 1,029 victims (G-1; no PGE1; 1,849, 80.5% vs G-2; PGE1 administration;

447, 19.5%) showed that the early fasciotomy (within 8 hr) could reduce major amputation rate (64.4% to 57.1%), spe- cifically in Arc burns (64.5% to 54.1%). The early fasciotomy

with PGE1 administration could reduce amputation rate more effectively (48.4% to 32.7%), specifically in Arc burns (66.7 to 22.7%) than direct contact burns (35.7 to 44.4%).

Conclusion: The early, selective fasciotomy and PGE1 ad- ministration are essential to reduce major amputations in Arc burns. Various types of reconstructive flap surgery are man- datory to save the limb. (Journal of Korean Burn Society 2008;11:113-126)

Key Words: Major amputation rate, Early selective fas- ciotomy, PGE1 (Eglandin), Electric burns

서 론

감전에 의한 조직 손상의 정도는 전압, 화상의 종류(직접 접촉, 화염, 아크 화상), 전류 형태, 전류량, 접촉 부위와 전 도 경유 방법, 접촉 시간, 각 조직의 저항 차이, 동반된 이차 손상들에 의해서 다양하게 나타난다

. 저압 감전 사고는 어린이가 가정에서 플러그에 이물질을 넣어서 발생하거나, 어른이 직장이나 작업장에서의 전기 합선이나 전기 접촉으 로 발생하는 경우가 많다. 저압 감전은 동반되는 화염 화상 으로 인해 넓은 범위의 화상을 일으키기도 하지만, 대개는 감전당한 부위에 국한되어 조직을 손상시킨다. 48시간이 지나면 화상을 입었던 조직이 더 깊고 넓게 괴사되지는 않 기 때문에 대절단을 하는 경우는 드물다

. 고압 감전은 20

∼40대의 전기 취급 전문가(주로 남자)가 공장이나 작업장 에서 일을 하다가 부주의로 인해 당하는 경우가 대부분인 데, 사고 당시 현장에서 심실 조동으로 사망할 수도 있다.

또 직접 접촉 화상으로 손, 발이 석탄화(carbonization)나

미이라화(mummification)되어 기능을 유지하지 못하게 될

수도 있다. 그런가 하면 전기 화상의 입, 출구에 국한된 화

상을 입어서 피부의 상처가 작아 보인다 하더라도 화상 밑

의 연 조직(soft tissue)이나 근육에 커다란 손상을 주어서,

손상된 조직이 점진적으로 괴사되어 결국은 대절단을 받아

야 하는 경우도 있다

. 특히, 감전 당시에 Arc가 발생하게

되면, 강력한 열이 전기 접촉 부위인 손을 지나서 전완부,

전저와 액와부에도 심한 근육 손상을 만든다

. Arc 화상으

Table 1. Annual Report of Electrical Burns

Stage Year Admission Transfer ExpireMortality

rate (%) Analysis HTI % of HTI

PGE1

TX

Major AMP

AMP rate (%)

AMP rate (%)

1 ('96∼'99)

'96 153 6 1 0.7 146 97 66.4 17 17.5

69/416 (16.6%)

'97 173 5 3 1.7 165 128 77.6 2 16 12.5

'98 160 6 4 2.5 150 107 71.3 22 20.6

'99 139 3 6 4.3 130 84 64.6 1 14 16.7

2 ('00∼'02)

'00 157 5 2 1.3 150 93 62.0 2 17 18.3

52/280 (18.6%)

'01 178 9 6 3.4 163 93 57.1 4 18 19.4

'02 163 2 1 0.6 160 94 58.8 4 17 18.1

3 ('03∼'07)

'03 135 2 1 0.7 132 78 59.1 36 7 9.0

33/333 (9.9%*)

'04 134 9 3 2.2 122 66 54.1 44 4 6.1

'05 141 7 0 0.0 134 79 59.0 59 16 20.3

'06 104 3 2 1.9 99 55 55.6 27 2 3.6

'07 97 2 0 0.0 95 55 57.9 20 4 7.3

Total 1,734 59 29 1.7 1,646 1,029 62.5 199 154 15.0 154/1,029

(15.0%) HTI = high tension injury, AMP = amputation, *p value: 0.000

로 전완부의 근육이 손상되어 구획압이 증가되어서 응급으 로 근막 절개를 해야 할 경우도 많다. 근막 절개를 하여 압 박되었던 혈관으로 혈류량이 개선되고, 허혈 상태로 있던 근육에 재관류가 일어나도, 일단 열 손상을 받은 전완부의 근육들은 수상 후 2∼3주에 걸쳐서 서서히 괴사(progres- sive muscle necrosis)되기도 한다. 그렇게 되면 대절단으로 이어져 대절단률이 35%에 이르기도 한다

. 최근에는 수액 요법의 발전과 더불어, 부정맥에 대한 지속적인 심전도 monitoring, 숨겨진 괴사 조직의 조기 동정을 위한

Tc- methylene diphosphonat scan (MDP scan) 검사, 조기 괴 사 조직 절제 및 조기 조직 복구(피부 이식, 피판술 포함) 등의 치료법 개선으로 사망률은 현저하게 감소하게 되었 다

. 근막 절개술 자체가 절단률을 감소시키지는 않는다 는 보고들도 있지만

, 조기 근막 절개로 대절단을 줄이고 절단 위치를 낮출 수 있다

. 고압 손상에서 대절단을 줄이 려는 노력은 젊은 감전 희생자들의 이환율을 감소시키고 삶의 질을 바꿀 수 있는 매우 중요한 일이다.

저자들은 최근 12년간 경험한 고압 감전 환자들을 대상 으로 선택적 조기 광범위 근막 절개, PGE

투여, 근막 조직 피판을 이용한 근막 절개부의 재건이 대절단을 줄이는 데 에 어떠한 역할을 하였는지 검토해 보았다.

대상 및 방법

본원에 1996년 1월 1일부터 2007년 12월 31일 사이에 입 원한 급성 전기 화상 환자는 전체 입원 화상 환자 6,163명의 28.1%인 1,734명이었다. 이 중 59명은 치료를 받다가 다른

병원으로 전원해 갔고, 사망 환자는 1.7%인 29명이었다. 전 원자, 사망자를 제외한 1,646명 중에서 고압 감전 환자는 62.5%인 1,029명이었다. 이 1,029명의 의무 기록을 후향적 으로 분석하였다(Table 1).

본원에서의 전기 화상 치료에 대한 일반적 원칙은 다음 과 같다. 전체적인 치료 원칙은 환자가 도착(전원)하면 즉 시 소변 검사(myoglobinuria), 일반 혈액 검사, AST, ALT, CPK, LDH, Troponin I, 심전도 검사, 신경학적 평가 및 기 타 동반 손상 유무를 확인한다. 동시에 수액 요법을 시행한 다. 우선 balanced Lactate Linger 용액을 4 mL/kg/burn%

부터 시작하여 소변량 1∼1.5 mL/hr/kg, 맥박 120회/분 이 하, hematocrit을 42% 정도로 유지하도록 하고, 2시간 마다 소변량을 보아 가며 수액의 용량을 조절한다. 환자가 대사 성 산증의 소견을 보이거나 소변 검사에서 myoblobin이 검 출되면 중탄산염나트륨과 mannitol을 투여한다. 중탄산염 나트륨은 소변 pH를 7.0 이상 유지하도록 투여량을 조절한 다. Mannitol은 혈중 myoglobin이 300 ng/mL 이하가 될 때까지 하루에 25∼50 gm을 투여한다. 부정맥이 있으면 곧 바로 심장 monitoring을 시작하되, 부정맥 소실 후 28시간 이 지나도 심전도에 이상이 없을 때 중단하기로 한다. 화상 부위의 국소 치료는 potadine 용액을 이용하여 wet dress- ing을 하다가 3∼4일이 지나면 foam dressing으로 바꾼다.

환자의 상태가 어느 정도 안정되면 가능한한 곧바로 MDP

scan을 시행하여 숨겨진 근육 손상이 있는가를 동정하도록

한다. 입원 당시 이미 석탄화되었거나, 전원 당시 미이라화

된 사지나, 치료 도중에 심한 근육 괴사로 사지 생존 가능성

이 없는 경우에는 환자의 전신 상태를 감안하여 조기에 절

단을 시행함을 원칙으로 한다.

이러한 기본 원칙에는 변함이 없었지만, 근막 절개의 결 정 조건, 시행 방법, 근막 절개부의 치료와 복구 방법에는 몇 단계의 변화가 있었다.

제1단계(1996∼1999, 고식적 치료 방법 시기): 임상적으 로 말초 순환 장애가 있거나 근막내압이 35∼40 mmHg 이 상이면 근막 절개를 시행하였다. 노출된 근막 절개 부위 상 처는 2주 이내에는 피부 이식으로 덮는 것을 원칙으로 했는 데 대절단율은 16.6% (69/416)였다. 사지 절단의 주요 원인 으로 노출된 근막 절개 부위에서 염증이 진행되면서 근육 이 괴사되는 것이 지목되었다.

제2단계(2000∼2002, 선택적 조기 근막 절개 및 피부 이 식 치료 시기): Plethysmography (Vaogurad; Pressure Cuff Instrument-arterial mode, USA)의 Pressure Cuff Recor- ding (PCR)로 수, 족지부의 맥파(wave)를 측정했다. 임상적 으로 구회증후군 증상이 확실하거나 그 이외에 PCR에서 협착형 맥파(stenotic wave)로 계속 남아 있으면 근막 절개 를 시행했다(selective fasciotomy). 근막 절개가 필요하다고 생각되면 가능한 한 수상 8시간 이내에 시행하였다(조기 근 막 절개). 근막 절개 부위의 창상을 shoe-lace suture하거나 2주 이내에 피부 이식 등으로 덮는 것을 원칙으로 하였다.

그러나 대절단률은 18.6% (52/280)였다. 절단된 사지의 검 색에서는 혈관, 특히 동맥 내 혈전이 절단의 큰 요인으로 지목되어 입원과 동시에 혈관 초음파로 전완부의 동맥을 관찰하기 시작하였다.

제3단계(2003∼2006, 선택적 광범위 근막 절개, PGE

투 여, 근막 조직을 이용한 근막 절개부의 재건 치료 시기): 수 상 직후에 Duplex로 본 혈관 변화는, 전완부의 요골, 척골 동맥에 연축(spasm)이 일어나면서 점차 혈류가 감소되거 나, 전완부 부종으로 혈관이 압박되는 것이었다. 시차적으 로 시행한 혈관 초음파에서는 혈류 저하가 있던 혈관에 혈 전이 생기거나, 아니면 연축이 해결되지 못하고 폐색되어 서, 근육 괴사가 일어나면 절단을 피할수 없다는 것을 알게 되었다. 그래서 수근간(carpal tunnel)을 열어 놓는, 광범위 근막 절개를 시행하고 혈관 수축을 막기 위해 곧바로 lipo PGE

(Eglandin

) 10μg/day를 5∼10 (평균 7)일간 사용하 였다. 개방된 근막 절개 상처는 shoe-lace suture로 좁혀 가 거나, 가능하다면 근막 절개 후 3일이 지나서부터, 피부 이식 이나 근막 피판 또는 대망 피판을 이용하여 덮으려고 하였 다. 대절단률을 9.9% (33/333)로 줄일 수 있었다(Table 1).

검토 대상이 된 고압 감전 1,029명 중 199명이 PGE

의 투여를 받았다. PGE

을 투여받지 않은(비투여군) 830명 (80.7%)을 A군, 투여받은(투여군) 199명(19.3%)을 B군으로 나누어서 각 군 간의 화상 역학적 차이, 절단의 내용을 분석

하여 보았다. 그리고 PGE

의 효과를 알아보기 위하여 감전 환자 1,029명의 4,116 사지에서 화상을 입은 사지 2,296 (전 체의 55.8%)만 두 군으로 나누어서 PGE

비투여군을 제1군 (1,849지; 80.5%), PGE1 투여군을 제2군(447지, 19.5%)으로 하였다. 근막 절개 시간 차이에 따른, 수상 후 8시간 이내에 시행한 근막 절개(조기 근막절개)와 그 이후에 시행한 근막 절개(늦은 근막 절개)의 대절단률 차이를 비교하고, 화상의 종류에 따라 절단률에 어떠한 차이가 있는지 알아 보았다.

마지막으로 근막 절개를 받은 279 사지에 대한 외과적 처치 와 결과를 분석 하기 위해 PGE

비투여군을 Case 1 (196지;

70.3%), 투여군을 Case 2 (83지; 29.7%)로 하였다. 근막 절개 로 열려 있는 개방창을 치료한 방법과 그 결과를 분석해 보았다. 이들 결과에 대한 빈도 분석, T-test, Chi-square, 교 차 분석 등의 통계 처리는 SPSS window system (version:

12.0)으로 했고 p＜0.05인 것을 통계적 의의가 있는 것으로 하였다.

결 과

1. 역학적 분석 1) 성별

A군 830명은 남자가 820명(98.8%), 여자 10명(1.2%)이었 다. B군의 199명은 모두가 남자였다. 각 군 간 차이 없이 남가 월등히 많았다(p=0.115)(Table 2).

2) 연령

A군의 평균 연령은 36.1±9.3세였고, B군은 39.2±9.5세로 B군이 높았다(p=0.000). A군의 연령군 분포는 20∼40대가 전체의 88.3%인 733명으로 30대 360명(43.4%), 40대 190명 (22.8%), 20대 183명(22.0%)의 순서인데, 특히 30대가 상대 적으로 가장 많았다. B군 역시 20∼40대는 86.9%인 173명 으로 30대 72명(36.2%), 40대 68명(34.2%), 20대 33명(16.6%) 의 순서로 많았는데, 30대와 40대가 상대적으로 많았다 (p=0.004)(Table 2).

3) 화상 범위

A군의 화상 범위는 체표면적의 14.0±13.9%이나 B군은 13.8±13.6%로 각 군간 차이는 없었다(p=0.897). 체표면적 18%이상의 화상은 A군의 29.0% (241명), B군의 29.7% (59 명)이어서 각 군간 차이는 없었다(p=0.125)(Table 2).

4) 수상 후 도착 시간

A군의 437명(52.7%)은 수상 후 8시간 이내에, 393명

(47.3%)은 8시간이 지나서 도착하였다. B군은 각각 133명

(66.8%), 66명(33.2%)으로 B군의 더 많은 환자가 더 빨리 입

원하였다(p=0.000)(Table 2).

Table 2. Patient Demographics Group A

(n=830)

Group B (n=199)

Total (n=1,029) Sex Male 820 (98.8) 199 (100) 437 (99.0)

Female 10 (1.2) 3 (1.0)

Age Mean (yr) 36.1±9.3 39.2±9.5 36.7±9.4

Min/Max 2/71 21/71 2/71

Age group 0∼9 2 (0.2) 2 (0.2)

10∼19 19 (2.3) 19 (1.8)

20∼29 183 (22.0) 33 (16.6) 216 (21.0) 30∼39 360 (43.4) 72 (36.2) 432 (42.0) 40∼49 190 (22.8) 68 (34.2) 259 (25.1) 50∼59 66 (8.0) 21 (10.6) 87 (8.5) 60∼69 8 (1.0) 4 (2.0) 12 (1.2) 70∼79 2 (0.2) 1 (0.5) 3 (0.3) Size Mean (%) 14.0±13.9 13.8±13.6 16.1±14.6

Min/Max 1/80 1/60 1/80

Size group 1∼9% 390 (47.0) 96 (48.2) 486 (47.2) 9.1∼18% 199 (24.0) 44 (22.1) 243 (23.6) 18.1∼27% 97 (11.7) 23 (11.6) 120 (11.7) 27.1∼36% 77 (9.3) 19 (9.5) 96 (9.3) 36.1∼45% 38 (4.6) 11 (5.5) 49 (4.8) 45.1∼54% 14 (1.7) 2 (1.0) 19 (1.8) over 54% 15 (1.8) 4 (2.0) 19 (1.8) Arrival time ＜8 hr 437 (52.7) 133 (66.8) 570 (55.4)

＞8 hr 393 (47.3) 66 (33.2) 459 (44.6) Entrance R. hand 441 (53.1) 104 (52.3) 545 (53.0) L. hand 336 (40.5) 89 (44.7) 425 (41.3) Exit R. foot 355 (42.8) 61 (30.7) 416 (40.4) L. foot 351 (42.3) 50 (25.1) 401 (39.0) ( ) = % within group. p value; Sex = 0.115, Age = 0.000, Age group = 0.004, Size = 0.897, Size group = 0.125, Arrival time

= 0.000, Entrance = 0.132, Exit = 0.072

5) 전기 화상의 입, 출구

본 분석에서는 전형적인 화상의 입, 출구 소견을 보이는 경우가 아니면 불확실한 것으로 처리했다. 화상의 입구는 대부분이 수부였는데, A군은 우측 수부 441명(53.1%), 좌측 수부 336명(40.5%)이었다. 제2군은 우측 수부 104명(52.3%), 좌측 수부 89명(44.7%)이어서, 제 1군과는 차이가 없었다 (p=0.132). 화상의 출구로는 족부가 가장 많았는데 A군에서 는 우측 족부가 355명(42.8%), 좌측 족부 351명(42.3%)이었 고, B군에서는 각각 61명(30.7%), 50명(25.1%)으로 각 군간 차이는 없었다(p=0.072)(Table 2).

2. 절단 분석

대절단은 154명의 환자에서 213예가 시행되었으며, A군 은 122명(14.7%)의 환자에서 평균 22.8±16.9 (중위수 17.5) 일에 169예, B군은 절단일에 차이 없이 평균 17.8±17.9 (중

위수 12.0)일에 32명(16.1%)의 환자에서 44예가 시행되어서 절단 시기에는 차이가 없었다(p=0.127). 그리고 각 군에서 차이 없이 절단자 1인당 1.4예의 대절단을 받았다. A군의 절단자 122명 중 81명(66.4%)은 상지와 하지의 4지 중에 1 지만 절단을 받았지만 35명(28.7%)은 2지 절단을, 6명 (4.9%)은 3지 절단을 받았다. B군에서는 32명 중 23명 (71.9%)이 1지 절단, 6명(18.9%)이 2지 절단, 3명(9.4%)이 3 지 절단을 받았다. 그래서 다발 절단은 A군은 33.6%에서 받아 B군의 28.1%보다 더 많았지만 통계적 의미는 없고 (p=0.358), 상하지의 다발성 절단 내용도 차이가 없었다 (p=0.792)(Table 3).

절단 내용을 분석해 보면, A군 169지에서는 전완부 절단 이 53.3% (90예)로 가장 많았고, 상완부 절단 19.5% (33예), 견갑부 이단술 2.4% (4예), 슬관절부 이하 절단 20.7% (35 예), 대퇴 절단 4.1% (7예)였다. B군의 44지 절단은 전완부 절단이 59.1% (26예)로 가장 많았고, 상완부 절단이 20.5%

(9예), 슬관절부 이하 절단이 18.2% (8예), 대퇴 절단이 2.3%(1예)여서, 각 군간의 절단 내용에는 차이가 없었다 (p=0.347)(Table 3).

3. 조기, 늦은 근막 절개의 대절단률 차이

고압 감전 환자 1,029명의 4,116사지 중에 1,820 (44.2%) 의 사지는 감전을 당하지 않았고 화상을 입은 것은 총 2,296 (55.5%)지였다. A군 830명이 1,849지에 전기 화상을 입어서 일인당 2.2지였다. 이를 제1군(PGE

비투여군)으로 하였다.

B군 199명이 447지에 화상을 입어서 이 역시 차이 없이 일 인당 2.2지였다. 이를 제2군(PGE

투여 군)으로 하였다.

제1군의 1,849지 중 1,653지는 근막 절개를 받지 않았다.

근막 절개는 196지가 받았는데, 조기 근막 절개를 받은 것 은 54.1%인 106지이고 늦은 근막 절개를 받은 것은 45.9%

인 90지였다.

제2군의 447지 중 364지는 근막 절개를 받지 않았다. 근 막 절개는 83지가 받았는데, 조기 근막 절개를 받은 것은 제1군 보다 많은 62.7%인 52지였고, 늦은 근막 절개는 37.3%인 31지였다. 그래서 조기 근막 절개는 제 2군에서 더 많았다.

1) 근막 절개를 받지 않은 경우

제1군의 1,653지 중 90.1%인 1,490지는 절단을 받지 않았

지만, 6.8%인 113지는 소절단을 받았고, 3.0%인 50지는 화

상을 입은 사지가 이미 석탄화나 미이라화 되어서 바로 절

단을 하였다. 제2군의 364지 중 89.3%인 325지는 절단을 받

지 않았지만, 7.1%인 26지는 소절단을 받았고, 3.6%인 13지

는 바로 절단을 하여서 제1군과 차이가 없었다.

Table 3. The 213 Major Amputations in 154 Amputee

Group A (n=169) Group B (n=44) Total (n=213)

Amputee Total 122 {14.7%}[100] 32 {16.1%}[100] 154 (15.0%)[100]

One limb 81 [66.4] 23 [71.9] 104 [67.5]

UE+UE 23 [18.9] 5 [15.6] 28 [18.2]

UE+LE 8 [6.6] 1 [3.1] 9 [5.8]

LE+LE 4 [3.3] 4 [2.6]

UE+UE+LE 3 [2.5] 2 [6.3] 5 [3.2]

UE+LE+LE 3 [2.5] 1 [3.1] 4 [2.6]

Time (PBD) Mean 22.8±16.9 17.8±17.9 21.8±17.1

Min/Max 4/98 4/102 4/102

Median 17.5 12.0 16.0

Amputations (contents)

R. BEA 53 (31.4) 14 (31.8) 67 (31.5)

L. BEA 37 (21.9) 12 (27.3) 49 (23.0)

R AEA 18 (10.7) 3 (6.8) 21 (9.9)

L. AEA 15 (8.9) 6 (13.6) 21 (9.9)

R. S D/A 1 (0.6) 1 (0.6)

L. S D/A 3 (1.8) 3 (1.4)

R. BKA 20 (11.8) 3 (6.8) 23 (10.8)

L. BKA 15 (8.9) 5 (11.4) 20 (9.4)

R. AKA 4 (2.4) 1 (2.3) 5 (2.3)

L. AKA 3 (1.8) 3 (1.3)

Analysis Right 96 (56.8) 21 (47.7) 117 (54.9)

Left 73 (43.2) 23 (52.3) 96 (45.1)

Upper limb 27 (75.1) 35 (79.5) 162 (76.1)

Lower limb 42 (24.9) 9 (20.5) 51 (23.9)

{ } = % within group, [ ] = % within amputee, ( ) = % within amputations, UE = upper extremity, LE = lower extremity, BEA

= below elbow amputation, AEA = above elbow amputation, S D/A = shoulder disarticulation, BKA = below knee amputation, AKA = above knee amputation, p value; Amputation time = 0.127, type = 0.347, Multiple amputation; incidence = 0.358, type = 0.792

Table 4. The Amputation Rate Related to Fasciotomy Time in 2,296 Burned Limbs Amputation

Total

Group 1 No AMP Minor AMP Major AMP

n=1,551 (83.9) n=129 (7.0) n=169 (9.1) n=1,849 (100)

Fasciotomy (−) 1,490 (90.1) 113 (6.8) 50 (3.0) 1,653 (100)

Fasciotomy: ＜8 hr 38 (35.8) 7 (6.6) 61 (57.1) 106 (100) Fasciotomy: ＞8 hr 23 (25.6) 9 (10.0) 58 (64.4) 90 (100)

Group 2 No AMP Minor AMP Major AMP Total

n=372 (83.2) n=30 (6.7) n=45 (19.5) n=447 (100)

Fasciotomy (−) 325 (89.3) 26 (7.1) 13 (3.6) 364 (100)

Fasciotomy: ＜8 hr 32 (61.5) 3 (5.8) 17 (32.7) 52 (100) Fasciotomy: ＞8 hr 15 (48.4) 1 (3.2) 15 (48.4) 31 (100)

Total 1,923 (83.8) 159 (6.9) 214 (9.3) 2,296 (100)

( ) = % within item, AMP = amputation, p value; Group 1 = 0.000, Group 2 = 0.000

2) 조기 근막 절개

제1군의 106지 중 35.8%인 38지는 절단을 받지 않았고, 6.6%인 7지는 소절단을, 57.1%인 61지는 대절단을 받았다.

제2군의 52지 중 61.5%인 32지는 절단을 받지 않았고, 5.8%

인 3지는 소절단을, 32.7%인 17지는 대절단을 받아서 제1군

의 대절단률 57.1%보다 적었다.

Table 5. The Amputation Rate Related to Fasciotomy Time by Burn Type Type Fascio-

tomy

Group 1 (n=1,849) [80.5] Group 2 (n=447) [19.5]

No AMP Minor AMP Major AMP Total No AMP Minor AMP Major AMP Total

Flash (n=367)

NO 281 (98.9) 2 (0.7) 1 (0.4) 284 (100) 74 (100) 74 (100)

＜8 hr 1 (100) 1 (100) 3 (100) 3 (100)

＞8 hr 1 (33.3) 2 (66.7) 3 (100) 2 (100) 2 (100)

Total 282 (99.8) 3 (1.0) 3 (1.0) 288 [15.6] 79 (100) 79 [17.7]

Contact (n=1,611)

NO 1,075 (89.3) 99 (8.2) 30 (2.5) 1,204 (100) 212 (87.6) 23 (9.5) 7 (2.9) 242 (100)

＜8 hr 22 (32.4) 5 (7.4) 41 (60.3) 68 (100) 13 (48.1) 2 (7.4) 12 (44.4) 27 (100)

＞8 hr 15 (26.8) 5 (8.9) 36 (64.3) 56 (100) 9 (64.3) 5 (35.7) 14 (100) Total 1,112 (83.7) 109 (8.2) 107 (8.1) 1,328 [71.8] 234 (82.7) 25 (8.8) 24 (8.5) 283 [63.3]

Arc (n=318)

NO 134 (81.2) 12 (7.3) 19 (11.5) 165 (100) 39 (81.3) 3 (6.3) 6 (12.5) 48 (100)

＜8 hr 16 (43.2) 1 (2.7) 20 (54.1) 37 (100) 16 (72.7) 1 (4.5) 5 (22.7) 22 (100)

＞8 hr 7 (22.6) 4 (12.9) 20 (64.5) 31 (100) 4 (26.7) 1 (6.7) 10 (66.7) 15 (100) Total 157 (67.4) 17 (7.3) 59 (25.3) 233 [12.6] 59 (69.4) 5 (5.9) 21 (24.7) 85 [19.0]

Total 1,551 (83.9) 129 (7.0) 169 (9.1) 1,849 (100) 372 (83.2) 30 (6.8) 45 (10.0) 447 (100) ( ) = % within item, [ ] = % within group, AMP = amputation, p value; Burn type = 0.000, Group 1 (Flash, Contact, Arc) = 0.000, Group 2 (Flash, Contact, Arc) = 0.000

3) 늦은 근막 절개

제1군의 90지 중 25.6%인 23지는 절단을 받지 않았지만, 10.0%인 9지는 소절단을, 64.4%인 58지는 대절단을 받았다.

제 2군의 31지 중 48.4%인 15지는 절단을 받지 않았지만, 3.2%인 1지는 소절단을, 48.4%인 15지는 대절단을 받았다.

정리하면, PGE

을 투여 하든 안하든 조기 근막 절개 자체 는 대절단을 줄이며, 근막 절개를 하고 PGE

을 투여하면 조기 절개와 늦은 절개 모두에서 대절단을 훨씬 더 줄일 수 있었다(p=0.000)(Table 4).

4. 화상의 형태에 따른 조기, 늦은 근막 절개의 대절단 률 차이

화상 입은 1,849지를 화상 형태별로 나누어서, 화상의 종 류에 따라 조기 근막 절개와 늦은 근막 절개의 대절단률을 비교해 보았다. 제1군(Group 1) 1,849지의 화상 형태는 화 염 화상 288지(15.6%), 직접 접촉 화상 1,328지(71.8%), Arc 화상 233지(12.6%)였다. 제2군(Group 2) 447지의 화상 형태 는 화염 화상 79지(17.7%), 직접 접촉 화상 283지(63.3%), Arc 화상 85지(19.0%)여서 제 2군에서 Arc 화상이 더 많았 다(p=0.000)(Table 5).

1) 화염 화상

제1군에서는 284지는 근막 절개를 받지 않고, 조기 근막 절개(근막절개의 25.0%)는 1지, 늦은 근막 절개는 3지 (75.0%)에서 시행되었다. 제2군에서는 74지는 근막 절개를 받지 않고, 조기 근막 절개는 3지(60.0%), 늦은 근막 절개는 2지(40.0%)에서 시행되었다.

(1) 근막 절개를 받지 않은 경우: 제1군 284지의 생존률은

98.9% (281지)인데, 0.7%인 2지는 소절단을 했고, 0.4% (1 지)만이 이미 석탄화되어서 바로 절단을 하였다. 그러나 제 2군 74지는 모두 절단을 받지 않았다,

(2) 조기 근막 절개: 제1군의 1지는 소절단을 받았지만, 제2군의 3지는 모두 절단을 받지 않았다.

(3) 늦은 근막 절개: 제1군(3지)의 생존률은 33.3%, 대절단 률은 66.7%인 반면에, 제2군(2지)은 조기 근막 절개와 마찬 가지로 대절단이 없어서 생존률이 100%였다(Table 5).

2) 직접 접촉 화상

제1군의 1,204지는 근막 절개를 받지 않고, 68지(54.5%) 는 조기 근막 절개를, 56지(45.5%)는 늦은 근막 절개를 받았 다, 제 2군의 242지는 근막 절개를 받지 않고, 27지(65.9%) 는 조기 근막 절개를, 14지(34.1%)는 늦은 근막 절개를 받았 다,

(1) 근막 절개를 받지 않은 경우: 제1군(1,204지)의 생존률 은 89.3% (1,075지), 소절단률은 8.2% (99지)이고, 석탄화나 미이라화로 곧바로 절단한 대절단률은 2.5% (30지)여서 제 2군(242지)의 생존률 87.6%(212지), 소절단률 9.5% (23지), 대절단률 2.9% (7지)와 차이가 없었다.

(2) 조기 근막 절개: 제1군(68지)의 생존률은 32.4%(22지), 소절단률은 7.4% (5지), 대절단률은 60.3% (41지)였고, 제2 군(27지)의 생존률은 48.1% (13지), 소절단률은 7.4% (2지), 대절단률은 44.4% (12지)여서 대절단률이 훨씬 더 낮았다.

직접 접촉 화상에서 조기 근막 절개 후 PGE

투여는 대절단 을 줄일 수 있다고 하겠다.

(3) 늦은 근막 절개: 제1군(56지)의 생존률은 26.8% (15

지), 소절단률은 8.9% (5지), 대절단률은 64.3% (36지)였고,

Table 6. The Procedure to Cover the Fasciotomy Wound in 108 Alive Limbs

Alive (n=108)[38.7] Case 1 (n=61) Case 2 (n=47)

1' repair (%) 2' repair (%) Total (%) 1' repair (%) 2' repair (%) Total (%)

Time (PBD) Mean 24.4±13.9 68.5±32.3 20.4±14.3 50.0±19.1

Min/Max 4/87 27/156 2/59 33/102

Median 23.0 61.0 15.5 48.0

Procedures

Skin graft 43 (70.5) 43 (70.5) 24 (51.1) 24 (51.1)

Lateral thigh FF 4 (6.6) 4 (6.6) 1 (2.1) 2 (4.3) 3 (6.4)

LD FF 3 (4.9) 4 (6.6) 7 (11.5) 4 (8.5) 4 (8.5) 8 (17.0)

Local F 1 (1.6) 1 (1.6) 2 (3.3) 1 (2.1) 1 (2.1) 2 (4.3)

Reverse Radial a F 2 (3.3) 2 (3.3)

Reverse Ulnar F 2 (3.3) 1 (1.6) 3 (4.9) 1 (2.1) 1 (2.1)

Reverse PTA F 1 (1.6) 1 (1.6) 1 (2.1) 1 (2.1)

Abdominal F 2 (3.3) 3 (4.9) 5 (8.2) 6 (12.8) 7 (14.9) 13 (27.7)

Fascial turnover F 2 (3.3) 3 (4.9) 5 (8.2) 2 (4.3) 2 (4.3)

Rotation F 1 (1.6) 2 (3.3) 3 (4.9)

Tendon fanning 1 (2.1) 1 (2.1)

Omental flap 2 (4.3) 2 (4.3)

Shoelace suture 1 (1.6) 1 (1.6) 5 (10.6) 5 (10.6)

Gastrocnemius F 1 (2.1) 1 (2.1)

Total 61 (100) 15 (24.6) 76 (124.6) 47 (100) 16 (34.0) 63 (134.0)

[ ] = % within fasciotomy, ( ) = % within case, F = flap, FF = free flap, PTA = posterior tibial artery, p value; 1' time = 0.143, 2' time = 0.092

제2군(14지)의 생존률은 64.3% (9지), 대절단률은 35.7% (5 지)였다.

직접 접촉 화상에서 8시간 이 후에 근막 절개를 하고 PGE

를 투여하여도 대절단을 줄일 수 있다고 하겠다 (p=0.000)(Table 5).

3) Arc 화상

제1군의 165지는 근막 절개를 받지 않고, 37지(54.4%)는 조기 근막 절개를, 31지(45.6%)는 늦은 근막 절개를 받았다, 제2군의 48지는 근막 절개를 받지 않고, 22지(61.1%)는 조 기 근막 절개를, 15지(38.9%)는 늦은 근막 절개를 받았다.

(1) 근막 절개를 받지 않은 경우: 제1군(165지)의 생존률 은 81.2% (134지), 소절단률은 7.3% (12지), 대절단률은 11.5% (19지)여서, 제2군(48지)의 생존률 81.3% (39지), 소절 단률 6.3% (3지), 대절단률 12.5% (6지)와 차이가 없었다. 그 런데 접촉 화상의 비근막 절개군 대절단률 2.5% (제1군), 2.9% (제2군) 보다 훨씬 높은 것은 Arc 화상 자체가 더 심한 화상을 일으키기 때문이라고 할 수 있겠다.

(2) 조기 근막 절개: 제1군(37지)의 생존률은 43.2% (16 지), 소절단률은 2.7% (1지), 대절단률은 54.1% (20지)였고, 제2군(22지)의 생존률은 72.7% (16지), 소절단률은 4.5% (1 지), 대절단률은 22.7% (5지)였다. Arc 화상에서는 조기 근 막 절개와 PGE

투여가 대절단을 현저하게 줄일 수 있다고

하겠다.

(3) 늦은 근막 절개: 제1군(31지)의 생존률은 22.6% (7지), 소절단률은 12.9% (4지), 대절단률은 64.5% (20지)였고, 제2 군(15지)의 생존률은 26.7% (4지), 소절단률은 6.7% (1지), 대절단률은 66.7% (10지)로 큰 차이가 없었다. Arc 화상에 서 8시간 이후에 근막 절개를 하고 PGE

를 투여한 경우는 접촉 화상처럼 효과가 있지는 않았고, 조기 근막 절개를 하 고 PGE

를 투여한 군에 비하여 큰 효과를 기대할 수 없다고 하겠다(p=0.000)(Table 5).

5. 근막 절개 후의 외과적 처치 및 결과 분석

근막 절개를 받은 279 사지는 PGE

을 투여하지 않은 Case 1의 196지와 PGE

을 투여한 Case 2의 83지였다. Case 1의 생존률은 31.1% (61지), 소절단률은 8.2% (16지), 대절 단률은 60.7% (119지)였다. Case 2의 생존률은 56.6% (47 지), 소절단률은 4.8% (4지), 대절단률은 38.6% (32지)여서, Case 2에서 생존률이 훨씬 더 높았다(p=0.000).

1) 근막 절개 후 생존한 108지

비투여군인 Case 1의 61지는 수상 후 24.4±13.9 (중위수

23.0)일에 일차적 처치를 받았고, 그리고 24.6%인 15지는

68.5±32.3 (중위수 61.0)일에 이차적 처치를 받았다. 일차적

처치 61예의 내용은, 피부 이식이 43예(70.5%)로 가장 많았

Table 7. The Primary Repair Procedures Performed on the Wound of Fasciotomy before Amputations

Minor AMP (n=20)[7.2] Major AMP (n=151)[54.1]

Case 1 (n=16) Case 2 (n=4) Total (n=20) Case 1 (n=119) Case 2 (n=32) Total (n=151)

1' repair time Mean 25.3±12.1 6.0±0 11.9±8.2 13.8±16.2

Min/Max 14/38 6/6 4/28 4/38

Median 24.0 6.0 9.5 6.0

Amputation Mean 33.6±32.5 30.3±28.8 21.6±19.2 17.3±17.0

Min/Max 6/119 8/71 4/131 4/98

Median 21.5 21.0 15.0 12.0

Procedures

None 109 (91.6) 28 (87.5) 137 (90.7)

Skin graft 15 (93.7) 2 (50.0) 17 (85.0) 5 (4.2) 3 (9.4) 8 (5.3)

Local F 1 (6.3) 1 (5.0) 3 (2.5) 3 (2.0)

Reverse Radial a F 1 (0.8) 1 (0.7)

Reverse Ulnar F 1 (3.1) 1 (0.7)

Reverse PTA F 1 (0.8) 1 (0.7)

Fascial turnover F 1 (25.0) 1 (5.0)

Shoelace suture 1 (25.0) 1 (5.0)

Total 16 (100) 4 (100) 20 (100) 119 (100) 32 (100) 151 (100)

[ ] = % within fasciotomy, ( ) = % within case, F = flap, PTA = posterior tibial artery, p value; Minor amputation = 1' repair time

= 0.000, amputation time = 0.852, Major amputation = 1' repair time = 0.776, amputation time = 0.250

고, 유리 외측 대퇴부 피판(lateral thigh free flap)이 4예

(6.6%), 광배근 유리 피판이 3예(4.9%), 각각 2예(3.3%)의 역 행성 요골동맥 근막 피판술, 역행성 척골동맥 근막 피판술, 복벽 피판, 근막 반전 피판(fascial turnover flap) 등이었다.

이차적 처치 15예의 내용은 광배근 유리 피판 4예(6.6%), 각 각 3예(4.9%)의 복벽 피판, 근막 반전 피판 그리고 국소 전 위 피판 2예(3.3%) 등이었다(Table 6).

투여군인 Case 2의 47지는 20.4±14.3 (중위수 15.5)일에 일차적 처치를 받았다. 그리고 case 1보다 더 많은 34.0%인 16지에서 50.0±19.1 (중위수 48.0)일에 이차적 처치가 시행 되었다. Case 2가 더 빨랐지만 일차, 이차 모두 통계적으로 는 차이가 없었다(p=0.143, 0.092). 일차적 처치 47예의 내용 은, 피부 이식이 24예(51.1%)로 가장 많았고, 복벽 피판 6예 (12.8%), shoe-lace suture 5예(10.6%), 광배근 유리 피판 4예 (8.5%), 각각 2예(4.3%)의 근막 반전 피판, 대망 피판 (omental flap) 등이었다. Case 1에 비해 피부 이식이 적으 면서, shoe lace suture나 다양한 종류의 근막 피판술(국소 전이, 원위 피판, 유리 피판)이 더 많이 시행되었다. 이차적 처치 16예의 내용은, 복벽 피판 7예(14.9%), 광배근 유리 피 판 4예(8.5%), 유리 외측 대퇴부 피판 2예(4.3%) 등이었다.

Case 1보다 더 많고 더 다양한 근막 피판술이 시행되었다 (Table 6).

2) 근막 절개 후 소절단을 받은 20지

근막 절개 후 소절단을 받은 20지의 경우, 근막 절개 부위

의 개방된 상처를 덮기 위해 일차로 외과적 처치를 받은 날은 Case 1 (16지)은 25.3±12.1 (중위수 24.0)일, Case 2 (4 지)는 6.0±0 (중위수 6.0)일이어서, Case 2가 더 빨랐다 (p=0.000). 그러나 소절단을 받은 날짜는 Case 1은 33.6±

32.5 (중위수 21.5)일, Case 2는 30.3±28.8 (중위수 21.0)일이 어서 통계적으로는 차이가 없었다(p=0.852).

비투여군인 Case 1 (16지)에서 시행된 처치는 피부 이식 15예(93.7%)와 국소 전위 피판 1예(6.3%)였다. Case 2 (4지) 는 피부 이식 2예(50.0%)와 근막 반전 피판과 shoe-lace su- ture 각각 1예씩(25.0%)이었다(Table 7).

3) 근막 절개 후 대절단을 받은 151지

근막 절개 후 대절단을 받은 151지의 경우, 일차로 처치 를 받은 날은 Case 1은 10지로 11.9±8.2 (중위수 9.5)일에, Case 2는 4지로 13.8±16.2 (중위수 6.0)일에 시행되어서 각 군간 차이가 없었다(p=0.776). 그리고 대절단을 받은 날짜 는 Case 1 (119지) 21.6±19.2 (중위수 15.0)일, Case 2 (32지) 17.3±17.0 (중위수 12.0)일이어서 서로 차이가 없었다 (p=0.250).

절단 전에 근막 절개 부위의 개방된 상처 치료를 위해 시

행된 외과적 처치는 Case 1에서는 피부 이식 5예(4.2%)와

국소 전위 피판 3예(2.5%) 그리고 각각 1예(0.8%)의 역행성

요골 동맥 근막 피판, 역행성 후경골 동맥 근막 피판 뿐이었

다. 나머지 91.6%인 109지에서는 일차적 처치를 못하고 바

로 절단을 받았다. Case 2에서는 피부 이식 3예(9.4%)와 역

행성 척골 동맥 근막 피판 1예(3.1%)뿐이었고 나머지 87.5%

인 28지에서는 일차적 처치를 못하고 바로 절단을 받았다 (Table 7).

고 찰

젊은 전기 전문인이 고압 활선을 만지다가 감전되어 상 완부 절단을 받는 경우가 많다. 이럴 경우 한 가정의 가장으 로서 노동력을 상실, 경제적 능력을 잃게 됨으로써 가정적 파탄으로 이어지는 수도 드물지 않다. 고압 감전 후 대절단 을 줄인다는 것은 감전 희생자들의 삶의 질을 바꿀 수 있는 매우 중요한 일이다.

저자들은 1996년 1월 1일부터 2007년 12월 31일 사이 12 년간 본원에서 치료한 급성 고압 감전 환자 1,029명을 대상 으로 치료 단계의 변화에 따른 대절단율을 분석해 보았다.

고식적 치료나 선택적 근막 절개 및 피부 이식으로는 대절 단율이 16.6% 18.6%였지만, 선택적 광범위 조기 근막 절개 후 PGE

를 투여하고, 근막 조직을 이용하여 근막 절개부를 재건한 후에는 대절단률이 9.9%로 줄었다. 그래서 PGE

투 여와 근막 절개 재건술의 역할을 분석해 보았다.

전기 화상의 빈도는 생활 습관, 문화, 사회 경제적, 지역, 전열기구의 사용에 대한 인식 등의 차이에 따라 다양하게 전체 화상의 3∼11.4% 정도로 보고되고 있다. 전기 화상 환 자의 85∼96%는 남자인데, 특히 젊은 남자(19∼45세)가 72.3%를 차지한다. 저압 손상은 고압 손상보다 더 많이 발 생하여 전체 전기 화상의 57∼76.3%를 점유한다. 화상의 범 위는 비교적 작아서 95.4%가 체표면 20% 이하의 화상을 입 는다고 했다

.

Harberal

의 보고에 의하면 입, 출구는 두경부 8.33%, 흉 복부 18.33%, 우측 상지 65%, 좌측 상지 53.33%, 우측 하지 53.33%, 좌측 하지 50%, 미상 13.3%이었다. Husmann 등

은 저압 손상의 61.5%, 고압 손상의 81.6%가 상지에서, 주 로 사용하는 손에 감전된다고 하였다.

본 연구의 대상이 된 전기 화상이 전체 화상의 28.1%이 고, 고압 환자 빈도가 62.5%인 것은 병원의 특성에 따른 것 으로 간주된다. 성별은 각 군간 차이 없이 남자가 98% 이상 으로 월등히 많았다. 평균 나이는 B군이 39.2세로 A군 36.1 세보다 높았다. 연령군 분포를 보면 A군은 30대 43.4%, 40 대 22.8%이고 B군은 각각 36.2%, 34.2%로 A군에서 특히 30 대가 더 많았다. 화상 범위는 A군 14.0%, B군 13.8%로 각 군간 차이가 없었다. 체표 면적 18%이상의 화상도 각각 29.0%, 29.6%여서 각 군간 차이는 없었다. 수상 후 8시간 이내 도착은 A군 52.7%로 B군의 66.8%보다 적었다. B군에 서 더 많은 환자가 더 빨리 입원한 것이다. 각 군간 차이

없이 전기 화상의 입구는 대부분이 수부였고, 출구로는 족 부가 가장 많았다. 이러한 역학적 소견은 다른 보고들과 차 이가 없었다.

감전 후 전기는, 저압은 저항이 가장 적은 경로를, 고압은 가장 짧은 경로를 통해 지나가게 된다

. Laberge 등

은, 저압 손상이 수상 부위에 국한된 조직 손상을 일으키므로 48시간이 지나면 주위 조직이나 더 깊은 연조직으로 괴사 가 진행되는 일은 드물다고 하였다. 그러나 고압에 감전되 면 직접 접촉 화상, 화염 화상, 아크 화상 등 감전의 형태에 따라 조직 손상 정도가 다르다. 직접 접촉에 의한 감전으로 전기 접촉부의 피부 저항에 따라 가피를 만들기도 하고 석 탄화되기도 한다. 피부 저항을 이기고 몸으로 들어온 전기 는 조직 저항이 적은 혈관과 신경을 타고 출구부로 빠져 나가면서 일부가 열로 바뀐다

. 이 과정에서 가느다란 혈 관이 열 손상으로 수축되어 피의 흐름이 늦어진다. 특히 혈 관이 분지되는 부분에서는 혈관 내막이 열 손상을 많이 받 아서, 시간이 지남에 따라 혈전이 생기고 그 이하로 피가 흐르지 않게 된다. 근육에 피를 공급하는 가느다란 영양 동 맥은 이러한 변화가 2∼3주까지 지속되어 근육이 서서히 괴사되어 결국은 대절단으로 이어지는 경우가 많다

. 그런 데, 활선과의 직접적인 접촉 없이도 전위차에 의해 생기는 Arc는 순간적으로 근육까지 화상을 입힌다. 심한 경우 입구 부인 손의 근육, 뼈까지 상하게 하여 석탄화시킨다. Arc는 고압 감전에서, 전압 차에 의해서 형성되는 이온화된 입자 로 구성된 불꽃으로서 1,000 volt당 2∼3 cm를 건너 뛸 수 있다. 수장부에서 감전으로 Arc가 형성되면 손목 위의 근육 에 화상을 입게 되고, 직접 감전되지 않은 멀리 떨어진 주 관절이나 액와부에 특징적인 kissing burn을 만들게 된다.

이 Arc 화상은 범위가 넓고, 그 정도도 깊어서 대절단으로 이어지는 경우가 많다

.

수상 당시 이미 석탄화되어서 피부와 근육이 심하게 상 하여 손의 기능을 회복할 수 없다면 절단하는 수밖에 없다.

또, 원위부가 염증으로 괴사되어 패혈증 같이 생명을 위협 하는 경우에는 서둘러 윤상 절단이라도 시행해야 한다. 절 단율은 20.1∼39.4%로 다양하게 보고 되고 있다

. Xiao와 Cai

에 의하면 절단은 화염 화상에서는 없었고, 직접 접촉 화상 환자의 25.8%에서 행해졌는데, 저압 손상에서는 17.9%가 소절단을 받았지만, 고압 손상에서는 36.6%가 대 절단을 받았다. 그리고 60%의 환자는 다발 절단을 받았다.

Hussmann 등

은 저압 손상은 1.5%에서 소절단만 있었고, 고압 손상은 49.4%가 절단을 받았는데 그 중 대절단은 25.1%라고 했다. 일반적으로 하지보다는 상지에서, 좌측보 다는 우측에서 절단하는 경우가 많다

.

저자들의 경우, 저압 감전으로 대절단을 받은 예는 없었

다. 대절단은 모두가 고압 감전에서 있었다. A군의 14.7%인 122명(169예)은 평균 22.8일에, B군의 16.1%인 32명(44예)은 평균 17.8일에 절단을 받아서 간 군간에 절단일, 절단 비율, 일인당 절단수 차이가 없었다. 상,하지 4지 중 2지 이상의 다발 절단은 B군의 28.1%, A군의 33.6%로 A군에서 더 많았 지만 통계적 차이는 없었다. A군에서는 전완부 절단이 53.3% (90예)로 가장 많았고, 상완부 절단 19.5% (33예), 견 갑부 이단술 2.4% (4예), 슬관절부 이하 절단 20.7% (35예), 대퇴 절단 4.1% (7예)였다. B군의 44지 절단은 전완부 절단 이 59.1% (26예)로 가장 많았고, 상완부 절단 20.5% (9예), 슬관절부 이하 절단 18.2% (8예), 대퇴 절단 2.3% (1예)로, 각 군간의 절단 내용에도 차이가 없었다. 저자들의 대절단 률이나 다발 절단률은 현저히 낮았지만, 절단의 내용 등에 서는 다른 보고와 큰 차이가 없었다.

감전으로 전완부의 피하 연조직에 심한 부종이 생기면, 요골 동맥이나 척골 동맥에 맥박이 있어도 맥박을 촉지할 수 없는 경우도 있다. 이처럼 혈류 상태를 정확히 알 수 없 는 경우에는 Duplex를 이용하여 혈류 상태를 파악할 수 있 어서 필요하지 않는 근막절개를 줄일 수 있다. 그러나 Duplex로 주요 혈관에서 맥파를 추적할 수 있다 하더라도 반드시 그 부위의 근육이 살아 있다고는 할 수 없다

. 임상 적으로 사지의 체표 온도가 떨어지면서 부종이 있고, 팔다 리를 자발적으로 움직이지 못하면서 감각 이상이 있으면 말 초 순환 장애를 의심하게 된다(5Ps). 이러한 임상적 소견이 보이면 곧바로 가피를 절개하고 상태에 따라 근막 절개를 함 께 함으로써 구획 증후군에 빠지는 것을 막을 수 있다

. 감전으로 손상받은 근육은 부종이 생기기 때문에 탄력성이 적은 근막 아래에서 계속적으로 조직 내압이 증가하게 되 어 구획 증후군에 빠지기 쉽다. 그러므로 조기에 광범위하 게 과감한 근막 절개를 해서 말초 순환 장애를 해소하여 myoglobin이나 기타 조직 독소 성분이 더 생기지 않도록 해야 한다

.

근막 절개에 결정적인 역할을 하는 임상적 소견은 주관 적인 판단 기준으로 이루어 지기 쉽다. 따라서 직접 각 구획 의 압력(compartment pressure)을 측정하는 것이 이상적으 로 보이지만 이것은 침습적이기도 하고, 삽관 삽입 등의 수 기에 대해 다양한 기술이 필요하며, 신뢰도를 높이기 위해 서는 어느 정도의 수련이 필요하다

. Rai 등

은 고압 손 상의 24%가 가피절개나 근막절개를 받고 33%가 절단을 받 았다고 하였다. 그런데, Mann 등

은 22%가 24시간 이내에 근막절개를 받아서 절단률이 45%였다. 그래서 이미 보호되 어 있는 피하 조직을 절개함으로써 감염에 노출되기 쉬워 지므로 신중히 결정할 것을 권유했다(선택적 근막 절개술).

또 근막 내압이 어느 정도 되어야 감압술을 할 것인가에

대해서도 논란이 많다. Masten 등

은 60 mmHg 이상이면 반드시 시행해야 한다고 하였다. Whitesides 등

은 이완기 혈압-40 mmHg에 이르면 시행할 것을 주장하였다. 한편, 구획압은 쇼크, 동맥 폐색, 사지 거상 등의 다른 요인에 의 해서도 영향을 받는다

.

Plethysmography는 상, 하지 각 부위에서 혈류 변화에 따른 용적 변화를 측정할 수 있는 간편하고도 비침습적인 방법이다. PCR은 수지, 족지의 기저부에 1.9 cm의 cuff를 감고, 40 mmHg로 팽창시킨 후에 photo-sensor를 그 원위 부에 설치하고 검사한다. 정상적인 파형은 수축기에서 빠 른 상행각(upstroke)이 나타나고 곧이어 dicrotic notch와 2 차적 정점(second peak)이 있다. 만약, 근위부에 폐색성 병 변이 있으면 상행각이 0.2초 이상이 되면서 파형이 평평해 지고 dicrotic notch가 없어진다. 점차 폐색이 심해질수록 상승의 최고치가 감소하다가 결국은 없어진다

. 저자들은 객관적인 방법으로 Plethysmography를 이용하여 PCR wave 를 측정했다. 근막 절개 시행 전에 PCR로 수, 족지부의 맥 파를 측정하여 순환 장애 여부를 판정하고 또 근막 절개 효과를 PCR로 추적했다. 절단과 PCR의 결과를 분석해 본 결과, 맥파가 N형인 정상으로 변환하는 것은 비절단과 관 계가 있고, O형(폐색형)으로 변환하는 것은 절단과 깊은 관 계가 있었다. PCR 검사는 절단 가능성을 예측할 수 있는 좋은 수단의 하나이다

. 그러므로 말초 순환 장애가 의심 되면, 임상 소견을 참조하면서 반복적으로 PCR 검사를 하 여서 협착형(S형)이었던 것이 점차 O형의 형태로 변해가면 즉각적으로 화상 부위를 포함한 그 근위부에로 선택적 근 막 절개를 시행한다. 근막 절개 후에도 PCR wave를 측정하 여 근막 절개의 성공 여부를 판단할 수 있다.

저자들은 1996년-1999년(제1단계: 고식적 치료 방법 시 기) 사이에는 예전처럼 해 오던 기준에 따라 근막 절개를 시행했다. 근막 절개 조건은 임상적 증상과 근막 내압 35∼

40 mmHg 이상인 것을 기준으로 하였다. 그 결과 고압 감

전 환자의 대절단률은 17.5%, 12.5%, 20.6%, 16.7%로 전체

16.6% (69/416)였다. 사지 절단의 주요 원인으로 노출된 근

막 절개 부위에서 주위 조직에 염증이 진행되면서 근육이

괴사되는 것이 지목되었다. 그래서 치료 원칙을 바꾸어 불

필요한 근막 절개를 줄이기 위해 PCR wave를 측정하면서,

가능한 한 수상 8시간 이내의 조기, 선택적 근막 절개를 시

작하였다. 그리고 근막 절개를 하여 노출된 근막 절개 부위

는 shoe-lace suture로 점차 당기거나, 2주 이내에 빨리 피

부 이식 등으로 덮기로 했다. 그런데 선택적 조기 근막 절개

및 피부 이식을 시도한 2000∼2002년(2단계: 선택적 조기

근막 절개 및 피부 이식 치료 시기)의 대절단률은 18.3%,

19.4%, 18.1%로 전체 18.6% (52/280)였다. 절단된 사지의

검색에서는 혈관, 특히 동맥 내 혈전이 절단의 큰 요인으로 생각되었다. 그래서 수상 후 바로 혈관 초음파로 전완부의 요골, 척골 동맥의 변화를 관찰하기 시작하였다. 수상 초기 에 알 수 있었던 혈관 변화는, 요골이나 척골 동맥의 연축 (spasm)이 일어나면서 점차 혈류가 감소되거나 구획압 증 가로 이들 혈관이 압박되는 것이었다. 그리고 시차적으로 시행한 혈관 초음파에서 혈류 저하가 있던 혈관은 점차 혈 전이 생기거나 아니면 연축이 해결되지 못하고 폐색되어 서, 결국은 팔을 절단할 수 밖에 없음을 알게 되었다. 그래 서 수근간을 열어 놓는, 광범위 근막 절개를 시행하고 곧바 로 lipo PGE

(Eglandin

) 10μg/day을 5∼10 (평균 7)일간 사용하였다. 개방된 근막 절개 상처는 shoe-lace suture로 좁혀 가거나, 가능하다면 근막 절개 후 3일이 지나서부터, 피부 이식이나 근막 피판 또는 대망 피판을 이용하여 덮으 려고 하였다. 그 결과 2003∼2006년(제3단계; 선택적 광범 위 근막 절개, PGE

투여, 근막 조직을 이용한 근막 절개부 의 재건 치료 시기)의 대절단률은 9.0%, 6.1%, 20.3%, 3.6%, 7.3%로 전체 9.9% (33/333)로 줄일 수 있었다. 그래서 고압 감전 환자에서 화상을 입은 사지만 따로 분리하여, PGE

투여군과 비투여군으로 나누어서 근막 절개의 시기(조기, 늦은)에 따라, 화상의 종류에 따라 대절단률에 차이가 있었 는가를 알아보았다.

저자들이 분석한, 화상 입은 1,849지의 근막 절개 시간에 따른 대절단률의 차이는 다음과 같았다. 근막 절개를 받지 않은 경우는 근막 절개가 필요 없거나 이미 석탄화되어 버 린 경우이다. 제1군(PGE

비 투여군)은 대절단률 3.0%이고 제2군은 3.6%여서 차이가 없었다. 조기 근막 절개와 늦은 근막 절개를 비교해 보면, 제1군의 대절단률은 57.1%로 64.4%보다 더 낮아서 조기 근막 절개로 대절단을 줄였고 제2군의 대절단률 32.7%는 48.4%보다 더 낮았다. 그래서 조기 근막 절개는 PGE

투여와 상관없이 대절단을 줄인다 고 할 수 있다. PGE

투여 효과를 비교해 보면, 투여군은 비투여군에 비해 조기 근막 절개는 절단률이 57.1%에서 32.7%로 감소하였고, 늦은 근막 절개는 절단률이 64.4%에 서 48.4%로 감소했다. 즉, 근막 절개를 하고 PGE

을 투여하 는 것은 조기 절개와 늦은 절개 모두에서 대절단을 훨씬 더 줄일 수 있었다.

저자들은 화상 입은 1,849지를 화상의 형태에 따라 조기 근막절개 후의 대절단률과 늦은 근막절개 후의 대절단률 차이를 분석해 보았다.

직접 접촉 화상에서 근막 절개를 받지 않은 경우, 제1군 의 대절단률은 2.5%여서 제2군 2.9%와 차이가 없었다. 직 접 접촉 화상에서 PGE

투여 여부와 절단률을 비교해 보면, 투여군은 비투여군에 비해 절단률이 조기 근막 절개 군에

서는 60.3%에서 44.4%로, 늦은 근막 절개 군에서는 64.3%

에서 35.7%로 훨씬 더 감소하였다. 근막 절개를 하고 PGE

을 투여하는 것은 조기 절개와 늦은 절개군 모두에서 대절 단을 훨씬 더 줄일수 있었다.

Arc 화상에서 근막 절개를 받지 않은 경우, 제1군의 대절 단률은 11.5%였고, 제2군은 12.5%여서 차이가 없었지만 직 접 접촉 화상의 대절단률 2.5%와 2.9%보다 높은 것은 Arc 화상 자체가 더 심한 화상이어서, 더 많은 환자가 곧바로 대절단을 받아야만 했기 때문이다. Arc 화상의 조기 근막 절개 분석에서 조기 근막 절개 후 PGE

투여 없이도 Arc 화상(64.5% vs 54.1%)에서는 접촉 화상(64.3% vs 60.3%) 보 다 훨씬 더 절단률을 줄였다. 그리고 조기 근막 절개후 PGE

군의 대절단률이 22.7%로 비투여군의 54.1% 보다 엄 청나게 낮아서, Arc 화상에서는 조기 근막 절개 후 PGE

사용은 대절단을 현저하게 줄일 수 있다고 하겠다. 접촉 화 상의 조기 근막 절개 후 PGE

비투여군의 대절단률 변화 (64.3% vs 60.3%)와 PGE

투여군의 대절단율 변화(35.7%

vs 44.4%)와 비교해 보아도 훨씬 차이가 있어, Arc 화상에 서는 접촉 화상보다 대절단율을 더 줄일 수 있다고 하겠다.

한편, 늦은 근막 절개 분석에서는 대절단률이 PGE

비투여 군 64.5%, 투여군 66.7%로 PGE

을 투여하여도 차이가 없었 다. 그리고 직접 접촉 화상의 늦은 근막 절개 군에서 비투여 군 64.3%에서 투여군 35.7%로 훨씬 더 감소한 것과 비교해 보아도, Arc 화상에서 늦은 근막 절개후 PGE

투여가 효과 있다고는 할 수 없다. 따라서 Arc 화상에서는 조기 근막 절 개 후 PGE

사용이 대절단을 현저하게 줄일 수 있지만 8시 간 이후 근막 절개를 하고 PGE

를 투여한 경우, 조기 근막 절개를 하고 PGE

를 투여한 군에 비하여 큰 효과를 기대할 수는 없다고 하겠다.

Prostaglandin은 필수 지방산으로부터 유도되는 지질 복 합체의 일종으로 혈소판, 혈관 내피, 자궁, 비만 세포 등에 작용하는 것으로 알려져 있다. 이들 중 PGE

은 혈관 내피에 작용하여 혈관 확장을 유발하는 것으로서 혈관 질환에 많 이 사용되고 있다. 저자들은 조기 광범위 근막 절개 후 PGE

을 함께 투여 사용하여, 특히 Arc 화상에서 대절단을 줄일 수 있었다. 문헌 보고에 의하면, Shen 등도 손목의 전 기 화상에서 손목의 화상 부위에 초기 감압술과 저분자량 헤파린(low molecular weight heparin), 덱스트란 그리고 PGE

을 사용하여 혈전이 생기는 것을 막을수 있어서 절단 률을 감소시켰다고 했다

.

근막 절개를 할 때는 수근간에서부터 확실한 부위까지,

경우에 따라서는 액와부 가까이 까지 시행해야 하고 영양

동맥이나 운동 신경지에 손상이 가지 않게 하면서 각각 근

육의 손상 상태를 면밀히 탐색해야 하며 심부 근육 역시